LAPORAN PBL

SISTEM TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRI

MODUL 2

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

OLEH :

KELOMPOK A-13

STEFFY ROBECCA GOSAL C11106021

TUTWURI HANDAYANI C11106502

M.CHAIDIR MARICAR C11107020

SHABRINA C11107055

NIRWANA FITRIANI WALENNA C11107108

MIKAEL SRI PABILANG C11107126

RIZKI JUNIARTI NOBER C11107144

JURGEN DESMAN T. C11107162

IRFAN ADI SAPUTRA C11107182

QARIAH MAULIDYAH C11107203

WILLIAM C11107224

HASTUTI IDRIS C11107245

ARIF BUDIMAN K C11107267

UMMI KALSOM BT SHAFIE C11107373

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2010

1

SKENARIO

ENARIO MALNUTRISI

KATA KUNCI

Identitas Pasien

Anak laki-laki umur 1 tahun 11 bulan

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan :

Nafsu makan berkurang

Kaki, tungkai serta perut membengkak

Riwayat penyakit

Demam dan batuk berulang 6 bulan yang lalu

Keadaan lingkungan

Sosio-Ekonomi kurang

Kontak dengan penderita TB paru tidak jelas

Pemeriksaan Fisik

Nampak sakit berat, gizi buruk, apati

BB = 8,1 Kg (N= 9,1-13,6kg, WHO Jenewa, 1978)

PB = 76cm (N= 75,9-87cm, WHO Jenewa, 1978)

Sesak, pernafasan cuping hidung, takipneu, retraksi, sianosis

Paru ronkhi basah halus

2

Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di RS

karena demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak

napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki, tungkai serta perut

membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret berulang dan

berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio–ekonomi

kurang. Kontak dengan penderita TBC paru tidak jelas.

Pemeriksaan fisis : Anak tampak sakit berat, gizi buruk dan apati. BB 8,1 kg,

PB 76 cm. Nampak sesak, pernapasan cuping hidung, takipneu, retraksi,

sianosis. Paru ronkhi basah halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas

normal. Nampak muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm b.a.c dan

limpa S1. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan acites.

Score dehidrasi 10.

Jantung Normal

Muka, telapak tangan dan kaki pucat

Hati 3 cm B.A.C Hepatomegali

Limpa SI Pembesaran Limpa

Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan ascites

Skor dehidrasi 10(Dehidrasi ringan-sedang)

PERTANYAAN

1. Bagaimana status gizi anak pada skenario?

2. Jelaskan patofisiologi gejala-gejala klinis?

3. Tuliskan dan jelaskan diferensial diagnosis?

JAWABAN PERTANYAAN

1. Status gizi anak pada skenario adalah :

BB aktual/ BB ideal x 100 % = 8,1 kg/10,4kg x 100 %

= 77,88%

Klasifikasi Waterlow

Obesitas 120%

Overweight 110-120%

Gizi baik 90-110%

Gizi kurang 70-90%

Gizi buruk < 70%

Interpretasi : Gizi Kurang

Klasifikasi Gomez

BB anak dibandingkan BB baku menurut umur

1. PEM ringan : BB = 76 - 90 % BB baku

2. PEM sedang : BB = 61 - 75 % BB baku

3. PEM berat : BB < 60 % BB baku

8,1kg/12,5kgx100% = 64,8%

Berdasarkan klasifikasi ini, anak mengalami PEM sedang.

3

Klasifikasi Welcome Trust Working Party

Keadaan gizi / Klasifikasi PEM :Keadaan gizi / Klasifikasi PEM : BERATBERAT BADANBADAN

EDEMAEDEMA W / HW / H

Gizi normalGizi normal > 80 %> 80 % ( - )( - ) NN

PEM ringan + PEM ringan + sedang sedang (gizi kurang)(gizi kurang)

Underweight atau Underweight atau Undernourished Undernourished atau atau UndernutritionUndernutrition

60 – 80 %60 – 80 % ( - )( - )

PEM beratPEM berat(gizi buruk)(gizi buruk)

KwashiorkorKwashiorkor 60 – 80 %60 – 80 % ( + )( + )

Marasmic-kwashMarasmic-kwash--iorkoriorkor

< 60 %< 60 % ( + )( + )

MarasmusMarasmus < 60 %< 60 % ( - )( - )

Nutritional Nutritional dwarfismdwarfism

< 60 %< 60 % ( - )( - ) NN

Berdasarkan klasifikasi ini, anak dalam skenario mengalami PEM berat

kwashiorkor.

Skor dehidrasi

Yang DinilaiSKOR

1 2 3

Keadaan umum Baik Lesu/haus Gelisah, lemas, mengantuk hingga syok

Mata Biasa Cekung Sangat cekung

Mulut Biasa Kering Sangat kering

Pernapasan < 30 x/menit 30-40 x/menit > 40 x/menit

Turgor Baik Kurang Jelek

Nadi < 120 x/menit 120-140 x/menit > 140 x/menit

Skor:    6                    : Tanpa dehidrasi

            7-12              : Dehidrasi ringan-sedang

            >13              : Dehidrasi berat

Pada skenario, anak tersebut memiliki skor dehidrasi 10 artinya berada pada status

dehidrasi ringan-sedang.

4

Denyut Jantung :

– <3bulan : 80-200x/menit

– 3 bulan-2 tahun : 100-190x/menit

– 2-10tahun: 60-140x/menit

Keadaan jantung anak dalam skenario normal.

Pernapasan :

– Neonatus : 30-60x/menit

– 1-6 bulan : 30-50x/menit

– 6-12 bulan : 24-46x/menit

– 1-4 tahun : 20-30x/menit

– 4-6 tahun : 20-25x/menit

– 6-12 tahun :16-20x/menit

– >12tahun :12-16x/menit

Pada skenario, anak mengalami takipneu jadi laju pernafasannya >30x/menit

(untuk anak umur 1 tahun 11 bulan).

2. Patofisiologi gejala-gejala klinis.

Edema & Ascites

PEM

↓

↓ ↓ Protein plasma albumin

↓

↓ ↓ Tekanan onkotik, tekanan hidrostatik >>

↓

↑ ↑ Cairan interstitium

↓

Edema (jaringan interstitial) & ascites (cavum peritoneum)

Hepatomegali

Defisiensi protein

↓

5

Defisiensi faktor lipotropik (methionin & triptophan)

yang berperan dalam transport lemak TG dari hati ke depot lemak

↓

Lemak dalam bentuk TG tertimbun di hati

↓

Akumulasi lemak dalam hati

(perlemakan hati)

↓

Hepatomegali

Kelainan Sistem Respirasi

Pada pasien PEM infeksi lebih mudah terjadi infeksi dalam hal ini infeksi

saluran napas dan paru yang memberikan gejala batuk kronik dan demam

sehingga menyebabkan sesak napas, takipnu, sianosis, dan ronki basah halus.

Kelainan Gastrointestinal

Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-

kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan

makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada

sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa

infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi

laktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi

garam empedu, konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa

usus halus.

Diare dan dehidrasi

PEM

↓

Imunitas ↓ ↓

↓

Mudah terkena infeksi bacil patogen

↓

Inflamasi pada usus

↓

Pelepasan mediator kimia yang menimbulkan nyeri perut; erosi

6

mukosa usus sehingga tinja keluar disertai darah dan lendir

(diare)

↓

Dehidrasi bila berlangsung lama

3. Diferensial Diagnosis

a. Kwashiorkor

b. Marasmus

c. Marasmus Kwashiorkor

Dari ketiga DD tersebut, yang menjadi diagnosa utama berdasarkan hasil diskusi

dan analisa kami adalah kwashiorkor.

Kwashiorkor

Definisi

Definisi kwashiorkor adalah satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh

defisiensi protein yang berat bisa dengan konsumsi energi dan kalori tubuh yang

tidak mencukupi kebutuhan. Kwashiorkor atau busung lapar adalah salah satu

bentuk sindroma dari gangguan yang dikenali sebagai Malnutrisi Energi Protein

(MEP) Dengan beberapa karakteristik berupa edema dan kegagalan

pertumbuhan,depigmentasi,hyperkeratosis

Etiologi

Kwashiorkor paling sering terjadi pada usia antara 1-4 tahun, namun dapat

pula terjadi pada bayi. Kwashiorkor yang mungkin terjadi pada orang dewasa

adalah sebagai komplikasi dari parasit atau infeksi lain. Penyebab terjadinya

kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Faktor

yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain:

Pola makan

Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh

dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup,

tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi

yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan

ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain

7

(susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya penge-

tahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi

kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.

Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial

dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan

tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan

terjadinya kwashiorkor.

Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebu-

tuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana

ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.

Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. In-

feksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP,

walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.

Patogenesis

Pada kwashiorkor yang klasik, terjadi edema dan perlemakan hati

disebabkan gangguan metabolik dan perubahan sel. Kelainan ini merupakan

gejala yang menyolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme

jaringan yang berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah

kalori yang cukup dalam dietnya. Namun, kekurangan protein dalam dietnya akan

menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk

sintesis.

Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi

insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya

sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam

serum merupakan penyebabnya kurang pembentukan albumin oleh hepar,

8

sehingga kemudian timbul edema.

Perlemakan hati disebabkan gangguan pembentukan lipoprotein-beta

sehingga transportasi lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan

akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar

Gejala Klinik

Manifestasi dini pada kwashiorkor cukup samar-samar mencakup letargi,

apati, dan iritabilitas. Manifestasi lanjut yang berkembang dapat berupa

pertumbuhan yang tidak memadai, kurangnya stamina, hilangnya jaringan otot,

menjadi lebih peka terhadap serangan infeksi dan edema. Nafsu makan

berkurang ,jaringan bawah kulit mengendor dan lembek serta ketegangan otot

menghilang. Pembesaran hati dapat terjadi secra dini atau kalau sudah lanjut,

infiltrasi lemak lazim ditemukan. Edema biasanya terjadi secara dini,kegagalan

mencapai penambahan BB ini dapat terselubungi oleh edema yang terjadi ,yang

kerap kali telah terdapat pada organ-organ dalam,sebelum ia dapat terlihat pada

muka dan anggota gerak.

Wujud Umum

Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada

ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada

tanda moon face dari akibat terjadinya edema.

Retardasi Pertumbuhan

Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan,

tinggi badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat .

Perubahan Mental

Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium

lanjut bisa menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi

pasif.

Edema

Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun

berat. Edemanya bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia,

gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH.

9

Kelainan Rambut

Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture),

maupun warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala

yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut

akan tampak kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih.

Sering bulu mata menjadi panjang.

Kelainan Kulit

Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit

yang lebih mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan

kulit. Pada sebagian besar penderita dtemukan perubahan kulit yang khas untuk

penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-

bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh

yang sering mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan

disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea,

lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit demikian

dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah

dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan

memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi

yang masih hitam oleh hiperpigmentasi.

Kelainan Gigi dan Tulang

Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis,

dan hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita.

Kelainan Hati

Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati

yang hampir semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga

ditemukan tanda fibrosis, nekrosis, da infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati

terjadi akibat defisiensi faktor lipotropik.

Kelainan Darah dan Sumsum Tulang

Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai

penyakit lain, terutama infestasi parasit ( ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat

10

dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang

penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat,

B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang

disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga

menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi

defek umunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen.

Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain

Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva

dan usus halus terjadi perlemakan.

Kelainan Jantung

Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung

disebabkan hipokalemi dan hipmagnesemia.

Kelainan Gastrointestinal

Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-

kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan

makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada

sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa

infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi

laktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi

garam empedu, konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa

usus halus.

Dermatitis juga lazim ditemukan.Penggelapan kulit terjadi pada tempat-

tempat yang mengalami iritasi,namun tidak pada daerah-daerah yang terkena sinar

matahari.. Rambutnya biasanya jarang dan halu-halus serta kehilangan

elastisitasnya. Pada anak-anak yang berambut gelap dapat terlihat jalur-jalur

rambut berwarna merah atau abu-abu. Otot-otonya tampak lemah dan atrofi,tetapi

sesekali dapat ditemukan lemak dibawah kulit yang berlebihan.

Diagnosis

11

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik Edema dan kurus, pucat,moon face, kelainan kulit

misalnya hiperpigmentasi, crazy pavement dermatosis. Pada palpasi dite-

mukan hepatomegaly.

3. Laboratorium

a. Tes darah (Hb, glukosa, protein serum, albumin)

b. Kadar enzim pencernaan

c. Biopsi hati

d. PEM. tinja & urin

Perubahan yang paling khas adalah penurunan konsentrasi albumin dalam

serum. Ketonuria lazim ditemukan pada tingkat awal karena kekurangan

makanan,tetapi sering kemudian hilang pada keadaan penyakit lebih lanjut. Kadar

glukosa darah yang rendah, pengeluaran hidrosiprolin melalui urin,kadar asam

amino dalam plasma dapat menurun,jika dibandingkan dengan asam-asam amino

yang tidak essensial dan dapat pula ditemukan aminoasiduria meningkat. Kerap

kali juga ditemukan kekurangan kalium dan magnesium. Terdapat juga penurunan

aktifitas enzim-enzim dari pancreas dan xantin oksidase,tetapi kadarnya akan

kembali menjadi normal segera setelah pongobatan dimulai

Penanganan

1. MAKANAN TKTP = 1 setengah x kebutuhan normal

Kebutuhan normal 0-3 tahun : 150 – 175 kcal/kg/hari, diberikan bertahap

Mg I : Fase stabilisasi (75% - 80% kebutuhan normal) ;Protein :

1 - 1,5 gram/kgBB/hari

Mg II : Fase transisi ( 150% dari kebutuhan normal) ;Protein : 2

- 3 gram/kgBB/hari

Mg III : Fase rehabilitasi ( 150 – 200% kebutuhan

normal) ;Protein : 4 - 6garm/kgBB/hari

12

2. PENAMBAHAN SUPLEMENTASI VITAMIN

Vitamin A → 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)

Vitamin D + B kompleks + C

3. MINERAL

- Jumlah cairan : 130 – 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)

- Kalau edem dikurangi

- Porsi kecil tetapi sering

Diagnosa differensial antara Kwashiorkor dan Marasmus

Kelainan Kelainan MarasmusMarasmus KwashiorkorKwashiorkor

A. A. Etiologi Etiologi B. B. Umur Umur C. C. Gejala essensialGejala essensial

1.1. EdemaEdema

2.2. WastingWasting

3.3. Muscle wastMuscle wast--inging

4.4. Berat badanBerat badan

5.5. Perubahan Perubahan mentalmental

D. Gejala lainnya 1. Nafsu makan 2. Diare

3. Kelainan kulit

4. Kelainan ram-but

5. Wajah muka 6. Hepatomegali

E. Lab./ PA

Defisiensi kalori Defisiensi kalori Terbanyak 0 – 2 Terbanyak 0 – 2

tahun tahun Tidak ada Tidak ada

Sangat hebatSangat hebat Jelas atrofi otot Jelas atrofi otot

Jelas growth retarJelas growth retar--dationdation

Biasanya apatis Biasanya apatis atau pendiam atau pendiam

Biasanya baik Relatif lebih

baik daripada Kwashiorkor

Jarang dan ringan

Jarang

Old man’s face

Tidak ada. Bila ada oleh

Defisiensi proteinDefisiensi protein Terbanyak 1 – 3 tahun Terbanyak 1 – 3 tahun

Selalu adaSelalu ada : Biasanya dorsum : Biasanya dorsum pedis, pretibial, kadang-pedis, pretibial, kadang-kadang muka, ascites, kadang muka, ascites, anasarka anasarka

Ringan dan tersembunyi Ringan dan tersembunyi edemaedema

Dapat ada, namun tersemDapat ada, namun tersem--bunyi bunyi

Growth retardation tersemGrowth retardation tersem--bunyi oleh edemabunyi oleh edema

Biasanya irritable, cengeng, Biasanya irritable, cengeng, dapat juga apatis dapat juga apatis

Biasanya jelek Sering kali (sebelum dan

selama dirawat)

Sering, bervariasi, bisa berat (crazy pavement der-matosis)

Sering

Moon face Selalu

13

1.Albumin serum

2.Anemia

3.Biopsi hati

4. Enzim-enzim

kausa lain

Biasanya nor-mal (atau subnor-mal 6 g/dl)

Tidak atau ringan saja

Normal atau sedikit atrofis

Normal

Rendah (dapat berat sekali 2 g /dl)

Umumnya ada,ringan-brt

Fatty infiltration, necro-sis, fibrosisBerkurang

Untuk marasmik-kwashiorkor, gambaran klinik merupakan campuran dari

beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus dengan BB/TB-PB <-3 SD

disertai edema yang tidak mencolok.

14

DAFTAR PUSTAKA

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Malnutrisi energi protein. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004 ; 217-222

Lisal, J.S. Bahan Kuliah Malnutrisi.

Kumar SP. WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition – World Health Organization. Avaliable from : http://www.Who.int//nutgrowthdb>. Last update January 2007 [diakses pada tanggal 20 November 2007]

www . cetrione.blogspot.com/ Pustaka Medik Indo/Kwashiorkor [31 Mei 2008]

15