PENDAHULUAN DIABETES MELITUS dengan ULKUS DIABETIKUM

A. DIABETES MELITUS 1. Definisi Diabetes Melitus adalah Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543)2. Klasifikasi Diabetes Melitus : a. Diabetes mellitus tipe 1 DM tipe 1 ditandai oleh penurunan kadar insulin yang disebabkan oleh destruksi sel-sel beta. Pasien DM tipe 1 memerlukan insulin untuk tetap bertahan hidup. Tanpa adanya insulin dari luar, pasien tersebut akan mengalami ketoasidosis, koma, dan kematian. b. Diabetes mellitus tipe 2 DM tipe 2 merupakan bentuk DM yang paling sering ditemukan dan ditandai oleh gangguan pada sekresi serta kerja insulin. Kedua defek ini terdapat pada DM klinis. DM tipe 2 juga memiliki perubahan multifaktorial. Mayoritas pasien DM tidak bergantung pada insulin dan kebanyakan diantara mereka menderita diabetes pada usia dewasa. Pada DM tipe 2 sering terdapat retensi insulin dengan insulinopenia relative yang kadang-kadang pada saat-saat stress memerlukan insulin. Obesitas pada bagian perut umumnya terlihat pada pasien DM tipe 2, ketoasidosis jarang ditemukan dan jika terlihat, kadang ini berhubungan dengan stress atau penyakit lain yang menjangkiti pasien DM. Faktor etiologi meliputi faktor genetic, usia, obesitas, dan kurangnya aktivitas fisik. c. Diabetes gestasional DM gestasional merupakan intoleransi karbohidrat yang mengakibatkan hiperglikemia dengan keparahan yang beragam dan onset atau deteksi pertama kali pada saat hamil. Definisi ini berlaku tanpa memandang apakah hormone insulin digunakan atau tidak dalam penanganannya ataukah keadaan tersebut tetap bertahan setelah kehamilan berakhir. Intoleransi glukosa dapat mendahului kehamilan tetapi keadaan ini tidak diketahui sebelumnya. 3. Etiologi Tanda dan gejala diabetes mellitus dapat digolongkan menjadi 2 yaitu gejala akut dan gejala kronik . a. Gejala kronik diabetes mellitus 1) Pada permulaan gejala yang ditunjukan yaitu a) Banyak makan (poliphagia)b) Banyak minum (polidipsia)c) Banyak kencing (poliuria)2) Bila keadaan tersebut tidak segera diatasi, akan timbul gejala : a) Banyak minum b) Banyak kencing c) Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat (turun 5 10 kg dalam waktu 2 4 minggu)d) Mudah lelahe) Bila tidak lekas diatasi, akan timbul rasa mual, bahkan penderita akan jatuh koma yang disebut koma diabetic

b. Gejala Kronik Diabetes Melitus Gejala kronik yang sering dialami penderita diabetes mellitus adalah sebagai berikut : 1) Kesemutan 2) Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum 3) Rasa tebal di kulit 4) Kram 5) Mudah ngantuk 6) Mata kabur7) Gatal disekitar kemaluan terutama wanita8) Gigi mudah goyah dan mudah lepas, kemampuan seksual menurun, dan bahkan impotensi 9) Pada ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam kansungan, atau dengan bayi lahir lebih dari 4 kg B. ULKUS DIABETIKUM 1. Definisi Ulkus diabetika adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat.Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. 2. Klasifikasi Ulkus Diabetika Klasifikasi ulkus diabetika pada penderita diabetes mellitus menurut Wagner terdiri dari 6 tingkat yaitu : 0. Tidak ada luka terbuka, kulit utuh 1. Ulkus Superfisialis, terbatas pada kulit 2. Ulkus lebih dalam sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan 3. Ulkus dalam yang melibatkan tulang, sendi dan formasi abses 4. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh terlokalisir seperti pada ibu jari kaki, bagian depan kaki atau tumit5. Ulkus dengan kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki 3. Etiologi Tanda dan gejala ulkus diabetika yaitu : 1. Sering kesemutan 2. Nyeri pada kaki saat istirahat 3. Sensasi rasa berkurang 4. Kerusakan jaringan (nekrosis)5. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea6. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal 7. Kulit kering C. PATOFISIOLOGI (PATHWAY)1. Diabetes tipe IPada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.2. Diabetes tipe IIPada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini.Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).D. PENGKAJIANMenurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :1. Aktivitas / istirahatGejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram ototTanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma2. SirkulasiGejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akutTanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung3. EliminasiPerubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomenUrine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.4. Makanan / cairanHilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, hausTanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen5. NeurosensoriGejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihanTanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang6. Nyeri / kenyamananGejala : Nyeri tekan abdomenTanda : Wajah meringis dengan palpitasi7. PernafasanMerasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum8. SeksualitasImpoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita9. Penyuluhan / pembelajaran Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok, HipertensiE. PEMERIKSAAN PENUNJANG Menurut Arora (2007: 15), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu:1. PostprandialDilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl mengindikasikan diabetes.2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.3. Tes toleransi glukosa oralSetelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.5. UrinePemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )F. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL Diagnosa keperawatan Diabetes Millitus secara teori menurut (Carpenito, Lyna juall. 2000).1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.5. Ganguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.6. Resti infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.G. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.Rencana tindakan :a) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasib) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.c) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.d) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).

2. Diagnosa : Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangrene pada ekstrimitas.Rencana tindakan :a) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.b) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.c) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.3. Diagnosa : Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.Rencana tindakan :a) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.b) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.c) Ciptakan lingkungan yang tenang.d) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.e) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.f) Lakukan massage saat rawat luka.g) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.4. Diagnosa : Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kakiRencana tindakan :a) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.b) Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.c) Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui kemampuan.d) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.e) Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

5. Diagnosa Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.Rencana Tindakan :a) Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.b) Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.c) Timbang berat badan setiap seminggu sekali.d) Identifikasi perubahan pola makan.e) Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik.6. Diagnosa : Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar gula darah.Rencana tindakan :a) Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.b) Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri selama perawatan.c) Lakukan perawatan luka secara aseptik.d) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.e) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. (2002). Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta: EGC. Doenges, M.E.et all. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (edisi 3). Jakarta: EGC.Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia.Hastuti, Rini Tri. 2008. Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Melitus. UNDIP : Thesis.Gibney, Michael J dkk. 2008. Gizi Kesehatan Masyarakat. Jakarta : EGC.