LAPORAN PENDAHULUANTETANUS

A. PengertianTetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom. (Smarmo 2010).

Tetanus adalah penyakit yang disebabkan oleh tetonospamin yang di produksi oleh clostridium tetani yang menginfeksi system urat saraf dan otot sehingga otot menjadi kaku. (Gardjito, Widjoseno 2011).

Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot danspasme, yang disebabkan oleh tetanuspasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkanoleh Clostridium tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus termasuk di dalamnyatetanus neonatorum, tetanus generalisata dan gangguan neurologis loka. (Aru W. Sudoyo,2011).

Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetanibermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan.Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot massater dan otot-otot rangka. (SjaifoellahNoer, 2013).

Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo Aru, 2011)1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang.2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX, dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot, kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci (trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas, spasme.Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2011):1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau tanpa disfagia2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR 30x/ menit, disfagia ringan.3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek berkepanjangan, RR 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia 120.4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan sistem kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. PenyebabTetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi) (Brennen U. 2012).Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme) (Perlstein D. 2010)Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan (Parry CM, dkk. 2010).Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi (Martinko JM, dkk. 2012).

C. Tanda dan gejalaPeriode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama) rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama: regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2010).

Pemeriksaan fisis (Sumarmo, 2013)1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka mulut.2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar kebawah.3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau terkena sinar yang kuat.6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat kejang yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat menimbulkan anoksia dan kematian.Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:a. Otot leherb. Otot dadac. Merambat ke otot perutd. Otot lengan dan pahae. Otot punggung, seringnya epistotonus3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)4. Iritabilitas5. DemamGejala penyerta lainnya:1. Keringat berlebihan2. Sakit menelan3. Spasme tangan dan kaki4. Produksi air liur5. BAB dan BAK tidak terkontrol6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang.

D.PatofisiologiClostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia biasanya melalui luka dalam bentuk spora. Penyakit akan muncul bila spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif yang menghasilkan tetanospasmin pada keadaan tekanan oksigen rendah, nekrosis jaringan atau berkurangnya potensi oksigen.Masa inkubasi dan beratnya penyakit terutama ditentukan oleh kondisi luka. Beratnya penyakit terutama berhubungan dengan jumlah dan kecepatan produksi toksin serta jumlah toksin yang mencapai susunan saraf pusat. Faktor-faktor tersebut selain ditentukan oleh kondisi luka, mungkin juga ditentukan oleh strain Clostridium tetani. Pengetahuan tentang patofisiologi penyakit tetanus telah menarik perhatian para ahli dalam 20 tahun terakhir ini, namun kebanyakan penelitian berdasarkan atas percobaan pada hewan.Toksin yang dikeluarkan oleh Clostridium tetani menyebar dengan berbagai cara, sebagai berikut :1. Masuk ke dalam ototToksin masuk ke dalam otot yang terletak dibawah atau sekitar luka, kemudian ke otot-otot sekitarnya dan seterusnya secara ascenden melalui sinap ke dalam susunan saraf pusat.2. Penyebaran melalui sistem limfatikToksin yang berada dalam jaringan akan secara cepat masuk ke dalam nodus limfatikus, selanjutnya melalui sistem limfatik masuk ke peredaran darah sistemik.3. Penyebaran ke dalam pembuluh darah.Toksin masuk ke dalam pembuluh darah terutama melalui sistem limfatik, namun dapat pula melalui sistem kapiler di sekitar luka. Penyebaran melalui pembuluh darah merupakan cara yang penting sekalipun tidak menentukan beratnya penyakit. Pada manusia sebagian besar toksin diabsorbsi ke dalam pembuluh darah, sehingga memungkinkan untuk dinetralisasi atau ditahan dengan pemberian antitoksin dengan dosis optimal yang diberikan secara intravena. Toksin tidak masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui peredaran darah karena sulit untuk menembus sawar otak. Sesuatu hal yang sangat penting adalah toksin bisa menyebar ke otot-otot lain bahkan ke organ lain melalui peredaran darah, sehingga secara tidak langsung meningkatkan transport toksin ke dalam susunan saraf pusat. 4. Toksin masuk ke susunan saraf pusat (SSP)Toksin masuk kedalam SSP dengan penyebaran melalui serabut saraf, secara retrograd toksin mencapai SSP melalui sistem saraf motorik, sensorik dan autonom. Toksin yang mencapai kornu anterior medula spinalis atau nukleus motorik batang otak kemudian bergabung dengan reseptor presinaptik dan saraf inhibitor. (Parry CM, dkk. 2013).

E. Diagnosis 1. Riwayat dan temuan secara fisikKenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan 2. Pemeriksaan laboratoriumKultur luka (mungkin negative)Test tetanus anti bodi 3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

F. Pemeriksaan penunjang- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

G. Penatalaksanaan1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)a. hiperimun globulin (paling baik)Dosis: 3.000-6.000 unit IMWaktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukanTidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otakb. Pemberian ATS (anti tetanus)ATS profilaksis diberikan untuk (luka yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar, luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU 4500 IUATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak.Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:- Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)- IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)- IM di region gluteal 10.000 IU2. Perawatan lukaa. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 haric. AlternatifTetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosisMetronidazol yang merupakan agent anti mikribial.Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.3. Berantas kejanga. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenangb. Preparat anti kejangc. Barbiturat dan Phenotiazim- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu4. Terapi suportifa. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsangb. Perawatan umum, oksigenc. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomid. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.

H. Komplikasi1. Hipertensi2. Kelelahan3. Asfiksia4. Aspirasi pneumonia5. Fraktur dan robekan otot

I. Pencegahan1. Imunisasi tetanusDipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukana. DPT vaksin pada bayi dan anak-anakb. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

J. Masalah keperawatan

NoDiagnosaTujuanIntervensi

1Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :-Dispneu, Penurunan suara nafas-Orthopneu-Cyanosis-Kelainan suara nafas (rales, wheezing)-Kesulitan berbicara-Batuk, tidak efekotif atau tidak ada-Mata melebar-Produksi sputum-Gelisah-Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:-Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi-Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.-Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration Control

Kriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafasNIC :Airway suctionPastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningAuskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningMinta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakealGunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakanAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealMonitor status oksigen pasienAjarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionHentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

2Nyeri

Definisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :-Laporan secara verbal atau non verbal-Fakta dari observasi-Posisi antalgic untuk menghindari nyeri-Gerakan melindungi-Tingkah laku berhati-hati-Muka topeng-Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)-Terfokus pada diri sendiri-Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)-Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)-Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)-Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)-Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)-Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :Pain Level,Pain control,Comfort levelKriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial.

Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung

NOC :Respiratory Status : VentilationAspiration controlKriteria Hasil :Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasiJalan nafas paten dan suara nafas bersihNIC:Aspiration precautionMonitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelanMonitor status paruPelihara jalan nafasLakukan suction jika diperlukanCek nasogastrik sebelum makanHindari makan kalau residu masih banyakPotong makanan kecil kecilHaluskan obat sebelumpemberianNaikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

4Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Definisi :Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapilerBatasan karakteristik :Renal-Perubahan tekanan darah di luar batas parameter-Hematuria-Oliguri/anuria-Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatininGastro Intestinal-Secara usus hipoaktif atau tidak ada-Nausea-Distensi abdomen-Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)Peripheral-Edema-Tanda Homan positif-Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)-Denyut nadi lemah atau tidak ada-Diskolorisasi kulit-Perubahan suhu kulit-Perubahan sensasi-Kebiru-biruan-Perubahan tekanan darah di ekstremitas-Bruit-Terlambat sembuh-Pulsasi arterial berkurang-Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kakiCerebral-Abnormalitas bicara-Kelemahan ekstremitas atau paralis-Perubahan status mental-Perubahan pada respon motorik-Perubahan reaksi pupil-Kesulitan untuk menelan-Perubahan kebiasaanKardiopulmonar-Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter-Penggunaan otot pernafasan tambahan-Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)-Abnormal gas darah arteri-Perasaan Impending Doom (Takdir terancam)-Bronkospasme-Dyspnea-Aritmia-Hidung kemerahan-Retraksi dada-Nyeri dadaFaktor-faktor yang berhubungan :-Hipovolemia-Hipervolemia-Aliran arteri terputus-Exchange problems-Aliran vena terputus-Hipoventilasi-Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri-Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler-Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah-Keracunan enzim-Perubahan afinitas/ikatan O2dengan Hb-Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

NOC :Circulation statusTissue Prefusion : cerebralKriteria Hasil :a.mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkanTidak ada ortostatikhipertensiTidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)b.mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuanmenunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasimemproses informasimembuat keputusan dengan benarc.menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunterNIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpulMonitor adanya pareteseInstruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasiGunakan sarun tangan untuk proteksiBatasi gerakan pada kepala, leher dan punggungMonitor kemampuan BABKolaborasi pemberian analgetikMonitor adanya tromboplebitisDiskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

5Resiko trauma b/d kejang

NOC :Knowledge : Personal SafetySafety Behavior : Faal PreventionSafety Behavior : Falls occuranceSafety Behavior : Physical Injury

NIC :Environmental Management safetySediakan lingkungan yang aman untuk pasienIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasienMenghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)Memasang side rail tempat tidurMenyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihMenempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Membatasi pengunjungMemberikan penerangan yang cukupMenganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Mengontrol lingkungan dari kebisinganMemindahkan barang-barang yang dapat membahayakanBerikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

6Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :-Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal-Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)-Membran mukosa dan konjungtiva pucat-Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah-Luka, inflamasi pada rongga mulut-Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan-Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan-Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa-Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan-Miskonsepsi-Kehilangan BB dengan makanan cukup-Keengganan untuk makan-Kram pada abdomen-Tonus otot jelek-Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi-Kurang berminat terhadap makanan-Pembuluh darah kapiler mulai rapuh-Diare dan atau steatorrhea-Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)-Suara usus hiperaktif-Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidak ada tanda tanda malnutrisiTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

7Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :-Prosedur Infasif-Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen-Trauma-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Ruptur membran amnion-Agen farmasi (imunosupresan)-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Ketidakadekuatan imum buatan-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)-Penyakit kronikNOC :Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk controlKriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseIspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

8Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelansete lah dilakukan askep ... jamstatus menelan pasien dapat berfungsiMewasdai aspirasi monitor tingkat kesadaran monitor status paru-paru monitor jalan nafas posisikan 900/semaksimal mungkin berikan makan dalam jumlah sedikit cek NGT sebelum memberikan makanan hindari memberikan makan bila masih banyak siapkan peralatan suksion k/p tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecil-kecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 30-450setelah makanTerapi menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien Berikan privasi Hindari menggunakan sedotan minum Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan Monitor tanda dan gejala aspirasi Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan Monitor BB Berikan perawatan mulut Monitorhidrasi tubuh Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan Cek mulut adakah sisa makanan Berikan makanan yang lunak.

9Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

NOC:Bowel eliminationHydrationKriteria Hasil :Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hariBebas dari ketidaknyamanan dan konstipasiMengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi

NIC: Constipation/ Impaction ManagementMonitor tanda dan gejala konstipasiMonior bising ususMonitor feses: frekuensi, konsistensi dan volumeKonsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising ususMitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitisJelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasienIdentifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasiDukung intake cairanKolaborasikan pemberian laksatif

10Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Definisi :Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafNOC :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Kriteria Hasil :Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

11Kurang Pengetahuan

Definisi :Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC :Kowlwdge : disease processKowledge : health BehaviorKriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :Teaching : disease Process1.Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik2.Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.3.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat4.Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5.Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat6.Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7.Hindari harapan yang kosong8.Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat9.Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit10.Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11.Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan12.Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat13.Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14.Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

12Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.Setelah dilakukan askep jam, kemamapuan komunikasi verbal meningkat, dg KH:Penggunaan isyaratNonverbalPenggunaan bahasa tulisan, gambarPeningkatan bahasa lisan

Mendengar aktif: jelaskan tujuan interaksi Perhatikan tanda non verbal klien Klarifikasi pesan bertanya dan feedback. Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara Libatkan keluarga utk memahami pesan klien Sediakan petunjuk sederhana Perhatikan bicara klien dg cermat Gunakan kata sederhana dan pendek Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. Beri reinforcement positif Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa medis& nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakartahttp://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 12 September 2015http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12 September 2015Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2010. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2, Cetakan I, Medika FK UGM, YogyakartaMc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 2010, Nursing Intervention Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. LouisNanda, 2013, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2012-2013, Ed-, United States of AmericaSudoyo Aru, dkk. 2010. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Internal Publising. JakartaSumarmo, herry. 2011. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.IDAI. Jakarta.