LAPORAN PENDAHULUAN POSTNATAL CARE/ NIFAS

Untuk Memenuhi Laporan Pendahuluan di Departemen MaternitasPeriode: 12 Januari 7 Februari 2015Di Puskesmas Singosari Malang

Oleh :SHOFI KHAQUL ILMYNIM. 105070200131010

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG2015

LAPORAN PENDAHULUANPOSTNATAL CARE (PNC)/ NIFAS

A. PENGERTIANPeriode postpartum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya anggota keluarga baru (Mitayani, 2009). Masa nifas adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes, 2003).Periode postnatal mengacu pada waktu setelah melahirkan, di mana beradaptasi fisiologi bayi dan risiko terhadap ibu perdarahan postpartum dan morbiditas yang signifikan lainnya yang tertinggi. Periode postnatal meliputi 24 jam pertama sejak lahir. Biasanya, pada akhir periode ini dikaitkan dengan pelaksanaan intervensi seperti promosi kontrasepsi dan imunisasi bayi, meskipun beberapa metode kontrasepsi, seperti metode amenorea laktasi, IUD, vasektomi dan sterilisasi perempuan, harus didiskusikan bahkan sebelum melahirkan, dan beberapa imunisasi, seperti yang terhadap hepatitis B dan tuberkulosis (BCG), dapat diberikan saat lahir (WHO, 2010).Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama. Masa neonatus merupakan masa kritis bagi kehidupan bayi, 2/3 kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60% kematian bbl terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dengan pemantauan dan asuhan pada ibu dan bayi pada masa nifas dapat mencegah kematian dini.

Asuhan keperawatan pada masa postpartum dibagi atas tiga periode, yaitu (Mitayani, 2009):1. Immediate postpartum, adalah masa 24 jam postpartum2. Early postpartum, adalah masa pada minggu pertama postpartum3. Late Postpartum, adalah masa pada minggu kedua sampai dengan minggu keenam postpartum

B. TUJUAN PERAWATAN MASA NIFASDalam masa nifas ini penderita memerlukan perawatan dan pengawasan yang dilakukan selama ibu tinggal di rumah sakit maupun setelah nanti keluar dari rumah sakit.Adapun tujuan dari perawatan masa nifas adalah:1. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologi.2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi dan perawatan bayi sehat.4. Untuk mendapatkan kesehatan emosi.

C. KEBIJAKAN PROGRAM NASIONAL MASA NIFASKebijakan program nasional pada masa nifas yaitu paling sedikit empat kali melakukan kunjungan pada masa nifas, dengan tujuan untuk :1. Menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi.2. Melakukan pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya gangguan kesehatan ibu nifas dan bayinya.3. Mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang terjadi pada masa nifas.4. Menangani komplikasi atau masalah yang timbul dan mengganggu kesehatan ibu nifas maupun bayinya.KUNJUNGANWAKTUASUHAN

KE-16-8 jam postpartumMencegah perdarahan masa nifas oleh karena atonia uteri.

Mendeteksi dan perawatan penyebab lain perdarahan serta melakukan rujukan bila perdarahan berlanjut.

Memberikan konseling pada ibu dan keluarga tentang cara mencegah perdarahan yang disebabkan atonia uteri.

Pemberian ASI awal.

Mengajarkan cara mempererat hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.

Menjaga bayi tetap sehat melalui pencegahan hipotermi.

Setelah bidan melakukan pertolongan persalinan, maka bidan harus menjaga ibu dan bayi untuk 2 jam pertama setelah kelahiran atau sampai keadaan ibu dan bayi baru lahir dalam keadaan baik.

KE-26 hari postpartumMemastikan involusi uterus barjalan dengan normal, uterus berkontraksi dengan baik, tinggi fundus uteri di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal.

Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi dan perdarahan

Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup.

Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi dan cukup cairan.

Memastikan ibu menyusui dengan baik dan benar serta tidak ada tanda-tanda kesulitan menyusui.

Memberikan konseling tentang perawatan bayi baru lahir

KE-32 minggu postpartumAsuhan pada 2 minggu post partum sama dengan asuhan yang diberikan pada kunjungan 6 hari post partum.

KE-46 minggu postpartumMenanyakan penyulit-penyulit yang dialami ibu selama masa nifas.

Memberikan konseling KB secara dini.

D. PERUBAHAN PADA MASA NIFASSelama menjalani masa nifas, ibu mengalami perubahan yang bersifat fisiologis yang meliputi perubahan fisik dan psikologik, yaitu:1. PERUBAHAN FISIKa. InvolusiInvolusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.Proses involusi terjadi karena adanya: Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula. Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser kencing setelah melahirkan. Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil. Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan atropi pada jaringan otot uterus.Involusi pada alat kandungan meliputi: A. UterusSetelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena kontraksi dan retraksi otot-ototnya. Perubahan uterus setelah melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.InvolusiTFUBerat UterusDiameter Bekas Melekat PlasentaKeadaan Cervix

Setelah plasenta lahirSepusat1000 gr12,5 cmLembek

1 mingguPertengahan pusat symphisis500 gr7,5 cmDapat dilalui 2 jari

2 mingguTak teraba350 gr5 cmDapat dimasuki 1 jari

6 mingguSebesar hamil 2 minggu50 gr2,5 cm

8 mingguNormal30 gr

B. Involusi tempat plasentaPada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka. Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar pada dasar luka.C. Perubahan pembuluh darah rahimDalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas.D. Perubahan pada cervix dan vaginaBeberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2 jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh 1 jari saja. Karena hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix jadi sembuh. Vagina yang sangat diregang waktu persalinan, lambat laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum ruggae mulai nampak kembali.b. After pains/ Rasa sakit (meriang atau mules-mules)disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu analgesik.c. LocheaLochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Lochea bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah menstruasi. Lochea ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk. Pengeluaran lochea dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya yaitu lochea rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua, verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar mulai hari pertama sampai hari ketiga.1. Lochea rubra (cruenta)Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik caseosa, lanugo, mekonium. Selama 2 hari pasca persalinan.2. Lochea sanguinolenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari 37 pasca persalinan.3. Lochea serosa Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 24 pasca persalinan.4. Lochea alba Cairan putih setelah 2 minggu.5. Lochea purulenta Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah, berbau busuk.6. LacheostatisLochea tidak lancar keluarnya.d. Dinding perut dan peritoniumSetelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama, biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan.e. Sistem KardiovaskularSelama kehamilan secara normal volume darah untuk mengakomodasi penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan diuresis yang menyebabkan volume plasma menurun secara cepat pada kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada 24 sampai 48 jam pertama setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan progesteron membantu mengurangi retensi cairan sehubungan dengan penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan.f. GinjalAktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini terjadi pada hari pertama post partum.g. System Hormonal1. OxytoxinOxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas.2. ProlaktinPenurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh glandula hipofise anterior bereaksi pada alveolus payudara dan merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14 sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH disekresi kelenjar hipofise anterior untuk bereaksi pada ovarium yang menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan menstruasi.3. LaktasiLaktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air susu ibu. Air susu ibu ini merupakan makanan pokok, makanan yang terbaik dan bersifat alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg baru saja melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan ibunya sendiri.Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron merangsang pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH. Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang laktasi.Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin yang merangsang pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah reflek yang ditimbulkan oleh rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi. Rangsang ini menuju ke hypofise dan menghasilkan oxitocin yang menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya.Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu, dan kalau areola mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari puting susu. Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %, lemak 3-5 %, gula 6,5-8 %, garam 0,1 0,2 %. Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit, gerak badan. Banyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan serta makanan yang dikonsumsi ibu.h. Tanda-tanda vital Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:ParameterPenemuan normalPenemuan abnormal

Tanda-tanda vitalTekanan darah < 140 / 90 mmHg, mungkin bisa naik dari tingkat disaat persalinan 1 3 hari post partum.Suhu tubuh < 38 0 CDenyut nadi: 60-100 X / menitTekanan darah > 140 / 90 mmHg

Suhu > 380 CDenyut nadi: > 100 X / menit

Vital Sign sebelum kelahiran bayi :Suhu : saat partus lebih 37,20C sesudah partus naik 0,50C 12 jam pertama suhu kembali normalNadi : 60 80 x/mnt Segera setelah partus bradikardiTekanan darah : TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam

Vital sign setelah kelahiran anak :1. Temperatur : Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 380C (100,40F) disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan. 2. Kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon setelah 24 jam wanita keluar dari febris.3. Nadi : Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik pada jam pertama. Dalam 8 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.4. Pernapasan : Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum persalinan.5. Tekanan darah : Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah terbangun, dapat terjadi 48 jam pertama.

Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :1. Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada maternal suhu menjadi 380C2. Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin indikasi hipovolemik akibat perdarahan.3. Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya karena tingginya sub arachnoid (spinal) blok.4. Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari hipovolemik sekunder dari perdarahan.

2. PERUBAHAN PSIKOLOGIPerubahan psikologi masa nifas terbagi menjadi dalam 3 tahap yaitu:1. Periode Taking InPeriode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan hubungan yang baru.2. Periode Taking HoldBerlangsung pada hari ke 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai keterampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air besar.3. Periode Letting GoTerjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil tanggung jawab terhadap bayi.Sedangkan stres emosional pada ibu nifas kadang-kadang dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post partum

INTERVENSI MASA NIFASSetelah melahirkan, ibu membutuhkan perawatan yang intensif untuk pemulihan kondisinya setelah proses persalinan yang melelahkan. Dimana perawatan post partum meliputi:1. Mobilisasi DiniKarena lelah sehabis melahirkan , ibu harus istirahat tidur telentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekanan kekiri untuk mencegah terjadinya trombosis dan trombo emboli. Pada hari kedua diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan dan hari keempat atau kelima sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan pengeluaran lochia, mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat kandungan, melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

2. Rawat GabungPerawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga ibulebih banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI sehingga kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin.3. Pemeriksaan UmumPada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain adalah kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan.4. Pemeriksaan KhususPemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi:a. Fisik: tekanan darah, nadi dan suhub. Fundus uteri: tinggi fundus uteri, kontraksi uterus. c. Payudara: puting susu, pembengkakan, pengeluaran ASId. Patrun lochia: Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia serosa, lochia albae. Luka jahitan episiotomi: Apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-tanda infeksi.5. Edukasi yang diberikan saat pulang adalah:a. DiitMasalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada pemulihan kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus mengandung gizi seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran dan buah-buahan.b. PakaianPakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap, sehingga lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa pembalut sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat buang air kecil ataupun setiap buang air besar.c. Perawatan vulvaPada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi di daerah vulva, perineum maupun didalam uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari sebelum mandi, sesudah buang air kemih atau buang air besar dan bila klien merasa tidak nyaman karena lochia berbau atau ada keluhan rasa nyeri. Cara perawatan vulva adalah cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka, setelah BAK cebok ke arah depan dan setelah BAB cebok kearah belakang, ganti pembalut stiap kali basah atau setelah BAB atau BAK, setiap kali cebok memakai sabun dan luka bisa diberi betadin.d. MiksiKencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam post partum. Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter uretra mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus spincter ani selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi.e. DefekasiBuang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat laksans per oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan klisma.f. Perawatan PayudaraPerawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Dianjurkan sekali supaya ibu mau menyusui bayinya karena sangat berguna untuk kesehatan bayi. Dan segera setelah lahir ibu sebaiknya menyusui bayinya karena dapat membantu proses involusi serta colostrum yang berguna untuk kekebalan tubuh bayi.g. Kembalinya Datang Bulan atau MenstruasiDengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan dan bersifat individu. Sebagian besar kembalinya menstruasi setelah 4-6 bulan.h. Cuti Hamil dan BersalinBagi wanita pekerja menurut undang-undang berhak mengambil cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan setelah melahirkan.i. Mempersiapkan untuk Metode KBPemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk membicarakan metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan kehamilan. Oleh karena itu penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum haid pertama kembali untuk mencegah kehamilan baru. Pada umumnya metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah melahirkan.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

Pengkajian Biodata KlienBiodata klien berisi tentang: Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. Alasan masukAlasan yang membuat pasien datang dan ingin berobat, pada mastitis ibu ingin memreriksakan payudaranya Keluhan UtamaUntuk mengetahui apa yang dirasakan pasien tersebut bisa memperberat keadaan klien atau tidak Riwayat kesehatan sekarang dan lalu Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat perkawinanStatus perkawinan yang kurang jelas akan berkaitan dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi proses nifas Riwayat KBUntuk mengetahui jenis KB yang pernah digunakan, dan lamanya berapa tahun Riwayat menstruasiUntuk mengetahui tanggal haid normal terakhir, uraian haid normal terakhir, dan pengalaman haid sebelumnya Riwayat kehamilanBerapa kali ibu hamil, apa pernah abortus, jumlah anak, cara persalinan yang lalu, penolong persalinan keadaan nifas lalu Riwayat persalinanAda kelainan atau tidak Riwayat nifasApakah pernah terdapat kelainan atau pada payudara berupa kaku payudara atau puting susu lecet atau kemerahan, bila iya terjadi pada hari keberapa Pola Nutrisi dan cairansKaji tentang nafsu makan, jenisnya, ada pantangan atau tidak, bagi ibu nifas minum 3 liter/hari, 2 liter didapat dari air minum, dan 1 liter didapat dari kuah sayur dan buah Pola EliminasiBAB harus ada dalam 3 hari post partum Pola IstirahatIstirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan Personal hygieneUntuk mencegah adanya infeksi Pola psikologisUntuk mengetahui respon ibu terhadap bayinya Penggunaan obat-obatan/ rokokApakah ibu pernah mengkonsumsi rokok dan obat-obatan seama hamil Pemeriksaan Fisik TTV Kepala WajahKeadaan wajah pucat atau tidak, ada oedema/tidak dn eksema grividarum Mata Konjunctiva pucat/tidak, sklera kuning/tidak Hidung Telinga PayudaraNyeri teka memerah atau tidak, AbdomenAda bekas luka /tidak, terdapat strie atau linia nigra atu tidak Vulva Untuk mengetahui apakah ada luka perineum dan lochea sesuai dengan hari nifas Anus EkstremitasAda oedema atau tidak Lochea Warna dan baunya Pemeriksaan Laboratorium Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb < 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit. Klien dengan Dower Kateter diperlukan culture urine.

Diagnosa Keperawatan1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui.6. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal.7. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral.8. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.9. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

Rencana Keperawatan1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. Tanda-tanda vital dalam batas normal: Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg. Intervensi Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. Perhatikan adanya tanda REEDA. Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). Monitor tanda-tanda vital.

2 Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan luka) Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-) Nyeri dapat ditoleransi. Intervensi Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan). Berikan kompres es, untuk menurunkan edema. Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi. Lakukan perawatan episiotomi setiap hari. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia. 3 Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi.Kriteria Hasil: Luka bebas dari infeksi Tidak timbul tanda-tanda infeksi Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: Kaji riwayat prenatal dan intranatal Kaji tanda-tanda vital lokasi dan kontraktilitas uterus Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea Inspeksi sisi perbaikan episiotomi Monitor input dan output cairan Monitor tanda-tanda vital

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2000. Nursing Diagnosis : Application to Clinical Practice.Edisi VIII, Philadelphia, Lippincot Company, USADoenges, M.E. dan Moorhouse, M.F. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi II, EGC, Jakarta.Gordon et.al,2001,Nursing Diagnoses : Definition and Clasification 2001-2002,Philadelphia,USA.Hacker Moore. 1999. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCHanifa Wikyasastro. 1997. Ilmu Kebidanan, Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCMc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America: Mosby.Meidian, JM. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC). United States of America: Mosby.Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC