mini case.docx

7/26/2019 mini case.docx

http://slidepdf.com/reader/full/mini-casedocx 1/13

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN

Nama lengkap : Ny. SR

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 09 November 1990

Umur : ! "ahun

S"a"us perka#inan : $enikah

%gama : &slam

Peker'aan : &bu Rumah Tangga

Pen(i(ikan : S)

%lama" : Luar ko"a

$R : 0!*09

ANAMNESIS

)iambil (ari : %u"oanamnesis (an %lloanamnesis

$RS : 11 Juni 01!

Jam : 10.* +&,

-eluhan u"ama : Sesak / hari yang lalu

-eluhan "ambahan : ba"uk ber(ahak lemas mual



Riwayat Perjalanan Penyakit :

s (a"ang ke &2) RSP,% (ian"ar keluarga (engan keluhan

sesak napas se'ak / hari yang lalu sesak (irasakan mene"ap

(an makin membera". s 'uga mengeluhkan ba"uk "erus

menerus yang ber(ahak pu"ih berbusa. s su(ah mulai ba"uk

se'ak / "ahun yang lalu. s 'uga mengeluh lemas mual mulu"

"erasa pahi" (emam (an "i(ak mau makan. s memiliki ri#aya"

saki" maagh kronis namun sekarang ini 'arang kambuh.

Se"elah kelahiran anak ke(ua pa(a "ahun 01 os

mengeluh sering ba"uk (an sesak napas "eru"ama se"elah

"erkena asap bau3bauan yang kua" seper"i par4um a"au bumbu

masakan (an "erkena (ebu. -e"ika beroba" os (iberi"ahu bah#a

os "erkena asma yang (isebabkan se"iap hari meniup bara api

un"uk memasak (i (apur.

Saa" kehamilan anak ke"iga pa(a bulan ke enam os

(iberi"ahu bah#a a(a pembengkakakan 'an"ung. Saa" akan

melahirkan os merasa sesak (an kaki nya bengkak. s sempa"

(i berikan uap (i klinik (ok"er se"elah agak baikan os (iru'uk ke

RSP,% lalu (iru'uk lagi ke RS%$ (an persalinan (i RS%$.

Se"elah persalinan seluruh "ubuh os membengkak (an sesak

napas. Saa" i"u os (iberi"ahu bah#a a(a kelainan pa(a 'an"ung(an paru3paru nya. Lalu os (ira#a" (i RS%$ selama seminggu.

Saa" pulang (ari RS%$ bengkak belum "erlalau menyusu". /

hari se"elah pulang (ari RS%$ os kembali (ira#a" (i RSP,%

(ikarenankan membengkak lagi (an sesak napas yang

membera" ser"a ba"uk bera". s (ira#a" selama / hari (an

bengkak benar3benar "elah menyusu".



Se"elah pulang (ari RSP,% pasien ba"uk (arah selama 1

hari se"iap ba"uk "er(apa" (arah 1 sen(ok makan. ,ila (i"o"al

pa(a hari i"u (arah yang keluar (ari ba"uk se"engah baskom

ukuran se(ang. Se"elah meminum susu os merasa agak

membaik (an "i(ak a(a ba"uk (arah lagi namun sesak (an

pusing kepala masih a(a. -arena os "i(ak mau beroba" maka

pasien menahan keluhan yang a(a seper"i sesak ba"uk

ber(ahak pusing (an lemas selama 1 bulan. -arena "i(ak kua"

lagi os beroba" ke &2) RSP,%.

RIWAYAT PENYAKIT DULU

5 6a7ar 3 $alaria 3

,a"u

gin'al8saluran

kemih3 6a7ar air 3 )isen"ri 3 ,uru" hernia3 )i4"eri 3 ;epa"i"is 3 Penyaki" pros"a"

3 ,a"uk re'an 3 Ti4us

ab(omen3 +asir

3 6ampak 3 ;ipo"ensi 3 )iabe"es3 &n<uen=a 3 Si>lis 3 %lergi3 Tonsili"is 3 2onore 3 Tumor

3 -holera 3 ;iper"ensi 3Penyaki" Jan"ung

-oroner

3)emam rema"ik

aku"3

Ulkus

ven"rikulus5 %sma ,ronkhial

3 Pneumonia 3Ulkus

(uo(eni3

2agal 2in'al

-ronik3 Pleuri"is 5 2as"ri"is 3 Serosis ;epa"is

3 Tuberkulosis Paru 3,a"u

empe(uRIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

;ubungan )iagnosa

-ea(aan

-eseha"a

n

Penyebab

$eninggal

-akek 3 3 3Nenek 3 3 3%yah &n4eksi 'an"ung 3 3

&bu Tuberkulosis 3 3



Sau(ara 3 3 3%nak3anak 3 3 3

ANAMNESIS SISTEM

-uli"

3 ,isul 3 Rambu" 3 -eringa" malam3 -uku 3 -uning8ik"erus 3 P"ekie

Lain3lain

-epala3 Trauma 5 Saki" kepala3 Sinkop 3 Nyeri sinus

$a"a

3 Nyeri 3 -ong"iva anemis3 Sekre" 3 2angguan pengliha"an3 &k"erus 3 -e"a'aman pengliha"an

Telinga

3 Nyeri 3 Tini"us3 Sekre" 3 2angguan pen(engaran

3 -ehilangan pen(engaran

;i(ung

3 Trauma 3 2e'ala penyumba"an3 Nyeri 3 2angguan pen7iuman3 Sekre" 3 Pilek3 ?pis"aksis

$ulu"

3 ,ibir saria#an 3 Li(ah -o"or3 2usi 3 2angguan penge7apan3 Selapu" 3 S"oma"i"is

Tenggorokan

3 Nyeri $enelan 3 Perubahan suara



Leher3 ,en'olan kanan 3 Nyeri leher

)a(a Jan"ung8Paru

3 Nyeri (a(a 5 Sesak na4as3 ,er(ebar 5 ,a"uk (arah3 r"opnoe 5 ,a"uk ,er(ahak

%b(omen Lambung8Usus

3 Rasa kembung 3 Peru" membesar5 $ual 3 +asir3 $un"ah 3 $en7re"3 $un"ah (arah 3 Tin'a ber(arah3 Sukar menelan 3 Tin'a ber#arna (empul3 Nyeri Ulu ;a"i 3 Tin'a ber#arna hi"am

3 ,en'olan

Saluran kemih8 %lama" kelamin

3 )isuria 3 -en7ing nanah3 S"ranguri 3 -olik3 Poliuri 3 liguria3 Polaksuria 3 %nuria3 ;ema"uria 3 Re"ensi urin3 -en7ing ba"u 3 -en7ing mene"es3 Ngompol 3 Penyaki" pros"a"

Sara4 (an "o"

3 %nes"esi 3 Sukar menggigi"3 Paras"esi ke(ua "angan 3 %"aksia3 "o" lemah 3 ;ipo8 hiper3es"hesia3 -e'ang 3 Pingsan3 %4asia 3 -e(u"an "iek3 %mnesia 3 Pusing ver"igo3 Lain3lain 3 2angguan bi7ara (isar"ri

?k"remi"as



5 ,engkak 3 )e4ormi"as3 Nyeri sen(i 3 Sianosis

3 P"e7hie

BERAT BADAN

,era" ba(an ra"a3ra"a kg : /@ kg

Tinggi ba(an 7m : 1!0 7m

S"a"us 2i=i : Un(er#eigh" &$T A 1B@B

,ila pasien "i(ak "ahu (engan pas"i

Te"ap

Turun 5

Naik

RIWAYAT MAKANAN

Crekuensi8 hari : *D8 hari

Jumlah8 hari : 1 porsi

Eariasi8 hari : ,ervariasi

Na4su makan : Te"ap

RIWAYAT KEBIASAAN

s "i(ak mengkonsumsi alkohol (an merokok. s biasa

mengkonsumsi 'amu gen(ong se'ak usia 1 "ahun 'amu yang

(ikonsumsi yai"u 'amu kunyi" (an beras ken7ur biasa (ikonsumsi

kali sehari pagi (an sore. Ri#aya" penyalahgunaan oba" 'enis

gan'a eks"asi (an sabu3sabu 3.

PEMERIKSAAN FISIK



Pemeriksaan Umum

-ea(aan umum : Tampak saki" ringan-esa(aran : 6ompos men"is

Tekanan (arah : 908B0 mm;g

Na(i : F0 D8meni" reguler isi "egangan 7ukup.

Suhu : *!B G6

Pernapasan : 0 D8meni"

-ea(aan gi=i : un(er#eigh" &$T A 1B@B

Sianosis : Ti(ak sianosis

?(ema umum : Ti(ak oe(em

6ara ber'alan : )iban"u

$obili"as : pasi4

%spek -e'i#aan

Tingkah laku : wajar8gelisah8"enang8hipoak"i48hiperak"i4

%lam perasaan : ia!a8se(ih8gembira87emas8"aku"8marah

Proses pikir : wajar87epa"8gangguan#aham84obia8obsesi

STATUS GENERALIS

KULIT

+arna : Sa#o ma"ang ?<oresensi: Ti(ak a(a

Jaringan paru" : Ti(ak a(a Pigmen"asi : Ti(ak a(a

Per"umbuhan rambu" : Normal Pembuluh(arah : Normal

Suhu raba : ;anga" Lembab8kering: Normal



-eringa" $alam : Ti(ak a(a Turgor :Normal

KELEN"AR GETA# BENING

Subman(ibula : Ti(ak "eraba Leher : Ti(ak"eraba

Supraklavikula : Ti(ak "eraba -e"iak : Ti(ak "eraba

Lipa" paha : Ti(ak "eraba

KEPALA

?kspresi #a'ah : Normal Sime"ris muka : Sime"risRambu" : Normal Pembuluh "emporal : Ti(ak

"eraba

MATA

?ksol4"almus : Ti(ak a(a ?no4"almus : Ti(ak a(a

-elopak : Normal Lensa : Normal

-on'ung"iva : Ti(ak anemis Eisus :Normal

Sklera : Normal 2erakan ma"a : Normal

Lap.pengliha"an : Normal Tekanan bola ma"a: Normal

)evia"io kon'ung"iva : Ti(ak a(a Nis"agmus: Ti(ak a(a

TELINGA

Tuli : Ti(ak "uli Selapu" pen(engaran : Normal

Lubang : Normal Penyumba"an : Ti(ak a(a

Serumen : Normal Per(arahan : Ti(ak a(a

MULUT

,ibir : -ering "i(ak sianonis Tonsil : T1 H T1



Langi"3langi" : Normal ,au na4as :Normal

Trismus : Normal Li(ah : Normal

Caring : Ti(ak hiperemis

LE#ER

Tekanan vena 'ugularis : @ 3 7m;

Trakhea : )i "engah

-elen'ar "iroi( : Normal "i(ak a(a pembesaran

-elen'ar lim4e : Normal "i(ak a(a pembesaran

DADA

,en"uk : Normal

Sela iga : Normal

PARU DEPAN BELAKANG

&nspeksi -anan : sime"ris re"raksi 3 spi(ernevi 3 -2, 3

-iri : sime"ris re"raksi 3 spi(ernevi 3 -2, 3

Palpasi : Eokal 4remi"us kanan (an kiri sime"ris

Perkusi -anan : sonor

-iri : sonor

%uskul"asi -anan : ronkhi I #hee=ing I -iri : ronkhi I #hee=ing I

"ANTUNG

Inspeksi : ictus kordis tidak tampak

Palpasi : ictus kordis tidak teraba

Perkusi



Kanan Atas : ics III linea parasternalis dextra

Kanan Bawah : ics V linea parasternalis dextra

Kiri Atas : ics III linea parasternalis sinistra

Kiri Bawah : ics VI linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular !" x#menit

ABDOMEN

&nspeksi : )in(ing peru" 7embung sime"ris (engan (in(ing

(a(a asis"es 3

(is"en(e( 3 venek"asi3 7apu" me(usa 3 ik"erik

3.

%uskul"asi : Peris"al"ik I FD8meni" brui" hepar 3 brui"

epigas"rium 3

Palpasi : Nyeri "ekan 3

;a"i : Nyeri "ekan 3 "i(ak "eraba

Lim4a : Ti(ak "eraba

2in'al : Nyeri ke"ok 6E% 3

Perkusi : Timpani shi4"ing (ullness 3

EKSTREMITAS

?ks"remi"as superior (eD"ra (an sinis"ra: e(em 3

)e4ormi"as 3

,engkak 3 Sianosis

3



Nyeri sen(i 3 P"e7hie 3

?ks"remi"as in4erior (eD"ra (an sinis"ra: e(em 3

)e4ormi"as 3

,engkak 3

Sianosis 3

Nyeri sen(i 3

P"e7hie 3

PEMERIKSAAN PENUN"ANG

#a!il La$rat$ri%&

'' "%ni ()'*

#EMATOLOGI

P?$?R&-S%%N ;%S&L NR$%L

;emoglobin 1/

Lk: 1/31F gr

+n: 131! grLeukosi" [email protected] /@00310.B00 ul;i"ung 'enis

leukosi" ,aso>l 0 031

?osino>l 0 13*

,a"ang 1 3!

Segmen !/ @03B0

Lim4osi" @ 03/0

$onosi" 10 3F

?ri"rosi" @9Lk: /.!3 !. ul

+n: /.3 @/ ul

;ema"okri" / Lk: /03@/

+n: *F3/B Trombosi" 19F.000 1@93/00 ul$6E F1 F039!$6; @ B3*1 pg$6;6 *0 *3*! g8(l



KIMIA DARA#PEMERIKSAAN #ASIL NORMAL

2ula )arah

Se#ak"u

B0 K 00 $g8(l

Ureum 1! 103/0 mg8(l7rea"inin 10 Lk 0931@ mg8(l

+n 0B H 1* mg8(l

#a!il R$nt+en T,$ra- '. "%ni ()'*

#a!il EKG '' "%ni ()'*



DIAGNOSIS KER"A

)ispneu e" 7ausa e(ema pulmonal

DIAGNOSIS BANDING

Pneumonia

PROGNOSIS

• uo a( vi"am : (ubia a( malam

• uo a( 4un7"ionam : (ubia a( malam

• uo a( Sana7"ionam : (ubia a( bonam

REN/ANA PEMERIKSAAN

- Lab : )arah lengkap M kimia (arah- Co"o "horaD- ?-2

PENATALAKSANAAN

N$n Far&ak$l$+i!

• $inum oba" "era"ur

• Penyesuaian ak"i>"as

• Ra'in kon"rol pengoba"an

Far&ak$l$+i!

• )10 "pm

• )obu"amin 1 amp (alam Na6l 100 mL "pm• Nebuli=er 7ombiven"I<eDo"i(e 8F 'am

• 6e4"riaDone vial 1 gr D1

• mepra=ole vial D1

• )eDame"hason amp *D1

• Rani"i(ine amp D1

• &S)N "ab *D1

• )igoDin "ab *D1• Para7e"amol "ab *D1

mini case.docx

Documents

Transcript of mini case.docx