BAB IPENDAHULUANA. Latar Belakang Sistem muskuloskeletal adalah sistem yang berperan dalam menunjang, melindungi, dan menggerakan tubuh. Rangka merupakan bingkai bagi struktur tubuh dan melindungi organ internal yang rentan dari kerusakan. Otot dengan bantuan sendi, ligamen, dan tendon memungkinkan tulang rangka bergerak. Sistem muskuloskeleta terdiri atas : 1. 206 tulang, yang merupakan penyokong gerakan tubuh dan melindungi organ internal. 2. Sendi yang memungkinkan gerakan tubuh dua atau tiga dimensi. 3. Otot, yang memmungkinkan gerakan tubuh dan internal. 4. Tendon dan ligamen, yang menghubungkan tulang dengan otot. Sistem Muskuloskeletal merupakan cakupan Ilmu Bedah Orthopaedi. Apa yang disebut dengan Ilmu Bedah Orthopaedi sampai saat ini belum dipahami dengan benar, baik di kalangan kedokteran maupun khalayak umum. Dokter Bedah Orthopaedi dikenal sebagai spesialis bedah tulang, walaupun persoalan tidak selalu masalah tulang saja. Sistem muskuloskeletal pada manusia adalah seluruh kerangka manusia dengan seluruh otot yang menggerakkannya dengan tugas melindungi organ vital dan bertanggung jawab atas lokomosi manusia. Lokomosi ialah pergerakan berbagai otot yang dapat menggerakkan anggota badan dalam lingkup gerakan sendi tertentu. Jadi yang dimaksud dengan sistem muskuloskeletal mencakup semua struktur tulang, sendi, otot, dan struktur terkait seperti tendon, ligamen serta sistem saraf perifer.Maka kelainan muskuloskeletal mencakup kelainan seperti lazimnya pembagian penyakit yaitu: 1. Kelainan bawaan. 2. Kelainan dan penyakit yang didapat berupa:a. Penyakit radang dan infeksib. Traumac. Neoplasmad. Degeneratif e. Group miscellaneous antara lain penyakit metabolisme, penyakit postpolio, cerebral palsy, dan sebagainya.Trauma adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami cedera karena salah satu sebab. Penyebab trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industri, olahraga, dan rumah tangga.Di Indonesia kematian akibat kecelakaan lalu lintas 12.000 orang per tahun (Chairudin, 1998). Taruma yang dialami seseorang akan menyebabkan masalah-masalah sebagai berikut : 1. Biaya yang besar untuk mengembalikan fungsi setelah mengalami trauma.2. Resiko kematian yang tinggi.3. Prodiktivitas menurun akibat banyak kehilangna waktu bekerja.4. Kecatatan sementara dan permanen.Di masyarakat, seorang perawat atau Ners perlu mengetahui perawatan klien trauma muskuloskletal yang mungkin dijumpai, baik dijalan maupun selama melakukan asuhan keperawatan di rumah sakit. Selain itu, ia perlu mengetahui dasar-dasar penanggulan suatu trauma yang menimbulkan masalah pada sistem muskuloskletal dengan melakukan penanggulangan awal dan merujuk ke rumah sakit terdekat agar mengurangi resiko yang lebih besar.Resiko yang lebih fatal yang perlu diketahui adalah kematian. Peristiwa yang sering terjadi pada klien dibagi dalam tiga periode waktu sebagai berikut :1. Kematian dalam detik-detik pertama sampai menit berikutnya (50%).Kematian disebabkan oleh laserasi otak dan pangkal otak, kerusakan sumsum tulang belakang bagian atas, kerusakan jantung, aorta, serta pembuluh-pembuluh darah besar. Kebanyakan klien tidak dapat ditolong dan meninggal ditempat.2. Kematian dalam menit pertama sampai beberapa jam (35%).Kematian disebabkan oleh perdarahan subdural atau epidural, hematopneumotoraks, robekan limpa, laserasi hati, fraktur panggul, serta fraktur multipel dengan resimo besar akibat perdarahan yang masif. Sebagian klien pada tahap ini dapat diselamatkan dengan pengetahuan dan penanggulangan trauma yang memadai.3. Kematian setelah beberapa hari ampai beberapa minggu setelah taruma (15%).Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan beberapa organ atau sepsis. Peran perawat dalam membantu mengurangi resiko tersebut cukup besar. Resiko kegagalan organ dan reaksi sepsis dapat dikurangi secara signifikan dengan asuhan keperawatan yang komprehensif.Penanggulangan klien trauma memerlukan peralatan serta keterampilan khusus yang tidak semuanya dapat dilakukan oleh perawat, berhubung keterampilan dan pengetahuan yang dimiliki setiap Ners bervariasi, serta peralatan yang tersedia kurang memadai. Trauma sistem muskuloskeletal sering tampak dramatis dan ditemukan pada 85% penderita trauma tumpul, tetapi jarang menjadi penyebab ancaman nyawa atau ancaman ekstremitas. Trauma muskuloskeletal tidak mengubah urutan prioritas resusitasi ( ABCDE ), namun akan menyita perhatian dokter, karena itu trauma muskuloskeletal tidak boleh diabaikan atau ditangani terlambat. Dokter harus menangani penderita secara keseluruhan, termasuk muskuloskeletal, untuk memperoleh hasil yang optimal. Trauma muskuloskletal biasanya menyebabkan disfungsi struktur disekitarnya dan struktur pada bagian yang dilindungi atau disangganya. Gangguan yang paling sering terjadi akibat trauma muskuloskletal adalah kontusio, strain, sprain dan dislokasi. Trauma sistem muskuloskeletal sering ditemukan pada zaman kendaraan berkecepatan tinggi seperti sekarang ini. Selain ltu insidensi trauma muskuloskeletal meningkat, sebagian besar disebabkan adanya peningkatan latihan fisik secara rutin pada masyarakat seperti joging, lari dan aktivitas olah raga lainnya. Trauma bisa akut akibat kejadian traumatik tunggal atau bisa kronis akibat efek kumulatif episode trauma ringan berulang. Trauma muskuloskeletal bermacam-macam, dari tekanan ringan pada otot sampai fraktur dengan kerusakan jaringan. Sekitar 80 persen praktek umum ortopedi diakibatkan oleh trauma sistem muskuloskeletal. B. Rumusan Masalah 1. Apakah yang dimaksud dengan sistem muskuloskeletal?2. apakah yang dimaksud patofisis pada sistem muskuluskeletal?3. Apa dampak terjadinya trauma sistem muskuluskeletal? 4. Apa saja prinsip umum dalam penanggulangan trauma pada sistem muskuloskeletal?5. Bagaimana tindakan yang dilakukan perawat ketika menangani penderita trauma sistem muskuluskeletal ?

C. Tujuan1. Tujuan Umum Untuk Memahami secara teoritis pananggulangan sistem muskuloskeletal,patofisiologi,dan infeksi pada sistem muskuluskeletal.2. Tujuan Khusus Untukmemahami secara teoritis ( Defenisi, Etiologi, Patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan fisikdan penatalaksanaan )

BAB IIPENDAHULUAN

A. Definisi Sistem MuskuloskeletalSistem muskuloskeletal adalah suatu sistem yang terdiri dari tulang, otot, kartilago, ligamen, tendon, fascia, bursae, dan persendian (Depkes, 1995: 3). Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh, kebanyakan fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang (Reeves, Charlene, 2001: 248). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa (Mansjoer, 2000).Rusaknya kontinuitas tulang ini dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis (Anonim, 2011).Trauma adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami cedera karena salah satu sebab. Penyebab trauma adalah kecelakaan lalu lintas, industri, olahraga, dan rumah tangga. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung misalnya benturan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.

B. Dampak Terjadinya Trauma Sistem Muskuluskeletal Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi.

C. Etiologi Menurut Apley & Solomon (1995: 239), etiologi yang menyebabkan fraktur adalah sebagai berikut:1. Traumatik Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pukulan, penghancuran, penekukan, penarikan. Bila terkena kekuatan langsung tulang patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunakpun juga rusak.2. Kelelahan atau tekanan berulang-ulangRetak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan yang berulang-ulang. Keadaan ini paling banyak ditemukan pada tibia fibula, terutama pada atlit, penari3. Kelemahan dan abnormal pada tulang (patologis)Fraktur dapat terjadi pada tekanan yang normal jika tulang itu lemah atau tulang itu sangat rapuh.Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, cidera olah raga. Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung. Dikatakan langsung apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu, dan secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan (Rahmad, 1996 ). Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu : 1. Cedera traumatik Cedera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh : a. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. b. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. 2. Fraktur Patologik Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : a. Tumor tulang (jinak atau ganas) : pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif. b. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri. c. Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah. 3. Secara spontan : Disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.D. PatofisiologiTulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan, tetapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang diserap tulang maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur periosteum dari pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow dan jaringan lunak membungkus tulang rusak. Pendarahan terjadi karena kerusakan tersebut maka terbentukla hematoma di rongga medulla tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit serta infiltrasi sel adalah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya dan apabila kerusakan sudah parah akan diganti oleh jaringan baru.Sumber : (Arief Mansjoer, 2000: 475).Proses penyembuhan tulang kebanyakan patah tulang sembuh melalui osifikasi endokondial ketika tulang mengalami cedera, fragmen tulang tidak hanya ditambal dengan jaringan parut, namun tulang mengalami regenerasi sendiri. Ada beberapa tahapan dalam penyembuhan tulang :1. InflamasiDengan adanya patah tulang,, tulang mengalami respon yang sama dengan bila ada cedera di lain tempat dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih besar) yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.2. Proliferasi selDalam sekitar lima hari, hematoma akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibrolast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang.3. Pembentukan KalusPertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang.4. OsifikasiPembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2 sampai 3 minggu patah tulang melalui proses penulangan endokondrial.5. RemodelingTahap akhir perbaikan tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan structural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan sampai bertahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, dan fungsi tulang.Sumber : (Arif Muttaqin, 2008: 260)E. Kelainan Congonital1. Kelainan Pada Otot Kelainan otot rangka/seran lintang terjadi pada bermacam-macam penyakit sistemik, diantaranya pada infeksi oleh stafilokokus, maka abses subkutan dapat mengenai serabut otot secara sekunder; scleroderma; dermatomyositis; typhus abdominalis; disuse atrophy, dll.Yang akan diuraikan ialah reaksi dasar otot terhadap berbagai jejas. Bentuk reaksi, distribusi otot yang terkena dan adanya alat tubuh lain yang terkena merupakan trias bagi diagnosis penyakit otot. Ciri-ciri patologik untuk membeda-bedakan penyakit otot ialah:a. Umur dan sifat perubahan pada otot tertentub. Distribusi perubahan pada satu atau lebih ototc. Adanya sel radang pada parasitd. Adanya perubahan patologik pada alat tubuh lain-lain.2. Kelainan Pada Sendi Sendi adalah pertemuan dua atau lebih tulang. Tulang-tulang ini dipadukan dengan berbagai cara, misalnya dengan kapsul sendi, pita fibrosa, ligamen, tendon, fasia, atau otot. Ada tiga tipe sendi, yaitu : a. Sendi fibrosa (sinarthroidal), merupakan sendi yang tidak dapat bergerak.b. Sendi kartilaginosa (amphiarthroidal), merupakan sendi yang sedikit bergerak.c. Sendi sinovial (diarthroidal), merupakan sendi yang dapat bergerak dengan bebas.

F. Kelainan Pada Tulang1. OsteoporosisOsteoporosis yaitu kelainan pada tulang yang mengakibatkan penurunan massa tulang total. Terdapat perubahan pergantian tulang homeostasis normal. Kecepatan resorpsi tulang dari kecepatan pembentukan tulang yang mengakibatkan penurunan massa tulang total. Tulang secara progresif menjadi porus, rapuh, dan mudah patah.2. OsteomalaciaOsteomalasia adalah penyakit metabolisme tulang yang di tandai dengan tidak memadainya mineralisasi tulang. Pada orang dewasa osteomalasia bersifat kronik dan deformitas skeletalnya tidak seberat pada anak karena pertumbuhan skletal telah selesai. 3. OsteosklerosisOsteosklerosis (Osteosklerosis fragilis atau penyakit Albers-Schonberg)adalah pengerasan atau penambahan rapatan tulang yang abnormal. Gangguan ini dapat terjadi akibat pasokan darah yang kurang, infeksi menahun, atau tumor.Gangguan ini juga dapat berhubungan dengan hepatitis C. 4. RakitisRakitis adalah pelunakan tulang pada anak-anak karena kekurangan atau gangguan metabolisme vitamin D, magnesium, fosfor atau kalsium, berpotensi menyebabkan patah tulang dan kelainan bentuk. Rakitis adalah salah satu penyakit anak yang paling sering di banyak negara berkembang. Penyebab utama adalah kekurangan vitamin D, namun kekurangan kalsium yang memadai dalam diet juga dapat menyebabkan rakitis (kasus diare berat dan muntah dapat menjadi penyebab kekurangan).5. OsteomyelitisOsteomyelitis dapat terjadi sebagai akibat kegagalan absorpsi kalsium atau kehilangan kalsium yang berlebihan dari tubuh. 6. FrakturFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya atau setiap retak atau patah pada tulang yang utuh. Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. Sedangkan pada Usia prevalensi cenderung lebih banyak terjadi pada wanita berhubungan dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon.7. Skoliosis Skoliosis adalah suatu gangguan pada tulang belakang di mana tulang belakang melengkung ke samping baik kiri atau kanan yang membuat penderita bungkuk kesamping.8. LordosisLordosis adalah suatu gangguan pada tulang belakang di mana tulang belakang melengkung ke belakang yang mengakibatkan penderita menjadi terlihat bongkok ke belakang.9. Kyphosis Kiposis adalah suatu gangguan pada tulang belakang di mana tulang belakang melengkung ke depan yang mengakibatkan penderita menjadi terlihat bongkok. G. Infeksi Pada Sistem Muskuluskeletal1. Osteomielitis1. Osteomielitis hematogenik akut.Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh.Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen.Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi.2. Osteomielitis Subakut.Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik.Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala.Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis.Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal.Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.3. Osteomielitis Kronik.Osteomielitis kronis merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati.Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus.Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang.2. Artritis SeptikSeptik arthritis merupakan hasil dari invasi bakteri di celah sendi, di mana penyebaran terjadi secara hematogen, inokulasi langsung akibat trauma maupun pembedahan, atau penyebaran dari osteomileitis atau selulitis yang berdekatan dengan celah sendi.3. PeronikaParonikia atau cantengen adalah infeksi jaringan lunak yang terdapat di sekitar kuku. Infeksi tersebut terdapat pada perionikium atau lipatan kulit yang menggantung pada sisi-sisi kuku. Kasus ini sering terjadi pada anak-anak yang memiliki kebiasaan suka menggigit kuku atau menghisap jari. Paronikia dibedakan menjadi akut dan kronik tergantung dari berapa lama infeksi terjadi.Paronikia akut bisa menimbulkan nanah yang kebanyakan disebabkan oleh kuman Staphylococcus walaupun sering juga dijumpai campuran flora aerob dan anaerob. Sedangkan /paronikia kronik lebih sering disebabkan oleh jamur.1. Paronikia akut2. Paronikia kronik4. SelulitisSelulitis merupakan infeksi bakterial akut pada kulit. Infeksi yang terjadi menyebar ke dalam hingga ke lapisan dermis dan sub kutis.1 Terdapat tanda-tanda peradangan lokal pada lokasi infeksi seperti eritema, teraba hangat, dan nyeri serta terjadi limfangitis dan sering bergejala sistemik seperti demam dan peningkatan hitungan sel darah putih.4 Selulitis yang mengalami supurasi disebut flegmon, sedangkan bentuk selulitis superfisial yang mengenai pembuluh limfe yang disebabkan oleh Streptokokus beta hemolitikusgrup A disebut erisepelas.

Bakteri patogen (streptokokus piogenes, streptokokus grup A, stapilokokus aureus)

Menyerang kulit dan jaringan subkutan

Meluas ke jaringan yang lebih dalam

Menyebar secara sistemik

Terjadi peradangan akut

Eritema lokal pada kulitEdema kemerahan

LesiNyeri tekan

Kerusakan integritas kulitGangguan rasa nyaman dan nyeri5. Tendovaginitis AkutTendovaginitis atau disebut juga dengan tenosynovitis adalah peradangan pada sarung tendon otot.Tendovaginitis yang sering terjadi adalah perdangan sarung otot tendo fleksor jari tangan pada sendi interfalang atau metakarpofalangeal, karena kulit si daerah tersebut sangat tipis.Tusukan duri atau benda tajam di daerah tersebut dapat dengan mudah menembus sarung tendon sehingga menimbulkan infeksi.Infeksi sarung tendon ibu jari dan kelingking dapat langsung mencapai pergelangan tangan.

DAFTAR PUSTAKADoherty, Gerard M. Septic Arthritis, In: Current Surgical Diagnosis and Treatment 12th Edition. New York: McGraw-Hill. 2003. pp 1199-1200Canale, S Terry, James H Beaty. Infection arthritis, In: Campbell;s Operative Orthopaedics Volume One 11th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2008. pp 723-728De Jong, Wim, R Sjamsuhidajat. Artritis Septik akut, Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005. Hal 905-907Luqmani, Raashid, James Robb, Daniel Porter, et al. Acute Septic Artritis, In: Textbook of Orthopaedics, Trauma and Rheumatology. Philadelphia: Mosby Elsevier. pp 89-90Apley, A Graham, Louis Solomon. Arthritis Septic Akut, Dalam: Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley Edisi Ketujuh. Jakarta: Widya Medika. 1993. p 182