PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF MIGRAINE AND RELATED HEADACHE

PENDAHULUANSakit kepala adalah gejala yang tidak wajar dan merupakan suatu permasalahan umum yang sangat sering dijumpai dalam praktek klinis ilmu penyakit saraf. Riwayat dari sakit kepala ini hampir muncul bersamaan dengan permulaan hidup manusia. Sakit kepala ini mulai diketahui secara luas sejak peradaban Babilonia.Banyak perdebatan yang terjadi diantara para ahli dalam menjelaskan cara munculnya gejala ini. Banyak kekurangan yang ditemukan karena sakit kepala ini merupakan keluhan yang subjektif, dan tidak ada ukuran yang objektif dan standarisasi yang tersedia dan juga karena penelitian khusus yang terbatas pada manusia. Ada 2 mekanisme yang secara umum telah diketahui, pertama ialah mekanisme perlindungan yang muncul dari dalam tubuh sebagai akibat suatu tekanan dari lingkungan luar, dan kedua adalah mekanisme akibat perantara dari suatu penyakit seperti penyakit yang berhubungan dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus atau penyakit lainnya. Dan tampaknya, mekanisme yang pertama adalah yang paling banyak menyebabkan sakit kepala.Beberapa pengamatan memberikan kepercayaan untuk teori yang menjelaskan mekanisme dari sakit kepala adalah akibat perlindungan dari dalam tubuh atas suatu tekanan dari lingkungan luar. Ketika terkena suhu atau panas yang berlebihan, gejala sakit kepala dapat terjadi pada manusia. Sama halnya dengan manusia yang kurang istirahat atau makanan yang cukup.

Penyebab umum dari sakit kepala atau sakit kepala sebelah (migrain) secara umum disebabkan oleh stres, suhu yang tinggi, kurang istirahat atau makanan. Orang -orang dapat cenderung terkena sakit kepala bila dekat dengan faktor pencetus.

DEFINISI Migrain dengan aura adalah migrain yang klasik meliputi beberapa gejala-gejala pada penglihatan yang berlangsung kira-kira 60 menit sebelum fase sakit kepala. Gejala-gejala ini meliputi photopsia, pandangan yang kabur. Sakit kepala migrain dengan aura. Non migrain dengan aura. Aura tanpa sakit kepala. Familial hemiplegic migraine Migrain tipe basilar. Migrain tanpa aura adalah migrain yang paling umum yang merupakan sakit kepala berdenyut-denyut tanpa gejala prodromal. Childhood variants: akan berkembang menjadi migrain pada saat dewasa dan meliputi cyclic vomiting, abdominal migraine, dan benign paroxysmal vomiting of childhood. Cyclic vomiting: Anak-anak setidaknya mengalami 5 kali serangan nausea yang hebat dan muntah dari 1 jam sampai 5 hari. Abdominal migraine/recurrent episodic vomiting: Ini merupakan sakit pada perut bagian tengah selama 1-72 jam dengan 2 sampai 4 gejala lain seperti mual, muntah, anoreksia. Benign paroxysmal vertigo of childhood: merupakan serangan vertigo yang berulang sering bersamaan dengan vomiting atau nistagmus pada anak-anak. Retinal migraine: sekali-kali, pasien dengan iskemik nervus optikus dan retina, papilledema, dan perdarahan pada retina; jenis ini disebut dengan retinal migraine atau ocular migraine. Komplikasi dari migrain: meliputi migrain yang kronik (sakit kepala >15 d/mo), stroke karena migrain, status migrain selama >72 jam.

EPIDEMIOLOGIMigrain menyerang 17% wanita dan 6% laki-laki di Amerika Serikat. Sebelum pubertas, prevalensi dan angka kejadian dari migrain lebih tinggi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan. Pada usia lebih dari 12 tahun, angka prevalensi meningkat pada laki-laki dan perempuan, dan terjadi penurunan pada usia lebih dari 40 tahun kecuali pada wanita perimenopause. Rata-rata angka prevalensi lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki. Perbandingan antara wanita dan laki-laki meningkat dari 2,5:1 saat pubertas menjadi 3,5:1 saat usia 40 tahun, setelah itu terjadi penurunan.Insidens dari migrain dengan puncak imbasnya sekitar usia 5 tahun pada anak laki-laki dan sekitar 12-13 tahun pada perempuan. Sedangkan insidens dari migrain tanpa puncak imbas sekitar usia 10-11 tahun pada anak laki-laki dan sekitar usia 14-17 tahun pada anak perempuan. Insidens migrain pada wanita pada masa reproduktif meningkat pada usia lebih dari 20 tahun.

ETIOLOGIKira-kira 70% dari pasien memiliki riwayat penyakit migrain yang relatif ringan. Resiko dari migrain ini meningkat 4 kali lipat pada orang yang menderita migrain dengan aura. Bagaimanapun, tidak ada dasar genetik yang dijumpai pada migrain secara umum, walaupun biasanya memperlihatkan adanya pola keturunan.

PATOFISIOLOGIAda 2 pemikiran yang menerangkan patofisiologi dari migrain. Yang pertama adalah yang tertua dan berdasarkan pada teori vaskular; namun teori ini gagal dan digantikan dengan teori neurovaskular.

Teori Vaskular. Pada tahun 1940 sampai 1950, teori vaskular dikemukakan untuk menerangkan patofisiologi dari sakit kepala migrain. Wolff, percaya bahwa vasokonstriksi intrakranial bertanggungjawab atas terjadinya aura dari migrain dan juga vasodilatasi dan aktivasi perivaskular dari saraf nosiseptif akibat dari sakit kepala. Teori ini didasarkan atas penelitian : (1) extracranial vessels sebagai penyebab debaran atau denyutan selama serangan sakit kepala, (2) rangsangan dari intracranial vessels, dan (3) vasokonstriksi (ergots) yang memperbaiki gejala sakit kepala sedangkan vasodilatasi

(nitroglycerin) menyebabkan serangan. Bagaimanapun, teori ini telah dibantah oleh beberapa alasan, termasuk teori yang akan dijelaskan di bawah ini.

Teori Neurovaskular.Pada saat ini terlihat bahwa ada hubungan yang komplek dari neural dan vascular yang menyebabkan migrain, hal ini disebut juga dengan teori neurovascular. Sebagai dasar, migrain yang belum menjadi suatu sakit kepala merupakan hipereksitabilitas neuronal pada korteks serebral, terutama pada korteks oksipital. Temuan ini telah didemonstrasikan dengan rangsangan magnetik dari transkranial dan dengan pemakaian MRI.

Cortical spreading depression (CSD)Pada tahun 1944, Leao mengemukakan teori tentang CSD untuk menjelaskan mekanisme dari migrain dengan aura. Migrain aura sehubungan dengan gelombang rangsangan saraf pada daerah kortikal yang menyebar dari tempat asal dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang dari saraf yang tertekan dengan cara yang sama. The blood vessels pada daerah ini sama-sama berdilatasi dan kemudian kontriksi. Karena itu, migrain dengan aura adalah kejadian pada daerah kortikal tertentu dan sangat berhubungan dengan neuroelektrik. Bahan kimia dari CSD adalah akibat dari potassium atau eksitasi asam amino glutamate dari jaringan saraf. Ini menyebabkan depolarisasi ke jaringan sekitarnya, yang mana bergiliran dan melepaskan banyak neurotransmitter, dan menyebabkan CSD.

Positron emission tomography (PET) scanning mendemonstrasikan bahwa aliran darah dapat berkurang selama serangan migraine dengan aura berlangsung, tapi tidak menyebabkan oligemia. Oligemia itu sendiri tidak berhubungan dengan teori vaskular karena oligemia ini merupakan insufisiensi akibat rusaknya fungsi faal. Bahkan, aliran ini berkurang karena adanya tekanan akibat menurunanya asupan metabolisme.Alasan kenapa neuron ini lebih dapat dirangsang belum diketehui secara jelas. Ada kelompok pasien yang mempunyai riwayat migrain akibat dari gangguan genetik yang disebut dengan familial hemiplegic migraine (FHM).

Brainstem activationPET scanning pada pasien yang mempunyai sakit kepala migrain akut memperlihatkan aktivasi dari kontralateral pons. Weiler, mengemukakan bahwa aktivasi batang otak bisa menjadi factor pencetus migrain. Kondisi umum dari sakit kepala yang berdenyut merupakan akibat dari dilatasi pembuluh darah otak.

Cutaneous allodyniaBurstein, menggambarkan fenomena allodynia cutaneus, berupa gejala sekunder akibat dari gangguan sistem trigeminotalamus yang muncul akibat migarin.

Dopamine PathwayBeberapa pengarang menjelaskan bahwa dopaminergik menyebabkan migrain. Pada tahun 1977, Sicuteri menerangkan bahwa sensitifitas terhadap dopaminergik menyebabkan migrain pada pasien. Teori ini kemudian diperbaharui.Variasi dari gejala prodromal (menguap, gangguan irritabilitas, nausea, vomiting) bisa merupakan rangsangan dari dopaminergik. Antagonis dopamine seperti prochlorperazine, secara utuh dapat mengurangi hampir 75% serangan migrain yang akut.

Magnesium Deficiency Ada teori lain yang menjelaskan bahwa defisiensi magnesium di otak merupakan salah satu rantai pemicu migrain, dimana terjadi penerimaan platelet serta pelepasan glutamate yang akhirnya menghasilkan 5-hydroxytryptamine, yang merupakan vasokonstriktor.

DIAGNOSISDiagnosis dari migrain merupakan dasar klinis, berdasarkan dari kriteria yang dibuat oleh IHS. Beberapa pasien menggambarkan keluhan fase prodromal dini sampai 48 jam sebelum serangan sakit kepala. Pada fase ini meliputi gangguan iritabilitas, depresi, sering meguap dan hipereksitabilitas.

Sakit kepala sendiri biasanya digambarkan berupa denyutan-denyutan. Ini biasanya unilateral, tapi disamping itu juga bisa mempengaruhi sisi yang berbeda

dengan episode yang berbeda pula.Sakit kepala ini biasanya berlangsung selama 6-24 jam. Selama sakit kepala, pasien lebih suka untuk berdiam diri atau berbaring di kamar yang gelap. Nausea, muntah, fotophobia, fonophobia, gangguan iritabilitas, dan malaise adalah umum terjadi pada saat sakit kepala terjadi.Riwayat pemicu merupakan penyebab yang sering. Pemicu yang umum meliputi makanam seperti coklat, keju, jeruk, tomat, bawang, monosodium glutamat (MSG), aspartame, dan alcohol. Perubahan hormon seperti menstruasi, hamil, kontrasepsi oral. Trauma pada kepala, kondisi fisik yang lemah dan letih, serta pengobatan seperti nitrogliserin, histamin, reserpine, hydralazine, ranitidine, estrogen.

PENATALAKSANAANPengobatan yang baik pada migraine meliputi 5 langkah.

Langkah 1Diagnosa klinik yang akurat berdasarkan pada kriteria IHS. Pemeriksaan neurologi yang menyeluruh bisa dapat dilakukan. Neuroimaging tidak dibutuhkan pada kasus-kasus yang khas.

Langkah 2

Ketidakmampuan untuk menilai. Daftar pertanyaan yang sederhana, seperti pada Migraine Disability Assessment Scale (MIDAS), bisa digunakan untuk mengukur tingkat ketidakmampuan pasien. Daftar pertanyaan ini juga bisa digunakan untuk evaluasi lanjutan.

Langkah 3Pengobatan sakit kepala sesuai dengan tingkatan penyakit. Pasien dengan gejala dan gangguan yang ringan bisa diobati secara adekuat dengan acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), propoxyphene, atau kombinasi dari obat tersebut.Pasien dengan gangguan sedang butuh pengobatan oral yang spesifik. Ada 2 kategori pengobatan yaitu triptan dan ergot alkaloid. Contoh triptan yang spesifik adalah sumatriptan are sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan, naratriptan, almotriptan, eletriptan, dan frovatriptan. Contoh ergot alkaloid yang spesifik adalah ergotamine dan dihydroergotamineProduk kombinasi pertama berupa reseptor 5HT agonis (sumatripan) dan NSAID (naproxen sodium). Treximet, telah disetujui oleh US Food and Drug Administration pada April 2008. Kemanjuran obat ini telah didemonstrasikan secara acak dengan mencoba placebo dan komponen yang aktif (sumatripan dan naproxen) pada individu.Pasien dengan sakit kepala yang hebat atau parah membutuhkan formula pengobatan secara subkutan, intravena, atau oral. Pasien dengan nausea dan vomiting pada saat awal serangan dapat diberikan secara intravena prochlorperazine serta memberikan respon yang baik. Pasien ini bisa jadi dehidrasi dan membutuhkan hidrasi yan adekuat.

Kira-kira 40% dari semua serangan tidak memberikan respon terhadap pemberian triptan atau zat lainnya. Jika semua ini gagal, pada migraine yang sudah lanjut (status migrainosus) atau serangan selama lebih dari 72 jam, bisa jadi berada dalam kondisi yang mendesak untuk mendapatkan perawatan yang segera di rumah sakit.

Langkah 4Pengobatan terhadap pasien berdasarkan pada kondisi umum pasien. Ada 2 pasien dengan gejala yang sama yaitu migrain. Masing-masing pasien mungkin mempunyai lingkungan psikososial yang berbeda-beda.

Langkah 5Anjuran untuk pasien, merupakan kunci untuk berhasilnya pengobatan jangka panjang, karena migrain merupakan penyakit kronik yang dapat dikurangi dengan meningkatkan kualitas hidup sehat.

DAFTAR RUJUKAN

1. Pathophysiology and Treatment of Migraine and Related Headache. 2008. Avalaible from URL: www.eMedicine.com

KATA PENGANTAR

Dengan rasa syukur kepada Tuhan YME, penulis telah selesai menyusun jurnal ini guna melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Neurologi RSU.Dr.Pirngadi Medan dengan judul PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF MIGRAINE AND RELATED HEADACHE.Pada kesempatan ini tidak lupa penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada pembimbing Dr. GOLFRIED P. SIANTURI,Sp.S, atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Neurologi RSU.Dr.Pirngadi Medan serta dalam penyusunan jurnal ini.Bahwasanya hasil usaha penyusunan jurnal ini tidak lepas dari masih banyaknya kekurangan, tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan, guna perbaikan penyusunan jurnal di kemudian harinya.Harapan penulis semoga jurnal ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan Ilmu Neurologi dalam klinik dan masyarakat.

Medan,April 2009Penulis

DAFTAR ISI

1. Kata Pengantari2. Daftar Isiii3. Pendahuluan14. Definisi25. Epidemiologi36. Etiologi47. Patofisiologi48. Diagnosis79. Penatalaksanaan810. Daftar Rujukan11

PATHOPHYSIOLOGY AND TREATMENT OF MIGRAINE AND RELATED HEADACHEJurnal ini disusun untuk melengkapi persyaratan mengikutiKepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi RSU dr. Pirngadi MedanDISUSUN OLEHTRISNA EKA PUTRI0410070100048PEMBIMBINGDr. GOLFRIED P. SIANTURI, Sp. S.BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAHRSU.Dr.PIRNGADI MEDAN2009SMF ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MALAHAYATIRSU DR. PIRNGADI MEDAN2007

13Bagian Ilmu Penyakit SarafRSU dr. Pirngadi Medan2009