II.1.4.3. Pelahiran Bayi

Pada presentasi kepala, tangan masuk kedalam rongga uterus di antara simfisis dan

kepala janin. Kepala janin dielevasi secara perlahan dengan jari dan telapak tangan melalui

insisi, ditambah tekanan transabdominal sedang pada fundus yang lama pada dispoporsi

sefalopelvik, kepala janin dapat sangat terdesak pada jalan lahir. Tekanan ke atas dengan

tangan asisten operasi didalam vagina akan membantu melonggarkan kepala dan

memungkinkan pengeluaran janin di atas simfisis. Pada wanita yang belum memasuki proses

persalinan, kepala janin mungkin tidak molase, dan karena tidak terdapat bagian kepala yang

menonjol, kepala yang bulat dapat sulit diangkat melalui insisi uterus. Pada keadaan

demikian, peralatan forsep atau vakum dapat digunakan untuk melahirkan kepala janin. Bahu

dilahirkan dengan traksi perlahan dan tekanan pada fundus. Sisa tubuh lain akan mengikuti.

Untuk mencegah aspirasi cairan amnion pada janin, maka hidung dan mulut diaspirasi

dengan balon hisap. Setelah bahu dilahirkan, diberikan infus intravena berisi dua ampul atau

20 unit oksitosin perliter kristaloid dengan kecepatan 10 mL/menit hingga uterus berkontraksi

dengan baik. Setelah itu, kecepatan dapat dikurangi. Pemberian bolus dengan dosis 5 hingga

10 unit dihindari karena dapat menyebabkan hipotensi. Tali pusat kemudian di klem dab bayi

baru lahir dberikan pada anggota tim yang akan memberikan resusitasi jika terjadi asfiksia.

Insisi uterus diamati apakah terjadi perdarahan hebat atau tidak. Sebelumnya insisi ini diklem

dengan forceps cincin atau Pennington atau instrumen lain yang serupa. Kemudian plasenta

dilahirkan jika plasenta tidak keluar secara spontan. American Academy of Pediatrics dan

American College of Obstetricians and Gynecologist (2007) merekomendasikan bahwa

“seseorang yang memenuhi syarat dan memiliki keterampillan dalam resusitasi neonatus

harus berada didalam ruang operasi pelahiran, dengan seluruh alat yang diperlukan untuk

resusitasi neonatus, dan perawatan neonatus.”

Setelah pelahiran plasenta, uterus dapat diangakat melalui lubang insisi ke atas

dinding abdomen yang tertutup kain, dan fundus ditutupi dengan kasa laparotomi yang

lembab, Setelah pelahiran plasenta dan pemeriksaan plasenta, rongga uterus diinspeksi dan

dihisap lalu dibersihkan untuk membuang selaput yang lepas, vekniks, bekuan darah, dan

debris lain. Tepi irisan bagian atas dan bawah serta sudut lateral insisi uterus diperiksa secara

seksama untuk melihat ada tidaknya perdarahan. Insisi uterus kemudian ditutup dengan satu

atau dua lapis benang yang dapat diserap. Banyak ahli menggunakan benang kromik. Hal

penting yang perlu diperhatikan adalah memilih lokasi tusukan dengan hati-hati dan hindari

menarik jarum setelah jarum menembus miometrium. Tindakan ini meminimalkan perforasi

pembuluh darah yang tidak terligasi dan perdarahan lanjut. Jahitan running-lock dilanjutkan

hingga sudut insisi yang berlawanan. Penutupan tepi irisan biasanya memuaskan dengan satu

lapis jahitan, terutama bila segmen bawah uterus tipis. Tepi serosa yang mendasari uterus dan

kandung kemih biasanya ditutup dengan jahitan kontinu benang catgut 2-0.

Semua kasa dibuang, sulci paracolici dan cul-de-sac diksongkan dari darah dan

cairan amnion dengan suction secara perlahan. Beberapa ahli bedah mengirigasi lekukan dan

cul-de-sac, terutama bila terinfeksi mekonium.Setelah penghitungan spons dan instrumen

bedah benar, insisi abdomen ditutup. Seiring dengan ditutupnya setiap lapisan, lokasi

perdarahan dicari, diklem dan diligasi. M.rectus dikembalikan keposisi asal,dan rongga

subfascia di periksa secara hati-hati untuk hemostasis.

Dengan diastasis yang baik, M.rectus dapat ditutup dengan satu atau dua jahitan

figure of eight benang kromik gut 0 atau #1. Fascia rectus diatasnya ditutup dengan jahitan

interuptus benang ukuran 0 yang diabsorbsi lambat pada lateral dari tepi fascia yang berjarak

tidak lebih dari 1 cm, atau dengan teknik kontinu non-locking menggunakan benang yang

diabsorbsi lambat. Jaringan subkutan biasanya tidak perlu ditutup jika ketebalannya kurang

dari 2 cm, dan kulit ditutup dengan jahitan matras vertikal benang silk 3-0 atau 4-0; atau

dengan jahitan subcuticular menggunakan benang 4-0 yang diabsorbsi lambat.

Teknik Insisi Caesar Klasik

Insisi klasik kadang-kadang perlu digunakan untuk pelahiran. Beberapa indikasinya

berasal dari kesulitan memperlihatkan atau memasuki segmen bawah uterus dengan aman.

Sebagai contoh ditemukannya perlekatan kandung kemih dari pembedahan sebelumnya,

leiomioma pada segmen bawah uterus, serviks yang telah diinvasi kanker, obesitas masif

pada ibu yang menyulitkan akses ke segmen bawah uterus, dan beberapa kasus plasenta

previa implantasi anterior, terutama kasus dengan plasenta previa yang tumbuh pada insisi

uterus sebelumnya.

Pada keadaan lain, indikasi janin menentukan perlunya insisi klasik. Pada janin besar

letak lintang, terutama jika membran telah ruptur dan bahu terimpaksi dalam jalan lahir,

biasanya memerlukan insisi klasik. Janin dengan letak lintang punggung bawah sulit untuk

dilahirkan melalui insisi uterus transversal. Kadang-kadang jika janin sangat kecil, terutama

sunsang , dan segmen bawah uterus tidak menipis, maka insisi klasik adalah pilihan terbaik.

Insisi klasik juga disukai jika terdapat janin multipel.

Insisi uterus vertikal dimulai dengan skapel yang diletakan serendah mungkin,

tergantung pada seberapa baik penipisan bawah uterus. Bila perlekatan, paparan tidak cukup,

tumor, atau plasenta prekerta menyulitkan tindakan bladder falp, maka insisi dibuat lebih

tinggi dari kandung kemih. Setelah skalpel memasuki uterus, insisi diperluas ke arah sefal

dengan gunting kasa hingga panjangnya cukup untuk pelahiran janin. Banyaknya pembuluh

darah besar yang mengalami perdarahan hebat biasanya terdapat pada miometrium. Salah

satu metode untuk penjahitan uterus pada teknik insisi klasik adalah menggunakan selapis

kromik catgut 0 atau #1 kontinu untuk menutup separuh insisi yang lebih dalam. Kemudian

separuh insisi uterus bagian luar ditutup dengan jahitan yang sama, baik jahitan kontinu atau

figure of eight. Tusukan jarum yang tidak penting tidak perlu dilakukan agar supaya

pembuluh darah miometrium tidak perforasi dan tidak terjadi perdarahan atau hematoma.

Untuk mendapatkan penjahitan yang baik dan untuk mencegah jahitan sobek melewati

miometrium, maka dibutuhkan asisten untuk menekan uterus disetiap sisi luka menuju tengah

saat setiap menjahit dan mengangkat jahitan. Bila tepi serosa uterus belum ditutup, dijahit

kontinu dengan benang kromik catgut 2-0. Kemudian luka operasi ditutup seperti yang telah

dibahas sebelumnya.