7/21/2019 RO1 B

1/2

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERAINAN/SUKAN :

NEGERI :

JANTINA : KUMPULAN UMUR :

1

PelajarSekolahMenengah

Nama Penuh :

Alamat Pemain :

Alamat Rumah!

N"# Ka$ Pen%enalan : N"# Tel Rumah :

Ta&i'h Da(ta& 'e Se'"lah : N"# Da(ta& Pela)a& :

Se$ia'an * 'e+in%%am,a& u'u&an +a--+"t

. 'e+in% le'at $i -ini

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama I,u,a+a / Pen)a%a : N"# KP :

N"# Tele("n Pe)a,at! : N"# Tele("n ,im,it :

Saa ,a+a / +en)a%a 'e+a$a +ela)a& $i ata- men%e-ah'an -e%ala 'ete&an%an $i ata- a$alah ,ena& $an %am,a&te&,a&u a$alah ,etul# Saa )u%a mem,ena&'an ana' / )a%aan -aa $i$a(ta&'an -e,a%ai +emainanuntu' +a-u'an $an ,e&-etu)u mematuhi Pe&lem,a%aan0 un$an%1un$an%0 +e&atu&an1+e&atu&an0 Pe'elilin%1+e'elilin% $an -a&at1-a&at men%enai +e&tan$in%an ini# Saa )u%a (aham +iha' tuan -entia-amem,e&i'an -e%ala +ene&an%an $an a'an men%am,il lan%'ah1lan%'ah 'e-elamatan $an +en%a2a-an an%$i+e&lu'an -e+an)an% ma-a 'e)"hanan te&-e,ut#

Tan$atan%an : Ta&i'h :

AKUAN PENGETUA / PENOLONG KANAN

Nama Pen%etua / Pen"l"n%an Kanan : N"# Tele("n Se'"lah :

Alamat Se'"lah :

Saa men%e-ah'an -e%ala 'ete&an%an $i ata- a$alah ,etul $an %am,a& $i ata- a$alah te&,a&u $an ,ena&

Tan$atan%an $an 3"+ Ra-mi !Ta&i'h

Nama :N"#KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Dia'ui +enama $i ata- a$alah ahli +a-u'an ini an% mene&tai Ke)"hanan/Pe&tan$in%an Ma)li- -u'an Se'"lah1-e'"lahMala-ia $an -e+an)an% +en%etahuan -aa -emua ma'lumat an% $i,e&i a$alah ,ena

Pen%u&u- Pa-u'an ! Setiau-aha A%un% MSSM Ne%e&i/Ketua Unit Su'an Ne%e&i

Nama :N"#KP: 3"+ Ra-mi:Ja2atan:Ta&i'h: Ta&i'h:

7/21/2019 RO1 B

2/2

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

SUKAN : KEJO4ANAN MEMANA4 MSSD SABAK BERNAM

NEGERI : SELANGOR

JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : ..

R 1

PelajarSekolahRendah

Nama Penuh : MU4AMMAD 5AK6ANNUDDIN BIN 5AINAL

Alamat Pemain : JALAN TEBUK MUFRAD 78.99 SUNGAI AIR TA6AR0 SELANGOR

Alamat Rumah!

N"# Ka$ Pen%enalan : 9...7 ; 9. 1 .9