MENTERIKEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 100/PMK.OS/2014 TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA

KEMENTERJAN KESEHATAN

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF NON KELAS III

A. Rawat Inap

B.

1. Akomodasi

a. Kelas II

b. Kelas I

c. Kelas VIP B

d. Kelas VIP A

e. Super VIP

2. Konsultasi Gizi

a. Kelas II

b. Kelas I

c. Kelas VIP

d. Kelas Super VIP

Tindakan Medis Operatif

1. Bedah Orthopedi

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

2. Bedah Digestif

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

3. Bedah Tumor

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

4. Bedah Plastik

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

5. Bedah Saraf

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

6. Bedah Urologi

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

7. Bedah Umum

Besar

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

Per hari

Per konsultasi

Per konsultasi

Per konsultasi

Per konsultasi

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

250.000,-

350.000,-

600.000,-

695.000,-

1.200.000,-

16. 000,-

32.000,-

53.000,-

53.000,-

3.125.000,- s.d 3.614.000,-

3.125.000,- s.cl 7. 500.000,-

5.625.000,- s.d 22.500.000,-

3.125.000,- s.d 4.375.000,-

5.910.000,- s.d 10.000.000,-

2.438.000,- s.d 22.500.000,-

3.125. 000,- s.cl 3.427.000,-

4.375.000,- s.cl 8.750. 000,-

5.625.000,- s.cl 16.875.000,-

3.125. 000,- s.cl 4.805.000,-

4. 782.000,- s.cl 7.250. 000,-

6.875. 000,- s.cl 22. 875.000,-

3.125.000,- s.cl 3.382.000,-

6.064.000,- s.cl 6.237. 000,-

6.875.000,- s.cl 23.125.000,-

2.927.000,- s.cl 4.375.000,-

4.375.000,- s.d 10.625.000,-

6.250. 000,- s.d 18.750.000,-

5.509. 000,- s.d 5.538. 000,-

8. Bedah Kebidanan dan Kandungan

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

9. Bedah Mata

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

10. C-ARM

11. Bedah THT

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

12. Bedah Mulut

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

13. Bedah Thoraks

a. Sedang

b. Besar

c. Khusus

14. Bedah Jantung

C. Tindakan Medis Non Operatif

D.

1. Tindakan Medik dan Terapi Kebidanan dan Penyakit Kandungan

2. Tindakan Medik dan Terapi Anak

3. Tindakan Medik Keperawatan

4. Perawatan Stoma

5. Tindakan Elektromedik

Tindakan Penunjang Medis

1. Laboratorium Klinik

a. Hematologi

b. Klinik Kimia

c. Serologi lmmunologi

d. Urine, Feces dan Cairan Tubuh

2. Mikrobiologi Klinik

3. Patologi Anatomi

a. Histopatologi

b. Pengecatan khusus

c. Sitologi

d. Pemeriksaan Khusus Patologi

4. Pelayanan Darah

5. Radiodiagnostik

a. Radiologi

b. Radioterapi

c. Planning Dengan Foto

MENTER! KEUANGAN REPUBLU< INDONESIA

- 2 -

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

3.061.000,- s.d 4.375.000,-

5.513.000,- s.d 8. 750.000,-

7.500.000,- s.d 13.375.000,-

3.125.000,- s.d 5.625.000,-

4.375.000,- s.d 10.000.000,-

5.625.000,- s.d 23. 750.000,-

457.000,-

3.125.000,- s.d 5.625.000,-

5.625.000,- s.cl 6.105.000,-

6.875.000,- s.cl 16. 875.000,-

3.125.000,- s.cl 3.962.000,-

4.375.000,- s.cl 5.694. 000,-

1.535.000,- s. cl 6.534.000,-

6. 568.000,-

12.359.000,-

7.000.000,- s.cl 16.176.000,-

37.355.000,- s.d 73.100.000,-

29.000,- s.cl 1. 737.000,-

14.000,- s.cl 675.000,-

5.000,- s. cl 675.000,-

33.000,- s.cl 173.000,-

29.000,- s.cl 96.000.000,-

6.000,- s. cl 563. 000,-

17. 000,- s.cl 261.000,-

25. 000,- s. cl 1. 900.000,-

5.000,- s. cl 281. 000.-

13.000,- s.cl 500.000,-

66.000,- s.cl 1.240.000,-

40.000,- s.cl 961.000,-

96.000,- s.cl 750.000,-

438.000,- s.cl 3.125.000,-

19.000,- s.d 3.519.000,-

19.000,- s. cl3.155.000,-

183.000,- s.cl 258.000,-

1.075. 000,-

No J enis Layanan

d. Paket Radioterapi

e. Konsulj Kontrol

f. Radiasi Eksterna

g. Paket Brachytherapy

h. Radiasi Interna

MENTERII<EUANGAN REPUBLJ/( INDONESIA

- 3 -' ·

Satuan

Per paket

Per tindakan

Per tindakan

Per paket

Per tindakan

Tarif (Rp) Keterangan

4.563.000,- s.d 6.438.000,-

150.000,-

2.500.000,- s.d 31.250.000,-

10.000.000,- s.d 23.000.000,-

788.000,- s.d 919.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

LAMPJRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

�����GlOO/PMK.OS/2014 TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

UMUM PUSAT Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA

KEMENTERIAN KESEHATAN

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT UMUM PUSAT

Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

A. Tindakan Keperawatan Intensif

1. Paket Tindakan Keperawatan Per paketfhari 1.200.000,-

Intensif 2. Tindakan Umum Per tindakan 15.000,- s.d 675.000,-

3. Tindakan di NICU/PICU Per tindakan 25.000,- s.d 675.000,-

4. Tindakan di ICU/ICCU Per tindakan 25.000,- s.d 350.000,-

B. Instalasi Rawat Jalan

1. Administrasi dan Konsultasi

a. Administrasi Per kunjungan 18.000,-

b. Konsultasi

1) Dolder Umum Per kunjungan 32.000,-

2) Dokter Spesialis Per kunjungan 62.000,-

2. Poliklinik Bedah Per tindakan 17.000,- s.d 244.000,-

3. Poliklinik Terpadu Per tindakan 13.000,- s.d 92.000,-

4. Poliklinik Jiwa Per tindakan 26.000,- s.d 405.000,-,

5. Poliklinik Ke bidanan dan Per tindakan 10.000,- s.d 465.000,-Kandungan

6. Poliklinik Kulit dan Kelamin Per tindakan 10.000,- s.d 476.000,-

7. Poliklinik Gigi

a. Perawatan Gigi Umum Per tindalni.n 9.000,- s.d 36.000,-

b. Tindakan Bedah Mulut Per tindakan 38.000,- s.d 705.000,-

c. Perawatan Gigi Kosmetik Per tindakan 13.000,- s.d 863.000,-

8. Poliklinik Mata Per tindakan 9.000,- s.d 638.000,-

9. Poliklinik THT Per tindakan 10.000,- s.d 248.000,-

10. Poliklinik Pemeriksaan Fisik Per tindakan 7.000,- s. d 15.000,-

c. Poliklinik Graha Spesialis

1. Administrasi Per kunjungan 27.000,-

2. Pemeriksaan dan Konsultasi

a. Pemeriksaan

1) Dokter Spesialis Per pemeriksaan 100.000,-

2) Dolder Gigi Per pemeriksaan 40.000,-

3) Psikometri Calon Karyawan Per pemeriksaan 218.000,-

4) Psikometri Pilkada Per pemeriksaan 268.000,-

b. Konsultasi

1) Psikologi Per konsultasi 45.000,-

2) Gizi Per konsultasi 53.000,-

3. Tindakan

a. Bedah

b. Kebidanan dan Kandungan

c. Penyakit Kulit dan Kelamin

d. Gigi dan Mulut

e. Mata

f. THT

g. Radiologi

h. Ginekologi

i. Rematologi

4. Medical Check Up

a. Paket Premium

b. Paket Prioritas

c. Paket Platinum

5. Laboratorium

a. Hematologi

b. Klinik Kimia

c. Serologi Immunologi

d. Mikrobiologi, Urine, Feces, dan Cairan Tubuh

D. Instalasi Gawat Darurat

E.

1. Administrasi

2. Konsultasi

a. Dolder Umum

b. Dolder Spesialis

3. Tindakan

a. Bedah Umum

b. Kebidanan

c. Bedah Mata

d. Bedah THT

Medis Non Operatif

1. Tindakan Operasi One Day Care

a. Bedah

b. Kebidanan dan Kandungan

c. Mata

d. THT

e. Orthopedi

2. Tindakan One Day Care Laparascopy a. Bedah Digestive

b. Bedah Urologi

c. Bedah Orthopedi

d. Kebidanan dan Kandungan

MENTERI KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

- 2 -

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per kunjungan

Per konsultasi

Per konsultasi

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

66.000,- s.d 740.000,-

20.000,- s.d 1.225.000,-

10.000,- s.d 1.075.000,-

40.000,- s.d 9.000.000,-

56.000,- s.d 2.297.000,-

66.000,- s.d 7 15.000,-

58.000,- s.d 527.000,-

140.000,- s.d 650.000,-

150.000,- s.d 750.000,-

883.000,-

1.36 1.000,-

2.39 1.000,-

10.000,- s.d 563.000,-

15.000,- s.d 239.000,-

24.000,- s.d 1.975.000,-

5.000,- s.d 28 1.000,-

26.000,-

5.000,-

50.000,-

15.000,- s,d 675.000,-

63.000,- s.d 873.000,-

9.000,- s.d 792.000,-

58.000,- s.d 675.000,-

2.325.000,-

1.335.000,- s.d 2.875.000,-

80.000,- s.d 3.350.000,-

325.000,- s.d 1.050.000,-

5.632.000,- s.d 1 1.225.000,-

5.850.000,- s.d 7.558.000,-

3.333.000,- s.d 5.650.000,-

4.725.000,- s.d 8. 125.000,-

3.29 1.000,- s.d 7.600.000,-

F.

G.

H.

Penunjang Medis

1. Hemodialisa

2. Pelayanan Darah

3. Tindakan eli Rehabilitasi Medik

a. Fisioterapi

b. Terapi Okupasi

c. Ortetik Prostetik

d. Terapi Wicara

e. Rehabilitasi Medik

4. Tindakan Perawatan Jenazah dan Visum Et Repertum a. Tindakan Perawatan Jenazah

b. Penerbitan Visum Et Repertum dan Asuransi

c. Penyimpanan Jenazah

1) Dari RSUP Dr.M.Hoesin Palembang

2) Dari Rumah Sakit Lain

d. Peti Jenazah Standar

5. Administrasi Asuransi

6. Pengelolaan Limbah

a. Limbah Padat Medis

b. Limbah Padat Non Medis

c. Limbah Padat Toxic

Pendidilcan dan Penelitian

1. Orientasi dan Pembelcalan Mahasiswa (minimal 20 orang)

2. Pelatihan berdasarlcan Jam Pelajaran (minimal 20 orang)

3. Pelatihan (minimal 20 orang)

4. Praktelc Klinilc Untuk Mahasiswa

5. Praktek Klinik Untulc Karyawan

6. U j ian Praktik

7. Penelitian

8. Perpustakaan

a. Kartu Anggota

b. E-Librmy c. Denda Keterlambatan

d. Karcis Bukan Anggota

9. Studi Banding

Penggunaan Sarana dan Prasarana

1. Ambulance

a. Tarif Dasar

b. Tarif Tambahan

c. Ambulance Event

MENTER! KEUANGAN

REPUBU K INDONESIA

- 3 -

Per tindakan

Per tindalcan

Per tindalcan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per tindakan

Per surat

Per hari

Per hari

Per buah

Per surat

Per kg

Per kg

Per kg

Per paket/ orang

Per paketj orang

Per orang

Per orangj hari

Per orang/ hari

Per tindakan

Per proposal

Per orang

Per jam

Per hari

Per kunjungan

Per orang/ hari

Per 10 km

Perkm

Per hari

33.000,- s.d 1.08 1.000,-

14.000,- s.d 3.5 19.000,-

27. 000,- s.d 250.000,-

32. 000,- s.d 250.000,-

10.000,- s.d 4.250.000,-

32.000,- s.d 250.000,-

66.000,- s.d 250.000,-

64. 000,- s.d 2.737.000,-

30.000,-

142.000,-

170.000,-

3. 000.000,-

30.000,-

40.000,-

10. 000,-

50.000,-

250.000,- s.d 500.000,-

500.000,- s.d 1.000.000,-

300.000,- s.cl 5.000.000,-

7. 000,- s.d 15. 000,-

200.000,- s.cl 1. 000.000,-

50.000,- s.d 100.000,-

100.000,- s.d 500.000,-

75. 000,-

5. 000,-

1.000,-

2.000,-

150.000,-

100.000,-

7.000,-

650.000,-

Belum termasuk Dokter dan perawat

No

2.

3.

4.

5.

6.

'J enis Layanan

Penggunaan Bus

. .

Aula Kecil (kapasitas 30 kursi)

Aula Sedang (kapasitas 50 kursi)

Aula Besar (kapasitas 200 kursi)

ATM

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO UMUM

MENTER! I<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA

- 4 -'

Satuan · . .

Per hari

Per 8 jam

Per 8 jam

Per 8 jam

Per unitjtahun

Tarif (Rp) Keterangan

625.000,- Bel urn termasuk BBM

1.200.000,-

3.000.000,-

5.000.000,-

20.000.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI