1

TINJAUAN PUSTAKA

ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAAN

SINDROM PIRIFORMIS

Oleh :

dr. I.A. Sri Wijayanti, M. Biomed, Sp. S

DISAMPAIKAN PADA ACARA ILMIAH

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF NEUROLOGI FK UNUD / RSUP SANGLAH

2016

2

BAB I

PENDAHULUAN

Keluhan nyeri pada punggung bagian bawah adalah salah satu keluhan yang

sering kita jumpai pada praktek sehari-hari. Umumnya keluhan ini mulai dikeluhkan

oleh orang dalam usia 18-55 tahun. Keluhan ini sering kali menjadi penyebab

disabilitas serta angka absensi kerja yang tinggi. Penyebab nyeri pada punggung

bagian bawah ini banyak dan bervariasi, biasanya melibatkan salah satu dari adanya

penekanan pada saraf skiatika, sindrom piriformis, herniated nucleus pulposus,

trauma langsung, dan spasme otot karena penggunaan yang terus-menerus atau

penggunaan kronis.1

Sindrom piriformis ditandai dengan adanya nyeri pada lokasi seperti pinggul,

daerah sakrum, daerah bokong, selangkangan, dan daerah bawah sesuai persarafan

dari tungkai. Piriformis berasal dari 2 kata ‘pirum’ yang berarti buah pir dan ‘forma’

yang artinya bentuk. Sindrom pirifomis sendiri lebih sering diderita oleh wanita

dibanding laki-laki dengan perbandingan 6 : 1. Dikatakan pada sebuah penelitian 45

dari 750 pasien dengan nyeri punggung bawah merupakan akibat sindrom piriformis,

sementara 6% dari pasien dengan gejala iskiatika diakibatkan karena sindrom

piriformis.1,8

Pasien dengan sindrom piriformis umumnya mengeluhkan nyeri yang

diperberat saat duduk lama atau menaiki tangga. Pasien dengan pekerjaan sebagai

atlet ski, pengemudi truk, pemain tenis, dan atlet bersepeda jarak jauh memiliki resiko

yang lebih tinggi untuk mengalami sindrom piriformis ini. Dikatakan diagnosis untuk

sindrom piriformis adalah diagnosis berdasarkan temuan klinis dan diagnosis

eksklusi.8,9

Sindrom piriformis memiliki prognosis penyakit yang baik dengan

pengobatan yang tepat. Sindrom ini dapat membaik dengan menyingkirkan penyebab

dari timbulnya sindrom ini. Umumnya penggunaan obat anti nyeri dan obat anti

inflamasi non-steroid memberi efek yang baik. Perlakuan seperti pemijatan atau

3

massage, terapi panas dan ultrasound dikatakan juga memberi perbaikan pada gejala

dari sindrom ini.9

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Latar Belakang

Piriformis berasal dari 2 kata ‘pirum’ yang berarti buah pir dan ‘forma’ yang

artinya bentuk. Pertama kali didefinisikan oleh seorang ahli anatomi dan botani

Belgia, Adrian van der Spieghel (1578 - 1625). Di tahun 1928, Yeoman menyebutkan

bahwa 36% kasus iskialgia akibat artritis sakroiliaka ditransmisikan melalui

muskulus piriformis. Pada tahun 1936, Shordania mengenalkan istilah ‘piriformitis’

atas pengamatannya pada 37 perempuan dengan iskialgia. Dan baru di tahun 1947

Robinson membuat terminologi ‘sindroma piriformis’; beliau melaporkan bahwa

muskulus piriformis dan jaringan fasia dapat menyebabkan iskialgia.1 Meskipun

terjadi evolusi diagnosis dan teknik modern seperti MRI, sindrom piriformis tetaplah

merupakan diagnosis eksklusi dan kontroversial. Sebagian besar kontroversinya

berakar dari relatif jarangnya penegakan diagnosis sindrom piriformis dibandingkan

dengan pengenalan dan tatalaksana penyebab iskialgia yang berasal dari vertebrae

lumbal.2

2.2 Epidemiologi

Nyeri punggung bawah dan iskialgia adalah nyeri atau hipoestesi di area

bokong dan paha bagian posterior dengan sesekali menjalar ke tungkai bawah, hal ini

merupakan keluhan umum dengan insidensi sekitar 60–90% selama hidup seseorang.3

Frekuensi sindrom piriformis diperkirakan hampir 6% dari total kasus iskialgia dalam

praktek dokter keluarga di Amerika Serikat, sementara di Indonesia belum ada data.4

Beberapa laporan menunjukkan rasio angka kejadian perempuan dibanding laki-laki

6:1.5

2.3 Anatomi

Muskulus piriformis berbentuk piramida yang rata, berasal dari permukaan

ventrolateral vertebrae sakrum 2 sampai 4, kemudian melewati foramen ischiadicum

5

majus dan berada di sebelah dorsal nervus ischiadicus sebelum berinsersi di bagian

superomedial trochanter major os femur.

Muskulus piriformis merupakan otot rotator panggul paling proksimal.

Dengan panggul ekstensi, muskulus piriformis berfungsi untuk rotasi eksternal

panggul. Bila panggul fleksi, maka otot ini berfungsi sebagai abduktor panggul.6

Cabang saraf dari L5, S1, dan S2 menginervasi muskulus piriformis. Muskulus

gemellus superior, muskulus gemellus inferior, muskulus quadratus femoris, dan

muskulus obturator internus bekerja sinergis dengan muskulus piriformis. Banyak

variasi hubungan antara nervus iskiadikus dan muskulus piriformis. Nervus

iskiadikus terdiri dari cabang radix nervi L3 sampai S3 dan biasanya berjalan anterior

dari muskulus piriformis dan dorsal dari muskulus gemellus setelah keluar dari pelvis

melalui foramen ischiadicum majus (Gambar 1).7

6

2.4 Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi sindrom piriformis masih belum jelas namun gejalanya mungkin

akibat neuritis bagian proksimal nervus iskiadikus. Muskulus piriformis selain

mengiritasi, dapat pula menekan nervus iskiadikus, terkait dengan spasme dan/atau

kontrakturnya, masalah ini menyerupai iskialgia diskogenik (pseudoiskialgia).

Berdasarkan etiologi, sindrom piriformis dapat dibagi atas penyebab primer

dan sekunder (Tabel 1). Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf langsung

Gambar 1. Tampilan posterior panggul yang menunjukkan perjalanan

nervus iskiadikus.

7

akibat trauma atau faktor intrinsik muskulus piriformis, termasuk variasi anomali

anatomi otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder akibat

trauma semacam perlengketan (adhesi). Penyebab sekunder termasuk gejala yang

terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi, anomali pembuluh darah atau simpai fibrosis

yang melintasi saraf, bursitis tendon piriformis, inflamasi sakroiliaka, dan adanya

titik-titik picu myofasial.

Penyebab lain dapat berasal dari: pseudoaneurisma arteri gluteus inferior,

sindrom piriformis bilateral terkait dengan posisi duduk yang berkepanjangan,

serebral palsy terkait dengan hipertonus dan kontraktur, artroplasti panggul total, dan

myositis ossificans.1

Tabel 1. Penyebab Sindrom Piriformis

Primer Sekunder

Trauma

Pyomyositis

Myositis Ossificans

Dystonia M. deformans

Hipertropi

Adhesi

Fibrosis

Variasi Anatomi

Hematoma

Bursitis

Pseudoaneurisme

Pronasi berlebihan

Massa

Anomali vassa

Simpai fibrosis

Hiperlordosis lumbal dan kontraktur panggul pada posisi fleksi meningkatkan

regangan muskulus piriformis juga cenderung menyebabkan gejala sindrom

piriformis. Pasien dengan kelemahan otot-otot abduktor atau ketimpangan panjang

tungkai bawah juga cenderung mengalami sindrom ini. Perubahan biomekanika gaya

berjalan (gait) sebagai penyebab hipertrofi muskulus piriformis dan inflamasi kronik,

juga akan memunculkan sindrom piriformis. Dalam proses melangkah, saat fase

berdiri (stance phase) muskulus piriformis teregang sejalan dengan beban pada

panggul yang dipertahankan dalam posisi rotasi internal. Saat panggul memasuki fase

8

mengayun (swing phase), muskulus piriformis berkontraksi dan membantu rotasi

eksternal. Muskulus piriformis tetap dalam kondisi teregang selama proses

melangkah dan cenderung lebih hipertrofi dibanding otot lain di sekitarnya.8,9 Setiap

abnormalitas proses melangkah yang melibatkan panggul dengan posisi rotasi

internal atau adduksi yang meningkat dapat semakin meregangkan muskulus

piriformis. Trauma tumpul dapat menyebabkan hematom dan fibrosis di antara nervus

ischiadicus dan otot-otot rotator eksternal pendek.

Suatu studi menunjukkan di antara 15 pasien sindroma piriformis pasca

trauma langsung di area bokong, aktifitas normal kembali 2 bulan setelah operasi

pembebasan tendon piriformis tendon dan neurolisis nervus iskiadikus.10

Radikulopati lumbal bagian bawah mengakibatkan iritasi sekunder muskulus

piriformis yang nantinya akan mempersulit diagnosis dan memperlambat fisioterapi

metode peregangan punggung bawah dan panggul karena memperberat gejala-gejala

sindrom piriformis.7

2.5 Manifestasi Klinis dan Penegakan Diagnosis

Keluhan yang khas adalah kram atau nyeri di pantat atau di area hamstring,

nyeri iskialgia di kaki tanpa nyeri punggung, dan gangguan sensorik maupun motorik

sesuai distribusi nervus iskiadikus. Keluhan pasien dapat pula berupa nyeri yang

semakin menjadi saat membungkuk, berlama-lama duduk, bangun dari duduk, atau

saat melakukan rotasi internal paha, begitu pula rasa nyeri saat miksi/defekasi dan

dispareunia.1

Penegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah mengeksklusi

penyebab iskialgia lain. Robinson pertama kali menyusun penegakan diagnosis

berdasar 6 ciri: (1) riwayat jatuh pada bokong; (2) nyeri pada area: sendi sacroiliaca,

foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis; (3) nyeri akut yang kambuh saat

membungkuk atau mengangkat; (4) adanya massa yang teraba di atas piriformis; (5)

tanda laseque positif; dan (6) atrofi gluteus.10

9

Hampir 50% pasien sindrom piriformis pernah mengalami cedera langsung

pada pantat ataupun trauma torsional pada panggul atau punggung bagian bawah,

sisanya terjadi spontan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi.1

Beberapa pemeriksaan fisik dapat mendukung diagnosis sindrom piriformis.

Pada posisi terlentang, pasien bertendensi menjaga posisi tungkainya sedikit terangkat

dan berotasi eksternal (tanda piriformis positif) (Gambar 2). Spasme muskulus

piriformis dapat dideteksi dengan palpasi dalam yang cermat di lokasi otot ini

melintasi nervus iskiadikus (Gambar 3) dengan melokalisir titik tengah antara

coccyx dan trochanter major. Pemeriksaan colok dubur menunjukkan area yang lebih

lunak di dinding lateral sisi pelvis yang terkait. Nyeri iskialgia dan turunnya tahanan

otot ditunjukkan dengan cara menahan gerakan abduksi/rotasi eksternal pasien (tes

Pace) (Gambar 4).

Gambar 2. Tanda piriformis positif pada pasien dengan sindrom piriformis menunjukkan rotasi eksternal tungkai bawah kanan.

Gambar 3. Palpasi langsung memicu nyeri dalam yang terlokalisir pada area yang diindikasikan sindrom piriformis.

10

Pada posisi telungkup, tes Freiberg (Gambar 5) memicu nyeri dengan

merotasi internal tungkai bawah saat panggul ekstensi dan lutut fleksi 900. Beatty

mendeskripsikan teknik yang membedakan antara radikulopati lumbal, penyakit

panggul primer, dan nyeri akibat sindrom piriformis.11 Tes Beatty dapat pula memberi

hasil positif pada kasus herniasi lumbal dan osteoartritis panggul. Pasien tidur miring

dengan tungkai diangkat beberapa menit, maka di sisi tungkai yang mengalami

sindrom piriformis akan terasa nyeri pada pantat bagian dalam (Gambar 6). Tak

satupun pemeriksaan fisik tersebut bersifat patognomonis, kombinasi riwayat dan

beberapa pemeriksaan fisik akan menunjang penegakan diagnosis sindrom piriformis.

Gambar 4. Tes Pace. Pada tes ini penguji menahan abduksi aktif dari tungkai dengan posisi pasien duduk (panggul fleksi).

Gambar 5. Tes Freiberg menunjukkan terbatasnya gerakan rotasi internal panggul posisi ekstensi karena spasme sekunder muskulus piriformis

11

Sindrom piriformis dapat dibedakan dengan herniasi diskus intervertebral

karena minimnya defisit neurologis pada sindrom piriformis.15 Namun literatur lain

menyebutkan sebelas dari 28 kasus (40%), pasien masih mengalami defisit

neurologis.7,12

2.6 Diagnosis Banding

Karena tidak ada tanda patognomonis, beberapa diagnosis banding harus

dipertimbangkan; antara lain: herniasi diskus intervertebralis, degenerasi diskus

intervertebralis, artropati, sakroiliitis, nyeri myofasial, dan bursitis trochanter

femur.12

Umumnya, tes laboratoris dan pencitraan memiliki peran terbatas dalam

diagnosis, namun sebaiknya tetap dijalankan untuk membedakan dengan penyebab

Gambar 6. Tes Beatty. (A) pada posisi miring mengangkat tungkai yang difleksikan pada panggul dan lutut, maka akan muncul nyeri pantat bagian dalam. (B) modifikasi Tes Beatty, dengan menahan abduksi tungkai.

12

iskialgia lain. Penelitian yang dilakukan oleh Broadhurst dkk tahun 2004 dengan

USG Doppler melalui sampel terbatas berhasil mengidentifikasi proses edema dan

sklerotik yang simtomatis pada otot piriformis.13 Pada metode pencitraan MRI pelvis

dapat dipakai hipotesis Rossi dkk tahun 2001 yang menyatakan bahwa panggul

dengan posisi rotasi eksternal aktif (otot berkontraksi) atau rotasi internal pasif (otot

meregang) akan semakin memerangkap nervus iskiadikus sehingga didapatkan

gambaran klinis khas yang menunjukkan pembesaran muskulus piriformis dan alih

posisi nervus iskiadikus dengan sinyal intensitas normal (Gambar 7).14

Tes elektrofisiologis dapat menunjang diagnosis dengan kriteria pemanjangan

refleks H 1.86 msec saat tes FAIR (Flexion, Adduction, Internal Rotation) pada

ekstremitas bawah ipsilateral.15,16 Refleks H merupakan versi stimulasi elektrik

refleks Achilles dan melewati muskulus piriformis dua kali (konduksi orthodromik

aferen dan eferen). Perubahan amplitudo dan latensi rekaman potensial di elektroda

Gambar 7. (A) Potongan aksial T2-weighted dan (B) koronal T2-weighted MRI menunjukkan aspek hipertrofi dari muskulus piriformis sinistra (panah putih). Pada gambar (A), nervus ischiadicus tampak melebar dan sedikit mengalami alih posisi ke anterior (panah hitam).

13

epidural di lumbal 3–4 pada stimulasi tungkai terkait juga terlihat pada sindrom ini.17

Yang lain mengajukan pendekatan diagnosis melalui injeksi lidokain dan/ atau

kortikosteroid ke dalam muskulus piriformis dengan panduan EMG dan

fluoroskopi.18.19

Terlepas dari berbagai usaha mengembangkan tes diagnosis yang obyektif,

penegakan sindrom piriformis tetap sebaiknya didasarkan pada kumpulan tanda dan

gejala yang berasal dari riwayat, pemeriksaan fisik, dan tes-tes diagnosis lainnya.

2.7 Penatalaksanaan

Penatalaksaan dalam menanggulangi sindrom piriformis ini dapat

menggunakan intervensi farmakologis, non farmakologis dan pembedahan. Namum

memang tatalaksana yang digunakan pada penyakit ini biasanya dikombinasikan

antara farmakologis seperti NSAID dan nonfarmako logis seperti fisioterapi atau

rehabilitasi.

Gambar 8. Algoritma terapi sindrom piriformis

14

2.7.1 Intervensi Farmakologis

Penanganan konservatif pertama yang dapat digunakan adalah pemberian

NSAID. NSAID dan Paracetamol (Acetaminophen) telah menjadi pilihan dalam

penatalaksaan dari banyak kondisi yang bermanifestasi seperti LBP, termasuk

didalamnya sindrom Piriformis. Dari penelitian diketahui pasien dengan NSAID lebih

cepat mengalami perbaikan gejala dalam 1 minggu dibandingkan dengan yang

menggunakan placebo.24

Selain itu injeksi steroid (Triamcinolone 80 mg) dan/atau anestesi lokal

(Lidokain 1%) menggunakan jarum spinal 3,5 inci (8.9 cm) atau lebih panjang pada

pasien gemuk, dapat digunakan. Hindari injeksi langsung pada nervus ischiadicus

dengan meminta pasien melaporkan setiap perubahan sensasi selama prosedur.

Beberapa peneliti meyakini hanya sedikit atau bahkan tidak ada komponen inflamasi

yang terkait, maka disarankan hanya menggunakan lidokain 1% diikuti peregangan

piriformis segera. Injeksi tanpa steroid ini dapat setiap minggu selama periode 4-5

minggu sembari dinilai keefektifannya dan kemungkinan perlunya tindakan bedah.

Ada studi yang menggunakan 12.500 unit neurotoksin botulinum B atau toksin

botulinum A disertai fisioterapi, menunjukkan perbaikan setelah lebih dari 3 bulan.17-

19 Hampir 50% pasiennya mengalami efek samping berupa mulut kering dan disfagia.

2.7.2 Intervensi Nonfarmakologis

Pendekatan tatalaksana yang pertama dan utama ialah rehabilitasi, dimulai

dari aktifitas dan terapi fisis, penekanannya pada komponen-komponen yang

melibatkan otot piriformis. Tujuannya selain meregangkan dan menguatkan otot-otot

abduktor/ adduktor panggul juga mengurangi efek nyeri dan spasme. Peregangan

mandiri dapat dibantu dengan diatermi, ultrasound, stimulasi elektrik, ataupun teknik-

teknik manual lainnya. Bila teknik tersebut diaplikasikan sebelum peregangan otot

piriformis, maka akan memudahkan pergerakan kapsul sendi panggul ke anterior dan

posterior dan otot-otot abdomen untuk meregang sehingga tendon piriformis akan

mengalami relaksasi dan peregangan yang efektif.1

15

Pasien sebaiknya tetap menjalani program peregangan mandiri di rumah,

karena repetisi peregangan secara intensif sepanjang hari merupakan komponen

esensial program. Saat fase awal, peregangan sangat dianjurkan dilakukan minimal

tiap 6 jam. Peregangan musculus piriformis dapat dikerjakan di posisi telentang

ataupun tegak dengan tungkai yang terkait difleksikan dan dirotasi internal/adduksi

(Gambar 9).20 Terapi injeksi dapat disertakan bila keluhan menetap. Arah injeksi

ditujukan ke sendi sacroiliaca atau ke insersi musculus piriformis, dilakukan dengan

panduan pencitraan atau secara manual melalui palpasi titik yang paling lunak atau

dengan colok dubur.21

2.7.3 Intervensi Pembedahan

Pembedahan adalah jalan terakhir, namun dapat memberikan hasil

signifikan.7,22-23 Pembedahan dalam kondisi ini meliputi reseksi musculus piriformis

atau tendon di dekat insersinya pada aspek superomedial dari trochanter major os

femur. Peneliti lain memakai teknik kombinasi dengan membelah tendon pada

Gambar 9. Latihan pada sindrom piriformis (A) Duduk. (B) Telentang dengan posisi panggul difleksikan 900 dan tungkai kanan diadduksi menyilang tungkai kiri.

16

insersinya dan kemudian pada ototnya di area keluarnya dari foramen ischiadicum

majus guna memisahkan otot ini dan mendekompresi nervus ischiadicus secara

keseluruhan serta mencegah rekurensinya akibat pembentukan fibrosis.1

17

BAB III

PENUTUP

Sindrom piriformis merupakan suatu terminology yang dilaporkan oleh

Robinson bahwa musculus piriformis dan jaringan fascia dapat menyebabkan

ischialgia.1 Frekuensi sindrom piriformis diperkirakan hampir 6% dari total kasus

iskialgia dalam praktek dokter keluarga di Amerika Serikat, sementara di Indonesia

belum ada data. Beberapa laporan menunjukkan rasio angka kejadian perempuan

dibanding laki-laki 6:1. Berdasarkan etiologi, sindrom piriformis dapat dibagi atas

penyebab primer dan sekunder. Penyebab primer terjadi akibat kompresi saraf

langsung akibat trauma atau faktor intrinsik musculus piriformis, termasuk variasi

anomali anatomi otot, hipertrofi otot, inflamasi kronik otot, dan perubahan sekunder

akibat trauma semacam perlengketan (adhesi). Penyebab sekunder termasuk gejala

yang terkait lesi massa dalam pelvis, infeksi,anomali pembuluh darah atau simpai

fibrosis yang melintasi saraf, bursitis tendon piriformis, inflamasi sacroiliaca, dan

adanya titik-titik picu myofascial.

Penegakan diagnosis sindrom piriformis sering dibuat setelah

mengeksklusi penyebab ischialgia lain. Robinson pertama kali menyusun penegakan

diagnosis berdasar 6 ciri: (1) riwayat jatuh pada pantat; (2) nyeri pada area: sendi

sacroiliaca, foramen ischiadicum majus, dan otot piriformis; (3) nyeri akut yang

kambuh saat membungkuk atau mengangkat; (4) adanya massa yang teraba di atas

piriformis; (5) Tanda Laseque positif; dan (6) atrofi gluteus.10 Beberapa pemeriksaan

fisik dapatmendukung diagnosis sindrom piriformis seperti tes Pace, tes Beatty, tes

Freiberg, dan palpasi spasme dengan tepat. Karena tidak ada tanda patognomonis,

beberapa diagnosis banding harus dipertimbangkan; antara lain: herniasi diskus

intervertebralis, degenerasi diskus intervertebralis, arthropati, sacroiliitis, nyeri

myofascial, dan bursitis trochanter femur.12

Pendekatan tatalaksana yang pertama dan utama ialah rehabilitasi, dimulai

dari aktifitas dan terapi fisis, penekanannya pada komponen-komponen yang

melibatkan otot piriformis Tujuannya selain meregangkan dan menguatkan otot-otot

18

abduktor/ adduktor panggul juga mengurangi efek nyeri dan spasme. Peregangan

mandiri dapat dibantu dengan diatermi, ultrasound, stimulasi elektrik, ataupun teknik-

teknik manual lainnya.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Mehta S, Auerbach JD, Chin KR. Extra-spinal disorders: Piriformis Syndrome.

April 2006. [cited 2015 October 5th]. Available from URL:

http://www.imissurgery.com/pdf/Slipman-Ch123-Piriformis%20Syndrome.pdf

2. Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome.

Neurosurg Clin N Am 2001; 12(2):311–319.

3. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988; 318(5):291–300.

4. Bernard TN Jr, Kirkaldy-Willis WH. Recognizing specific characteristics of

nonspecific low back pain. Clin Orthop 1987; 217:266–280.

5. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of

sciatica. J Pain Symptom Manage 1991; 6(6):374–379.

6. Brown JA, Braun MA, Namey TC. Piriformis syndrome in a 10-year-old boy as a

complication of operation with the patient in the sitting position. Neurosurgery

1988; 23(1):117–119.

7. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The appearance of the piriformis

muscle syndrome in computed tomography and magnetic resonance imaging. A

case report and review of the literature. Clin Orthop 1991; 262:205–209.

8. Parziale JR, Hudgins TH, Fishman LM. The piriformis syndrome. Am J Orthop

1996; 25(12):819–823.

9. Barton PM. Piriformis syndrome: a rational approach to management. Pain 1991;

47(3):345–352.

10. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and

results of operative treatment. J Bone Joint Surg [Am] 1999; 81(7):941–949.

11. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver.

Neurosurgery 1994; 34(3):512–514; discussion 514.

12. Chen WS. Sciatica due to piriformis pyomyositis. Report of a case. J Bone Joint

Surg [Am] 1992; 74(10):1546–1548.

20

13. Broadhurst NA, Simmons DN, Bond MJ. Piriformis Syndrome: Correlation of

Muscle Morphology With Symptoms and Signs. Arch Phys Med Rehabil

2004;85:2036-9.

14. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, et al. Magnetic resonance imaging findings in

piriformis syndrome: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):519–521.

15. Fishman LM, Konnoth C, Rozner B. Botulinum neurotoxin type B and physical

therapy in the treatment of piriformis syndrome: a dose–finding study. Am J Phys

Med Rehabil 2004; 83(1):42–50; quiz 51–53.

16. Fishman LM, Zybert PA. Electrophysiologic evidence of piriformis syndrome.

Arch Phys Med Rehabil 1992; 73(4):359–364

17. Nakamura H, Seki M, Konishi S, et al. Piriformis syndrome diagnosed by cauda

equina action potentials: report of two cases. Spine 2003; 28(2):E37–E40.

18. Fishman SM, Caneris OA, Bandman TB, Audette JF, Borsook D. Injection of the

piriformis muscle by fluoroscopic and electromyographic guidance. RA Pain Med

1998;23:554-9.

19. Gonzalez P, Pepper M, Sullivan W, Akuthota Confirmation of Needle Placement

Within the Piriformis Muscle of a Cadaveric Specimen Using Anatomic

Landmarks and Fluoroscopic Guidance. Pain Physician 2008; 11:3:327-331

20. Cramp F, Bottrell O, Campbell H, Ellyatt P, Smith C, Wilde B. Non-surgical

management of piriformis syndrome: a systematic review. Physical Therapy

Reviews. 2007;12(1):66-72.

21. Foster MR. Piriformis syndrome. Orthopedics 2002; 25(8):821–825.

22. Lam AW, Thompson JF, McCarthy WH. Unilateral piriformis syndrome in a

patient with previous melanoma. Aust NZ J Surg 1993; 63(2):152–153.

23. Sayson SC, Ducey JP, Maybrey JB, et al. Sciatic entrapment neuropathy

associated with an anomalous piriformis muscle. Pain 1994; 59(1):149–152.

24. Van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal Anti-

Inflammatory Drugs for Low Back Pain : a Systematic Review Within The

Frameworks of The Cochrane Collaboration Back Review Group.

Spine.200;25:2501-2513.