Post on 30-Jan-2016
description
Laporan Jaga03/08/2015
Identitas
Nama : M. Ipung
No. RM : 01377511
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Keluhan Utama
Sesak nafas hilang timbul sejak 1 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak semakin terasa ketika pasien sedang batuk. Sesak pada posisi berbaring disangkal. Sesak saat tidur disangkal. Pasien juga mengeluh dadanya kadang terasa berdebar. Dada berdebar hilang timbul. Nyeri dada disangkal. Nyeri ulu hati hilang timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi disangkal, gula darah disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat Sosial
Pasien merokok sejak muda namun sudah berhenti. Minum alkohol disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM
TD : 150/90 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,5°C
Mata : CA -/-, SI -/-
Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari lateral midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung DBN
Auskultasi : BJ I-II iregular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema
- -
- -
Pemeriksaan Penunjang
Hb :15,3
Ht : 46
Leukosit : 8400
Trombosit :131000
SGOT : 67
SGPT : 42
Ureum : 76
Kreatinin : 1,1
Pemeriksaan Penunjang
I II III
CK 255 204 213
CKMB 35 43 32
Troponin I 0,01 0,05 0,05
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thoraks (dari RS luar 07/07/2015) CTR>50%
EKG : atrial fibrilasi
Diagnosis
Atrial Fibrilasi
ACS NSTEMI
Penatalaksanaan
ISDN 3 x 5 gr
Ascardia 1x8
Plavix 1x75 gr PO
Simvastatin 1x10gr PO
Captopril 3x12,5 gr PO
Lasix 1x40 gr IV
Digoxin 1x1 tab PO