Oleh:Nugroho Arief Bubiyono

UNIT PENGOBATAN PENYAKIT PARU(BALAI PENGOBATAN PENYAKIT PARU-PARU/BP-4)

K E B U M E N

“PITFALLS”PADA TB ANAK

definisi

Kekeliruan yang lazim terjadi dalam proses diagnosa dan terapi pada TB

anak

Diagnosis

1. Gejala klinis (suspect)2. Pemeriksaan penunjang (probable)

- uji tuberkulin

- radiologis

- serologi, darah tepi

- histopatologik

3. Diagnosis pasti : mikrobiologik (confirmed)

Infeksi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh makrofag alveolus paru

Kuman hidup berkembang biak

Pembentukan fokus primerPenyebaran limfogen

Penyebaran hematogen

Kuman mati Masa inkubasi(2-12 minggu)

Patogenesis Tuberkulosis

Kompleks primerTerbentuk imunitas spesifik seluler

Uji tuberkulin (+)

Komplikasi kompleks primerKomplikasi penyebaran hematogen

Komplikasi penyebaran limfogen

Sakit TBImunitas optimal

Infeksi TB

Reaktivasi

Sakit TBSembuhMeninggal

Reaktivasi/infeksi

Anak bukanlah dewasa dalam bentuk kecil

≠≠

K l a s i f i k a s i TB WHO :

Suspect TB Probable TB Confirmed TB

Anak sakit, riwayat kontak dengan pasien TB dewasa aktif

Suspect TB, + :•Mantoux positif•CXR sugestif•PA sesuai TB•Respons OAT baik

•Kuman TB (+), langsung / biakan•Identifikasi Mycobacterium Tuberculosis dari biakan

•pasca campak / pertusis tidak kembali N •BKB tidak mempan AB•BB turun / sulit naik•Pembesaran kelenjar getah bening ganda, nyeri (-)

Gejala dan tanda klinis umum :

BB turun / sulit naik, tanpa sebab jelas

nafsu makan kurang

demam kronik dan berulang

batuk kronik berulang

Malaise

diare persisten

keringat malam ?

Gejala dan tanda klinis lokal (sesuai organ yang terkena) :

Pembesaran kelenjar getah bening superfisialis (servikal, aksila, inguinal)

Konjungtivitis fliktenularis

Kaku kuduk Skrofuloderma : servikal,

inguinal Gibbus, kifosis Paraparesis, paraplegia Pincang, nyeri pangkal

paha / lutut PARU : dapat dijumpai

dalam batas normal

K e l a s TB (ATS/CDC)

kelas kontak infeksi sakit tindakan

0 - - - -

1 + - - prof I

2 + + - prof II ?

3 + + + terapi

Perhatian khusus

kejang kesadaran menurun kaku kuduk gibbus (benjolan di

punggung) atau kegawatan lain

RUJUK KE RUMAH SAKIT

Problem based orientation

gambaran klinis

umumcuriga TB

uji tuberkulin

Rontgen toraks

TB

darah tepi

serologi

PA

gambaran klinis

khusus

mikrobiologi

respons thd OAT

MASALAH UTAMA TB ANAK A. Kekeliruan Diagnostik

spesimen diagnostik sulit didapat

gejala klinis umum tidak khas over diagnosis & over treatment

membedakan infeksi / sakit ? belum ada perangkat diagnostiknya

B. Kekeliruan Terapi

C. Ketaatan

A. Kekeliruan Diagnostik

1. Pemeriksaan mikroskopik & biakan negatif, disebabkan oleh kesulitan memperoleh spesimen & pausibasiler (jumlah kuman yang sedikit) pada anak

Tanda dan gejala klinis

2.1. batuk gejala utama pada TB

dewasa, tapi bukan pada TB anak

2.2. keringat malam gejala penting pada TB

dewasa, tetapi tidak pada TB anak

2.3. gejala tidak spesifik BB tidak naik, nafsu makan

menurun, demam berulang, pembesaran KGB leher → tidak spesifik pada TB anak, karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit lain

3. Pemeriksaan penunjang 1. CXR

2. Uji Tuberkulin Mantoux

3. ‘BCG test’

4. Pemeriksaan darah

5. mikrobiologik

3.1. CXR

Tidak ada gambaran radiologis yang khas untuk TB anak, kecuali TB milier

Rontgen toraks sugestif TB : lebih jarang

baku : AP dan lateral Interpretasi hasil

radiologis relatif kurang objektif & tidak spesifik

19

100

32

0

20

40

60

80

100

Diagnosed by X-ray alone

Actual cases

Over diagnosis TB by CXR

Over-diagnosis

3.2. Uji Tuberkulin Mantoux

Sensitifitas > 90%, dengan spesifisitas cukup tinggi

Mampu menunjukkan infeksi TB namun tidak dapat menentukan sakit TB atau tidak

Kekeliruan terkait Uji Tuberkulin Kesalahan

pembacaan → yang dinilai ukuran transversal indurasi, bukan eritemanya!!!

Anggapan bahwa semua pasien dengan uji tuberkulin positif berarti sakit TB

Uji tuberkulin negatif sering dianggap anergi

BENAR

SALAH

Uji Tuberkulin

- Kesalahan teknik penyuntikan & pembacaan

- Tidak terdapat infeksi TB (terbanyak)

- Masa inkubasi

- Anergi (infeksi virus : morbili, varisela; gizi buruk (bukan gizi kurang); sakit TB berat : TB milier, meningitis TB; infeksi bakteri berat : tifoid, pertusis, difteria; malignansi; imunokompromais : terapi steroid, sitostatik, HIV)

Uji tuberkulin negatif:

Positif palsu

penyuntikan salah

interpretasi tidak betul

infeksi Mikobakterium atipik (reaksi silang)

Tuberculin negative

1. No TB infection

2. Anergy 3. Incubation

period

25

Tuberculin positive

1. TB infection : infection without

disease / latent TB infection

infection AND disease disease, post therapy

2. BCG immunization

3. Infection of Mycobacterium atypic

26

3.3. BCG test

Ada yang mempergunakan reaksi BCG sebagai alat diagnostik TB

reaksi cepat BCG (< 7 hari) reaksi kemerahan di lokasi suntikan sudah infeksi TB

jika ditemukan, perlu dievaluasi lebih lanjut

3.4. pemeriksaan darah

Peningkatan nilai LED & nilai hitung jenis limfosit tidak mempunyai nilai diagnostik

Nilai LED dapat meningkat pada berbagai keadaan infeksi/inflamasi kronis

Nilai limfosit yang tinggi dapat ditemui pada infeksi TB tanpa sakit atau infeksi lainnya, sseperti pada infeksi virus

3.5. mikrobiologik

Gold standard diagnostik

sulit memperoleh spesimen

pemeriksaan langsung : BTA

biakan : konvensional : hasilnya lama Bactec : fluoresensi

radioaktif, mahal

PCR (Polymerase chain reaction) : sens: 92%; spes: 99% belum klinis praktis

PCR (Polymerase chain reaction)

Dengan sensitifitas yang sangat tinggi, berpotensi memberi hasil “false positive”

Serologi (diagnostik humoral) pitfall diagnostik TB pada

anak PAP Tb, ICT, Mycodot,

ELISA, A60, anti IFN, 38kD sensitivitas & spesifisitas ?

sens & spes tinggi pada pasien confirmed

TB, rendah pada populasi umum hanya menunjukkan ada infeksi : tidak

lebih unggul dibanding uji tuberkulin

Diagnostik seluler

MPT64, MPT59 seperti tuberkulin

MPB64 : (+) hanya pada TB aktif (disease) riset, belum komersial Patch test pada binatang Sen: 98,1%; Spe: 100% harapan baru: saat ini belum

berlanjut TB aktif: positif; BCG: negatif

sampai saat ini uji tuberkulin masih yang terbaik dari berbagai aspek

B. Kekeliruan Terapi

B.1. paduan terapi:

1. Menggunakan paduan terapi yang tidak baku

2. Pengobatan monoterapi

3. Mengabaikan sifat farmakologis OAT yang mudah terganggu bioavailabilitasnya

B.2. Evaluasi terapi:

1. Uji tuberkulin tidak dapat dipakai, karena akan tetap positif walaupun sudah dinyatakan sembuh

2. LED dapat dipakai bila pada awal terapi hasilnya tinggi

3. PCR & pemeriksaan serologis tidak bisa digunakan

4. CXR hanya dapat digunakan pada TB milier & efusi pleura

DASAR UTAMA EVALUASI TERAPI

KEADAAN KLINIS PASIEN:

nafsu makan ↑; BB

naik secara bermakna; pasien lebih jarang sakit; dan menghilangnya keluhan klinis lain (demam, batuk dll)

Evaluasi pengobatan perubahan nyata (klinis /

penunjang) : dalam 2 bulan awal

utama : klinis, penunjang hanya tambahan

perbaikan klinis : peningkatan berat badan hilang / berkurangnya gejala

(demam, batuk dll)

penunjang : foto Rontgen toraks : 2 / 6 bulan

(atas indikasi) pemeriksaan darah: LED uji tuberkulin : jangan diulang !

Smear +Culture +

Smear -Culture +

Smear -Culture -

108

107

106

105

104

103

102

101

100

Start of treatment(isoniazid alone)

Weeks of treatment0 3 6 9 12 15 18 WHO 78351

Sensitive organisms Resistant organisms

Nu

mb

er o

f b

acil

li p

er m

l o

f sp

utu

m

Toman K, Tuberculosis, WHO, 1979

The ‘fall and rise’ phenomenon

Diagnosis of TB in children

If you find the diagnosis of TB in children easy, you probably overdiagnosing TB

If you find the diagnosis of TB in children difficult, you are not alone

It is easy to over-diagnose TB in children It is also easy to miss TB in children Carefully assess all the evidence, before

making the diagnosis

38Anthony Harries & Dermot Maher, 1997

Terima kasih atas perhatiannya…