STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

RM : 01774XX

Agama : Islam

Alamat :

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Janda

Masuk Rumah Sakit : 01 Oktober 2014

Tanggal Pemeriksaan : 17 Oktober 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamenesis).

1. Autoanamnesa dilakukan di bangsal Drupadi RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 17 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB.

2. Alloanamnesa dilakukan melalui telepon kepada Tn. TM selaku paman

pasien pada tanggal 17 Oktober 2014 pukul 15.30 WIB

A. Keluhan Utama :

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

1. Autoanamnesa

Pasien diperiksa tanggal 10 Oktober 2014 di bangsal Drupadi,

RSJD Surakarta. Pasien memakai baju seragam RSJD Surakarta dan

berkerudung, pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai dengan

usianya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny S, berumur 33

tahun. Saat ditanya dimana rumah pasien, pasien menjawab di …..

Saat ditanya saat ini berada dimana, pasien menjawab sedang berada di

rumah sakit jiwa. Ia mengenali pemeriksa sebagai dokter di rumah

sakit, mengetahui waktu siang hari, serta mengetahui bahwa suasana di

ruang Bangsal Drupadi saat itu cukup ramai.

Saat ditanya mengapa dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab

karena ada suara yang memanggil - manggil namanya. Suara itu

muncul setiap saat hingga menyebabkan pasien tidak tenang hingga

tidak dapat tidur. Pasien mengaku suara tersebut adalah suara mantan

suaminya yang cemburu karena pasien hendak menikah lagi. Suara

tersebut muncul sejak bulan September 2014 setelah pasien mulai

dikenalkan oleh istri ketua RT setempat pada Tn. S, seorang wiraswata

yang tinggal satu desa dengan pasien dan hendak membina hubungan

yang lebih jauh. Sejak saat itu pasien mulai mendengar suara – suara

yang terus memanggil namanya dan mengejeknya karena akan

menikah lagi. Pasien mengaku sebelumnya pernah mendengar suara

semacam itu saat pasien mencari kerja di Jakarta pada tahun 2001

hingga 2004. Saat itu pasien mengaku tinggal dikontrakan bersama

orang – orang yang tidak dikenalnya dan mulai mendengar suara yang

berupa suara nenek sihir. Suara itu hilang timbul, seperti bisikan tidak

jelas. Kemudian pada tahun 2004 pasien pulang ke Sragen dan pada

saat itu pasien mengaku suara nenek sihir itu sudah hilang.

Pada tahun 2006 pasien menikah dijodohkan oleh ayah pasien,

awalnya pasien mengaku tidak terlalu mencintai suami pasien, namun

kemudian mencintainya. Pada September 2007 pasien melahirkan

seorang anak perempuan, namun pada tahun 2010 pasien bercerai

dengan suaminya. Menurut pasien ia diceraikan suaminya namun ia

tidak mengetahui sebabnya. Pada saat itu pasien mengaku sering sedih

karena masih mencintai suaminya namun saat bercerai pasien tidak

mendengar suara bisikan apapun. Kemudian pada bulan Septermber

2014 pasien kembali mendengar suara-suara kembali. Pasien

mencurigai mantan suaminya yang mengawasinya melalui tetangga

2

sekitar rumahnya, dan mantan suaminya menggunakan dukun untuk

mengganggunya. Pasien pertama kali mendengar suara tersebut saat

memasak sendirian di dapur dan mengaku bila suara tersebut muncul

pasien akan membaca surat Yassin agar suara tersebut pergi. Pasien

mengaku menyukai pria yang dikenalkan dengannya karena baik dan

ramah dengan anak pasien, dan sangat benci pada mantan suaminya

karena telah menikah sebanyak empat kali semenjak mereka bercerai.

Pasien menganggap mantan suaminya tersebut tidak mempedulikan

anak mereka dan lebih sibuk dengan pasangan barunya. Selain itu

pasien juga mengaku membenci ibu mantan suaminya karena selama

pernikahannya pasien terus menerus disalahkan dan dimarahi.

Pasien menyangkal apabila dirinya telah mengamuk sebelum

dibawa ke RS Jiwa. Pasien menyatakan bahwa dirinya hanya sedih

kemudian mengurung diri di kamar, namun tidak menyerang siapapun.

Sebelumnya pasien mengaku pernah masuk ke RSJ tujuh tahun yang

lalu, pada saat itu pasien mengaku sedih dan mengurung diri. Pasien

mengaku memiliki banyak masalah, namun tidak memiliki teman

untuk bercerita. Selama ini masalah selalu disimpan didalam hati.

Pasien mengaku tidak terlalu dekat dengan ayah pasien, dan sering

dimarahi oleh ibu pasien. Pasien mengaku ibu pasien lebih

menyayangi adik pasien. Pasien mengaku hanya kakak laki-laki pasien

yang menyayanginya namun kemudian kakak pasien pergi ke Jakarta

pada tahun 2000. Pasien tidak pernah berpikir untuk bunuh diri.

2. Alloanamnesa

Alloanamensis dilakukan dengan Tn. TM yang merupakan

paman dari pasien namun tidak tinggal serumah dengan pasien.

Menurut keterangan Tn. TM, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena

pasien bingung, marah, memecahkan barang-barang dan tidak mandi

selama seminggu. Pasien sering mondar-mandir. Selama 3 hari tidak

tidur dan sulit makan. Keluarga mengatakan pada tahun 2007 pasien

pernah masuk RSJD dengan keluhan yang sama.. Tn.TM menyatakan

3

tidak mengetahui kenapa pasien mengamuk. Pasien dirawat di RSJD

Surakarta selama kurang lebih sebulan sebelum kemudian dipulangkan

dan tidak kambuh lagi semenjak itu.

Tn. TM menyatakan bahwa pasien mulai berperilaku seperti itu

lagi sejak diperkenalkan oleh istri ketua RT setempat kepada Tn. S

pada bulan September 2014, karena keluarga merasa perlu mencarikan

pasangan bagi pasien demi anak mereka yang kini berusia 7 tahun.

Keluarga berpendapat kondisi pasien tidak memungkinkan untuk

menafkahi sendiri anak pasien sementara orang tua pasien juga sudah

tidak produktif.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya : Diakui

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat trauma : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara, selama kehamilan tidak

ada kelainan, lahir secara normal.

4

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya dan

diasuh oleh ibu dan ayah kandung. Pasien tumbuh normal dan tidak

pernah menderita sakit berat.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mengaku menyelesaikan pendidikan dasarnya selama enam

tahun, dengan nilai yang kurang memuaskan.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien menyelesaikan pendidikan SMP selama tiga tahun, kemudian

berhenti sekolah selama dua tahun setelah itu dilanjutkan SMA selama

tiga tahun. Pasien lulus SMA pada usia 20 tahun. Menurut pasien saat

itu dirinya kesulitan mengikuti mata pelajaran yang diberikan, namun

tetap bisa naik kelas dan menyelesaikan sekolahnya.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah mencari pekerjaan di Jakarta selama tahun 2001

hingga 2004, disana pasien tinggal bersama kakak laki-laki pasien

namun kembali karena dijodohkan oleh orang tuanya.

b. Riwayat Perkawinan

Pasien pernah menikah dan memiliki seorang putri berusia 7 tahun.

Saat ini sudah bercerai sejak 2010.

c. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMA

d. Agama

Pasien beragama Islam.

e. Aktivitas Sosial

Pasien pemalu tetapi dapat bersosialisasi dengan lingkungannya.

Sejak kecil pasien mengaku tidak memiliki teman dekat dan sering

mengurung diri di kamar. Hingga lulus SMA pasien tidak memiliki

teman untuk berbagi cerita, dan saat ini teman di lingkungannya

hanyalah istri ketua RT setempat.

5

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melanggar hukum.

6. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu, adik perempuan dan

putrinya. Hanya melakukan aktifitas sehari-hari sebagai ibu rumah

tangga dan mengurus kandang bebek. Pengobatan pasien dengan

menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga

Keterangan Gambar:

: tanda gambar untuk riwayat gangguan kejiwaan

: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: tanda gambar yang menunjukkan pasien

: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal

: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

Ayah pasien merupakan pasien rawat jalan RSJD Surakarta sejak 4

bulan yang lalu. Pada tahun 2002 ayah pasien pernah rawat inap di

RSJD Surakarta dikarenakan mengamuk, namun semenjak itu belum

pernah kambuh. Kurang lebih 4 bulan yang lalu ayah pasien mulai

berbicara sendiri dan kini menjalani pengobatan rawat jalan.

6

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2014.

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan, usia 33 tahun, tampak sesuai dengan usianya,

perawatan diri cukup, memakai baju biru seragam pasien RSJD

Surakarta dan kerudung secara rapi.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan

pemeriksa adekuat.

4. Pembicaraan

Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi

jelas, pasien menjawab dengan tegas.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : Tidak berubah

C. Alam Perasaan

1. Mood : Sedih

2. Afek : Luas

3. Keserasian : Serasi

4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (+) Auditorik, pasien mendengar

suara mantan suami yang memanggil nama pasien

dan mengejek karena pasien hendak menikah lagi.

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (-)

7

4. Derealisasi : (-)

E. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non realistik

2. Arus pikir : Koheren

3. Isi pikir : Waham curiga (+)

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah

sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu siang hari

Suasana : baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan

Drupadi tempat ia dirawat saat itu cukup ramai

2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien menyebutkan

anggota keluarganya dengan baik

Recent post memory : baik, pasien

menyebutkan kejadian yang

sebelumny terjadi, riwayat pendidikannya

Recent memory : baik, pasien menyebutkan

apa yang dimakannya saat

sarapan

Immiediate retention and recall memory :

baik, pasien mampu menyebutkan 6 angka

yang pemeriksa sebutkan berturut-turut.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi : baik

Perhatian : baik

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik

8

5. Kemampuan visuospatial : baik, pasien dapat menggambar jam

6. Kemampuan abstrak

Pasien dapat menyebutkan arti ungkapan “panjang tangan” dan

“banting tulang” yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri

dengan baik.

G. Daya nilai dan Tilikan

1. Penilaian realita : tidak terganggu

2. Tilikan : derajat III (menyadari bahwa dirinya sakit namun

menyalahkan orang lain akan sakitnya tersebut)

H. Taraf dapat dipercaya

Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesan Utama : baik

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 130/90 mmHg

b. Nadi : 86 kali/menit

c. Suhu : 36,8oC

d. Respirasi : 18 kali/menit

B. Status Neurologi

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : dalam batas normal

3. Fungsi kognitif : dalam batas normal

4. Fungsi sensorik : dalam batas normal

N N

N N

5. Fungsi motorik : dalam batas normal

Kontraksi otot Tonus otot

9

+5 +5 N N

+5 +5 N N

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Ny. S dibawa ke RSJD oleh keluarga dengan keluhan mengamuk

semenjak seminggu SMRS. Menurut pengakuan keluarga, pasien

membanting barang tanpa alasan yang jelas, tidak mandi dan sulit makan.

Pasien pernah dirawat di RS Jiwa delapan tahun yang lalu dengan

keluhan yang sama, tidak pernah kambuh setelahnya dan saat ini pasien

tidak mengkonsumsi obat apa-apa.

Pasien mengaku mendengar suara mantan suaminya sejak

diperkenalkan dengan seorang pria pada bulan September 2014. Suara

tersebut memanggil namanya dan mengejeknya karena hendak menikah

lagi. Pasien mengaku suara tersebut menyebabkan kehidupannya

terganggu dan tidak bisa tidur. Pasien mengaku sering membaca surat

Yassin agar suara tersebut hilang. Pada tahun 2001 pasien sudah mulai

mendengar suara nenek sihir, namun menghilang setelah pasien menikah

pada tahun 2006.

Pasien mengaku perasaannya saat ini sedih karena tidak bisa

bertemu dengan anak semata wayangnya. Pasien mengaku sering sedih

karena banyak masalah dan tidak memiliki tempat berbagi masalah,

biasanya masalah tersebut dipendam dan pasien mengurung diri dikamar.

10

Pasien lulus SMA dalam rentang waktu normal dan kini berkerja

mengurus kandang bebek di rumahnya

Ayah pasien pernah dirawat di RSJD Surakarta pada tahun 2002

karena mengamuk, dan 4 bulan yang lalu mulai berobat rawat jalan karena

bicara sendiri.

Penampilan pasien sesuai umurnya, perawatan diri baik,

pembicaraan baik, volume cukup, intonasi baik, dan artikulasi jelas.

Psikomotor pasien normoaktif, mood sedih, afek luas, keserasian serasi,

empati tidak bisa diraba rasakan. Fungsi intelektual, konsentrasi baik,

orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi baik. Gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik. Bentuk pikir non realistik, arus koheren, isi pikir

waham curiga. Tilikan diri derajat III.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan perilaku dan

psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan

dan hendaya pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan

demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis aksis I

Pada pasien ini tidak didapatkan gejala utama pada gangguan

mental organik seperti gangguan fungsi kognitif, gangguan sensorium,

walaupun terdapat gangguan persepsi, isi pikir, dan suasana perasaan

dan emosi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan penyebab gangguan

mental organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala,

kelainan neuranatomi dan infark pada otak, sehingga tersingkirlah F00-

F09.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi

alkohol dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F10-F19

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak

normoaktif cukup kooperatif saat diajak bicara. Kesadaran compos

mentis, GCS E4V5M6, kualitatif tidak berubah. Pasien menjawab

11

dengan volume cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan

mood sedih dan afek luas, dengan keserasian yang serasi. Halusinasi

auditorik dengan suara mantan suaminya yang memanggil dan

mengejek pasien yang hendak menikah lagi. Bentuk pikir : non

realistik, isi pikir : waham curiga, arus pikir : koheren.

Berdasarkan data-data diatas maka sesuai kriteria PPDGJ III

untuk aksis I pada pasien ini memenuhi kriteria skizofrenia paranoid

(F20.1). Pasien ini memenuhi kriteria umum untuk skizofrenia yaitu

adanya halusinasi auditorik. Gejala itu sudah lebih dari satu bulan.

B. Diagnosis Aksis II

Belum ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab pasien dari masalah

rumah tangga.

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan 70-61 (Gejala ringan, menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : Belum ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah rumah tangga

Aksis V : GAF 70-61

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 22.0 Gangguan Waham Menetap

12

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik :

1. Gangguan perilaku

2. Gangguan persepsi (halusinasi)

3. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

4. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi fikir)

5. Gangguan tilikan diri

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. Medikamentosa

1. Haloperidol 3 x 5mg

B. Non Medikamentosa

Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada keluarga pasien agar memberikan

suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan

pemeliharaan pasien.

13

Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan

pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS

Good Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset lambat X

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4.Riwayat sosial dan pekerjaan

premorbid yang baikX

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga gangguan mood √

8. Sistem pendukung yang baik X

9. Gejala positif √

Poor Prognosis

No. Keterangan Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4.Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

premorbid jelekX

5. Perilaku menarik diri X

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia √

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

14

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal X

14. Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : ad bonam

- Ad sanam : dubia ad bonam

- Ad fungsionam : dubia ad bonam

15