BAB I

TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN DEKUBITUS/ ULKUS DEKUBITUS

Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang

disebabkan oleh iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang

berlebihan.

Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring lama.

Ulkus dekubitus sering disebut sebagai ischemic ulcer; pressure ulcer, pressure sore,

bed sore.

Masalah ini menjadi problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di

negara berkembang, karena mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan

memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.

Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana

terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu,

punggung dan kepala bagian belakang.

B. ETIOLOGI/ PENYEBAB

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.

Faktor primer :

Tekanan dari luar yang menimbulkan iskemi setempat. Dalam keadaan normal,

tekanan intrakapilar arterial adalah ± 32 mm Hg dan tekanan ini dapat meningkat

mencapai maksimal 60 mm Hg yaitu pada keadaan hiperemia. Tekanan midkapilar

adalah ± 20 mm Hg, Sedangkan tekanan pada daerah vena adalah 13 - 15 mm Hg.

Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan keadaan iskemia dapat terjadi

dengan tekanan kapilar antara 32 - 60 mm Hg yang disebut sebagai tekanan supra

kapilar. Bila keadaan suprakapilar ini tercapai, akan terjadi penurunan aliran darah

kapilar yang disusul dengan keadaan iskemia setempat. Substansia H yang mirip

dengan histamin dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti

kalium, adenosin difosfat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak

sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum

periode kritis terjadi yaitu 1 - 2 jam.

Kosiak (1959) membuktikan pada anjing bahwa tekanan dari luar sebesar 60 mm

Hg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopik pada

semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35

mm Hg selama 4 jam perubahan degenertiftersebut tidak terlihat. Daniel dkk (1981)

menyatakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit

terjadi kemudian sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan.

Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus

dekubitus, tetapi temyata hal tersebut tidak terbukti.

Faktor sekunder

Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain:

1. gangguan saraf vasomotorik, sensorik, motorik.

2. kontraktur sendi dan spastisitas.

3. gangguan sirkulasi perifer.

4. malnutrisi dan hipoproteinemia.

5. anemia.

6. keadaan patologis kulit pada gangguan hormonal. edema.

7. maserasi.

8. infeksi.

9. higiene kulit yang buruk.

10. inkontinensia alvi dan urin.

11. kemunduran mental dan penurunan kesadaran.

Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:

1. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,

dipasung).

2. Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri merupakan suatu

tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.

Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa

menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.

3. Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki

lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan

sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita

malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus.

4. Gesekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan

terbentuknya ulkus.

5. Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada seprei atau sepatu yang

bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.

6. Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air

kemih atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan

terbentuknya ulkus.

C. LOKASI ULKUS DEKUBITUS

Setiap bagian tubuh dapat terkena, tetapi umumnya terjadi pada daerah tekanan

dan penonjolan tulang.

1. Tuberositas ischii; Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering. Terjadi akibat

tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang

terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischium.

2. Trochanter mayor; Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi yang tersering. Terjadi

karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi

heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan pindahnya berat badan ke sisi panggul

yang lain.

3. Sacrum; Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering. Terjadi pada penderita

yang lama berbaring terlentang, tidak mengubah posisi berbaring secara teratur,

salah posisi path waktu duduk di kursi roda juga dapat terjadi karena penderita

merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin,

keringat ataupun feces.

4. Tumit; Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada

anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat

tidur atau pada foot rest kursi roda.

5. Lutut; Terjadi bila penderita lama berbaring telungkup, sedangkan sisi lateral lutut

terkena karena lama berbaring pada satu sisi.

6. Maleolus; Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu

sisi, trauma pada waktu pemindahan penderita, posisi foot rest kurang baik.

Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan

kiri akibat keadaan spastik otot aduktor.

7. Siku; Dapat terkena bila siku sering dipakai sebagai penekan tubuh atau pembantu

mengubah posisi.

8. Jari kaki; Dapat terkena pada posisi telungkup, sepatu yang terlalu sempit dan

sebagainya.

9. Scapulae dan Processus spinosus vertebrae; Dapat terkena akibat terlalu lama

berbaring terlentang dan gesekan yang sering.

D. KLASIFIKASI DAN KOMPLIKASI

Klasifikasi berdasarkan gambaran klinis yang penting berkenaan dengan

penatalaksanaannya

1. Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada

kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri. Stadium ini

umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10 hari.

2. Stadium 2 : Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai

kejaringanadiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh dalam

10 - 15 hari.

3. Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah

mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan hilangnya struktur

fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan ter- lihat hiper atau hipopigmentasi dengan

fibrosis. Kadang-kadang terdapat anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh

dalam 3 - 8 minggu.

4. Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta

sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering diserti anemia.

Dapat sembuh dalam 3 - 6 bulan.

Jika kulit terluka atau robek maka akan timbul masalah baru, yaitu infeksi.

Infeksi memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa berakibat fatal

terhadap ulkus yang lebih dalam.

Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus

yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:

a) Infeksi, sering brsifat multibakterial, baik yang aerobik ataupun anerobik.

b) Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis,

artritis septik.

c) Septikemia.

d) Anemia.

e) Hipoalbuminemia.

f) Kematian.

E. PENATALAKSANAAN

1. Pencegahan

Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan

ulkus dekubitus membutuhkan waktu dan biaya yang besar.

Tindakan pencegahan dapat dibagi atas

a. Umum :

1) Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis,

penderita dan keluarganya.

2) Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.

b. Khusus:

1) Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah

tubuh tertentu dengan cara :

perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam.

melakukan push up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda.

pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus

seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads,

sheepskin dan lain-lain.

2) Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan

sore), tetapi dapat lebih sering pada daerah yang potensial terjadi

ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan sendiri, dengan

bantuan penderita lain ataupun keluarganya.

Perawatan kulit termasuk pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga

kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.

Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

2. Pengobatan

Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik

ataupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi

penyembuhan terjadi lebih cepat.

Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu

diperhatkan antara lain:

a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus.

Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan di

tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh

selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.

b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.

Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat

dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,

pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan

NaC10,9 %, larutan H202 3% dan NaC10,9 %, larutan plasma dan larutan

Burowi serta larutan antiseptik lainnya.

c. Mengangkat jaringan nekrotik.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari

bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan

jaringan granulasi dan epitelisasi.

Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses

penyembuhan ulkus.

Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

1) Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lainlain).

2) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik, dan

fibrinolitik).

3) Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan,

kompres dan hidroterapi)

d. Menurunkan dan mengatasi infeksi.

Perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika sistemik dapat

diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi

hams dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti

larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet

(terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.

e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.

Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain :

1) Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng

(Zn 0, Zn SO4).

2) Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap

sejumlah bakteri, juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah

jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan vaskular.

3) Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat

membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek peningkatan

vaskularisasi.

4) Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya

terhadap terapi ulkus dekubitus.

f. Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk

mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus

stadium III & IV dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun

myocutaneous flap.

Terjadinya proses penyembuhan ulkus tergantung faktor-faktor primer dan

sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu diingat pentingnya tindakan

pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus sesungguhnya dapat dicegah.

BAB II

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Pengamatan Data

1) Identitas Klien

Nama : Nn. Ds.

Umur : 11 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Ciwidey

Diagnosa medis : Decubitus dan Efusi Pleura

Tanggal Masuk RS : 12 Juni 2007

Tanggal Pengkajian : 31 Juli 2007

No. Rekam Medis : 224702

2) Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. En.

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Hubungan dengan klien : Ayah

Alamat : Ciwidey

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan Utama

Klien mengeluh adanya rasa nyeri di daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior

Superior.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan nyeri pada daerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior

Superior, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk jarum dengan skala nyeri 3

(Skala 0 – 5). Nyeri dirasakan hanya pada area Sacrum dan Spina Iliaka

Anterior Superior, nyeri dirasakan bertambah jika sedang dilakukan perawatan

luka dan berkurang jika sedang istrirahat.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sejak dua tahun SMRS klien pernah sakit panas dan sesak

napas setelah sebelumnya klien menjalani imunisasi disekolahnya. Akibat sakit

tersebut klien mengalami kelemahan dan ketidakberdayaan sehingga klien bed

rest total dirumahnya selama kurang lebih satu setengah tahun dan hanya

berobat sekali-kali kedokter atau puskesmas. Keluarga klien juga mengatakan

bahwa klien pernah mengalami sakit paru-paru disertai batuk dan panas yang

hilang timbul dan disertai penurunan berat badan sejak dua tahun SMRS dan

pernah menjalani pengobatan TBC selama 3 bulan dan berhenti karena

ketiadaan biaya.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarga klien tidak ada yang memiliki

penyakit yang sama seperti klien saat ini, tidak ada yang menderita penyakit

menular seperti TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan seperti DM.

c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan secara umum

Warna kulit putih pucat, ada lesi atau luka decubitus didaerah Sacrum dan

Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dengan sedikit pus

dan tahap luka ke IV. Tekstur kulit lembut serta hangat, tidak kering, dan turgor

kulit baik dan suhu tubuh 36,5 oC (normal anak 35 – 36 oC) . Otot diseluruh

tubuh mengalami atropi. Berat badan 17 kg dengan keadaan kurus berat. Klien

tampak lemah dan semua aktivitas klien ditempat tidur dibantu oleh keluarga

atau perawat. Keadaan klien kompos mentis.

2) Kepala & Muka

Bentuk kepala simetris antara bagian kanan dan kiri. Kulit kepala bersih dan

tidak ada lesi. Rambut terlihat bersih, halus berwarna hitam kemerahan dengan

distribusi renggang dan sedikit rontok. Bentuk muka simetris antara bagian

kanan dan kiri, tidak terdapat lesi, massa maupun acne. Kulit wajah bersih

berwarna putih kekuningan. Tidak ada nyeri tekan didaerah frontal dan kulit

kepala, tidak terdapat massa dan lesi, konsistensi lembut dan terasa hangat.

3) Mata

Sklera mata berwarna putih, tidak terdapat lesi maupun masa, konjungtiva

terlihat bersih dan pucat serta tidak ada massa. Pupil dapat bereaksi terhadap

cahaya dengan mengecil diameter pupil pada saat cahaya penlight diarahkan

pada mata dan kembali seperti semula ketika penlight dimatikan. Mata klien

juga bias mengikuti gerakan jari perawat ketika dikaji. Klien dapat membaca

pada jarak 30 cm, mata klien tidak menggunakan alat Bantu maupun kaca mata.

4) Telinga

Ukuran pina simetris antara yang kanan dan kiri. Warna pina putih pucat dan

tidak ada lesi dan massa, saluran telinga luarnya terlihat bersih dengan sedikit

serumen berwarna putih. Klien mengeluhkan ada rasa sakit di telinga bagian

luar sebelah kanan karena sering tidur miring kesebelah kanan.

5) Hidung

Bentuk hidung simetris dikedua sisi. Nasal septum berada ditengah. Membrane

mukosa hidung lembab dengan warna merah muda dan bersih serta tidak ada

lesi maupun massa. Tidak ada nyeri tekan didaerah sinus. Tidak ada suara nafas

cuping hidung. Serta tidak ada secret. Klien dapat mengenali bau minyak kayu

putih.

6) Mulut

a) Bibir

Bentuk bibir simetris. Bibir berwarna putih pucat dan kering serta sedikit

pecah-pecah namun tidak ada luka maupun massa.

b) Gigi

Gigi terlihat sedikit kekuningan dan terdapat karies gigi. Susunan gigi

teratur dan berjumlah 24 buah termasuk yang mengalami karies.

c) Gusi

Gusi sedikit kotor dan berwarna merah muda dengan teksture lembut dan

lembab serta tidak ada luka maupun lecet.

d) Lidah

Lidah berwarna merah muda dan sedikit kotor, tidak ada lesi dan keadaan

lembab.

e) Uvula & Tonsil

Bentuk uvula simetris saat klien mengatakan “AH”. Tidak ada pembesaran

tonsil di kedua sisi.

7) Leher

Leher dapat digerakan baik pleksi maupun ektensi walaupun klien hanya bisa

dalam keadaan berbaring. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada

nyeri tekan dan tidak ada nyeri atau kesulitan menelan. Tidak ada peningkatan

Jugularis Venus Pressure.

8) Dada & Paru

Bentuk dada asimetris antara kedua sisi dada kiri dan kanan, dada bagian kanan

lebih rendah dari bagian kiri. Pergerakan antara kedua sisi dada tidak sama.

Terdapat retraksi dinding dada. Frekuensi nafas 27x / menit (Normal anak kira-

kira 24 x / menit) dengan irama reguler. Terasa ada getaran dinding dada dan

suara paru rochi.

9) Jantung

Tidak terdapat pembesaran jantung. Tekanan darah 90/60 mmHg. Frekuensi

jantung 90x / menit (Normal anak antara 70-110 x / menit), irama jantung

regular, bunyi jantung lub – dub, pada area aortic dan pulmonic suara S2 lebih

keras dari S1, pada area tricuspid suara S1 & S2 hampir sama, pada area mitral

suara S1 lebih keras dari suara S2. tidak ada suara tambahan. Tidak ada

peningkatan CVP.

10) Abdomen

Abdoment terlihat cembung, berwarna putih pucat, suara bising usus terdengar

8x / menit (normal sekitar 8 x/menit). Abdomen terasa lembut, tidak ada nyeri

tekan. Pada kuadran atas kanan terdengar dulnes pada saat diauskultasi, pada

kuadran atas kiri terdengar tympani. Begitu juga pada kuadran bawah kanan

dan kiri terdengar bunyi tympani. Ginjal tidak teraba dan tidak ada perbesaran

ginjal.

11) Genital & Rektal

Selama di RS klien selalu menggunakan diapers/ pampers untuk menampung

urin maupun kotoran. Nenek klien mengatakan selalu membersihkan genital

dan rectal klien jika setelah BAB atau BAK dengan cara diseka.

12) Ektermitas & Kuku

Keadaan otot ektremitas atas dan bawah mengecil. Tangan kanan tidak bisa

digerakan, tangan kiri bisa digerakan namun terbatas. Kaki kiri dan kanan

hanya bias digerakan sedikit saja. Keadaan kuku sedikit kotor dan panjang,

bagian ujung jemari terlihat kehitam-hitaman. Kekuatan otot 0 2.

1 1

d. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1 Nutrisi

Makan

o Frekuensi

o Jenis

o Porsi

o Keluhan

Minum

o Jumlah

o Jenis

o keluhan

3 x / hari

Nasi, lauk pauk, sayur

1 porsi habis, teratur

Tidak ada

1000 – 1500 cc (6 – 7

gelas) / hari

Air putih, Air Teh

Tidak ada

3 x / hari

Bubur, Lauk pauk, Sayur

½ porsi, terkadang

dimuntahkan lagi

Mual dan muntah

1200 cc (2 botol aqua

ukuran 600cc)

Air putih, Susu

Setelah minum susu

sering mual

2 Istirahat Tidur

Frekuensi

Keluhan

9 jam / hari, nyenyak

Tidak ada

7 jam / hari, tenang

Sering terbangun karena

lingkungan tidak nyaman

3 Personal Hygiene

Mandi

Gosok Gigi

Keramas

2 x / hari

2x / hari

2x/ hari

Di seka 1x / hari

1x / minggu

Di seka 2x / minggu

4 Eliminasi

BAB

o Frekuensi

o Konsistensi

o Warna

o Keluhan

2 hari 1 kali

Padat

Kuning khas

Tidak ada

4 x / hari

Cair

Kuning khas

Tidak ada

BAK

o Frekuensi

o Keluhan

4 – 5 x/ hari

Tidak ada

5 – 8 x / hari

Tidak ada

5 Aktivitas Dapat beraktivitas secara

mandiri

Seluruh aktivitas

ditempat tidur dan

dibantu oleh keluarga

atau perawat

e. Data Psikologis

1) Persepsi klien terhadap masalah

Klien sering menagis karena merasa nyeri. Klien sudah ingin pulang karena

sudah terlalu lama di RS.

Citra tubuh: klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan keadaan tubuhnya

yang megalami kelumpuhan dan atropi sehingga klien tidak bisa bermain

dengan teman temannya.

Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah.

Karena sudah terlalu lama di RS.

Harga diri : Klien mengatakan sedikit malu dengan keadaannya saat ini, namun

klien tetap berinteraksi dan tidak menarik diri dengan orang-orang disekitarnya

terutama keluarganya.

Identitas diri: Klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa mandiri dan selalu

tergantung dengan orang lain.

Peran diri : Klien mengatakan sudah lama sekali tidak bisa sekolah lagi, tidak

bisa bermain dengan teman sebayanya karena ketidakberdayaan yang

mengharuskannya istirahat ditempat tidur.

2) Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga baik, terbukti ada anggota keluarga

yang menemani dan menjenguk pasien.

Hubungan klien dengan orang lain cukup baik

Hubungan klien dengan perawat baik, terbukti klien dapat bekerja sama

dengan petugas kesehatan selama dirawat.

f. Data Spiritual

Keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam, selama skit klien tidak

bisa melaksanakan ibadah namun klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

g. Data Penunjang

1) Therapi

- Clindamicine 150 mg 2 x 150 mg / hari

- Kompres garamicin pada luka 2 x / hari

2) Radiologi : Ada dengan hasil adanya efusi pleura

3) Hasil pemeriksaan hematology tanggal 28 Juli 2007

- Haemoglobin : 10,54 gr % (nilai normal 12 – 16 gr %)

- Leukosit : 12.200 mm3 (nilai normal 4000 – 10.000 mm3)

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS:

- Klien mengatakan nyeri

didaerah Sacrum dan Spina

Iliaka Anterior Superior.

DO:

- Ada dekubitus didaerah

Sacrum dan Spina Iliaka

Anterior Superior dengan

diameter 4 – 5 cm dengan

sedikit pus dan tahap luka

ke IV

- Klien tampak menangis

menahan nyeri.

- Skala Nyeri 3.

Bekubitus

Kerusakan jaringan/

penekanan jaringan

Pengeluaran Zat

Bradikinin, serotonin dan

histamin

Dihantar ke pusat nyeri di

kethalamus

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa

nyaman: Nyeri

2 DS:

- Klien mengeluh mual,

sering merasa ingin

muntah, selalu

memuntahkan susu yang

telah diminumnya

DO:

- Ada muntah

- Makan habis ½ porsi

- Lidah sedikit kotor

- Setelah makan sering

dimuntahkan lagi

- Berat badan 17 kg

- Atropi seluruh jaringan otot

Nyeri

Peningkatan sekresi HCL

iritasi lambung

merangsang medulla

vomiting center

Timbul rasa mual/ muntah

Penurunan nafsu makan

Intake nutrisi kedalam

tubuh tidak tercukupi

Gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi:

Kurang dari kebutuhan

3 DS:

Klien mengatakan nyeri

didaerah Sacrum dan Spina

Iliaka Anterior Superior.

Klien mengeluh nyeri

DO:

- Ada dekubitus didaerah

Sacrum dan Spina Iliaka

Anterior Superior dengan

diameter 4 – 5 cm dan

tahap luka ke IV.

- Ada pus didalam

dekubitus

- Jumlah leukosit meningkat

(12.200 mm3)

- Suhu tubuh 36,5 oC

Dekubitus

Terbukanya post the entri

kuman penyebab infeksi

Masuknya kuman kedalam

luka

Reaksi radang

Peningkatan suhu tubuh

dan adanya pus dalam luka

Terjadinya infeksi

Infeksi

4 DS:

- Klien mengatakan badanya

lemah

- Klien mengatakan

aktivitasnya dibantu

perawat dan keluarga

DO

- Kekuatan otot 0 2 1 1 Aktivitas dibantu oleh

perawat dan keluarga

Otot – otot mengalami

atropi dan keterbatasan

berkontraksi

Otot atropi dan

kelumpuhan

Kelemahan pada fisik klien

Keterbatasan dalam

melakukan aktivitas

Keterbatasan aktivitas

5 DS:

- Klien mengeluh sering

terbangun saat tidur karena

lingkungan tidak nyaman

DO:

- Lingkungan tidak nyaman.

Lingkungan tidak nyaman

Istirahat klien terganggu

Kebutuhan istirahat tak

tercukupi

Gangguan pemenuhan

kebutuhan istirahat:

Tidur

3. Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas

a. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan akibat dekubitus.

b. Terjadinya infeksi berhubungan dengan terbukanya post the entri kuman

penyebab infeksi.

c. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan asupan nutrisi tidak adekuat

d. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat: tidur berhubung dengan kurangnya

rasa nyaman

e. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan kondisi tubuh lemah dan

keterbatasan kemampuan fisik.

Asuhan KeperawatanNama : Nn. Ds Tanggal Masuk : 12 Juni 2007Umur : 11 Tahun No. Medikal Record : 224702

No Diagnosa KeperawatanPerencanaan

Implementasi EvaluasiTujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat dekubitus. Ditandai dengan:DS:- Klien mengatakan nyeri

didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior.

DO:- Ada dekubitus didaerah Sacrum

dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dengan sedikit pus dan tahap luka ke IV

- Klien tampak menangis menahan nyeri.

- Skala Nyeri 3.

Tupan:Nyeri hilang

Tupen:Selama perawatan 2 – 3 hari nyeri dapat berkurang dengan kriteria:- Klien terlihat

tenang.- Klien tidak

menangis saat dilakukan penggantian balutan.

1. Atur posisi tidur klien. Ajarkan agar selalu ganti posisi setiap dua jam

2. Ajarkan untuk melakukan tekhnik distraksi.

1. Memberikan rasa nyaman pada klien.

2. Mengurangi dan mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

01-08-0708.00 - Mengobservasi TTV

09.00- mengajarkan keluarga klien untuk merubah posisi klien setiap dua jam sekali dan mengajarkan tekhnik distraksi

03-08-0710.00S: Klien masih mengeluh adanya nyeri namun telah sedikit berkurang

O: Klien meringgis saat dilakukan perawatan luka.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1, 2

2 Terjadinya infeksi berhubungan Tupan: 1. Lakukan 1. Untuk menjaga 01-08-07 02-07-07

dengan terbukanya post the entri kuman penyebab infeksi. Ditandai dengan:DS: Klien mengatakan nyeri

didaerah Sacrum dan Spina Iliaka Anterior Superior.

Klien mengeluh nyeri

DO:- Ada dekubitus didaerah Sacrum

dan Spina Iliaka Anterior Superior dengan diameter 4 – 5 cm dan tahap luka ke IV.

- Ada pus didalam dekubitus- Jumlah leukosit meningkat

(12.200 mm3)- Suhu tubuh 36,5 oC

Infeksi hilang

Tupen:Setelah perawatan 2 – 3 hari infeksi pada ulkus hilang dengan criteria:- Pus tidak ada.- Klien merasa

nyaman.- Suhu tubuh

klien normal- Jumlah leukosit

normal

pembersihan luka 2 kali sehari dengan dikompres NaCl dan Garamicine

2. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat antibiotic.

3. Kompres air hangat jika terjadi panas tubuh yang berlebihan.

4. lakukan pengecekan hematologi

agar luka tetap bersih. Sehingga mencegah perkembangan organisme penyebab infeksi

2. Untuk mencegah atau membunuh organisme penyebab infeksi.

3. Untuk menurunkan suhu tubuh mendekati suhu normal.

4. untuk mengetahui adanya penurunan jumlah leukosit

08.00 – mengingatkan klien untuk meminum antibiotic clindamicine 2x/hari pagi dan sore.

09.30 – melakukan pembersihan luka dan kompres garamicine + NaCl

11.00

S: Keluarga klien mengatakan masih ada sedikit pus pada dekubitusnya

O: Pus masih ada pada dekubitus dan sedikit berkurang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4

3 Gangguan pemenuhan kebutuhan Tupan: 1. Berikan 1. Diharapkan 01-08-07 03-08-07

nutrisi: Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat ditandai dengan: DS:- Klien mengeluh mual, sering

merasa ingin muntah, selalu memuntahkan susu yang telah diminumnya

DO:- Ada muntah- Makan habis ½ porsi- Lidah sedikit kotor- Setelah makan sering

dimuntahkan lagi- Berat badan 17 kg- Atropi seluruh jaringan otot

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Tupen:Selama perawatan 5 – 10 hari kebutuhan nutrisi tercukupi dengan criteria:- Mual/ muntah

hilang.- Nafsu makan

bertambah.- Terlihat adanya

penambahan berat badan

makan sedikit tapi sering

2. Motivasi klien untuk makan

3. Berikan makanan dalam keadaan hangat

4. Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein

5. bersihkan dan selalu jaga kebersihannya pada rongga mulut klien.

lambung tidak cepat penuh untuk mengurangi rasa mual

2. Agar klien mengerti dan mahu makan sesuai diet

3. membantu menghilangkan rasa mual

4. Untuk mempercepat pemulihan keadaan nutrisi.

5. untuk menjaga nafsu makan klien agar tetap ada.

08.30 – mengantarkan makan pagi klien (masih dalam kondisi hangat) dan menganjurkan agar makan sedikit sedikit dan menghabiskannya

11.15S: Klien mengatakan mual dan muntah masih ada

O: Muntah +Makan habis ½ porsiBerat badan tetap 17 kg

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 & 5

4 Gangguan pemenuhan kebutuhan Tupan: 1. atur 1. Agar pasien 01-08-07 02-08-07

istirahat: tidur berhubung dengan kurangnya rasa nyaman ditandai dengan:DS:- Klien mengeluh sering

terbangun saat tidur karena lingkungan tidak nyaman

DO:Lingkungan tidak nyaman

Kebutuhan istirahat terpenuhi

Tupen:Setelah dilakukan perawatan 2 – 3 hari kebutuhan istirahat klien terpenuhi dengan criteria:- klien tidur

dengan tenang.- Klien dapat tidur

lebih dari 8 jam sehari.

lingkungan untuk menciptakan kenyamanan.

2. Selalu jaga tempat tidur klien dalam keadaan rapih dan bersih.

3. Mengganti pakaian klien sebelum tidur dengan yang nyaman

4. atur posisi tidur klien

5.

merasa nyaman

2. Merangsang klien agar mudah tidur

3. memberi kenyamanan pada tubuh klien.

4. untuk mencari posisi yang sesuia dan nyaman bagi klien.

10.00 – mengajarkan keluarga klien untuk selalu mengatur kenyamanan ruangan, selalu menjaga kebersihan dan kerapihan tempat tidur klien, dan mengganti pakaian klien jika sudah tidak nyaman.

10.30 – mengajarkan pada keluarga klien mengenai posisi yang baik untuk klien dan menganjurkan untuk selalu mengganti posisi setiap 2 jan sekali.

09.00S: Klien mengatakan masih sering terbangun, namun dikarenakan adanya nyeri yang membuat klien sering terbangun

O: Klien tanpak meringgis sat istirahat

A: Masalah belum teratasi

P: Kaji ulang intervensi dan lakukan intervensi mengenai nyeri

5 Keterbatasan aktivitas Tupan: 1. Bantu klien 1. kebutuhan ADL 01-08-07 03-08-07

berhubungan dengan kondisi tubuh lemah dan keterbatasan kemampuan fisik. Berhubungan dengan:

DS:- Klien mengatakan badanya

lemah- Klien mengatakan aktivitasnya

dibantu perawat dan keluarga

DO- Kekuatan otot 0 2 1 1 Aktivitas dibantu oleh perawat

dan keluarga Otot – otot mengalami atropi

dan keterbatasan berkontraksi

Klien dapat beraktivitas secara optimal sesuai keadaanya

Tupen:Setelah dilakukan perawatan selama 3 – 5 hari klien dapat melakukan aktivitasnya secara optimal sesuai keadaannya dengan criteria:- klien tampak

bersemangat- klien tanpak

segar- klien tanpak

bersih

untuk merawat dirinya

2. bersihkan dan rapihkan tempat tidur dang anti alat tenun

3. ajarkan keluarga untuk selalu membantu aktivitas klien

4. dekatkan alat-alat yang selalu dibutuhkan klien

5.

terpenuhi.

2. Kebersihan lingkungan klien tetap terjaga

3. Kebutuhan ADL klien terpenuhi

4. mengurangi resiko terjadinya cedera pada klien dan mencegah kelelahan.

11.00 – membantu klien dalam membersihkan dan memotong kuku.

12.15 – mengnajurkan keluarga klien untuk selalu membantu aktivitas klien, mendekatkan alat-alat yang selalu dibuthkan klien, melakukan personal hygiene klien.

12.15S: Klien mengatakan masih lemah dan dibantu oleh keluarga & perawat

O: Klien tanpak bersihTempat tidur klien terlihat sedikit rapih

A: maslah teratasi sebagian

P: lanjutkan itervensi 1, 2, 3, 4

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/ hari/ waktu Catatan perkembangan Tanda tangan

S:

O:

A:

P:

I:

E:

R: