BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiAstigmatisma adalah suatu keadaan dimana sinar sejajar yang datang dari jarak yang tak terhingga masuk ke dalam mata dalam keadaan tidak berakomodasi dan tidak dibiaskan dengan kekuatan yang sama pada seluruh bidang pembiasan sehingga fokus pada retina tidak pada satu titik.5

B. EpidemiologiPrevalensi global kelainan refraksi diperkirakan sekitar 800 juta sampai 2,3 milyar. Insidensi myopia dalam suatu populasi sangat bervariasi dalam hal umur, negara, jenis kelamin, ras, etnis, pekerjaan, lingkungan, dan factor lainnya. Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara. Sedangkan menurut Maths Abrahamsson dan Johan Sjostrand tahun 2003, angka kejadian astigmat bervariasi antara 30%-70%.6,7

C. Anatomi dan Fisiologi Mata

Gambar 1. Anatomi bola mata.Bola mata bentuknya merupai kistik yang dipertahankan oleh adanya tekanan didalamnya. Walaupun secara umum bola mata dikatakan bentuknya bulat atau globe namun bentuknya tidak bulat sempurna. Orbita adalah tulang-tulang rongga mata yang didalamnya terdapat bola mata, otot-otot ekstraokular, nervus, lemak dan pembuluh darah. Tiap-tiap tulang orbita berbentuk menyerupai buah pear, yang bagian posteriornya meruncing pada daerah apeks dan optik kanal.81. Media RefraksiHasil pembiasan sinar pada mata ditentukan oleh media penglihatan yang terdiri atas kornea, aqueous humor (cairan mata), lensa, badan vitreous (badan kaca), dan panjangnya bola mata. Pada orang normal susunan pembiasan oleh media penglihatan dan panjang bola mata sedemikian seimbang sehingga bayangan benda setelah melalui media penglihatan dibiaskan tepat di daerah makula lutea. Mata yang normal disebut sebagai mata emetropia dan akan menempatkan bayangan benda tepat di retinanya pada keadaan mata tidak melakukan akomodasi atau istirahat melihat jauh.1,82. Fisiologi RefraksiGambar 2. Fisiologi refraksi.Berkas-berkas cahaya mencapai mata harus dibelokkan ke arah dalam untuk difokuskan kembali ke sebuah titik peka-cahaya di retina agar dihasilkan suatu bayangan yang akurat mengenai sumber cahaya. Pembelokan suatu berkas cahaya (refraksi) terjadi ketika berkas berpindah dari satu medium dengankepadatan (densitas) tertentu ke medium dengan kepadatan yang berbeda.1Cahaya bergerak lebih cepat melalui udara daripada melalui media transparan lainnya misalnya : kaca, air. Ketika suatu berkascahaya masuk ke medium dengan densitas yang lebih tinggi, cahaya tersebut melambat (sebaliknya juga berlaku). Berkas cahaya mengubah arah perjalanannya jika mengenai medium baru pada tiap sudut selain tegak lurus. 1Dua faktor penting dalam refraksi : densitas komparatif antara 2 media (semakin besar perbedaan densitas, semakin besar derajat pembelokan) dan sudut jatuhnya berkas cahaya di medium kedua (semakin besar sudut, semakin besarpembiasan). Dua struktur yang paling penting dalam kemampuan refraktif mata adalah kornea dan lensa. Permukaan kornea, struktur pertama yang dilalui cahaya sewaktu masuk mata, yang melengkung berperan besar dalam reftraktif total karena perbedaan densitas pertemuan udara/kornea jauh lebih besar dari pada perbedaan densitas antara lensa dan cairan yang mengelilinginya. Kemampuan refraksi kornea seseorang tetap konstan karena kelengkungan kornea tidak pernah berubah. Sebaliknya kemampuan refraksi lensa dapat disesuaikan dengan mengubah kelengkungannya sesuai keperluan untuk melihat dekat/jauh.1Struktur-struktur refraksi pada mata harus membawa bayangan cahaya terfokus diretina agara penglihatan jelas. Apabila bayangan sudah terfokus sebelum bayangan mencapai retina atau belum terfokus sebelum mencapai retina ,bayangan tersebut tampak kabur. Berkas-berkas cahaya yang berasal dari benda dekat lebih divergen sewaktu mencapai mata daripada berkas-berkas dari sumber jauh. Berkas dari sumber cahaya yang terletak lebih dari 6 meter (20 kaki) dianggap sejajar saat mencapai mata.1Untuk kekuatan refraktif mata tertentu, sumber cahaya dekat memerlukan jarak yang lebih besar di belakang lensa agar dapat memfokuskan daripada sumber cahaya jauh, karena berkas dari sumber cahaya dekat masih berdivergensi sewaktu mencapai mata. Untuk mata tertentu, jarak antara lensa dan retina selalu sama. Untuk membawa sumber cahaya jauhdan dekat terfokus di retina (dalam jarak yang sama), harus dipergunakan lensa yang lebih kuat untuks umber dekat. Kekuatan lensa dapat disesuaikanmelalui proses akomodasi.6

D. EtiologiEtiologi kelainan astigmatisma adalah sebagai berikut:71. Adanya kelainan kornea dimana permukaan luar kornea tidak teratur. Media refrakta yang memiliki kesalahan pembiasan yang paling besar adalah kornea, yaitu mencapai 80% s/d 90% dari astigmatismus, sedangkan media lainnya adalah lensa kristalin. Kesalahan pembiasan pada kornea ini terjadi karena perubahan lengkung kornea dengan tanpa pemendekan atau pemanjangan diameter anterior posterior bolamata. Perubahan lengkung permukaan kornea ini terjadi karena kelainan kongenital, kecelakaan, luka atau parut di kornea, peradangan kornea serta akibat pembedahan kornea.2. Adanya kelainan pada lensa dimana terjadi kekeruhan pada lensa. Semakin bertambah umur seseorang, maka kekuatan akomodasi lensa kristalin juga semakin berkurang dan lama kelamaan lensa kristalin akan mengalami kekeruhan yang dapat menyebabkan astigmatismus. 3. Intoleransi lensa atau lensa kontak pada post keratoplasty 4. Trauma pada kornea 5. Tumor

E. KlasifikasiBerdasarkan meridian atau aksisnya, astigmatisma dapat dibedakan menjadi dua yakni astigmatisma reguler dan ireguler:91. Astigmatisme Reguler Dimana didapatkan dua titik bias pada sumbu mata karena adanya dua bidang yang saling tegak lurus pada bidang yang lain sehingga pada salah satu bidang memiliki daya bias yang lebih kuat dari pada bidang yang lain. Astigmatisme jenis ini, jika mendapat koreksi lensa cylindris yang tepat, akan bisa menghasilkan tajam penglihatan normal. Tentunya jika tidak disertai dengan adanya kelainan penglihatan yang lain. Astigmatisma ini dapat dibedakan menjadi 4:9a. Astigmatisma with-the-rule, yaitu tipe yang lebih sering ditemukan pada anak-anak, dimana meridian vertikal adalah yang tercuram/ memiliki daya bias/ kelengkungan yang lebih besar, dan sebuah koreksi lensa silinder plus dipakai pada/ mendekati meridian 90.b. Astigmatisma against-the-rule, yaitu tipe yang lebih sering ditemukan pada orang dewasa, dimana meridian horizontal adalah yang tercuram/ memiliki daya bias/ kelengkungan yang lebih besar, dan sebuah koreksi silinder plus dipakai pada/ mendekati meridian 180. c. Astigmatisma oblik, yakni jika dua meridian utamanya tidak terletak pada/ mendekati 90 atau 180, namun terletak lebih mendekati 45 dan 135. d. Astigmatisma bioblik, yakni jika dua meridian utama tidak terletak pada sudut yang sama satu sama lain, misalnya salah satu pada 30 dan satunya lagi 100. 2. Astigmatisme Irreguler Yakni apabila orientasi meridian utama atau jumlah astigmatisma berubah dari titik ke titik saat melewati pupi atau tidak teratur. Meskipun meridian utamanya terpisah 90 pada setiap titik, kadang-kadang pada pemeriksaan retinoskopi atau keratometri, secara keseluruhan, meridian utama pada kornea ini tidak tegak lurus satu sama lain. Sebenarnya setiap mata normal memiliki setidaknya sedikit astigmatisma ireguler, dan peralatan seperti topografer kornea dan wavefront aberrometer dapat digunakan untuk mendeteksi keadaan ini secara klinis.9Berdasarkan letak titik vertical dan horizontal pada retina, astigmatisme dibagi sebagai berikut:9a. Astigmatisme Miopia Simpleks Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada tepat pada retina (dimana titik A adalah titik fokus dari daya bias terkuat sedangkan titik B adalah titik fokus dari daya bias terlemah). Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph 0,00 Cyl -Y atau Sph -X Cyl +Y di mana X dan Y memiliki angka yang sama.Gambar 3. Astigmatisme Miopia Simpleksb. Astigmatisme Hiperopia Simpleks Astigmatisme jenis ini, titik A berada tepat pada retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Gambar 4. Astigmatisme Hiperopia Simpleks

c. Astigmatisme Miopia KompositusAstigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di antara titik A dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph -X Cyl -Y. d. Astigmatisme Hiperopia Kompositus Astigmatisme jenis ini, titik B berada di belakang retina, sedangkan titik A berada di antara titik B dan retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl +Y.Gambar 6. Astigmatisme Hiperopia Komposituse. Astigmatisme Mixtus Astigmatisme jenis ini, titik A berada di depan retina, sedangkan titik B berada di belakang retina. Pola ukuran lensa koreksi astigmatisme jenis ini adalah Sph +X Cyl -Y, atau Sph -X Cyl +Y, di mana ukuran tersebut tidak dapatditransposisi hingga nilai X menjadi nol, atau notasi X dan Y menjadi sama - sama + atau -.Gambar 7. Astigmatisme Mixtus

Gambar 8: Jenis-jenis astigmatisma

Berdasarkan tingkat kekuatan Dioptri :2a. Astigmatismus RendahAstigmatismus yang ukuran powernya < 0,50 Dioptri. Biasanya astigmatis-mus rendah tidak perlu menggunakan koreksi kacamata. Akan tetapi jika timbul keluhan pada penderita maka koreksi kacamata sangat perlu diberikan.b. Astigmatismus SedangAstigmatismus yang ukuran powernya berada pada 0,75 Dioptri s/d 2,75 Dioptri. Pada astigmatismus ini pasien sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.c. Astigmatismus TinggiAstigmatismus yang ukuran powernya > 3,00 Dioptri. Astigmatismus ini sangat mutlak diberikan kacamata koreksi.

F. PatofisiologiAstigmatisma adalah kondisi pada mata dimana berkas cahaya dari sebuah benda tidak terfokus pada satu titik, karena adanya perbedaan-perbedaan pada kelengkungan kornea ataupun lensa pada meridian-meridian yang berbeda. Namun penyebab umum astigmatisma adalah kelainan bentuk kornea, meskipun lensa kristalina juga dapat berperan. Kornea pada mata normal melengkung seperti bola basket, dengan sudut dan kebulatan yang sama di semua areanya. Namun mata dengan astigmatisma memiliki kornea yang lebih melengkung lagi seperti bola football Amerika, dengan beberapa area lebih curan atau lebih bulat dibandingkan yang lainnya. Hal ini dapat menyebabkan bayangan yang muncul menjadi kabur dan melebar.9,10

Gambar 9. Pembentukan bayangan pada mata AstigmatismaSeperti yang telah dijelaskan sebelumnya, pembiasan mata dengan astigmatisma memiliki dua titik fokus yang berbeda pada setiap meridian, baik horizontal maupun vertikal.

Gambar 10. Perbedaan titik fokus pada meridian lensa astigmatismaa. Astigmatisma RegulerPada astigmatisma reguler, setiap meridian membiaskan cahaya secara teratur dan equally, akan tetapi pembiasan meridian yang satu berbeda dengan meridian yang lain. Satu meridian membiaskan cahaya berlebihan dan yang lainnya kurang. Dua jenis meridian ini disebut dengan meridian utama, keduanya saling tegak lurus. Pada kebanyakan kasus, satu meridian utama terletak secara vertikal dan satunya lagi terletak horizontal, namun bisa terjadi oblik, namun sudutnya masih saling tegak lurus/ 90 satu sama lain. 11Meridian vetikal, dalam banyak kasus, membiaskan cahaya lebih kuat daripada yang horizontal, hal ini kemungkinan besar disebabkan oleh tekanan palpebra ke kornea. Tipe astigmatisma ini disebut with-the-rule dan lebih sering pada anak-anak. Sementara itu, apabila meridian horizontal membiaskan cahaya lebih kuat, ini disebut dengan astigmatisma against-the-rule dan lebih sering pada orang dewasa. Perbedaan refraksi antara kedua meridian utama ini menggambarkan besarnya astigmatisma dan direpresentasikan dalam dioptri (D). 11Ketika perbedaannya tidak lebih dari sampai dioptri, maka disebut dengan astigmatisma fisiologis dan biasanya tidak perlu dikoreksi, karena masih bisa dikompensasi dan tidak menimbulkan keluhan subjektif pada seseorang. Namun jika lebih dari D, ia dapat mengganggu penglihatan dan menimbulkan gejala subjektif. Akan tetapi, astigmatisma tipe reguler ini jarang yang melebihi 6-7 D. 11Berdasarkan teori fisika, berbeda dengan lensa sferis, permukaan lensa silindris tidak memiliki kelengkungan dan kekuatan refraksi yang sama di semua meridian. Kelengkungan lensa silindris berbeda-beda dari yang kecil hingga yang besar, dengan nilai yang ekstrim berada di meridian 90. Oleh sebab itu, kekuatan refraksinya berbeda-beda dari satu meridian ke meridian lainnya, dan permukaan lensa silindris tidak memiliki satu titik fokus, namun ada dua garis fokus yang terbentuk. Bentuk umum dari permukaan astigmatisma adalah sferosilinder, atau torus, yang mirip dengan bentuk bola football Amerika, dengan kata lain dapat dikatakan sebagai gabungan lensa sferis dan lensa silindris. Bentuk geometris yang rumit dari seberkas cahaya yang berasal dari satu sumber titik dan dibiaskan oleh lensa sferosilinder ini disebut dengan istilah conoid of Sturm. 9

Gambar 11. Conoid of SturmConoid of Sturm memiliki dua garis fokus yang sejajar satu sama lain pada meridian-meridian utama pada lensa sferosilinder. Semua berkas cahaya akan melewati setiap garis-garis fokus ini. Perpotongan melintang conoid of Sturm pada titik-titik yang berbeda sejauh panjangnya, sebagian besar berbentuk elips, termasuk bagian luar dari dua garis fokus ini. Pada setiap dioptriknya, dua garis fokus ini memiliki potongan sirkuler. Potongan sirkuler dari berkas sinar ini disebut circle of least confusion, dan merepresentasikan fokus terbaik dari lensa sferosilinder, yakni posisi dimana semua sinar akan terfokus jika lensa memiliki kekuatan sferis yang sama dengan kekuatan sferis rata-rata pada semua meridian lensa sferosilinder. Rata-rata kekuatan sferis lensa sferosilinder merepresentasikan ekuivalen sferis dari lensa, dan dapat dihitung dengan rumus: 9Ekuivalen sferis = sferis + silinder / 2b. Astigmatisma IrregulerAstigmatisma ireguler muncul ketika pembiasan cahaya tidak teratur dan unequal pada meridian-meridian yang sama pada mata. Biasanya merupakan konsekuensi dari perubahan patologis terutama pada kornea (makula sentral kornea, ulkus, pannus, keratokonus, dan lain-lain) atau lensa (katarak, opasifikasi kapsul posterior, subluksasi lensa, dan lain-lain). 11Ketajaman visus pada mata dengan astigmatisma ireguler mengalami penurunan dan kadang-kadang muncul diplopia monokuler atau poliopia. Semua mata memiliki setidaknya sejumlah kecil astigmatisma ireguler, tapi terminologi astigmatisma ireguler dalam hal ini digunakan secara klinis hanya untuk iregularitas yang lebih kuat. 11Astigmatisma ireguler merupakan astigmatisma yang tidak memiliki 2 meridian yang saling tegak lurus. Astigmatisma ireguler dapat terjadi akibat kelengkungan kornea pada meridian yang sama berbeda sehingga bayangan menjadi ireguler. Astigmatisma ireguler terjadi akibat infeksi kornea, trauma dan distrofi atau akibat kelainan pembiasan pada meridian lensa yang berbeda. 11

G. Manifestasi KlinisManifestasi klinis astigmatisma antara lain sebagai berikut : 10 Pandangan kabur pada semua jarak penglihatan Kesulitan melihat objek secara detail Sakit kepala pada bagian frontal Mata terasa tegang dan lelah Menyipitkan mata seperti halnya penderita myopia, hal ini dilakukan untuk mendapatkan efek pinhole atau stenopaic slite. Penderita astigmatismus juga menyipitkan mata pada saat bekerja dekat seperti membaca. Pada saat membaca, penderita astigmatismus memegang bacaan mendekati mata, seperti pada penderita myopia. Hal ini dilakukan untuk memperbesar bayangan, meskipun bayangan di retina tampak buram. Ada pengaburan sementara / sesaat pada penglihatan dekat, biasanya penderita akan mengurangi pengaburan itu dengan menutup atau mengucek-ucek mata. Sulit berkendara saat malam hari

H. Diagnosis1. Pemeriksaan pin holeUji lubang kecil ini dilakukan untuk mengetahui apakah berkurangnya tajam penglihatan diakibatkan oleh kelainan refraksi atau kelainan pada media penglihatan, atau kelainan retina lainnya. Bila ketajaman penglihatan bertambah setelah dilakukan pin hole berarti pada pasien tersebut terdapat kelainan refraksi yang belum dikoreksi baik. Bila ketajaman penglihatan berkurang berarti pada pasien terdapat kekeruhan media penglihatan atau pun retina yang menggangu penglihatan.122. Uji refraksia. Subjektif : Optotipe dari Snellen & Trial lensMetode yang digunakan adalah dengan Metoda trial and error Jarak pemeriksaan 6 meter/ 5 meter/ 20 kaki. Digunakan kartu Snellen yang diletakkan setinggi mata penderita, Mata diperiksa satu persatu dibiasakan mata kanan terlebih dahulu Ditentukan visus / tajam penglihatan masing-masing mata. Bila visus tidak 6/6 dikoreksi dengan lensa sferis positif, bila dengan lensa sferis positif tajam penglihatan membaik atau mencapai 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien dikatakan menderita hipermetropia, apabila dengan pemberian lensa sferis positif menambah kabur penglihatan kemudian diganti dengan lensa sferis negatif memberikan tajam penglihatan 5/5, 6/6, atau 20/20 maka pasien menderita miopia. Bila setelah pemeriksaan tersebut diatas tetap tidak tercapai tajam penglihatan maksimal mungkin pasien mempunyai kelainan refraksi astigmat. Pada keadaan ini lakukan uji pengaburan (fogging technique).12,13b. Objektif AutorefraktometerYaitu menentukan myopia atau besarnya kelainan refraksi dengan menggunakan komputer. Penderita duduk di depan autorefractor, cahaya dihasilkan oleh alat dan respon mata terhadap cahaya diukur. Alat ini mengukur berapa besar kelainan refraksi yang harus dikoreksi dan pengukurannya hanya memerlukan waktu beberapa detik. Keratometri Adalah pemeriksaan mata yang bertujuan untuk mengukur radius kelengkungan kornea.11 Keratometer dipakai klinis secara luas dan sangat berharga namun mempunyai keterbatasan.3. Uji pengaburanSetelah pasien dikoreksi untuk myopia yang ada, maka tajam penglihatannya dikaburkan dengan lensa positif, sehingga tajam penglihatan berkurang 2 baris pada kartu Snellen, misalnya dengan menambah lensa spheris positif 3. Pasien diminta melihat kisi-kisi juring astigmat, dan ditanyakan garis mana yang paling jelas terlihat. Bila garis juring pada 90 yang jelas, maka tegak lurus padanya ditentukan sumbu lensa silinder, atau lensa silinder ditempatkan dengan sumbu 180. Perlahan-lahan kekuatan lensa silinder negatif ini dinaikkan sampai garis juring kisi-kisi astigmat vertikal sama tegasnya atau kaburnya dengan juring horizontal atau semua juring sama jelasnya bila dilihat dengan lensa silinder ditentukan yang ditambahkan. Kemudian pasien diminta melihat kartu Snellen dan perlahan-lahan ditaruh lensa negatif sampai pasien melihat jelas.14Gambar 12. Kipas Astigmat.4. KeratoskopKeratoskop atau Placido disk digunakan untuk pemeriksaan astigmatisme. Pemeriksa memerhatikan gambaran ring pada kornea pasien. Pada astigmatisme regular, ring tersebut berbentuk oval. Pada astigmatisme irregular, gambaran tersebut tidak terbentuk sempurna.145. Javal ophtalmometerBoleh digunakan untuk mengukur kelengkungan sentral dari kornea, dimana akan menentukan kekuatan refraktif dari kornea.14,15

I. Terapi1. Koreksi lensaAstigmatismus dapat dikoreksi kelainannya dengan bantuan lensa silinder. Karena dengan koreksi lensa cylinder penderita astigmatismus akan dapat membiaskan sinar sejajar tepat diretina, sehingga penglihatan akan bertambah jelas.162. OrthokeratologyOrthokeratology adalah cara pencocokan dari beberapa seri lensa kontak, lebih dari satu minggu atau bulan, untuk membuat kornea menjadi datar dan menurunkan myopia. Kekakuan lensa kontak yang digunakan sesuai dengan standar. Pada astigmatismus irregular dimana terjadi pemantulan dan pembiasan sinar yang tidak teratur pada dataran permukaan depan kornea maka dapat dikoreksi dengan memakai lensa kontak. Dengan memakai lensa kontak maka permukaan depan kornea tertutup rata dan terisi oleh film air mata.15,163. Bedah refraksiMethode bedah refraksi yang digunakan terdiri dari: 15,16 Radial keratotomy (RK)Dimana pola jari-jari yang melingkar dan lemah diinsisi di parasentral. Bagian yang lemah dan curam pada permukaan kornea dibuat rata. Jumlah hasil perubahan tergantung pada ukuran zona optik, angka dan kedalaman dari insisi. Photorefractive keratectomy (PRK)Adalah prosedur dimana kekuatan kornea ditekan dengan ablasi laser pada pusat kornea. Kornea yang keruh adalah keadaan yang biasa terjadi setelah photorefractive keratectomy dan setelah beberapa bulan akan kembali jernih. Pasien tanpa bantuan koreksi kadang-kadang menyatakan penglihatannya lebih baik pada waktu sebelum operasi.

6