Riwayat KeperawatanFokus : kemampuan klien memenuhi kebutuhan O2, fungsi Cardiac & Respirasi.Funsi Cardiac.Nyeri, dipsnea, fatique, sirkulasi perifer, faktor resiko gangguan fungsi jantung, Riwayat Masa Lalu.Fungsi Respiratori.Batuk, sesak nafas, whezing, nyeri, pencetus/lingkungan, infeksi saluran nafas, resiko, Obat-obatan.Riwayat Masa Lalu.

2. Pemeriksaan Fisik.Pengkajian tingkat pemenuhan O2 jaringan, sistem Jantung & Paru-paru.Teknik : Inspeksi, palpasi, auskultasi & perkusi

Inspeksi :KU & Tingkat kesadaran.Warna kulit & mukosa.Kedekuatan sistem sirkulasi.Pola nafas.Pergerakan dinding dada.

InspeksiMata.Konjungtiva pucat (Anemia)Konjungtiva Cianosis (Hypoxemia)Konjungtiva pethecheae (emboli lemak / endokarditis bacterial)Kulit.Cianosis perifer akibat Vasolontriksi & penurunan aliran darah.Cianosis Umum akibat Hypoksemia.Penurunan turgor akibat dehidrasi.Edema akibat Decom(gagal jantung).Edema perifer akibat penyakit Ginjal.

Jari & Kuku.Cianosis akibat penurunan COP / Hypoxia.Clubing karena hipoxemia kronik.Mulut & Bibir.Mukosa sianosis penurunan O2 (hipoxia)Vena Leher.Distensi/bendungan gagal jantung kananHidung.Cuping hidung Dipsnea.Dada.Rretraksi (peningkatan kerja nafas, Dipsnea, Obstruksi jalan nafas)

Dada tidak simetris Injuri dinding dada.Pembesaran diameter dada (Emfisema / COPD).Paradoxial Breathing (fail Chest)Akibat trauma dinding dada.Inspirasi (dada konsentrasi)Expirasi (dada expansi)Pola nafasEupneahenti nafasTachypneafrekuensi nafas yg cepatBradypneafrekuensi < 16 x/ menitKusmaul nafas dalamCheynestokespernafasan periodik (antara eupnea dan hipereupnea)

Palpasi.Palpasi dada memberi data :pergerakan thorax.Getaran, tactil fremitus (vibrasi pd dada)Masa / benjolan.Palpasi extremitas (sirkulasi perifer)Kualitas nadi perifer(radialis,brachialis)Suhu kulit.Capilary Refill Timepd kuku

Perkusi.Deteksi cairan Abnormal, udara dalam paruResonan(dug..dug) dull/redup, timpani (dang..dang).Mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar.

Auskultasi.Cardiovascular.Bunyi S1 (lub)& S2(dub) (normal).S3 (Gagal Jantung).S4 (Hypertensi).Identifikasi Murmur(bunyi tambahan).Lokasi.Penyebaran.intensitas.Kualias.Untuk mendengarkanBunyi pergerakan / aliran udara paru.Kondisi & Rongga Pleura.Kategori suara.Intensitas.Nada.Durasi (waktu inspirasi & expirasi)

3. Pemeriksaan Diagnostik.ECG untuk menentukan keadaan konduksi jantung.Menentukan kontraksi miocardium (Echocardiography, kateterisasi jantung, angiografi).Mengukur ventilasi & Oksigenasi.Spirometri px fungsi paru dg meniupAGD.OksimetriPemeriksaan darah lengkap.Melihat struktur sistem Respirasi.X-Ray Thorax.Broncoscopy.CT Scan ParuMenentukan sel Abnormal / infeksi.Kultur pus tenggorok.Spesimen Sputum.Cytologi (Cel Cancer)

Acuan NANDA.Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dg :Kegagalan batuk, Penurunan tingkat kesadaran, Akumulasi sekret.Gangguan pertukaran gas berhubungan dg :Penurunan expansi paru, Penumpukan sekret pada paru, Tidak adekutnya intake O2Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan:Imobilisasi, kerusakan neuromuskuler, obstruksi jalan nafas.Resti Infeksi b/d penumpukan sekret. Intoleransi aktifitas b/dKelemahan, suplai O2 tidak seimbang.

TUJUAN :Klien / pasien dapat :Meningkatkan toleransi aktifitas.Mempertahankan & meningkatkan expansi paru.Mengeluarkan sekret pada sal nafas & paru.Mempertahankan kebersihan jalan nafas.Mempertahankan / meningkatkan O2 jaringan.Menunjukkan perbaikan funsi jantung dan paru.

Gunakan Kriteria SMART.

Meningkatkan toleransi aktifitas.Mempertahankan perilaku sehat.Rekondisi cardiopulmonary.Latihan otot pernafasan.Meningkatkan & mempertahankan expansi paru-paru.Atur posisi.Latihan nafas dalam.Meniup botol.Chest tube.Mobilisasi sekret paru.Hydrasi.Nebulization.Humidifikasi.Chest physiotheraphy.

Mempertahankan / meningkatkan jalan nafas.Latihan Batuk efektif.Suction.Artifisial airway.Mempertahankan & meningkatkan oksigenasi.Intervensi 1, 2, 3, 4 +Terapi Oksigen

EVALUASI Mengacu pada tujuan & rencana yang sudah ditetapkan.