Pembimbing :Dr. Yudo SpS

By :Ignatius Bramasto Y. (08-081)

Meningitis TB

DEFINISI• Meningitis merupakan salah satu infeksi

pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens

• Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium Tuberkulosa

EPIDEMIOLOGI• Pada tahun 1990, morbiditas meningitis

TB 6,2% dari TB ekstrapulmonal• Insiden meningitis TB sebanding dengan

TB primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang

• Penyakit ini dapat menyerang semua umur

ANATOMI FISIOLOGI

• Otak dan sumsum otak belakang diselimuti meningea yang melindungi struktur syaraf yang halus, membawa pembuluh darah dan cairan serebrospinal\

• Terdiri dari 3 lapisan– Duramater– Arachnoid– Piamater

ETIOLOGI• Bakteri:

– Pneumococcus– Meningococcus– Haemophilus influenza– Staphylococcus– Escherichia coli– Salmonella– Mycobacterium tuberculosis

• Virus :– Enterovirus

• Jamur :– Cryptococcus neoformans– Coccidioides immitris

FAKTOR RESIKO

– malnutrisi,– penggunaan kortikosteroid,– keganasan,– cedera kepala,– infeksi HIV,– diabetes melitus

PATOFISIOLOGISBTA masuk tubuh

↓Tersering melalui inhalasi

Jarang pada kulit, saluran cerna↓

Multiplikasi↓

Infeksi paru / focus infeksi lain↓

Penyebaran hematogen↓

Meningens↓

Membentuk tuberkel↓

BTA tidak aktif / dormain 

Bila daya tahan tubuh menurun↓

Rupture tuberkel meningen↓

Pelepasan BTA ke ruang subarachnoid↓

MENINGITIS

DIAGNOSIS• Trias meningitis:

– Demam– Penurunan kesadaran– Kaku kuduk

• Riwayat kontak dengan penderita TB• Riwayat pemakaian OAT• Faktor predisposisi• Lumbal pungsi

Lumbal Pungsi• Gambaran LCS pada meningitis TB :

– Warna jernih / xantokrom– Jumlah Sel meningkat MN > PMN– Limfositer– Protein meningkat– Glukosa menurun <50 % kadar glukosa darah

TB Non-TB

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RONTGEN THORAX• TB apex paru• TB milier

CT-SCAN OTAK• Penyengatan kontras

(enhancement ) di sisterna basalis

• Tuberkuloma: massa nodular, massa ring-enhanced

• Komplikasi : hidrosefalus

PENATALAKSANAAN

• Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis TB berupa : – Rifampicin ( R )

• Efek samping : Hepatotoksik

– INH ( H )• Efek samping : Hepatotoksik, defisiensi vitamin B6

– Pyrazinamid ( Z )• Efek samping : Hepatotoksik

– Streptomycin ( S )• Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler

– Ethambutol ( E ) • Efek samping : Neuritis optika

• Regimen : RHZE / RHZS

PROGNOSIS

• Secara umumnya, penderita meningitis dapat sembuh dan 15% dengan cacat motorik atau mental atau meninggal

CASE REPORT

Identitas Pasien• Nama : Ny. J• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 28 Tahun• Suku : Sunda • Agama : Islam• Alamat : Bekasi• Status : Janda• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Tgl masuk : 1 Maret 2015

ANAMNESASecara autoanamnesa oleh ibunya

Keluhan utama• Penurunan kesadaran sejak 2

hari SMRS

Keluhan tambahan• -

ANAMNESA• ±2 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya batuk-

batuk berdahak, dahak berwarna keputihan. Pada akhir bulan januari pasien pernah batuk berdarah, darah berwarna merah segar. Batuk-batuk juga disertai dengan napsu makan yang munurun dan berat badan yang menurun

• ±2 minggu SMRS pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, sakit dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher.

ANAMNESA• ±3 hari SMRS pasien demam terus menerus• ±2 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran.

Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi sewaktu pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus, pasien di panggil oleh keluarganya tidak ada berespon untuk menjawab, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil, makan atau minum pasien masih bisa jika di suapi oleh ibu pasien. Minggu pagi pasien dibawa ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

• Riwayat tuberkulosis dengan pengobatan 2 bulan dari Puskesmas

Riwayat Penyakit Keluarga

• Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien

• Suami pasien meninggal 3 tahun yang lalu, alasan tidak diketahui keluarga

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : Apatis, GCS = 9 ( E=4 V=2 M=3) • Tanda vital :

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg• Nadi : 100 x/m• Frekuensi Nafas : 36 x/m• Temperatur : 37,6˚c

Pemeriksaan Umum

• Kepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut

• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

pupil bulat, isokor, 4 mm• Hidung : normotia, deviasi septum (-), sekret -/-,

rhinore -/-• Telinga : normotia, otore -/-, serumen -/-• Mulut : caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1,

faring tidak hiperemis• KGB : tidak ada pembesaran

Pemeriksaan Umum

• Thorak:– Paru

• Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris,

• Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris• Perkusi : redup pada apex kedua lapang paru• Ausk. : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-

– Jantung• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat• Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis

midclavikularis sinistra• Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis

dextra, batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra

• Ausk. : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)

• Abdomen: – Inspeksi :perut tampak datar– Palpasi :hepar dan lien tidak teraba– Perkusi :timpani pada keempat kuadran– Auskultasi :bising usus (+) normal

• Ekstremitas– Ekstremitas atas :akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2

detik– Ekstremitas bawah :akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2

detik

Pemeriksaan Neurologi

• Rangsang meningeal :

Kaku kuduk +

Brudinski I -

Brudinski II -

Kernig +/+

Laseque <70⁰/<70⁰

PEMERIKSAAN NERVUS KRANIALIS

N. Olfactorius (I) Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia Sulit dinilai Sulit dinilai

Anosmia Sulit dinilai Sulit dinilai

Parosmia Sulit dinilai Sulit dinilai

Hiposmia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Opticus (II) Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus Sulit dinilai Sulit dinilai

Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Fundus Okuli Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan

N. Ocullomotorius, Trochlearis, Abdusens (III,IV,VI) Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Nistagmus Sulit dinilai Sulit dinilai

Pupil Isokor, 3 mm Isokor, 3 mm

RCL + +

RCTL + +

Doll’s eye + +

N. Trigeminus (V) Kanan Kiri

Buka dan tutup mulut Sulit dinilai Sulit dinilai

Palpasi otot maseter dan termporalis

Sulit dinilai Sulit dinilai

Kekuatan menggigit Sulit dinilai Sulit dinilai

Sensorik Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflex kornea + +

N. Fascialis (VII) Kanan Kiri

Mimik Sulit dinilai Sulit dinilai

Kerut Kening Sulit dinilai Sulit dinilai

Menutup mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Meniup Sulit dinilai Sulit dinilai

Memperlihatkan gigi Sulit dinilai Sulit dinilai

Tertawa Sulit dinilai Sulit dinilai

Pengecapan 2/3 lidah depan

Sulit dinilai

Produksi kelenjar ludah + +

N. Vestibulocochlearis (VIII) Kanan Kiri

Rinne Sulit dinilai Sulit dinilai

Webber Sulit dinilai Sulit dinilai

Swabach Sulit dinilai Sulit dinilai

Nistagmus Sulit dinilai Sulit dinilai

Vertigo Sulit dinilai Sulit dinilai

Tinnitus Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Glossopharingeus, Vagus (IX,X) Kanan Kiri

Pallatum mole Sulit dinilai Sulit dinilai

Uvula Sulit dinilai Sulit dinilai

Disfagia Sulit dinilai Sulit dinilai

Disartria Sulit dinilai Sulit dinilai

Disfonia Sulit dinilai Sulit dinilai

Reflex muntah Sulit dinilai Sulit dinilai

Pengecapan 1/3 belakang lidah Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Asesorius (XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

Sternocleidomastoideus Sulit dinilai Sulit dinilai

N. Hypoglossus (XII)

Lidah

Tremor -

Atropi -

Fasikulasi -

Deviasi -

Motorik• Tropi : Eutrofi• Tonus Otot : Normotonus• Kekuatan otot : Sulit dinilai• Sikap : Berbaring

Sensibilitas• Eksteroseptif : Sulit dinilai• Proprioseptif : Sulit dinilai

Koordinasi

• Statis : sulit dinilai• Dinamis : sulit dinilai

Refleks

• Refleks tendo : Refleks Patologis :– Biceps : ++/++ Babinski -/-– Triceps : ++/++ Chaddock -/-– KPR : ++/++ Gordon -/-– APR : ++/++ Oppenheim -/-

Schaffer -/-

Hoffman Trommer -/-Klonus lutut -/-

Klonus kaki -/-

Refleks

• Refleks kulit :– Telapak kaki : +/+– Dinding perut : tidak dilakukan– Kremaster : tidak dilakukan– Anus internus : tidak dilakukan– Anus eksternus : tidak dilakukan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 7 g/dL 11,7-15,5

Leukosit 3.5 /µL 3,6-11,0

Hematokrit 40.7 % 35-47

Trombosit 190 ribu/µL 130-440

Eritrosit 4.5 106/µL 4.76-6.95

LED 22 mm/jam <10

Kolesterol LDL 128 mg/dl <130

Kolesterol HDL 37 mg/dl 30-70

Kolesterol total 185 mg/dl < 200

Trigliserida 98 mg/dl 60-165

Asam urat 1.8 mg/dl 3.5-7.2

SGOT 30 U/L 10-31

SGPT 41 U/L 9-36

Ureum darah 18.2 mg/dL 10-50

Kreatinin darah 0.82 mg/dL <1,4

Natrium 137 mEq/L 135-147

Kalium 3.84 mEq/L 3,5-5,0

Klorida 95 mEq/L 94-111

HIV Reaktif   Non-Reaktif

Pemeriksaan Penunjang

• Foto Thorax PA• CT-Scan Kepala non Kontras

Foto Thorax PA

• Skeletal dan jaringan lunak thoracal dalam batas normal

• Trachea di tengah• Sinus dan diagphragma

normal• Pulmo: corakan

bronkovaskular bertambah dan infiltrat halus di ke dua paru.

• Kesan: KP aktif

CT-Scan Kepala non Kontras

• Sela tursika, Junkta sela dan Cva normal

• Sulci cortikalis dan fissure sylvii masih normal

• Tidak Nampak mid line shift• Tidak tampak perubahan

densitas daerah cerebrum, cerebellum dan batang otak

• Tulang calvaria normal• Ventrikel lateral kiri-kanan,

ventrikel 3 dan 4 melebar• Kesan: hydrosefalus, ec?

Diagnosa

• Diagnosa Fungsional : Apatis• Diagnosa Etiologik : Infeksi• Diagnosa Anatomi : Meningens• Diagnosa Kerja :

– Meningitis Tuberculosa– Anemia

Penatalaksanaan • Pro rawat inap• Bed rest• Diet tinggi kalori tinggi protein• Konsul dr. Spesialis Paru• IVFD :

– Assering : Dextrose : Futrolit = 1 : 1 : 1 / hari

• Transfusi PRC 300cc• Mm/

– Citicholin 2x250mg– Pumpitor 2x1– Metronidazole 1x2gr– OAT teruskan

Tanggal

/jamS O A P

2/3/15

Pukul. 06.00

wib

Pasien tidak sadar KU: sakit berat

Kesadaraan : sopor

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/m

S : 37,3°c

RR: 26x/m

Kaku kuduk (+)

Kerniq (+)

Ronki +/+

- Meningitis TB

- Anemia

O2 2-3L/ menit

IVFD Assering:

Dextrose: Futrolit =

1 : 1 : 1/ hari

Citicholin 2x250mg

Pumpitor 2x1amp

Ceftriaxone 1x2gr

 

3/3/15

Pukul. 06.00

wib

Pasien belum sadar KU: sakit berat

Kesadaraan : sopor

TD : 100/60 mmHg

N : 80x/m

S : 36,3°c

RR: 28x/m

Kaku kuduk (+)

Kerniq (+)

Ronki +/+

- Meningitis TB

- Anemia

O2 2-3L/menit

IVFD Assering:

Dextrose: Futrolit =

1 : 1 : 1/ hari

Citicholin 2x250mg

Pumpitor 2x1amp

Ceftriaxone 1x2gr

OAT RHZE Rimstar

1x3 tab

4/3/15

Pukul.

06.00 wib

Pasien belum

sadar

 

 

 

 

 

Pasien pulang atas

permintaan

keluarga karena

alasan keuangan

KU: sakit berat

Kesadaraan : sopor

TD : 110760 mmHg

N : 100x/m

S : 37,8°c

RR: 28x/m

Kaku kuduk (+)

Kerniq (+)

Ronki +/+

- Meningitis

TB

- Anemia

O2 2-3L/m

IVFD Assering:

Dextrose:

Futrolit = 1 : 1 :

1/ hari

Citicholin

2x250mg

Pumpitor

2x1amp

Ceftriaxone

1x2gr

OAT RHZE

Rimstar 1x3 tab

Prognosis

• Ad Vitam : dubia ad malam• Ad Sanationum : dubia ad bonam• Ad fungsionum : dubia ad malam

KESIMPULAN• Meningitis tuberkulosis terjadi sebagai akibat komplikasi

penyebaran tuberkulosis primer, biasanya di paru• Terjadinya meningitis tuberkulosa bukanlah karena

terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen

• Meningitis tuberculosa adalah penyulit dari tuberkulosa yang mempunyai morbiditas dan mortalitas yang tinggi, bila tidak diobati

• Keadaan fisik pasien dengan hiv reaktif memperburuk kondisi pasien