CEDERA KEPALA

Mata Kuliah : Sistem Neurobehavior

Dosen : Herman, S.Kep.Ns

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA

DISUSUN OLEH :

NAMA : DEDI ARI TARUK

NIM : NH 0215043

KELAS : S1 KEPERAWATAN B LOKAL A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN MAKASSAR

2016

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan pada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan

karunia dan nikmatnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Cedera Kepala”

Dalam penyusunan makalah ini, penulis banyak menemukan kendala dan

hambatan, namun atas dorongan dan motivasi yang tak henti-hentiya dari berbagai

pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini sesuai dengan waktu yang

telah di tentukan.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu

dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan masukan-masukan berupa saran

dan kritikan yang sifatnya membangun demi kesempurnaan makalah ini.

Akhir kata penulis mengucapkan semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan

imbalan yang setimpal atas jerih payah semua pihak yang telah memberikan bantuan

kepada penulis dan semoga yang kita perbuat bernilai ibadah di sisi-Nya.

Makassar, Mei 2016

Penulis

DAFTAR ISI

Sampul

Kata Pengantar.............................................................................................................

Daftar Isi........................................................................................................................

BAB I : PENDAHULUAN ..........................................................................................

A. Latar Belakang....................................................................................................

B. Rumusan Masalah...............................................................................................

C. Tujuan Penulisan.................................................................................................

D. Manfaat Penulisan...............................................................................................

BAB II : KONSEP MEDIS..........................................................................................

A. Definisi................................................................................................................

B. Anatomi dan Fisiologi.........................................................................................

C. Etiologi ...............................................................................................................

D. Klasifikasi Cedera Kepala...................................................................................

E. Patofisiologi .......................................................................................................

F. Manifestasi Klinis...............................................................................................

G. Pemeriksaan Diagnostik......................................................................................

H. Penatalaksanaan .................................................................................................

I. Komplikasi..........................................................................................................

BAB III : KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN...................................................

A. Pengkajian...........................................................................................................

B. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................

C. Intervensi.............................................................................................................

D. Implementasi Keperawatan ................................................................................

E. Evaluasi...............................................................................................................

BAB IV : PENUTUP.....................................................................................................

A. Kesimpulan ........................................................................................................

B. Saran ..................................................................................................................

Daftar Pustaka

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kurang lebih 40% dan korban dengan multiple trauma mengalami cedera

susunan saraf pusat (SPP). Kelompok ini mempunyai angka kematian 2 kali lebih

besar daripada korban tanpa cedera SPP (2,5% : 175). Cedera kepala merupakan

25% dari semua kematian akibat trauma dan lebih dari setengah kecelakaan

kendaraan bermotor. Sebagaimana cedera yang lain penatalaksanaan yang tepat

dan tepat memungkinkan penderita untuk sembuh sempurna.

Untuk dapat menangani korban cedera kepala secara efektif, kita harus

mengetahui dan menguasai anatomi dan fisiologi dasar dari kepala dan otak.

Trauma kepala dapat berupa laserasi jaringan otak disertai edema dan peningkatan

tekanan intracranial (TIK), trauma pembuluh darah dengan perdarahan dan

peningkatan TIK atau luka tembus tengkorak yang langsung merusak jaringan

otak. Kita harus menganggap bahwa edema kepala selalu disertai dengan cedera

vertebra servikalis dan sumsum tulang belakang (medulla spinalis).

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, rumusan masalah dalam

makalah ini adalah bagaimana Pengkajian pada kasus Cedera Kepala.

C. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan Makalah ini adalah :

1. Tujuan umum

Dapat menuliskan dalam Makalah gangguan sistem Neuro : Cedera Kepala

2. Tujuan khusus

a. Dapat memahami konsep-konsep dan teori yang terdapat pada kasus

gangguan sistem Neuro: Cedera kepala

b. Dapat melaksanakan pengkajian sesuai dengan masalah yang muncul pada

kasus gangguan sistem Neuro: Cedera kepala

c. Dapat merumuskan diagnosa Keperawatan yang paling sering muncul

pada kasus gangguan sistem Neuro: Cedera Kepala

d. Dapat menyusun perencanaan dan implementasi Keperawatan pada kasus

gangguan sistem Neuro: Cedera Kepala

e. DapatomengevaluasiohasilodariotindakanoKeperawatanoyang

dilaksanakan pada kasus gangguan sistem Neuro: Cedera Kepala.

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat bidang akademik

Sebagai bahan bacaan ilmiah dan sumber informasi bagi rekan – rekan dan

praktisi keperawatan dalam meningkatkan mutu pendidikan di masa yang

akan datang dan memperkaya khasanah ilmu pengetahuan bidang

keperawatan.

2. Manfaat Tenaga keperawatan

Dapat memberikan asuhan keperawatan yang baik dan tepat pada pasien

dengan Cedera Kepala.

3. Manfaat bagi penulis

Sebagai pembelajaran dalam mengembangkan kemampuan diri penulis

khususnya dalam menerapkan asuhan keperawatan pada gangguan sistem

Neuro cedera Kepala.

BAB II

KONSEP MEDIS

A. Definisi

Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala,

tengkorak, dan otak. (Morton, 2012)

Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degenerative, tetapi

disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi

atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kognitif dan fungsi

fisik (Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Kulit Kepala

Kulit kepala menutupi cranium/tengkorak yang terdiri dari lima lapis jaringan

yaitu kulit (skin), jaringan ikat (connective tissue), galea aponeurotica

(aponeurosis epicranialis), jaringan ikat jarang (loose connective tissue), dan

pericranium.

2. Tengkorak Otak

Terdiri dari tulang-tulang yang dihubungkan satu sama lain oleh tulang

bergerigi yang disebut sutura banyaknya delapan buah dan terdiri dari tiga

bagian, yaitu :

a. Gubah tengkorak, terdiri dari:

1) Tulang dahi (os frontal)

2) Tulang ubun-ubun (os parietal)

3) Tulang kepala belakang (os occipital)

b. Dasar tengkorak, terdiri dari :

1) Tulang baji (os spheinoidale)

2) Tulang tapis (os ethmoidale)

c. Samping tengkorak, dibentuk dari tulang pelipis (os temporal) dan

sebagian dari tulang dahi, tulang ubun-ubun, dan tulang baji.

Fraktur tengkorak dianggap mempunyai kepentingan primer

sebagai penanda dari tempat dan keparahan cidera.

Gambar 1. Anatomi tulang kepala (tengkorak)

3. Otak

Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan

pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak

yang melindungi otak dari cedera.

Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu :

frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari

telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis

(menerima sensasi dari mata).

Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang

disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi,

mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:

a. Durameter

Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat

dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan

tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai

masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan

posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria

karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu

cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.

b. Arachnoid

Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis

dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena

tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng

bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat

juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang

dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml

diabsorbsi oleh villi.

c. Piameter

Piameter adalah membran yang sangat lembut dan tipis. Lapisan

ini melekat pada otak. Piameter mengandung sedikit serabut kolagen

dan membungkus seluruh permukaan sistem saraf pusat dan vaskula

besar yang menembus otak.

Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis,

transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah

otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.

Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak

merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian

yang disebut hemisferium.Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan

sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri

tubuh. Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :

1) Cerebrum (otak besar)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus.

Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan

substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada

prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-

badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia.

Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan

bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri

(telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi

motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.

2) Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :

a) Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara

serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk

vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory

(membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan

membantu pekerjaan jantung.

b) Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan

mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan

mata.

c) Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum

dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus

trigeminus.

d) Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang

berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan

pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan

refleks.

3) Serebelum

Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang

menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian

posterior serebrum. Semua aktivitas serebrum berada dibawah

kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah

tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan

dan sikap tubuh.

Gambar 2. Anatomi otak

C. Etiologi

Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi,

akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional.

1) Cedera Akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang

tidak bergerak (mis, alat pemukul menghantam kepala atau peluru yang

ditembuskan ke kepala.

2) Cedera Deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur objek diam,

seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca

depan mobil.

3) Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan

kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.

4) Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala terbentur yang menyebabkan

otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang

tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur.

Sebagai contoh pasien dipukul bagian belakang kepala.

5) Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar

dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya

neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang

memfiksasi otak denganbagian dalam rongga tengkorak.

D. Klasifikasi Cedera Kepala

Berdasarkan patologi :

1) Cedera kepala primer

Merupakan akibat cedera awal. Cedera awal menyebabkan gangguan

integritas fisik, kimia, dan listrik dari sel di area tersebut, yang menyebabkan

kematian sel.

2) Cedera kepala sekunder

Cedera ini merupakan cedera yang menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut

yang terjadi setelah trauma sehingga meningkatkan TIK yang tak terkendali,

meliputi respon fisiologis cedera otak, termasuk edema serebral, perubahan

biokimia, dan perubahan hemodinamik serebral, iskemia serebral, hipotensi

sistemik, dan infeksi local atau sistemik

Menurut jenis cedera

1) Cedera kepala terbuka : menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi

sekunder. Trauma ini menembus tengkorak dan jaringan otak

2) Cedera kepala tertutup : sama seperti dengan pasien gegar otak ringan dengan

cedera serebra yang luas

Menurut berat ringannya berdasarkan GCS (Glasgow Coma Scale)

1) Cedera kepala ringan/minor (commotio cerebri)

a) GCS 14-15

b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit

c) Tidak ada fraktur tengkorak

d) Tidak ada kontusio serebral, hematoma

2) Cedera kepala sedang (contusio cerebri)

a) GCS 9-13

b) Kehilangan kesadaran dan anemsia > 30 menit tetapi < 24 jam

c) Dapat mengalami fraktur tengkorak

d) Diikuti kontusia serebral, laserasi dan hematoma intracranial.

3) Cedera kepala berat

a) GCS 3-8

b) Kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia > 24 jam

c) Meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma intracranial

Buka Mata (Eye) Skor

Mata terbuka dengan spontan 4

Mata terbuka dengan perintah 3

Mata terbuka dengan rangsang nyeri 2

Tidak ada respon 1

Respon Verbal

Menjawab pertanyaan dengan benar 5

Salah menjawab pertanyaan 4

Mengeluarkan kata-kata yang tidak sesuai 3

Mengeluarkan suara yang tidak ada artinya (mengerang) 2

Tidak memberi respon 1

Respon Motorik

Menurut perintah 6

Melokalisir rangsang nyeri 5

Menjauhi rangsang nyeri 4

Fleksi abnormal 3

Extensi abnormal 2

Tidak memberi respon 1

E. Patofisiologi

Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang kepala,

jaringan otak. Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan trauma tidak

langsung pada kepala.Kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu

wbenda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak, oleh

pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.

Riwayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal tergantung pada

kekuatan yang menimpa. Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi

dalam tengkorak yang keras, bergerak, dengan demikian memaksa otak

membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan (counter

coup) karena ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat merobek dan

mengoyak jaringan, kerusakan diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian otak

yang paling keras mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus frontalis

dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas mesencefalon.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat

disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami

cedera, responnya dapat mempengaruhi perubahan isi cairan intrasel dan

ekstrasel. Peningkatan suplay darah ke tempat cedera dan mobilisasi sel-sel untuk

memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel-sel fungsional dalam otak tergantung

dari suplay nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan O2 dan sangat peka

terhadap cedera metabolik apabila suplay terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi

otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang

tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak.

F. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang umum muncul pada trauma kapitis, yaitu:

1) Nyeri yang menetap atau setempat, biasa menunjukkan adanya fraktur,

seperti;

a. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak di daerah sekitar fraktur

b. Fraktur dasar tengkorak dicuragai ketika CSS keluar dari telinga dan

hidung

c. Laseri atau kontusio otak ditunjukkan dengan cairan spinal berdarah

2) Muntah proyektil

3) Papil edema

4) Kesadaran menurun

5) Tanda-tanda vital menurun

6) Pupil un-isokor

Selain itu, tanda dan gejala trauma kapitis dibagi dalam beberapa bagian, seperti;

1) Commotio Cerebri

a. Tidak terjadi kerusakan jaringan otak, namun kehilangan funsi otak sesaat

(pingsan < 10 menit)

b. Amnesia pasca cedera kepala

2) Contosio Cerebri

a. Tidak sadar lebih dari 10 menit

b. Amnesia anterograde

c. Mual dan muntah

d. Penurunan tingkat kesadaran

e. Gejala neurologi, seperti parese

f. LP berdarah

3) Laserasio Serebri

a. Jaringan robek akibat fragmen taham

b. Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bula

c. Kelumpuhan anggota gerak

d. Kelumpuhan saraf otak

4) Epidural hematom

5) Subdural hematom

6) Subarachnoid hematom

7) Intracerebral hematom

G. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

a. Skull X-ray (foto polos tengkorak)

b. CT-scan kepala

c. MRI

d. Angiografi cerebral

e. Cek laboratorium : elektrolit, AGD, dan Darah Lengkap

H. Penatalaksanaan

Penanganan pada pasien mengalami cedera kepala (trauma kapitis) yang

mengalami trauma awal, yaitu diusahakan segala usaha untuk tidak terjadinya

cedera sekunder. Lakukan pencegahan terhadap adanya episode hipoksia,

hipotensi, dan hipotermi.

1) Amankan jalan nafas. Bila GCS ≤ 8, walaupun pasien memiliki jalan nafas

yang paten, maka sebaiknya intubasi segera dilakukan

a) Antisipasi intubasi dari mulut untuk menghindari kemungkinan fraktur

wajah dan intubasi melalui fraktur tulang ini

b) Slang orogastrik sebaiknya dipasang untuk mencegah aspirasi

c) Selama tindakan intubasi secara cepat (rapid sequence intubation),

suksinilkolin yand diberikan dapat meningkatkan tekanan intracranial.

Untuk itu gunakan etonidat dan vekuronium

2) Cegah timbulnya hipoksia! Berikan FiO2 100% dan pertahankan PO2 > 100

mmHg dengan saturasi (SaO2) > 95 %

a) Pertahankan PCO2 = 35-38 mmHg, dengan tingkat normal rendah. Hindari

keadaan hiperventilasi pada penangan awal trauma terutama yang

diberikan pompa secara manual

b) Segera mungkin atasi komplikasi masalah pernapasan seperti

pneumothoraks

c) Pertimbangkan untuk memberikan blockade neuromuscular dan sedasi

setelah pemeriksaan neurologi awal dan mempertahankan kesinkronan

ventilasi tanpa timbulnya agitasi

d) Berbagai aktivitas yang dapat meningkatkam beban kebutuhan akan

oksigen dan sebaiknya diminimalisir adalah sebagai berikut;

Hipoksia

Hipotensi, hipovolemia, anemia

Nyeri

Menggigil

Agitasi

Kejang

Demam

3) Cegah adanya hipotensi dengan cara meletakkan 2 jalur infus dengan jarum

berukuran besar dan menggunakan cairan isotonic (normal salin atau ringer

laktat) serta produk darah. Hindari cairan yang hipotonik seperti glukosa 5%

yang dapat meningkatkan edema serebral dengan cara menurunkan

osmolaritas. Hiperglisemia dapat menimbulkan prognosi yang buruk, sehingga

cairan yang mengandung glukosa sebaiknya dihindari saat resusitasi.

a) Kontrol sumber perdarahan yang berasal dari kulit kepala

b) Pertahankan MAP antara 70-90 mmHg dengan tekanan perfusi serebral >

60 mmHg

c) Untuk menentukan oksigenasi optimal, Hb harus ≥ 10 (hematocrit ≥ 30).

Pantau kougulasi

d) Setiap episode hipotensi yang terjadi (tekanan darah < 90 mmHg) dapat

menyebabkan prognosis buruk bagi cedera kepala berat.

4) Hangatkan tubuh pasien untuk mempertahankna normotermia

a) Setiap peningkatan 10C akan menyebabkan perubahan metabolism 5-10%

b) Temperature otak sekitar 1-20 C diatas suhu tubuh inti

5) Setelah survey trauma sekunder dan manajemen sesuai, maka CT-Scan kepala

merupakan standar manajemen cedera kepala ini bergantung pada tekanan

intracranial, adanya lesi yang memerlukan pembedahan, atau adanya herniasi

otak.

6) Usahakan pasien tetap bedrest

Selain itu ada penanganan yang dikenal dengan “6B”, yaitu :

1) Breathing

Perlu diperhatikan mengenai frekuensi dan jenis pernafasan penderita.

Adanya obstruksi jalan nafas perlu segera dibebaskan dengan tindakan-

tindakan : suction, inkubasi, trakheostomi. Oksigenasi yang cukup atau

hiperventilasi bila perlu, merupakan tindakan yang berperan penting

sehubungan dengan edema cerebri.

2) Blood

Mencakup pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan laboratorium

darah (Hb, leukosit). Peningkatan tekanan darah dan denyut nadi yang

menurun mencirikan adanya suatu peninggian tekanan intracranial, sebaliknya

tekanan darah yang menurun dan makin cepatnya denyut nadi menandakan

adanya syok hipovolemik akibat perdarahan (yang kebanyakan bukan dari

kepala/otak) dan memerlukan tindakan transfusi.

3) Brain

Penilaian keadaan otak ditekankan terhadap respon-respon mata,

motorik dan verbal (GCS). Perubahan respon ini merupakan implikasi

perbaikan/perburukan kiranya perlu pemeriksaan lebih mendalam mengenai

keadaan pupil (ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya) serta gerakan-

gerakan bola mata.

4) Bladder

Kandung kemih perlu selalu dikosongkan (pemasangan kateter)

mengingat bahwa kandung kemih yang penuh merupakan suatu rangsangan

untuk mengedan sehingga tekanan intracranial cenderung lebih meningkat.

5) Bowel

Seperti halnya di atas, bahwa yang penuh juga cenderung dapat

meninggikan TIK.

6) Bone

Mencegah terjadinya dekubitus, kontraktur sendi dan sekunder infeksi.

I. Komplikasi

Hal-hal yang terburuk dari kejadian trauma kapitis adalah :

1) Syok

2) Peningkatan tekanan intracranial

3) Meningitis

4) Edema pulmonal

5) Koma

6) Meninggal

BAB III

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Secara Umum

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe,

lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada

organ-organ vital.

a. Aktivitas/istirahat

Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia,

cara berjalan tidak tegang.

b. Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

c. Integritas Ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan

impulsif.

d. Makanan/cairan

Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera

Tanda : Muntah, gangguan menelan

e. Eliminasi

Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami

gangguan fungsi.

f. Neurosensori

Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope,

kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan

penglihatan seperti ketajaman.

Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental,

konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Sakit kepala.

Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan

Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh

hiperventilasi nafas berbunyi)

i. Keamanan

Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan

Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,

tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam,

gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

j. Interaksi sosial

Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-

ulang, disartria.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera biologis kontraktur (terputusnya

jaringan tulang).

2. Hambatan mobititas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi/kognitif,

terapi pembatasan/kewaspadaan keamanan, mis tirah baring, immobilisasi.

3. Kerusakan memori berhubungan dengan hipoksia, gangguan neurologis.

4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan

napas, ditandai dengan dyspnea.

5. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan

ruangan untuk perfusi serebral, sumbatan aliran darah serebral.

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut

Defenisi : pengalaman

sensori dan emosional

yang tidak menyenangkan

yang muncul akibat

kerusakan jaringan yang

aktual atau potensial atau

digambarkan dalam hal

kerusakan sedemikian rupa

(international Association

for the study of Pain) :

awitan yang tiba-tiba atau

lambat dari intensitas

ringan hingga berat dengan

akhir yang dapat

diantisipasi atau diprediksi

dan berlangsung <6 bulan.

Batasan karakteristik :

Perubahan selera

makan

Perubahan tekanan

darah

Perubahan frekuensi

jantung dan frekuensi

pernapasan

NOC :

Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Kriteria hasil:

Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

Melaporkan bahwa

nyeri berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

Mampu mengenali

nyeri (skala, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital dalam

rentang normal

Tidak mengalami

NIC :

Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

Bantu pasien dan

keluarga untuk

mencari dan

menemukan

dukungan

Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan

kebisingan

Kurangi faktor

presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber

nyeri untuk

Diaforesis

Mengekspresikan

perilaku (mis : gelisah,

merengek, menangis)

Sikap melindungi area

nyeri

Dilatasi pupil

Melaporkan rasa nyeri

secara verbal

Gangguan tidur

Faktor yang

berhubungan:

Agen cedera (mis :

biologis, zat kimia,

fisik, psikologis)

gangguan tidur menentukan

intervensi

Ajarkan tentang

teknik non

farmakologi: napas

dala, relaksasi,

distraksi, kompres

hangat/ dingin

Berikan analgetik

untuk mengurangi

nyeri: ……...

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri,

berapa lama nyeri

akan berkurang dan

antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur

Monitor vital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

pertama kali


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Hambatan mobilitas fisik

Defenisi : keterbatasan pada

pergerakan fisik tubuh atau satu

atau lebih ekstermitas secara

mandiri dan terarah.


Penurunan waktu reaksi

Kesulitan membolak-balik

posisi

Melakukan aktivitas lain

sebagai pengganti pergerakan

(mis: meningkatkan perhatian

pada aktivitas orang lain,

mengendalikan perilaku,

focus pada

ketunadayaan/aktivitas

sebelum sakit).

Dyspnea setelah beraktivitas

Perubahan cara berjalan

Gerakan bergetar

Keterbatasan kemampuan

melakukan keterampilan

motorik halus dan motorik

kasar.

Keterbatasan rentang

NOC :

Joint Movement :

Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Kriteria Hasil :

Klien meningkat

dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

Memverbaalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

Memperagakan

penggunaan alat

Bantu untuk

mobilisasi

NIC :

Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat

latihan

Konsultasikan dengan

terapi fisik tentang rencana

ambulasi sesuai dengan

kebutuhan

Bantu klien untuk

menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah

terhadap cedera

Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

Berikan alat bantu jika

klien memerlukan

Ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

pergerakan sendi.

Ketidakstabilan postur

Pergerakan lambat dan tidak

terkoordinasi

Factor yang berhubungan :

Gangguan kognitif

Gangguan musculoskeletal

Kerusakan integritas tulang


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Kerusakan memori

Defenisi : ketidakmampuan

mengingat beberapa informasi

atau keterampilan perilaku


Lupa melakukan perilaku

pada waktu yang telah

dijadwalkan

Ketidakmampuan

mempelajari informasi baru

Ketidakmampuan

melakukan keterampilan

yang telah dipelajari

sebelumnya

Ketidakmampuan mengingat

peristiwa dan informasi

factual

NOC :

Tissue perfusion

cerebral

Acute confusion level

Environment

interpretation

syndrome impaired

Kriteria Hasil :

Mampu untuk

melakukan proses

mental yang

kompleks

Orientasi kognitif :

mampu untuk

mengidentifikasi

orang, tempat, dan

NIC :

Memantau ukuran pupil,

bentuk, simetri, dan

reaktivitas

Memantau tingkat

kesadaran

Mamantau tingkat orientasi

Memantau tren Glascow

Coma Scale

Memonitor memori masa

lalu, suasana hati,

mempengaruhi, dan

perilaku

Memonitor tanda-tanda

vital, suhu, tekanan darah,

denyut nadi, pernapasan

Catatan keluhan sakit

Ketidakmampuan mengingat

perilaku tertentu yang

pernah dilakukan

Ketidakmampuan

menyimpan informasi baru

dan menetrasi keterampilan

bar

Mengeluh mengalami lupa.

Faktor yang berhubungan :

Anemia

Penurunan curah jantung

Ketidakseimbangan

elektrolit

Gangguan lingkungan

berlebihan

Ketidakseimbagan cairan

dan elektrolit

Hipoksia

Gangguan neurologis

waktu secara akurat

Kondisi neurologis :

kemampuan sistem

saraf perifer dan

sistem saraf pusat

untuk menerima,

memberi respon

terhadap stimuli

internal dan

eksternal.

Kondisi neurologis :

kesadaran

Menyatakan mampu

mengingat lebih

baik.

kepala

Patau respon terhadap obat

Hindari kegiatan yag

meningkatkan tekanan

intracranial.


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Ketidakefektifan bersihan

jalan napas.

Defenisi : ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran

pernapasan untuk

mempertahankan kebersihan

NOC:

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Aspiration Control

NIC :

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning.

Berikan O2 ……l/mnt,

metode………

Anjurkan pasien untuk

jalan napas.


Tidak ada batuk

Suara napas tambahan

Perubahan frekuensi napas

Sianosis

Kesulitan berbicara atau

mengeluarkan suara

Penurunan bunyi napas

Dispneu

Sputum dalam jumlah

berlebihan

Batuk yang tidak efektif

Orthopneu

Gelisah

Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungan :

Lingkungan

- Perokok pasif

- Mengisap asap

- Merokok

Obstruksi jalan napas

- Spasme jalan napas

- Mokus dalam jumlah yang

berlebihan

- Eksudat dalam jalan

alveoli

- Adanya jalan napas buatan

- Sekresi dalam bronki

Fisiologis

- Jalan napas alergik

Krkiteria hasil:

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum, bernafas

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten

(klien tidak merasa

tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang

normal, tidak ada

suara nafas

abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah faktor

yang dapat

menghambat jalan

napas

istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Lakukan fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

Berikan bronkodilator bila

diperlikan

Monitor status

hemodinamik

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Berikan antibiotik :

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

Pertahankan hidrasi yang

adekuat untuk

mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang

penggunaan peralatan : O2,

Suction, Inhalasi.

- Asma

- Penyakit obstruksi kronik

- Hiperplasi dinding

bronkial

- Infeksi

- Disfungsi neuromuscular


Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Resiko ketidakefektifan

perfusi jaringan otak

Defenisi : berisiko mengalami

penurunan sirkulasi jaringan

otak yang dapat mengganggu

kesehatan.


Massa tromboplastin

parsial

Massa protrombin

abnormal

Ateroklerosis aerotik

Diseksi arteri

Fibrilasi atrium

Miksoma atrium

Tumor otak

Stenosis carotid

Aneurisme serebri

Koagulopati (mis: anemia

sel sabit)

NOC :

Circulation status

Tissue prefusion :

cerebral

Kriteria hasil :

Mendemonstrasikan

status sirkulasi yang

ditandai dengan :

Tekanan systole dan

diastole dalam

rentang yang

diharapkan

Tidak ada

ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda

penungkatan tekanan

intracranial (tidak

lebih dari 15 mmHg)

Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

NIC :

Monitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

instruksikan keluarga untuk

mengobservasi kulit jika ada

lesi atau laserasi

Gunakan sarung tangan untuk

proteksi

Batasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung

Monitor kemampuan BAB

Kolaborasi pemberian

analgetik

Monitor adanya

tromboplebitis

Diskusikan mengenai

Kardiomiopati dilatasi

Koagulasi intravaskuler

diseminata

Embolisme

Trauma kepala

Hipertensi

Endocarditis infeksi

Neoplasma otak

yang ditandai

dengan :

Berkomunikasi

dengan jelas dan

sesuai kemampuan

Menunjukkan

perhatian,

konsentrasi dan

orientasi

Memproses

informasi

Membuat keputusan

dengan benar

Menunjukkan fungsi

sensori motori

cranial yang utuh :

tingkat kesadaran

membaik, tidak ada

gerakan-gerakan

involunter.

penyebab perubahan senssasi.

D. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tindakan mandiri dasar berdasarka ilmiah masuk akal

dalam melaksanakan tindakan keperawatan yang bermanfaat bagi klien, berhubungan

dengan diagnosa keperawatan dan tunuan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan merupakan

pengelolaan dan bermujudan dari rencana tindakan keperawatan yang dilakukan pada

klien dapat berupa tindakan mandiri maupun kolaborasi.

Dalam melaksanakan tindakan, langka-langka yang dilakukan adalah mengkaji kembali

kadang klien, validasi rencana keperawatan, menentukan kebutuhan yang diberikan serta

menetapkan strategi tindakan yang dilakukan. Dalam pendokumentasian catatan

keperawatan hal yang perlu dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda

tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

E. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang berguna untuk

mengurur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan telah tercapai berdasarkan

standard/criteria yang telah ditetapkan.

Evaluasi keperawatan ada dua macam yaitu evaluasi formatik (proses) yaitu evaluasi

yang dilakukan segera setelah tindakan yang dilakukan didokumentasikan pada catatn

keperawatan. Sedangkan evaluasi sematik (hasil) hasil evaluasi yang dilakukan untuk

mengukur sejauh mana pencapaian tujuan yang ditetapkan dan dilakukan pada akhir

pemberian asuhan.

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Cedera kepala merupakan komplikasi trauma yang serius. Agar dapat

memberikan kesempatan terbesar untuk sembuh, kita harus menngetahui anatomi bagian

penting dari kepala dan susunan saraf pusat, serta memahami gambaran klinis diberbagai

bagian kepala. Yang terpenting dalam penatalaksanaan cedera kepala ialah :

- Penilaian yang cepat.

- Penanganan penurunan kesadaran dengan hiperventilasi dan penanganan saluran

napas yang baik.

- Transport ke trauma center dengan cepat serta penilaian ulang sesering mungkin.

- Tidak ada perawatan trauma lain, dimana pencatatan dan penilaian ulang sangat

penting dalam pengambilan keputusan selanjutnya.

B. Saran

Adapun saran yang ingin disampaikan penulis antara lain:

1. Bagi perawat

Agar dalam memberikan tindakan keperawatan kepada pasien,juga harus dilakukan

tindakan-tindakan mandiri perawat.

2. Bagi Rumah Sakit

Agar dalam pemberian pelayanan disiapkan fasilitas-fasilitas yang memadai untuk

menunjang pemeriksaan,kususnya pada pasien cedera kepala, seperti CT-Scan.

3. Bagi penulis

Agar terus mengembangkan pengetahuan yang telah didapat tentang cedera kepala

sedang serta membagikannya kepada orang lain sehingga tindakan pencegahan dan

penanganan dapat dilakukan secara optimal

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elisabeth.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran, EGC:

Jakarta.

Nayduch, Donna. 2014. Nurse to Nurse Trauma Care. Penerbit Salemba: Jakarta.

Nuratif, Amin Hudaa & Kusumaa Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 1. Mediaction: Jogjakarta.

Oktavianus. 2014. Asuhan Keperawatan Pada Sistem Neurobehavior. Graha Ilmu: Jogjakarta.

CEDERA KEPALA

Documents

Transcript of CEDERA KEPALA