Nama Mahasiswa :

Ruangan :

A. TINJAUAN TEORITIS MEDIS

Judul (nama penyakit/ diagnosa medis)

Definisi Penyakit (minimal dari 2 sumber)

Etiologi

Anatomi (Gambar) dan Fisiologi ( Point-point)

Manifestasi klinik

Patofisiologi (buat dalam bentuk Pat Flow, dari etiologi sampai masalah keperawatan)

Penatalaksanaan dan Pengobatan Medis

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium & Diagnostik)

Komplikasi

Prognosis

B. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN (sesuaikan dengan format pengkajian)

Identitas klien dan penanggung jawab

Riwayat Kesehatan (faktor predisposisi dan presipitasi, bagaimana cara klien mengelola

kesehatannya)

Riwayat Penyakit (pengalaman dirawat, penyakit keturunan)

Pemeriksaan Fisik (head to toe)

Data Fokus Pengkajian Pola Kesehatan ( kemungkinan ditemukan Data Objektif & Data

Subjektif )

C. ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa

Tujuan

Intervensi dan Rasional

A. DAFTAR PUSTAKA (minimal 3 text book)

Lampiran 1

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Format Laporan Pendahuluan

I. Biodata

A. Identitas Klien

1. Nama (Inisial) : ……………………………………………………………

2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………

3. Umur/tanggal lahir : ……………………………………………………………

4. Status Perkawinan : …………………………………………………………....

5. Agama : ……………………………………………………………

6. Suku/ kewarganegaraan : ……………………………………………………………

7. Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………

8. Pekerjaan : ……………………………………………………………

9. Alamat : ……………………………………………………………

B. Identitas penanggung

1. Nama lengkap (Inisial) : ……………………………………………………………

2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………

3. Pekerjaan : ……………………………………………………………

4. Hubungan dengan klien : ……………………………………………………………

5. Alamat : ……………………………………………………………

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : ……………………………………………………………

2. Riwayat keluhan utama

a. Mulai timbulnya keluhan : ……………………………………………………………

b. Sifat keluhan : ……………………………………………………………

c. Lokasi : …………………………………………………….………

d. Keluhan lain yang menyertai : ………………………………………………...………

e. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan :

……………………………….…………………………………………………………

f. Apakah keluhan bertambah/ berkurang pada saat-saat tertentu (saat-saat mana):

…………………………………………………………………………………………..

Faculty of Nursing

and Allied Heath

Sciences

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :

Nama Klien :

Ruang/ Kamar :

No. Medical Record :

Tanggal Masuk RS

Tanggal Pengkajian

:

:

UNIVERSITAS

PELITA HARAPAN

Diagnosa Medik :

Lampiran 2

g. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan…………………………

3. Alergi : ya/ tidak Alergi terhadap: obat/ makanan/ lain-lain (sebutkan)..................

Reaksi : ……………………………… Tindakan : ………………………………………

4. Kebiasaan :

- Merokok (berapa batang/ bungkus sehari) : ……………………………………......

- Minum alkohol : ………………………… Lamanya : …………………………..

- Minum kopi : ………………………… Lamanya : …………………………..

- Minum obat-obatan : ……………………… Lamanya : …………………………..

- Lain-lain …………………………………………………………………………….

III. Riwayat Keluarga (Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor risiko)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

- Tekanan darah : ………………………

- Nadi : ………………………

- Pernapasan : ………………………

- Suhu badan : ………………………

b. Kepala dan leher

- Kepala:

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

- Penglihatan:

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..

- Pendengaran:

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

- Hidung:

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

- Tenggorokan dan mulut:

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

- Kelenjar leher:

…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….

c. Pernapasan

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

d. Pencernaan

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

e. Kardiovaskuler

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

f. Persarafan

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

g. Muskuloskeletal

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

h. Kulit/ Integumen

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

i. Reproduksi

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

V. Pola kegiatan Sehari-hari (ADL)

A. Nutrisi

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………….…..…………………………………………………………………………

B. Eliminasi

1. Buang air kecil (BAK)

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2. Buang air besar (BAB)

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

C. Olah raga dan Aktivitas

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

D. Istirahat dan tidur

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………….…..…………………………………………………………………………

VI. Pola Interaksi Sosial

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

VII. Kegiatan Sosial

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

VIII. Kegiatan Keagamaan

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

IX. Keadaan Psikologis Selama Sakit

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

X. Data Laboratorium & Diagnostik

a. Laboratorium:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………….…..…………………………………………………………………………

b. Diagnostik

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………….…..…………………………………………………………………………

XI. Penatalaksanaan/ pengobatan (pembedahan, obat-obatan, dan lain-lain)

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….…..

Analisa Data

Nama Klien/ Umur : ...................................................

Ruang/ No Kamar/ Bed :....................................................

Nomor Med. Record : ...................................................

Diagnosa Keperawatan

(Sesuai prioritas dan kondisi klien): minimal 3

1. ...........................................................................................

2. ...........................................................................................

3. ...........................................................................................

Tgl Data Subjektif (DS)

(Keluhan Klien + laporan

keluarga)

Data Objektif (DO)

(hasil observasi, pemeriksaan

fisik, laboratorium, diagnostik)

Masalah Keperawatan

(Kesimpulan DS dan

DO)

Faculty of Nursing and

Allied Heath Sciences

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :

No. MR :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

UNIVERSITAS

PELITA HARAPAN

Diagnosa Medis :

No.

DK

Diagnosa

Keperawtan Tujuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kiteria

Evaluasi Intervensi Rasional

Faculty of Nursing and

Allied Heath Sciences

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :

No. MR :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

UNIVERSITAS

PELITA HARAPAN

Diagnosa Medis :

Tanggal/

Waktu No. DK Catatan Perkembangan

Nama dan

Tanda Tangan

Faculty of Nursing and

Allied Heath Sciences

EVALUASI

Nama Klien (Inisial) :

Ruang/ Kamar :

No. MR :

Tanggal Masuk :

Tanggal Pengkajian :

UNIVERSITAS

PELITA HARAPAN

Diagnosa Medis :

Tanggal/

Waktu No. DK EVALUASI

Nama dan

Tanda Tangan

S:

O:

A:

P: