LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL

DISUSUN OLEH :

APRILIA NUR S 220112110066ARYA BRAHMANTYA 220112110120

DINA LIUNATA 220112110108ELITA RACHMI 220112110123FIRDA AMALYA 220112110023

GEUIS ANGGI SISKA 220112110091HERU SANDI JATNIKA 220112110008MARINTAN GABRIELA 220112110071

NOVI JAYANTI 220112110043SUHENDA ARIESTY 220112110038WHINA INDRIANA 220112110030

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIIFAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG

2012

INTRANATAL

A. Definisi Intranatal

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pelepasan dan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu.

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

Persalinan merupakan proses hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri), yang mana dalam persalinan itu terdapat beberapa kebijakan diantaranya : semua persalinan harus dihadiri dan di pantau oleh petugas kesehatan terlatih, rumah bersalin dan rumah rujukan dengan fasilitas memadai untuk menangani kegawatdaruratan obstetric dan neonatal harus tersedia 24 jam dan obat-obatan esensial, bahan dan perlengkapan harus tersedia seluruh petugas terlatih.

Pada akhir kehamilan ibu dan janin mempersiapkan diri untuk menghadapi proses persalinan. Janin bertumbuh dan berkembang dalam proses persipan menghadapi kehidupan di luar rahim. Ibu menjalani berbagai adaptasi fisiologis selama hamil sebagai persiapan menghadapi proses persalinan dan untuk berperan sebagai ibu. Persalinan dan kelahiran adalah akhir kehamilan dan titik dimulainya kehidupan di luar rahim bagi bayi baru lahir.

Perawat harus meguasai faktor-faktor esensial dalam persalinan, proses persalinan iti sendiri, kemajuan persalinan yang normal, dan adaptasi ibu dan janin. Apabila perawat menguasai pengetahuan ini maka ia akan dapat menerapkan proses keperawatan, baik pada wanita maupun pada keluarganya.

B. Faktor Esensial Persalinan

Berikut faktor esensial yang mempengaruhi proses persalinan dan kelahiran. Faktor-faktor ini mudah diingat yaitu : Passenger (penumpang, yaitu janin dan plasenta), Passage/way (jalan lahir), Power (kekuatan), Position (posisi ibu). Empat faktor pertama disajikan pada pembahasan berikut ini sebagai dasar untuk memahami proses fisiologis persalinan.

1) Passenger (Penumpang)Cara penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan

lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu : ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.

Karena plasenta juga harus melalui jalan lahir, ia akan dianggap sebagai penumpang yang menyertai janin. Namun, plasenta jarang menghambat proses persalinan pada kelahiran normal.1. Ukuran kepala janin

Karena ukuran dan sifatnya yang relatif kaku, kepal janin sangat mempengaruhi proses persalinan. Tengkorak janin terdiri dari dua tulang parietal, dua tulang temporal, satu tulang frontal, dan satu tulang oksipital. Tulang- tulang ini disatukan oleh sutura membranosa : sagitalis, lambdoidalis , koronalis, dan frontalis. Rongga yang berisi membran ini disebut fontanel, terletak di tempat pertemuan sutura-sutura tersebut. Dalam persalinan, setelah selaput ketuban pecah, pada periksa dalam fontanel dan sutura dipalpasi untuk menentukan presentasi, posisi, dan sikap janin. Pengkajian ukuran janin memberi informasi usia dan kesejahteraan bayi baru lahir.

2. PresentasiPresantasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu

atas panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalian mencapai aterm. Tiga presentasi janin yang utama ialah kepala (kepala lebih dahulu), sungsang (bokong lebih dahulu), dan bahu. Bagian presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat melakukan periksa dalam. Faktor-faktor yang menentukan bagian presentasi janin letak janin, sikap janin,dan ekstensi atau fleksi kepala janin.

3. Letak janinLetak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin

terhadap sumbu panjang (punggung) ibu. Ada dua macam letak :a. Memanjang atau vertiak, dimana sumbu panjang janin paralel

dengan sumbu panjang ibu.b. Melintang atau horisontal, dimana sumbu panjang janin

membentuk sudut terhadap sumbu panjang ibu

Presentasi ini tergantung pada struktur janin yang pertama memasuki panggul ibu

4. Sikap janinSikap ialah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian

yang lain. Janin mempunyai postur yang khas (sikap) saat berada didalam rahim. Pada kondisi normal punggung janin sangat fleksi , kepala fleksi kearah dada, dan paha fleksi ke arah sendi lutut. Tangan disilangkan di depan toraks dan tali pusat terletak di antara lengan dan tungkai.

5. Posisi janinPosisi ialah hubungan antara bagian presentasi (oksiput, sakrum,

mentum atau dagu, sinsiput atau puncak kepala yang difleksi/menengadah), terhadap empat kuadran panggul ibu.

2) Passage / Way (Jalan Lahir)Jalan lahir terdiri dari panggul ibu yakni bagian tulang yang padat,

dasar panggul, vagina dan introitus (lubang luar vagina). Meskipun jaringan lunak , khususnya lapisan – lapisan otot dasar panggul, ikut menunjang keluarnya bayi, tetapi panggul ibu jauh lebih berperan dalam proses persalinan. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku. Oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas :1. Bagian keras tulang – tulang panggul ( rangka panggul ).

Tulang panggul dibentuk oleh gabungan ilium, iskium, pubis, dan tulang – tulang sakrum. Terhadap empat sendi panggul, yaitu simfisis pubis, sendi sakroiliaka kiri dan kanan, dan sendi sakrokoksigeus.Empat jenis panggul dasar dikelompokkan sebagai berikut :o Ginekoid (tipe wanita klasik)

o Android (mirip pinggul pria)

o Antropoid (mirip panggul kera antropoid)

o Platipeloid (panggul pipih)

Pemeriksaan tulang panggul dapat dilakukan pada evaluasi prenatal pertama dan tidak perlu diulang lagi jika panggul mempunyai ukuran yang memadai dan bentuk yang sesuai. Pada trimester ketiga kehamilan, pemeriksaan tukang panggul dapat dilakukan secara terliti, sehingga diperoleh jasil yang lebih akurat karena sendi dan panggul berelaksasi. Pengukuran tulang panggul secara tepat dapat dilakukan dengan menggunakan CT Scan, ultrasonigrafi, film sinar – X jarang dilakukan karena sinar – X dapat merusak perkembangan janin.

2. Bagian lunak : otot –otot, jaringan – jaringan, ligamen – ligament.Jaringan lunak pada jalan lahir terdiri dari segmen bawah uterus

yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina). Saat persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan kontraksi pada uteri berubah menjadi dua bagian yakni bagian atas berotot dan tebal dan bagian bawah yang berotot pasif dan berdinding tipis. Kontraksi korpus uteri menyebabkan janin tertekan ke bawah, terdorong ke arah serviks. Serviks kemudia menipis dan berdilatasi (terbuka) secukupnya sehingga memungkinkan bagian pertama janin turun memasuki vagina. Sebenarnya saat turun, serviks ditarik ke atas dan lebih tinggi dari bagian terendah janin.

3) Power (Kekuatan)Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his,

kontraksi otot – otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligament.1. His (kontraksi uterus)

His adalah gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang di mulai dari daerah fundus uteri dimana tuba falopi memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari “pacemaker” yang terdapat dari dinding uterus daerah tersebut. Pada waktu kontraksi, otot – otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna memiliki sifat :a. Kontraksi simetrisb. Fundus dominanc. Relaksasi

Pada waktu berkontraksi, otot – otot rahim menguncup sehingga menjadi menebal dan lebih pendek. Kafum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong amnion ke arah segmen bawah rahim dan cervik. His memiliki sifat :a. Involutirb. Intermitenc. Terasa sakitd. Terkoordinasie. Serta kadang dipengaruhi oleh fisik, kimia, psikis

2. Kekuatan sekunder (mengejan)Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat

kontraksi berubah, yakni bersifat mendorong keluar, wanita merasa ingin mengedan atau usaha untuk mendorong kebawah (kekuatan skunder).

Dalam proses persalinan normal ada 3 komponen yang amat menentukan, yakni passenger (janin), passage (jalan lahir) dan power (kontraksi). Agar proses persalinan berjalan lancar, ketiga komponen

tersebut harus sama-sama dalam kondisi baik. Bayi yang ukurannya tidak terlalu besar pasti lebih mudah melalui jalan lahir normal, jalan lahir yang baik akan memudahkan bayi keluar, kekuatan ibu mengejan akan mendorong bayi cepat keluar. Yang pegang kendali atau yang paling menentukan dalam tahapan ini adalah proses mengejan ibu yang dilakukan dengan benar, baik dari segi kekuatan maupun keteraturan. Ibu harus mengejan sekuat mungkin seirama dengan instruksi yang diberikan. Biasanya ibu diminta menarik nafas panjang dalam beberapa kali saat kontraksi terjadi lalu buang secara perlahan. Ketika kontraksi mencapai puncaknya, doronglah janin dengan mengejan sekuat mungkin. Bila ibu mengikuti instruksi dengan baik, pecahnya pembuluh darah disekitar mata dan wajah bisa dihindari. Begitu juga resiko berkurangnya suplai oksigen kejanin.

Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks lengkap, tetapi setelah dialatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong bayi keluardari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan wanita melakukan usaha volunter (mengedan) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Mengedan akan melelahkan ibu dan menimbulkan trauma serviks.

4) Position (Posisi Ibu)Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologis persalinan.

Posisi tegak memberi sejumlah keuntungan mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa nyaman dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak meliputi posisi berdiri , berjalan, duduk , dan jongkok.

Posisi tegak memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin. Kontraksi uterus biasanya lebih kuat dan lebih efisien untuk membantu penipisan dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi lebih cepat. Selain itu, posisi tegak dianggap mengurangi insiden penekanan tali pusat.

Posisi tegak juga menguntungkan curah jantung ibu yang dalam kondisi normal meningkat selama persalinan seiring kontraksi kontraksi uterus mengembalikan ke anyaman pembuluh darah. Posisi tegak juga membantu mengurangi tekanan pada pembuluh darah ibu dan mencegah kompresi pembuluh darah

Saat janin menuruni jalan lahir, tekanan bagian presentasi pada reseptor regang dasar panggul meragsang refleks mengedan ibu. Rangsangan reseptor regang ini akan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior (refleks Ferguson). Pelepasan oksitosin menambah intensitas kontraksi uterus. Apabila ibu mengedan pada posisi duduk atau berjongkok , maka otot-otot abdomen bekerja lebih sinkron (saling menguatkan) dengan kontraksi rahim.

C. Perubahan Fisiologis Intranatal

Pemahaman yang mendalam tentang adaptasi ibu selama masa hamil akan membantu perawat mengantisipasi dan memperbaharui kebutuhan wanita selama bersalin.  Perubahan lebih lanjut terjadi seiring  kemajuan tahap bersalin wanita itu. Bagai sistem tubuh beradaptasi terhadap proses persalinan, menimbulkan gejala, baik yang bersifat objektif maupum subjektif.

Perubahan kardiovaskuler

Perawat dapat berharap akan menemukan beberapa perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama bersalin. Pada setiap kontraksi, 400 ml darah dikeluarkan dari uterus akan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10%-15% pada tahap pertama persalinan dan sekiar 30%-50% pada tahap kedua persalinan.

Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. Ada beberapa faktor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah, yang menurun pada arteri uterus akibat kontraksi, diarahkan kembali ke pembuluh darah perifer. Timbul tahanan perifer, tekanan darah meningkat, dan frekuensi denyut nadi melambat. Pada tahap pertama persalinan, kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik sampai sekitar 10 mmHg. Oleh karena itu pemeriksan tekanan darah diantara kontraksi memberi data yang lebih akurat. Pada tahap kedua, kontraksi dapat mengingkatkan tekanan sistolik sampai 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai 25 mmHg. Akan tetapi, baik tekanan sistolik maupun diastolik akan tetap sedikit meningkat diantara kontraksi. Wanita yang memaang memiliki risiko hipertensi kini resikonya meningkat untuk mengalami komplikasi, seperti perdarahan otak.

Wanita harus tahu bahwa ia tidak boleh melakukan manuver Valsava (menahan nafas dan menegangkan otot abdomen) untuk mendorong selama tahap kedua. Aktivitas ini meningkatkan tekanan intratoraks, mengurangi aliran balik vena, dan meningkatkan tekanan vena. Curah jantung dan tekanan darah meningkat, sedangkan nadi melambat untuk sementara. Selama wanita melakukan manuver Valsava, janin dapat mengalami hipoksia. Proses ini pulih kembali saat wanita menarik nafas.

Hipotensi supine terjadi saat vena kava aseden dan aorta desenden tertekan. Ibu memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami hipotensi supine, jika pembesaran uterus berlebihan akibat kehamilan kembar, hidramnion, obesitas , atau dehidrasi dan hipovolemia. Selain itu, rasa cemas dan nyeri serta penggunaan analgesik dan anestetik dapat menyebabkan hipotensi.

Sel darah putih (SDP) meningkat, seringkali sampai ≥ 25.000/mm3. Meskipun mekanisme yang menyebabkan jumlah SDP meningkat masih belum diketahui, tetapi diduga hal itu terjadi akibat stres fisik atau emosi atau trauma jaringan. Persalinan ssngat melelahkan. Melakukan latihan fisik saja dapat meningkatkan jumlah SDP.

Terjadi beberapa perubahan pembuluh darah perifer, kemungkinan sebagai respons terhadap dilatasi serviks atau kompresi pembuluh darah ibu oleh janin yang melalui jalan lahir. Pipi menjadi merah, kaki panas atau dingin, dan terjadi prolaps hemoroid.

Pada setap kontraksi , 400 mil darah di keluarkan dari uterus dan masuk kedalam sistem vaskular ibu. Hal ini akan meningkatkan curah jantung sektiar 10% sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30% samapi 50% pada tahap ke dua persalinan.

Perawat dapat mengantisipasi perubahan tekanan darah. Ada beberapa faktor yang mengubah tekanan darah ibu. Aliran darah yang menurun pada arteri  uterus akibat kontraksi, di arahkan kembali ke pembuluh darah ferifer. Timbul tekanan ferifer tekanan darah meningkat, dan frekwensi denyut nadai melambat. Pada tahap pertama persalinan kontraksi uterus meningkatkan tekanan sistolik sampai sekitar 10mmhg. Pada tahap ke dua kontraksi dapat meningkatkan tekanan sistolik samapai 30mmhg dan tekanan diastolik sampai 20mmhg.selama wanita melakukan manuver valsalva janin dapat mengalami hipoksia . proses ini pulih kembali saat wanita menarik nafas.

Ibu memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami hipotensi supine,  jika pembesaran uterus berlebihan akibat kehamilan kembar , hidramion, obesitas atau dehidrasidan hipovolemia. Selain itu rasa cemas dan nyeri serta penggunaan analgesik dan anestetik dapat menyebabkan hipotensi.

Sel  darah putih (SDR) meningkat, sering kali sampai  25.000/mm. Terjadi beberapa perubahan pembuluh darahh perifer, kemungkinan sebagi respon terhadap dolatasi seviks  atau kkompresi pembuluh darah ibu oleh janin yang melalui jalan lahir.pipi jadi merah kaki panas atau dingin, yang terjadi prolaps hemoroidsistem pernapasan juga beradaptasi. Peningkatan aktifitas  fisik dan peningkatan pemakaian oksigen, terlhat dari peningkatan ferkwensi pernafasan. Hper fentilasi dapat meneyebab kan alkalosis respiratorik,  ( pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea ( karbon dioksida menurun).

Perubahan Pernafasan

Sistem pernafasan juga beradaptasi. Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (pH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (karbon dioksida menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi obat-obatan, maka ia akan mengonsumsi oksigen hampir dua kali lipat. Kecemasan juga meningkatkan pemakaian oksigen.

Perubahan pada ginjal

Pada trimester ke dua,kandung kemih menjadi abdomen. Apabila terisi, kandung kemih dapat teraba di atas simfisis pubis. Selama persalinan, wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan  akibat berbagai alasan edema   jarinagn akibat tekanan bagian presentasi, rasa tidak nyaman, sedasi , dan rasa malu. Proteinnuria +1 dapat di katakan normal dan hasil ini merupakan rusak nya jaringan otot akibat keja fisik selama persalinan.

Perubahan integumen

Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas ini berbeda-beda pada setiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang, namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus vagina seklipun tidak dilakukan episiotomi atau tidak terjadi laserasi.

Perubahan muskuloskletal

Sistem muskuloskletal mengalami stres selam persalinan. Diaforesis, keletihan, proteinuria (+1), dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan aktifitas otot yang menyolok.

Nyeri punggung dan nyeri sendi  ( tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat semakin rengang  nya sendi  pada masa aterm proses persalinan itu sendiri dan pergerakan meluruskan jari-jari kaki dapat menimbulkan keram tungkai.

Perubahan neurologi

Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul sres dan rasa tidak nyaman selama persalinan. Perubahan sensoris terjadi saat wanita masuk ke tahap pertama persalinan dan saat masuk kesetiap tahap berikut nya.  Mula-mula ia mungkin merasa euforia,  euforia membuat wanita  menjadi srius dean kemudian mengalami  amnesia di antara traksi di tahap ke dua. Akhir nya wanita merasa sanagt senang  atau merasa letih setelah melahirkan,. Endofrin endogen ( senyawa

mirip morfin yang di produksi tubuh secara alami) meningkatkan ambang nyeri dan menimbulkan sedasi. Selainn itu anestesia fisiologis jaringan perineum, yang di timbulkan tekanan bagian presentasi, menurunkan persepsi nyeri.

Perubahan pencernaan

Persalinan mempengaruhi sistem pencernaan wanita. Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat  wanita bernafas melalui mulut, dehidrasi dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.  Motilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan waktu pengososangan lambung menjadi lambat. Wannita seringkali merasa mual dan memuntahkan makanan yang belum di cerna setelah bersalin,. Mual dan sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi sefiks lengakap. Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan. Petrwat dapat meraba tinja yang keras dan tertahan pada rektum.

Perubahan endokrin

Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.

D. Etiologi Persalinan

Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi, perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone.

Terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain :

1) Teori penurunan hormone1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan hormone estrogen dan progesterone.progetseron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbulk his bila kadar progetsteron turun/rendah

2) Teori distensi rahimRahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sikrulasi utero placenta.

3) Teori placenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pada pembuluh darah.

4) Teori iritasi mekanikDi belakang serviks terletak ganglon servikale,bila ganglion ini digeser dan ditekan oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

5) Induksi partus-partum dapat pula ditimbulkan dengan jalana. Bagang laminaria

Beberapa laminarian dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan rangsang pleksus frakenhouser.

b. AmniotomiPemecahan ketuban

c. Okstisosin dripsPemberian oksitosin menurut tetesan/infuse

E. Jenis-Jenis Persalinan1) Persalinan Spontan

Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan tenaga ibu sendiri

2) Persalinan BuatanBila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar

3) Persalinan anjuranBila kekukatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. ( Bagus, Ida., 1998 )

F. Tanda-Tanda Persalinan1) Tanda persalinan sudah dekat

a. Terjadi lighteningMenjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : Kontraksi Braxton hicks Ketegangan dinding perut Ketegangan ligamentum rotundum Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

- Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang- Dibagian bawah terasa sesak- Terjadi kesulitan saat berjalan- Sering miksi ( beser kencing )

b. Terjadinya His permulaanPada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks

dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu ) Rasa nyeri ringan di bagian bawah Datangnya tidak teratur Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda Durasinya pendek Tidak bertambah bila beraktifitas

2) Tanda Persalinana. Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :

Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin

besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah

b. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis

servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

c. Pengeluaran CairanPada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

G. Tahap-Tahap Persalinan1) Kala I

Tahap pertama persalinan ditetapkan sebagai tahap yang berlangsung sejak terjadi kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi servik lengkap. Pada tahap pertama persalinan dibagi dalam tiga bagian : fase laten, fase aktif, dan fase transisi. Selama fase laten, effacement lebih banyak mengalami kemajuan dari pada penurunan janin. Selama fase aktif dan fase transisi, dilatasi serviks dan penurunan bagian presentasi berlangsung lebih cepat.

Tahap pertama persalinan dikenal juga sebagai kala 1 persalinan yang dibagi atas :

Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi

lebih kuat dan sering selama fase aktifTidak ada batasan mutlak untuk lama tahap pertama persalinan hingga dapat dikatakan normal (Wilson, Carrington, 1991). Variasi durasi pada tahap pertama mencerminkan perbedaan dalam hal populasi klien dan praktik klinis. Rata-rata durasi total kehamilan pertama berkisar dari 3,3 jam sampai 19,7 jam. Pada kehamilan berikutnya adalah 0,1 jam sampai 14,3 jam.

2) Kala IITahap kedua persalinan berlangsung sejak dilatasi serviks lengkap sampai janin lahir. Freidman (1978) memberi batas atas statistik untuk tahap pertama dan tahap kedua persalinan :

Nullipara MultiparaTahap Pertama

Fase laten Fase aktif

20 Jam

1,2 cm / jam

14 jam

1,5 cm/jamTahap Kedua 2 jam 1,5 jam

Kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi

3) Kala IIITahap ketiga persalinan berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir. Plasenta biasa lepas setelah tiga sampai empat kali kontraksi uterus yang kuat, yakni setelah bayi lahir. Plasenta dilahirkan pada kontraksi uterus berikutnya. Namun, kelahiran plasenta setelah 45 menit sampai 60 menit masih dianggap normal.

4) Kala IVTahap keempat persalinan ditetapkan berlangsung lama kira-kira dua jam setelah plasenta lahir. Periode ini merupakan masa pemulihan yang terjadi segera jika homeostatis berlangsung dengan baik. Masa ini merupakan periode yang penting memantau adanya komplikasi, misalnya perdarahan abnormal

H. Mekanisme Persalinan

Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan anterior.

Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :

1. Penurunan kepala.2. Fleksi.3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)4. Ekstensi.5. Ekspulsi. 6. Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,  akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan tersebut satu persatu.

1) Penurunan Kepala.Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 

biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.

Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.

Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran normal sekalipun.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen dan melurusnya badan anak.

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.

Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

2) Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

Ada beberapa teori yang menjelaskan mengapa fleksi bisa terjadi. Fleksi ini disebabkan karena anak di dorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari serviks, dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari keadaan ini terjadilah fleksi.

3) Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

4) EkstensiSesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil

berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.

Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

5) Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala

bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.

6) EkspulsiSetelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan

menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.

Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.

I. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal

1) Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral

2) Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3) Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4) Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit leher, coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.

5) Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi

6) Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7) Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya

8) Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem yang pertama

9) Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem yang pertama.

10) Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah

berkembang dengan sempurnab. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada

bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 ccc. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera

sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus

11) Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya12) Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan

ibu untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian periksa keutuhan membran plasenta.

13) Ukur jumlah perdarahan di tahap II14) periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan

peragakan pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri15) Menjahit luka spontan atau luka episiotomi16) bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

J. Penanganan Persalinan

1) Kala IIbu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

Penanganan: Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan;

lakukan perubahan posisi, sarankan untuk berjalan, dll. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta

prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya

setelah buang air besar/.kecil.

Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum

Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Melakukan pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah.

Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :- Warna cairan amnion- Dilatasi serviks- Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan

luar)

*Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.

Kemajuan Persalinan dalam Kala I

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :

Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi

Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama

persalinan fase aktif Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kemajuan pada Kondisi Janin

Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin

Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi

Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.

Kemajuan pada Kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :

Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang

kurang segera berikan dektrose IV.

2) Kala IIPersalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

Penanganan: Berikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi

ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu

Penuhi kebutuhan personal hygiene Berikan tindakan kenyamanan: masase Berikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau

ketakutan ibu Atur posisi ibu senyaman mungkin Pertahankan kandung kemih tetap kosong Berikan cukup minum Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk

mengambik nafas Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk

memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )

Kemajuan Persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada saat persalinan Kala II:

Tidak turunnya janin dijalan lahir Gagalnya pengeluaran pada fase akhir

Kelahiran Kepala Bayi

Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah

Memeriksa Tali Pusat:

Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi

Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

Kelahiran Bahu dan Anggota Seluruhnya

Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi

sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai

pernafasan bayi Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling

sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya

Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi

Klem dan pototng tali pusat Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit

dada siibu. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan

pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3) Kala IIIa. Manajemen Aktif Kala III

Pemberian oksitosin dengan segera Pengendalian tarikan tali pusat Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

b. Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi

yang juga mempercepat pelepasan plasenta :- Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran

bayi- Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu

atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :- Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis

pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

- Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

- Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

- Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

- PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan

tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.

Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4) Kala IV

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

Penanganan:

Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan.

Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

Biarkan ibu beristirahat Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan

bayi Bayi sangat siap segera setelah kelahiran Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu

karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ajari ibu atau keluarga tentang :

- Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi- Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

K. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

Kala I :

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional

2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang

Kala II :

1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2) Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.

3) Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD)

Kala III :

1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2) Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan

3) Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

Kala IV :

1) Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2) Fatigue b.d. Proses persalinan.3) PK: Perdarahan4) Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.5) Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian

b.d kelemahan fisik

L. RENCANA KEPERAWATAN

KALA I

1) Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul. Tujuan: Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi

dengan nyerinya Kriteria hasil:

- Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.- Tidak mengejan sebelum waktunya.

Intervensi:Mandiri:1. Managemen nyeri

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi

- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi

2. Manajemen lingkungan- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti

menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya

3. Edukasi: prosedur/perawatan- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis :

massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman

- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.

- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap

- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu

4. Edukasi : proses penyakit- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri- Berikan penjelasan tentang proses/waktu

penyembuhan/rencana/intervensi

Kolaborasi:Manajemen medikasi

- Berikan analgetik sesuai program- Evaluasi keefektifan analgetik- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2) Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan. Tujuan: Kecemasan ibu berkurang setelah tindakan 1 jam. Kriteria Evaluasi:

- Ibu tampak rileks.- Menyatakan kecemasan berkurang.

Intervensi:1. Lakukan pengkajian cemas ibu, tentukan derajat cemas ibu.2. Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan

kesakitan.3. Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.4. Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta

prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.5. Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.6. Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses

melahirkan.7. Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.

3) Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang. Tujuan: Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap

infeksi Kriteria Evaluasi:

- Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.- Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

Intervensi:Mandiri:1. Berikan hygiene yang baik.2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.4. Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam5. Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan6. Monitor tanda vital7. Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam8. Batasi pengunjung yang sedang demam9. Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan10. Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene

genetalia.

11. Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi:

Berikan antibiotik sesuai program

KALA II

1) Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Tujuan: Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu

beradaptasi dengan nyerinya. Kriteria Evaluasi:

- Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.- Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.- Tidak terjadi ruptur di perineum.

Intervensi:Mandiri

1. Manajemen Nyeri:- Lakukan pengkajian nyeri PQRST.- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi- Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk

mensupport ibu meneran.- Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support

kedua tungkai ibu.- Bantu memimpin pola nafas ibu.- Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.- Membantu ibu merubah posisi jika perlu atau jika dalam 20

mnt tidak ada perkembangan.2. Manajemen lingkungan

- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

3. Edukasi : prosedur/perawatan- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non

farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman

- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.

- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap

- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.

- Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran

- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran4. Edukasi : proses penyakit

- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri- Berikan penjelasan tentang proses/waktu

penyembuhan/rencana/intervensi-

KolaborasiManajemen medikasi- Berikan analgetik sesuai program- Evaluasi keefektifan analgetik- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA III

1) Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkan Tujuan: Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan

nyerinya. Kriteria Evaluasi:

- Tampak tenang.- Menyatakan dapat menahan nyeri.

Intervensi:1. Managemen nyeri

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi

- Ekspresikan penerimaan tentang nyeri- Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi

2. Manajemen lingkungan- Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti

menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

- Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

3. Edukasi : prosedur/perawatan- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non

farmakologis: massage, distraksi / imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman

- Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.

- Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap

- Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu

5. Edukasi : proses penyakit- Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri- Berikan penjelasan tentang proses/waktu

penyembuhan/rencana/intervensi-

KolaborasiManajemen medikasi- Berikan analgetik sesuai program- Evaluasi keefektifan analgetik- Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2) Risiko infeksi b.d. Trauma jalanlahir (luka episiotomi). Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi

klien terkontrol. Kriteria Evaluasi:

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Intervensi:

Mandiri1. Infection control

- Terapkan pencegahan universal.- Berikan hygiene yang baik.- Jahit luka dengan teknik aseptic- Jaga kesterilan alat yang digunakan.- Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.

2. Infection protection- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik

- Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.

3. Vital sign monitoring- Monitor tanda vital.

4. Environmental management- Batasi penunggu.- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.

5. Incision site care- Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

6. Health Education- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko

infeksi, tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi

Administrasi medikasi : Berikan antibiotik sesuai program

KALA IV

1) Fatigue b.d. Proses persalinan Tujuan: Ibu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria Evaluasi:

- Ibu menyatakan lelah berkurang.- Ibu mampu mengatur pola istirahat

Intervensi:1. Konservasi energi

- Monitor tingkat kelemahan ibu.- Monitor tanda-tanda vital ibu.- Berikan periode istirahat yang cukup.- Fasilitasi ibu untuk istirahat.- Berikan makanan/nutrisi pada ibu.- Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu- Ciptakan lingkungan yang tenang.- Batasi aktivitas ibu- Libatkan keluarga untuk memberikan support.

2) PK: Perdarahan Tujuan: Perawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya

komplikasi perdarahan. Intervensi:

Mandiri1. Monitor tanda-tanda vital ibu.2. Monitor tanda-tanda perdarahan.3. Monitor pemeriksaan laboratorium.4. Pantau keadaan ibu.5. Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.6. Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya7. Berikan tambahan minuman peroral pada ibu

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.

3) Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi

klien terkomtrol Kriteria Evaluasi:

- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Intervensi:

1. Infection control- Terapkan pencegahan universal- Berikan hygiene yang baik

2. Infection protection- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik- Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat

penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah

3. Vital sign monitoring- Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam

4. Environmental management- Batasi pengunjung yang sedang demam- Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan

5. Incision site care- Rawat luka post operasi dengan cara steril.- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

6. Post parTal care- Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina- Pantau kondisi uterus

7. Urinary elimination management

- Monitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia

8. Health Education- Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko

infeksi, tanda dan gejala infeksi

Kolaborasi:Administrasi medikasi : Berikan antibiotik sesuai program.

4) Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu

mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

Kriteria Evaluasi:- Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk

pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal

- Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu. Intervensi:

1. Self care assistance : bathing/hygiene- Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi- Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah

genitalia2. Self care assistance : feeding

- Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan

- Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiri

3. Self care assitance : toileting- Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan- Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi

ibu.- Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah

eliminasi4. Self care assistance dressing/grooming

- Bantu ibu berpakaian- Kaji kemampuan ibu berpakaian- Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.

5. Health Education- Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien

memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.- Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap

penyembuhan.