Format Borang Puskesmas

download Format Borang Puskesmas

of 42

  • date post

    20-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    239
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Format Borang Puskesmas

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    1/42

    BORANG PORTOFOLIO

    Disusun Oleh :

    Nama/peserta : dr.

    Pendamping : dr. Riyono

    PUSKESMAS SALAMAN 1

    KABUPATEN MAGELANG, JAWA TENGAH

    PERIODE JUNI 2015 - SEPTEMBER 2015

    1

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    2/42

    BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

    INTERNSIP DOKTER INDONESIA

    Data Peseta

    Nama Peserta : dr.

    Nama Pendamping : dr. Riyono

    Nama Wahana : Puskesmas Salaman

    KIDI Wilayah/Provinsi : Kaupaten !agelang/ "a#a $engah

    !ulai $anggal : %& "uni '%&(

    Selesai $anggal : )% Septemer '%&(

    $anda tangan peserta :

    I!e"t#tas

    Nama Dokter dr.

    Nomor Serti*ikat Kompetensi

    No. S$R InternsipNo. SIP Internsip

    +lumnus ,K -niversitas Diponegoro Semarang $ahun : '%&

    +lamat Rumah : "l.

    $elp : ,a : 0mail :

    %1& 2yahoo.3om

    2

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    3/42

    LAPORAN KEGIATAN INTERNSIP

    DINAS KESEHATAN

    PUSKESMAS SALAMANA$a%at& Ja$a" Ra'a Ma(e$a"(-P)*+e+ KM 15,

    Ka. Ma(e$a"(, Te$/ 023 54142

    SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

    Pada hari Satu tanggal '4Septemer '%&( setelah mempertimangkan kiner5a

    yang dilakukan oleh para pendamping6 kepada peserta dengan nama dr. O3taria

    $utut +yunita6 tempat #ahana Puskesmas Salaman6 Kaupaten !agelang6 maka

    pada rapat penilaian akhir dinyatakan yang ersangkutan s)!a selesai

    melaksanakan seluruh kegiatan internsip.

    Semua dokumen pendukung kegiatan peserta disimpan di Wahana Puskesmas

    Salaman.

    Dukun6 '4Septemer '%&(

    Pendamping6

    dr. RiyonoNIP. &474&%%&'%%8%&&%'(

    3

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    4/42

    K#"ea UKM 6at)*)$a" I

    N+ 6at)*)$a" I K#"ea

    Pe#$a7) A B 6 D E

    Disiplin 9kehadiran tepat #aktu ; < ; < ; < ; < ; ania ?. @@@@@.'. dr. Na5ih Rama 0ka Putra @@@@@.

    ). dr. Niken !aretasari P.+. . @@@@@.

    . dr. Nurin +isyiyah A. @@@@@.

    (. dr. NuBulul W. Aaras @@@@@.

    7. dr. Shila Aupiyatama @@@@@.

    Cerita a3ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

    Pendamping

    dr. Riyono

    NIP. &474&%%& '%%8%& & %'(

    12

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    13/42

    BORANG PORTOFOLIO

    ,.). -paya Kesehatan Iu dan +nak 9KI+ serta Keluarga Ceren3ana 9KC

    Na%a Waa"a : Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelang

    T+/#7 :

    Ta"((a$ :

    Na%a Pas#e" : N+. RM :

    Ta"((a$ Pese"tas# : Na%a Pe"!a%/#"( &

    Dr. Riyono

    Te%/at Pese"tas# : Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelangOe7t#: Pese"tas# :

    Keilmuan Keterampilan Penyegaran $in5auan

    Pustaka

    Diagnostik !ana5emen !asalah Istime#a

    Neonatus Cayi

    +nak

    Rema5a

    De#asa

    Aansia Cumil

    Deskripsi

    $u5uan

    G

    Baa" aasa" & $in5auan

    Pustaka

    Riset Kasus

    +udit

    6aa %e%aas & Diskusi Presentasi

    dan

    diskusi

    0mail Pos

    13

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    14/42

    Data /as#e" Nama : Nomor Registrasi :

    Nama Klinik : Puskesmas

    Salaman I

    $elp. : = $erda*tar se5ak :

    Data Uta%a )"t)7 aa" !#s7)s# &

    &. Diagnosis / Hamaran Klinis

    '. Ri#ayat Pengoatan

    ). Ri#ayat Kesehatan / Penyakit

    G

    . Ri#ayat Keluarga

    (. Ri#ayat Sosial 0konomi :

    7. Kondisi Aingkungan Sosial dan ,isik 9R-!+?6 AINHK-NH+N6

    P0K0R"++N

    8. Ri#ayat ?aid :

    1. Ri#ayat Pernikahan :

    4. Ri#ayat Ostetri :

    &%. Ri#ayat +ntenatal Fare :

    &&. Ri#ayat Keluarga Ceren3ana :

    14

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    15/42

    &'. Aain=lain 9dieri 3ontoh : P0!0RIKS++N ,ISIK6 P0!0RIKS++N

    A+COR+$ORI-!6 D+N $+!C+?+N +NH +D+6 sesuai dengan

    ,+SIAI$+S W+?+N+

    G Keadaan -mum :

    G $anda >ital : Nadi : /menit6 RR : /menit

    G Pemeriksaan ,isik :

    -mur : ulan

    CC : Kg

    $C : 3m

    G Pemeriksaan Aaoratorium : =

    Da:ta P)sta7a : 9dieri 3ontoh6 !0!+K+I SIS$0! ?+R>+RD6

    >+NFO->0R6 atau !0DI+ 0A0K$RONIK

    &.

    ?asil Pemela5aran :

    &.

    15

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    16/42

    RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

    1. SUB=EKTIF

    2. OBJEKTIF

    . ASSESSMENT

    >. PLAN

    D#a("+s#s

    Pe"(+ata"

    Pe"!#!#7a"

    K+"s)$tas#

    R))7a"

    K+"t+$

    Ke(#ata" Pe#+!e Has#$ 'a"( !#aa/7a"

    G G G

    G G G

    G G G

    G G G

    !agelang6 '' Desemer '%&

    Peserta Pendamping

    16

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    17/42

    dr. dr. Riyono

    Be#ta a8aa /ese"tas# /+t+:+$#+

    Pada hari Senin6 tanggal '' Desemer '%&telah dipresentasikan porto*olio oleh:

    Nama : dr.

    dengan 5udul/ topik : ,. . -paya Peraikan HiBi !asyarakat

    9topik : H+KI dan K0P dera5at II

    17

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    18/42

    Nama Pendamping : dr. Riyono

    Nama Wahana : Puskesmas Salaman I

    Nama Peserta Presentasi $anda tangan

    &. dr. +lerta >ania ?. @@@@@.

    '. dr. Na5ih Rama 0ka Putra @@@@@.

    ). dr. Niken !aretasari P.+. . @@@@@.

    . dr. Nurin +isyiyah A. @@@@@.

    (. dr. NuBulul W. Aaras @@@@@.

    7. dr. Shila Aupiyatama @@@@@.

    Cerita a3ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

    Pendamping

    dr. Riyono

    NIP. &474&%%& '%%8%& & %'(

    18

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    19/42

    BORANG PORTOFOLIO

    ,.. -paya Peraikan HiBi !asyarakat

    Na%a Waa"a : Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelang

    T+/#7 :

    Ta"((a$ :

    Na%a Pas#e" : N+. RM :

    Ta"((a$ Pese"tas# : Na%a Pe"!a%/#"( &

    dr. Riyono

    Te%/at Pese"tas# : Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelangOe7t#: Pese"tas# :

    Keilmuan Keterampilan Penyegaran $in5auan

    Pustaka

    Diagnostik !ana5emen !asalah Istime#a

    Neonatus Cayi

    +nak

    Rema5a

    De#asa

    Aansia Cumil

    Deskripsi

    $u5uan

    G

    Baa" aasa" & $in5auan

    Pustaka

    Riset Kasus

    +udit

    6aa %e%aas & Diskusi Presentasi

    dan

    diskusi

    0mail Pos

    19

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    20/42

    Data /as#e" Nama : Nomor Registrasi :

    Nama Klinik : Puskesmas

    Salaman I

    $elp. : = $erda*tar se5ak :

    Data Uta%a )"t)7 aa" !#s7)s# &

    &. Diagnosis / Hamaran Klinis

    '. Ri#ayat Pengoatan

    ). Ri#ayat Kesehatan / Penyakit

    G

    . Ri#ayat Keluarga

    Oa"(t)a &

    G Nama +yah :

    G -mur : tahun

    G Peker5aan :

    G Pendidikan :

    G Nama Iu :G -mur : tahun

    G Peker5aan :

    G Pendidikan :

    Pohon Keluarga

    Keterangan :

    : Aaki=laki

    : Perempuan

    : Aaki=laki sakit

    (. Ri#ayat Sosial 0konomi :

    7. Kondisi Aingkungan Sosial dan ,isik 9R-!+?6 AINHK-NH+N6

    P0K0R"++N

    20

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    21/42

    8. Ri#ayat Perinatal :

    1. Ri#ayat Kehamilan Iu :

    4. Ri#ayat Imunisasi 9disesuaikan dengan pasien dan kasus

    G CFH : 8 hari

    G DP$ : '6 6 7 ulan

    G Polio : %6 '6 6 7 ulanG ?ep. C : %6 '6 7 ulan

    G Fampak : 4 ulan

    Kesan : Imunisasi Aengkap

    &%. Ri#ayat !akan J !inum :

    &&. Ri#ayat Pertumuhan dan Perkemangan :

    G Senyum : ulan

    G !iring : ulanG $engkurap : ulan

    G Duduk : ulan

    G Higi keluar : ulan

    G !erangkak : ulan

    G Cerdiri erpegangan : ulan

    G Cerdiri tanpa erpegangan :

    G Cer5alan :

    Kesan : pertumuhan dan perkemangan sesuai dengan umur

    &'. Aain=lain 9dieri 3ontoh : P0!0RIKS++N ,ISIK6 P0!0RIKS++N

    A+COR+$ORI-!6 D+N $+!C+?+N +NH +D+6 sesuai dengan

    ,+SIAI$+S W+?+N+

    G Keadaan -mum :

    G $anda >ital : Nadi : /menit6 RR : /menit

    G Pemeriksaan ,isik :

    -mur :

    CC : Kg

    PC : 3m

    G Data +ntropometri W?O NF?S :

    CC/- 16' J &61 =)74L

    21

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    22/42

    &6'%

    PC/- 8% J 16' =

    )6&%CC/PC 16' J 16( = %6)8

    %61

    Kesan : giBi kurang6 pera#akan pendek6 kategori K0P dera5at II

    G Pemeriksaan Aaoratorium : =

    Da:ta P)sta7a : 9dieri 3ontoh6 !0!+K+I SIS$0! ?+R>+RD6

    >+NFO->0R6 atau !0DI+ 0A0K$RONIK

    ?asil Pemela5aran :

    22

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    23/42

    RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

    1. SUB=EKTIF

    2. OBJEKTIF

    . ASSESSMENT

    >. PLAN

    D#a("+s#s

    Pe"(+ata"

    Pe"!#!#7a"

    K+"s)$tas#

    R))7a"

    K+"t+$

    Ke(#ata" Pe#+!e Has#$ 'a"( !#aa/7a"

    G G

    G G G

    !agelang6 '' Desemer '%&

    Peserta Pendamping

    23

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    24/42

    dr. dr. Riyono

    Be#ta a8aa /ese"tas# /+t+:+$#+

    Pada hari Senin6 tanggal '' Desemer '%&telah dipresentasikan porto*olio oleh:

    Nama : dr.

    dengan 5udul/ topik : , (. Pen3egahan dan Penanggulangan Penyakit

    !enular atau $idak !enular 9topik: ?ipertensi

    24

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    25/42

    Nama Pendamping : dr. Riyono

    Nama Wahana : Puskesmas Salaman

    Nama Peserta Presentasi $anda tangan

    &. dr. +lerta >ania ?. @@@@@.

    '. dr. Na5ih Rama 0ka Putra @@@@@.

    ). dr. Niken !aretasari P.+. . @@@@@.

    . dr. Nurin +isyiyah A. @@@@@.

    (. dr. NuBulul W. Aaras @@@@@.

    7. dr. Shila Aupiyatama @@@@@.

    Cerita a3ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

    Pendamping

    dr. Riyono

    NIP. &474&%%& '%%8%& & %'(

    25

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    26/42

    BORANG PORTOFOLIO

    ,.(. Pen3egahan dan Penanggulangan Penyakit !enular/ $idak !enular

    Na%a Waa"a: Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelang

    T+/#7 :

    Ta"((a$ :

    Na%a Pas#e" : N+. RM &

    Ta"((a$ Pese"tas# : N+. !a" Na%a Pe"!a%/#"( &

    Dr. Riyono

    Te%/at Pese"tas# : Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelang

    Oe7t#: Pese"tas# :

    Keilmuan Keterampilan Penyegaran $in5auan

    Pustaka

    Diagnostik !ana5emen !asalah Istime#a

    Neonatus

    Cayi +nak

    Rema5a

    De#asa

    Aansia

    Cumil

    Deskripsi

    $u5uan

    Baa" aasa" & $in5auan

    Pustaka

    Riset Kasus +udit

    6aa %e%aas & Diskusi Presentasi

    dan

    diskusi

    0mail Pos

    26

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    27/42

    Data /as#e" Nama : Nomor Registrasi :

    Nama Klinik : Puskesmas

    Salaman I

    $elp. : = $erda*tar se5ak :

    Data Uta%a )"t)7 aa" !#s7)s# &

    &. Diagnosis / Hamaran Klinis

    '. Ri#ayat Pengoatan

    ). Ri#ayat Kesehatan / Penyakit

    . Ri#ayat Keluarga

    (. Ri#ayat Peker5aan

    7. Kondisi Aingkungan Sosial dan ,isik 9R-!+?6 AINHK-NH+N6

    P0K0R"++N

    8. Aain=lain :

    $anda vital : $ensi: mm?g6 Nadi: / menit6 RR : /menit

    Da:ta P)sta7a&

    27

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    28/42

    RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

    1. SUB=EKTIF

    2. OB=EKTIF

    G CC : Kg

    G $inggi : 3m

    G $ekanan Darah : mm?g

    G Nadi : /menit

    . ASSESSMENT

    >. PLAN

    D#a("+s#s

    Pe"(+ata"

    Pe"!#!#7a"

    K+"s)$tas#

    R))7a"

    K+"t+$

    28

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    29/42

    Ke(#ata" Pe#+!e Has#$ 'a"( !#aa/7a"

    G Kepatuhan minum Oat

    +nti ?ipertensi 9O+?

    G Setiap hari seumur

    hidup

    G !inum oat teratur6 0S

    oat minimal

    G Aaoratorium G Saat pasien datang

    selan5utnya

    G Parameter laoratorium

    hasilnya aik

    G Nasehat G Setiap kontrol GDidapatkan hasil

    peraikan

    !agelang6 '' Desemer '%&

    Peserta Pendamping

    dr. dr. Riyono

    29

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    30/42

    30

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    31/42

    Be#ta a8aa /ese"tas# /+t+:+$#+

    Pada hari Senin6 tanggal '' Desemer '%&telah dipresentasikan porto*olio oleh:

    Nama : dr.

    dengan 5udul/ topik : ,. 7. -paya Pengoatan Dasar 9topik :.....

    NamaPendamping : dr. Riyono

    Nama Wahana : Puskesmas Salaman I

    Nama Peserta Presentasi $anda tangan

    &. dr. +lerta >ania ?. @@@@@.

    '. dr. Na5ih Rama 0ka Putra @@@@@.

    ). dr. Niken !aretasari P.+. . @@@@@.

    . dr. Nurin +isyiyah A. @@@@@.

    (. dr. NuBulul W. Aaras @@@@@.

    7. dr. Shila Aupiyatama @@@@@.

    Cerita a3ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

    Pendamping

    dr. Riyono

    NIP. &474&%%& '%%8%& & %'(

    BORANG PORTOFOLIO

    ,.7. -paya Pengoatan Dasar 9

    31

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    32/42

    Na%a Waa"a: Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelang

    T+/#7 :

    Ta"((a$ :Na%a Pas#e" : N+. RM :

    Ta"((a$ Pese"tas# : N+. !a" Na%a Pe"!a%/#"( &

    dr. Riyono

    Te%/at Pese"tas# : Puskesmas Salaman I Kaupaten !agelang

    Oe7t#: Pese"tas# :

    Keilmuan Keterampilan Penyegaran $in5auan

    Pustaka

    Diagnostik !ana5emen !asalah Istime#a

    Neonatus Cayi +nak

    Rema5a

    De#asa

    Aansia

    Cumil

    Deskripsi

    $u5uan

    Baa" aasa" & $in5auan Pustaka Riset Kasus +udit

    6aa %e%aas & Diskusi Presentasi dan

    diskusi

    0mail Pos

    Data /as#e" Nama : Nomor Registrasi :

    Nama Klinik : Puskesmas

    Salaman I

    $elp. : = $erda*tar se5ak :

    Data Uta%a )"t)7 aa" !#s7)s# &

    &. Diagnosis / Hamaran Klinis

    '. Ri#ayat Pengoatan

    ). Ri#ayat Kesehatan / Penyakit

    . Ri#ayat Keluarga

    (. Ri#ayat Sosial 0konomi

    32

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    33/42

    7. Aain=lain

    Da:ta P)sta7a & !#e# 8+"t+ MEMAKAI SISTEM HAR

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    34/42

    K+"t+$

    Ke(#ata" Pe#+!e Has#$ 'a"( !#aa/7a"

    !agelang6 '' Desemer '%&

    Peserta Pendamping

    dr. dr. Riyono

    34

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    35/42

    Be#ta a8aa /ese"tas# M#"# P+e8t

    Pada hari Senin6 tanggal '7 "anuari '%&(telah dipresentasikan porto*olio oleh:

    Nama : &. dr. +lerta >ania ?.

    '. dr. Na5ih Rama 0ka Putra

    ). dr. Niken !aretasari P.+.

    . dr. Nurin +isyiyah A.

    (. dr. NuBulul W. Aaras

    7. dr. Shila Aupiyatama

    dengan 5udul/ topik : ,.8 !ini Pro5e3t

    NamaPendamping : dr. Riyono

    Nama Wahana : Puskesmas Salaman I

    Nama Peserta Presentasi $anda tangan

    &. dr. +lerta >ania ?. @@@@@.

    '. dr. Na5ih Rama 0ka Putra @@@@@.

    ). dr. Niken !aretasari P.+. . @@@@@.

    . dr. Nurin +isyiyah A. @@@@@.

    (. dr. NuBulul W. Aaras @@@@@.7. dr. Shila Aupiyatama @@@@@.

    Cerita a3ara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

    Pendamping

    35

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    36/42

    dr. Riyono

    NIP. &474&%%& '%%8%& & %'(

    MINI PROJE6T

    J)!)$

    O$e&

    dr. +lerta >ania ?.

    dr. Na5ih Rama 0ka Putra

    dr. Niken !aretasari P.+.

    dr. Nurin +isyiyah A.

    dr. NuBulul W. Aaras

    dr. Shila Aupiyatama

    Pe%#%#"(&

    dr. Riyono

    DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGELANG

    PUSKESMAS SALAMAN I

    JAWA TENGAH

    201>

    36

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    37/42

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Lata Be$a7a"(

    BAB II

    TUJUAN

    T))a"

    1. T))a" U%)%

    2. T))a" K)s)s

    37

  • 7/24/2019 Format Borang Puskesmas

    38/42

    BAB III

    MANFAAT

    Ma":aat

    1. Mas'aa7at

    2. P)s7es%as

    . P#a!#

    BAB I