8/18/2019 jpa.bp.spt.b03a.pdf

1/3

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

HITAM/BIRU.

2. Sila gunakan HURUF BESAR.

3. Sila tandakan (/) pada kotak-kotak yang bertanda (*).Tarikh Terima :

No. Fail :

Hari Bulan Tahun

ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

/ /

MAKLUMAT GEMULAH

PENGESAHAN ANAK BELAJAR DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (IPT)

A

MAKLUMAT ANAK BELAJAR DI IPTB

2. Nama anak

JPA.BP.SPT.B03a

10. Status perkahwinan *

B Bujang K Berkahwin

11. Tarikh perkahwinan (Jika telah berkahwin)

Hari Bulan Tahun

/ /

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

2. Nama gemulah

- 1 -

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 02Baru Lama 03 04Tentera Polis

1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

3. Alamat

4. Poskod

5. Bandar

8. No. telefon

6. Negeri 7. Negara

9. Alamat

…e-mel

Kod negara

01 02Baru Lama 03 04Tentera Polis

Kod negeri

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN

8/18/2019 jpa.bp.spt.b03a.pdf

2/3

15. Tahun pengajian semasa memohon

16. Ijazah Pertama / Diploma yang akan diperolehi

14. Tarikh tamat peperiksaan pengajian tahun akhir 

Hari Bulan Tahun

/ /

9. No. Pendaftaran pelajar 

10. Kursus

11. Fakulti

13. Tarikh pendaftaran

(Tahun pertama kemasukan di IPT)

Hari Bulan Tahun/ /

12. Tempoh kursus

Tahun

MAKLUMAT PENGAJIAN ( Diisi oleh Pelajar IPT )C

1. Nama IPT

2. Alamat penuh IPT

3. Poskod

4. Bandar

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

Tahun ke-

- 2 -

7. No. telefon

8. Alamat

nnn e-mel

Kod negara

JPA.BP.SPT.B03

5. Negeri 6. Negara

Kod negeri

8/18/2019 jpa.bp.spt.b03a.pdf

3/3

MAKLUMAT PENGESAHAN (Diisi oleh Pendaftar / Dekan)

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat tersebut di Bahagian (B) dan (C) adalah benar.

Nama Penuh :

Jawatan :

(Tandatangan Pendaftar / Dekan )

Cop Rasmi IPT :

Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT

Disemak Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

PENGAKUAN PELAJARD

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

(Tandatangan pelajar)

Tarikh :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

- 3 -

JPA.BP.SPT.B03

E