KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas segala limpahan karunia-Nya, sehingga kami dapat merampungkan penyusunan laporan tutorial ini tepat pada waktunya. Terima kasih secara khusus kami ucapkan pada tutor kami untuk skenario ini, yaitu dr. Dedianto Hidajat, Sp.KK dan dr. Wahyu S Affarrah. atas segala arahan dan bimbingan beliau sehingga proses tutorial kelompok kami berjalan lebih lancar dan dinamis. Tidak lupa juga kami haturkan terima kasih pada semua pihak yang terlibat langsung maupun tidak langsung dalam penyusunan laporan tutorial ini.Akhir kata, kami menyadari bahwa laporan yang kami susun ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih menyimpan berbagai kekurangan, baik dari segi materi maupun penyampaian. Sehingga kami selaku penyusun memohon kritik dan saran yang membangun agar tercapai hal-hal yang lebih baik untuk kita bersama di hari-hari selanjutanya.

Mataram, Maret 2015

Penyusun

Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram | 36

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR DAFTAR ISI Skenario 4Learning objective Fisiologi Persalinan Fase Persalinan Malpresentasi dan MalposisiGangguan Jalan Lahir Induksi dan Augmentasi Persalinan PervaginamPartografAnalisis SkenarioDAFTAR PUSTAKA

SKENARIO 4Skenario IV

Ibu berusia 26 tahun, G1P0A0H0 HPHT 1 Juni 2014, datang ke Puskesmas dengan keluhan mules ingin melahirkan. Dengan tanda Vital TD 120/70 mmHg Nadi 88 x/menit Respirasi 18x/menit Temperatur 36,5 C. Pada pemeriksaan obstetric didapatkan tinggi fundus uteri 36 cm. His 3x dalam 10 menit, durasinya 35 detik. Denyut jantung janin 12 12 11. Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 5 cm letak kepala, penurunan kepala H II. Semua hasil evaluasi dicatat dalam partograf. Setelah 4 jam, dilakukan evaluasi terhadap kemajuan persalinan, didapatkan dilatasi serviks 7 cm, effesment 60%, ketuban sudah pecah. Tiga jam kemudian dilakukan evaluasi ulang, His 2x/10 menit dengan kekuatan lemah durasi 30 detik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan dilatasi serviks tetap 7 cm, porsio udem, teraba caput dan molase, air ketuban hijau kental. Dokter melakukan penanganan awal dan mempersiapkan untuk merujuk pasien.

Learning objective

Berikut adalah learning Objective yang kami bahas: Fisiologi Persalinan Fase Persalinan Malpresentasi dan Malposisi Gangguan Jalan Lahir Induksi dan Augmentasi Persalinan Pervaginam Partograf Analisis Skenario

Fisiologi PersalinanPersalinan terjadi akibat 2 proses yaitu terjadi kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Kontraksi serviks di pengaruhi oleh hormon- hormon (estrogen, progesterone, oksitosin) dan factor mekanik yaitu meregangnya servik oleh dorongan kepala bayi. Sedangkan dilatasi serviks di pengaruhi oleh hormone relaksin yang dihasilkan oleh plasenta. Kedua proses ini saling memberi umpan balik positif semakin berdilatasi serviks maka kontraksi semakin kuat dan kontraksi semakin kuat akan menyebabkan serviks semakin dilatasi atau meregang. Siklus ini berulang sampai berhentinya proses persalinan.

KALA 1 PERSALINAN : Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :1. Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.2. Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm. Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida dan multipara : Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan. Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar) Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.Sifat His pada Kala 1 : Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat. Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).Peristiwa penting Kala 1 : 1. Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.2. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.3. Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).-

KALA 2 PERSALINAN : Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala 2 ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala 2 ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala 2 pada primigravida 1,5 jam, dan multipara 0,5 jam.Sifat His :Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.Peristiwa penting pada Kala 2 :1. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.2. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).Proses pengeluaran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala) :1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.3. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).4. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.-KALA 3 PERSALINAN : Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal. Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.Sifat His :Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).-KALA 4 PERSALINAN :Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala 4 persalinan :1. Kontraksi uterus harus baik2. Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain3. Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap4. Kandung kencing harus kosong5. Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma6. esume keadaan umum ibu dan bayFase PersalinanFase laten: 8 jam, pembukaan terjadi sangat lambat sampai 3 cm Fase aktif:- Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm- Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm- Fase deselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkapFase-fase tersebut terjadi pada primigravida. Pada multigravida juga demikian, namun fase laten, aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.Fase laten: Selama fase ini, orientasi dari kontraksi uterus adalah pada perlunakan servik serta penipisan (effacement). Kriteria minimal Friedman untuk memasuki fase aktif adalah pembukaan dengan laju 1,2 cm/jam untuk nulipara, serta 1,5 cm/jam untuk multi para.Fase aktif:Dilatasi serviks antara 3 4 cm. Fase aktif adalah terminologi yang menggambarakan laju dilatasi tercepat, yang secara konsisten dimulai pada saat serviks berdilatasi dari 3 cm ke 4 cm.Sehingga, dilatasi serviks 3 ke 4 cm atau lebih, dengan kontraksi uterus, mencerminkan fase aktif. Laju pembukaan serviks pada fase aktif: 1,2 cm/jam untuk nulipara, serta 1,5 cm/jam untuk multi para.Friedman: membagi masalah pada fase aktif menjadi 2: protraction (perpanjangan) serta arrest (terhenti)Protraction (perpanjangan) fase aktif: laju yang lambat dari dilatasi serviks atau desensus; dimana pada nulipara : < 1,2 cm/jam atau desensus yang 180 per menit merupakan suspect gawat janin Jika kelahiran tidak terjadi dalam 18 menit, berikan antibiotika pencegahan (penisilin atau ampisilin). Jika proses persalinan tidak terjadi 1 jam setelah amniotomi, berikan oksitosin Pada persalinan dengan masalah sepsis atau eklampsia, amniotomi dilakukan bersamaan dengan infus oksitosin.PARTOGRAFUntuk memantau kemajuan kala I persalinan bisa digunakan partograf sebagai alat bantu, selain itu partograf juga digunakan untuk membuat keputusan klinik. Tujuan utama penggunaan partograf : Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui periksa dalam Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medik ibu bersalin dan bayi baru lahirPartograf harus digunakan : Untuk semua ibu dalam fase aktif kala I persalinan Selama persalinan dan kelahiran di semua tempat Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinyaHal-hal yang perlu dicatat dari hasil pemeriksaan selama fase aktif persalinan adalah :1. Informasi tentang ibua. Nama, umurb. Gravida, para, abortusc. Nomor catatan medikd. Tanggal dan waktu mulai dirawate. Waktu pecahnya selaput ketuban dan waktu mulainya kontraksi uterus

2. Kondisi Janina. DJJ; Nilai dan catat denyut jantung janin (DJJ) setiap 30 menit (lebih sering jika ada tanda-tanda gawat janin).b. Warna dan adanya air ketuban; Gunakan lambang-lambang berikut ini : U : selaput ketuban masih utuh (belum pecah) J : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih M : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium D : selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah K : selaput ketuban sudah pecah tapi air ketuban tidak mengalir lagi (kering)

Mekonium dalam cairan ketuban tidak selalu menunjukkan adanya gawat janin. Jika terdapat mekonium, pantau DJJ dengan seksama untuk mengenali tanda-tanda gawat janin selama proses persalinan. Jika ada tanda-tanda gawat janin (denyut jantung janin < 100 atau >180 x/menit) maka ibu harus segera dirujuk. Tetapi jika terdapat mekonium kental, segera rujuk ibu ke tempat yang memiliki kemampuan penatalaksanaan kegawatdaruratan obstetri dan bayi baru lahir.c. Penyusupan (molase) kepala janin0 : tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi1 : tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan2 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat dipisahkan3 : tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

3. Kemajuan Persalinana. Pembukaan serviks. Nilai dan catat pembukaan serviks setiap 4 jam (lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit). Contoh : pada pukul 17.00, pembukaan serviks 5 cm dan ibu ada dalam fase aktif. Pembukaan serviks dicatat di garis waspada dan waktu pemeriksaan ditulis dibawahnya.

b. Penurunan bagian terbawah atau presentasi janinContoh : Pada pukul 17.00 penurunan kepala 3/5 Pada pukul 21.00 penurunan kepala 1/5

c. Garis waspada dan garis bertindakGaris waspada dimulai pada pembukaan serviks 4 cm dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap diharapkan terjadi jika laju pembukaan adalah 1 cm per jam. Garis bertindak tertera sejajar dan di sebelah kanan (berjarak 4 jam) garis waspada.4. Jam dan waktua. Waktu mulainya fase aktif persalinanb. Waktu aktual saat pemeriksaan atau penilaian5. Kontraksi uterus a. Frekuensi kontraksi dalam waktu 10 menitb. Lama kontraksi (dalam detik)Nyatakan lama kontraksi dengan :Beri titik-titik di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya kurang dari 20 detik

Beri garis-garis di kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya 20-40 detik

Isi penuh kotak yang sesuai untuk menyatakan kontraksi yang lamanya lebih dari 40 de

Kontraksi setiap 10 menit5Dalam waktu 30 menit pertama terjadi 2 kontraksi dalam 10 menit dan lamanya < 20 detik

4

3Dalam waktu 30 menit kelima terjadi 3 kontraksi dalam waktu 10 menit dan lamanya menjadi 2040 detik

2

1Dalam waktu 30 menit ketujuh terjadi lima kontraksi dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik

0123

6. Obat-obatan dan cairan yang diberikana. Oksitosin. Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan IV dan dalam satuan tetesan per menit.b. Obat-obatan lainnya dan cairan IV yang diberikan7. Kondisi Ibua. Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit) Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama fase aktif persalinan (lebih sering jika diduga adanya penyulit) Nilai dan catat temperatur tubuh ibu setiap 2 jam (lebih sering jika terjadi peningkatan mendadak atau diduga adanya infeksi)b. Urin (volume, aseton, protein)Ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih).

Analisa Skenario IVBerdasarkan skenario ditemukan beberapa kata kunci untuk membantu dalam menentukan diagnosis dan tatalaksana awal pasien yaitu : Ibu berusia 26 tahun, G1P0A0H0 HPHT 1 Juni 2014, datang ke Puskesmas dengan keluhan mules ingin melahirkan. Tanda Vital TD 120/70 mmHg Nadi 88 x/menit Respirasi 18x/menit Temperatur 36,5C. Tinggi fundus uteri 36 cm. His 3x dalam 10 menit, durasinya 35 detik. Denyut jantung janin 12 12 11. Pada pemeriksaan dalam didapatkan hasil pembukaan 5 cm letak kepala, penurunan kepala H II. Setelah 4 jam, dilakukan evaluasi terhadap kemajuan persalinan, didapatkan dilatasi serviks 7 cm, effesment 60%, ketuban sudah pecah. Tiga jam kemudian dilakukan evaluasi ulang, His 2x/10 menit dengan kekuatan lemah durasi 30 detik. Pada pemeriksaan dalam didapatkan dilatasi serviks tetap 7 cm, porsio udem, teraba caput dan molase, air ketuban hijau kental.Usia 26 tahun merupakan usia normal dalam kehamilan dan tidak terkait faktor risiko beberapa penyakit dalam kehamilan, ibu hamil pertama yang merupakan primigravida sehingga perlu lebih di awasi. HPHT 1 juni 2014 jika dihitung berdasarkan rumus naegel maka didapatkan taksiran waktu persalinan ialah 8 maret 2015. Keluhan mules menandakan adanya kontraksi rahim.Tanda vital pasien masih dalam batas normal. Pemeriksaan obstetrik menunjukkan TFU 36 cm, berdasarkan rumus MacDonald dapat ditentukan umur janin sekitar 40 minggu dan berdasarkan formula johnson diperkirakan berat badan janin sekitar 2500 gram. His pada 1 jam pertama masi tergolong adekuat. Denyut jantung janin didapatkan 140 kali/menit.Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 5 cm letak kepala menunjukkan pasien telah memasuki kala 1 fase aktif serta penurunan H II menunjukkan vertex janin masih berada di atas spina ischiadica.Setelah 4 jam dilatasi serviks 7 cm, effesment 60% dan ketuban yang pecah menunjukkan adanya keterlambatan pembukaan (protraction). Tiga jam kemudian evaluasi menunjukkan his yang melemah dan dilatasi serviks tetap (arrestment). Porsio udem diakibatkan persalinan lama, caput dan molase merupakan dampak terhadap janin, air ketuban kental terjadi karena stres pada janin yang mengakibatkan mekonium keluar pada masa gestasi dan ketuban bercampur mekonium janin.

DAFTAR PUSTAKA

B, Kimberly Fortner. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 3rd Edition. 2007 Lippincott Williams & WilkinsCunningham, F.G., Maldo Hald, Gant, N. F. Obstetri Williams vol 1 (penerjemah : Joko Suyono dan Andi Hartono), edisi ke-21, EGC, Jakarta, 2005DeCherney, Alan H. et all. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. The McGraw-Hill CompaniesKatzung, G. Bertram. 2008. Basic and Clinical Pharmacology 10th edition. Mc-Graw-Hill Companies. New York.Saifuddin, Abdul Bari et al (editor). 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Winkjosastro, H. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Cunningham F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics. 22nd ed. The McGraw-Hill Companies