LAPORAN PENDAHULUAN

A. PengertianPersalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila tidak dikelolah dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah & Hidayat, 2008).Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama ), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks ( puncak kepala ) dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer, 2010).

B. EtiologiSebab terjadinya persalinan merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf dan nutrisi. Perubahan perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dan berlangsungnya persalinan yaitu : a). penurunan kadarhormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan peregangan dari otot-otot uterus, b). meningkatnya kadar prostaglandin, c). keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemika otot-otot uterus, d). berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan, e). tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan yang merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2010).

C. Bentuk-Bentuk Persalinan1. Persalinan spontanPersalinan (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang lebih 24 jam melalui jalan lahir.2. Persalinan BuatanBila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar3. Persalinan anjuranBila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan

D. Tanda-Tanda Persalinan1. Tanda persalinan sudah dekata. Terjadi lighteningMenjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :1) Kontraksi Braxton hicks2) Ketegangan dinding perut3) Ketegangan ligamentum rotundum4) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawahMasuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :1) Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang2) Dibagian bawah terasa sesak3) Terjadi kesulitan saat berjalan4) Sering miksi ( beser kencing )b. Terjadinya His permulaanPada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu )1) Rasa nyeri ringan di bagian bawah2) Datangnya tidak teratur3) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda4) Durasinya pendek5) Tidak bertambah bila beraktifitas

2. Tanda Persalinana. Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :1) Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan2) Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambahb. Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :1) Pendataran dan pembukaan2) Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas3) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecahc. Pengeluaran CairanPada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.E. Tahap-Tahap PersalinanPersalinan dibagi dalam empat Kala, yaitu :1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini terbagi dalam dua fase yeitu :a. Fase laten (20 jam) serviks membuka sampai 3 cm(Bobak and Jensen, 1996)b. Fase aktif serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. Kecepatan pembuakaannya 1,2-1,5 cm/jam (Bobak and Jensen, 1996) 2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1,5 jam pada multi (Feriedman, 1978).3. Kala III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung 6 15 menit (Feriedman, 1978).4. Kala IV : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum (Feriedman, 1978).

F. Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit leher, coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang satu kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm diatas klem yang pertama9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua. Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril dibawah klem yang pertama.10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurnab. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 ccc. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu untuk meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta dengan menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada baki kemudian periksa keutuhan membran plasenta.13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II14. Periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomi16. Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

G. Faktor Penting Dalam PersalinanMenurut Manuaba, (1998) faktor-faktor penting dalam persalinan antara lain :1. Poweraa. His (kontraksi otot rahim)b. Kontraksi otot dinding perut,c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum2. Passanger (janin dan plasenta)3. Passage (jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang)

H. Diagnosis dan Penanganan Persalinan1. Kala Ia. DiagnosisIbu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.b. Penanganan1) Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.3) Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina4) Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan5) Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/kecil.6) Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum7) Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

c. Pemeriksaan DalamPemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :1) Warna cairan amnion2) Dilatasi serviks3) Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.d. Kemajuan Persalinan dalam Kala ITemuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :1) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi2) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan3) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janinTemuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase latenb) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktifc) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janine. Kemajuan pada kondisi janin1) Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin2) Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi3) Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.f. Kemajuan pada kondisi IbuLakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :1) Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.2) Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan3) Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.

2. Kala IIa. DiagnosisPersalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.b. Penanganan1) Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu2) Menjaga kebersihan diri3) Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu4) Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu5) Mengatur posisi ibu6) Menjaga kandung kemih tetap kosong7) Memberikan cukup minum

c. Posisi saat meneran1) Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman2) Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil nafas3) Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )d. Kemajuan persalinan dalam Kala IITemuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:1) Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir2) Dimulainya fase pengeluaranTemuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua1) Tidak turunnya janin dijalan lahir2) Gagalnya pengeluaran pada fase akhire. Kelahiran kepala Bayi1) Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir2) Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat3) Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan4) Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darahPeriksa tali pusat:a) Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayib) Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya1) Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya2) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi3) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan4) Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang5) Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya6) Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya7) Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi, Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya8) Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi9) Klem dan pototng tali pusat10) Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.11) Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.3. Kala IIIa. Manajemen Aktif Kala III1) Pemberian oksitosin dengan segera2) Pengendalian tarikan tali pusat3) Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahirb. PenangananMemberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :1) Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi2) Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :3) Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.4) Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.5) Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )6) Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.7) PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi8) Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.9) Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.10) Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.11) Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.4. Kala IVa. DiagnosisDua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.b. Penanganan1) Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .2) Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II3) Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.4) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering5) Biarkan ibu beristirahat6) Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi7) Bayi sangat siap segera setelah kelahiran8) Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.9) Ajari ibu atau keluarga tentang :a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksib) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayiDiagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :Kala I :1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional,2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan,3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.Kala II :1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, pemakaian forcep.Kala III :1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan3. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).Kala IV :1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.2. Fatigue b.d. Proses persalinan.3. PK: Perdarahan4. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.5. Kuranng perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahanfisik

RENCANA KEPERAWATAN

KALA I1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional.Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.Kriteria:Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.Tidak mengejan sebelum waktunya. a. Managemen nyeri1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasib. Manajemen lingkunganImplementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkunganc. Edukasi: prosedur/perawatanDemonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman1) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.2) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap3) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibud. Edukasi : proses nyeri1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri2) Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensic. Manajemen medikasi(jika sangat dibutuhkan)1) Berikan analgetik sesuai program2) Evaluasi keefektifan analgetik3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2. Cemas b.d. Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam kecemasan ibu berkurang.Kriteria: Ibu tampak rileks. Menyatakan kecemasan berkurang. a. Reduksi cemas1) Lakukan pengkajian cemas ibu.2) Tentukan derajat cemas ibu.3) Bantu ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.4) Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.5) Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan.6) Ajarkan teknik reduksi cemas: Distraksi/relaksasi.7) Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama proses melahirkan.8) Evaluasi keefektifan tindakan yang telah diberikan.

3. Resiko infeksi b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.Setelah tindakan 3 jam ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi dengan kriteria hasil : Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi. Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi. a. Kontrol infeksi1) Terapkan pencegahan universal2) Berikan hygiene yang baik.b. Proteksi infeksi1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik2) Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.3) Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam4) Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakanc. Monitor tanda vitalPantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jamd. Managemen lingkungan.Batasi pengunjung yang sedang demamJaga kebersihan tempat tidur, lingkungane. Managemen eliminasi urineMonitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetalia.f. Pendidikan kesehatanBerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksig. Administrasi medikasih. Berikan antibiotik sesuai program

KALA II1. Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinanSetelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria: Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum. a. Managemen nyeri1) Lakukan pengkajian nyeri PQRST.2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi4) Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu untuk mensupport ibu meneran.5) Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu.6) Bantu memimpin pola nafas ibu.7) Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.8) Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk dlm 20 mnt tdk ada perkembangan.b. Manajemen lingkunganImplementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan.c. Edukasi : prosedur/perawatan1) Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu.5) Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran6) Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat menerand. Edukasi : proses penyakit1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri2) Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensie. Manajemen medikasi1) Berikan analgetik sesuai program2) Evaluasi keefektifan analgetik3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

KALA III1. Nyeri b.d. Fisiologis: proses melahirkanSetelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Dengan criteria : Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri. a. Managemen nyeri1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi2) Ekspresikan penerimaan tentang nyeri3) Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasib. Manajemen lingkunganImplementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkunganc. Edukasi : prosedur/perawatan1) Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman2) Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.3) Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap4) Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibud. Edukasi : proses penyakit1) Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri2) Berikan penjelasan tentang proses/waktu penyembuhan/rencana/intervensie. Manajemen medikasi1) Berikan analgetik sesuai program2) Evaluasi keefektifan analgetik3) Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan

2. Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari infeksi klien terkomtrol dengan Kriteria:Tidak terdapat tanda-tanda infeksi a. Infection control1) Terapkan pencegahan universal.2) Berikan hygiene yang baik.3) Jahit luka dengan teknik aseptic4) Jaga kesterilan alat yang digunakan.5) Gunakan sarung tangan steril dalam melakukan tindakan.b. Infection protection1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik2) Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah.c. Vital sign monitoring Monitor tanda vital.d. Environmental management1) Batasi penunggu.2) Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.e. Incision site care1) Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.2) Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksif. Health EducationBerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksig. Administrasi medikasiBerikan antibiotik sesuai program

KALA IV1. Fatigue b.d. Proses persalinan.Stelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam, ibu mampu melakukan konservasi energy.Kriteria: Ibu menyatakan rasa lelahnya berkurang. Ibu mampu mengatur pola istirahata. Konservasi energi1) Monitor tingkat kelemahan ibu.2) Monitor tanda-tanda vital ibu.3) Berikan periode istirahat yang cukup.4) Fasilitasi ibu untuk istirahat.5) Berikan makanan/nutrisi pada ibu.6) Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu7) Ciptakan lingkungan yang tenang.8) Batasi aktivitas ibu9) Libatkan keluarga untuk memberikan support.b. PK: PerdarahanPerawat mampu meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarahan.1) Monitor tanda-tanda vital ibu.2) Monitor tanda-tanda perdarahan.3) Monitor pemeriksaan laboratorium.4) Pantau keadaan ibu.5) Kolaborasi pemberian antihemoragik dan transfusi jika perlu.6) Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar darah banyak.7) Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan keluarganya8) Berikan tambahan minuman peroral pada ibu2. Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari infeksi klien terkomtrol.Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, Tidak terjadi demam.a. Infection control1) Terapkan pencegahan universal2) Berikan hygiene yang baikb. Infection protection1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik2) Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darahc. Vital sign monitoringPantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jamd. Environmental management1) Batasi pengunjung yang sedang demam2) Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungane. Incision site care1) Rawat luka post operasi dengan cara steril.2) Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksif. Postnatal care1) Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina2) Pantau kondisi uterusg. Urinary elimination managementMonitor potensi kateter, pantau karakteristik urine, jaga hygiene genetaliah. Health EducationBerikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi.i. Administrasi medikasiBerikan antibiotik sesuai program.

3. Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari Ibu mampu menunjukkan kemampuan perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.Dengan Kriteria: Ibu mampu melaksanakan perawatan diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan partisipasi/bantuan minimal Keluarga berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.a. Self care assistance : batuhing/hygiene1) Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi klien mandi2) Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin terutama daerah genitaliab. Self care assistance : feeding1) Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk, makan secara mandiri atau dengan bantuan2) Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu untuk mandiric. Self care assitance : toileting1) Berikan privacy selama eliminasi sesuai kebutuhan2) Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi kebutuhan eliminasi ibu.3) Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga kebersihan setelah eliminasid. Self care assistance dressing/grooming1) Bantu ibu berpakaian2) Kaji kemampuan ibu berpakaian3) Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.e. Health Education1) Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari dengan secara bertahap.2) Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri terhadap penyembuhan.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari, Saifuddin, 2012, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, JakartaBagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen, Bandung.Bobak Jensen, Zalar, 2002, Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore, Toronto, The C. V. Mosby CoFarrer H, 2001, Perawatan Maternitas, Edisi 2, EGC, JakartaIowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year BookIowa Intervention Project, 1996, Nursing Intervention Classification (NOC), Mosby-Year BookManuaba, Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, JakartaMarlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta