P3RM

8/17/2019 P3RM

http://slidepdf.com/reader/full/p3rm 1/51

BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Rekam Medis

Menurut buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, terbitan

DEPKES RI, 1997, Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis

mauun yang terekam tentang identitas, anamnese, emeriksaan fisik, diagnosis,

engobatan, tindakan dan elayanan lain yang diberikan keada seorang asien

selama dira!at di rumah sakit atau sarana elayanan kesehatan lainnya yang dilakukan

di unit"unit ra!at #alan termasuk unit ga!at darurat dan ra!at ina$

Rekam medis meruakan salah satu bagian yang esensial dari elayanan

era!atan asien saat ini mauun di!aktu mendatang ada suatu rumah sakit atau

sarana elayanan kesehatan yang lain$ Karena isinya meruakan kumulan informasi

tentang era!atan kesehatan asien, rekam medis daat digunakan bagi mana#emen

dan eren%anaan berbagai sarana elayanan kesehatan dan elayanannya, untuk riset

dan menghasilkan statistik elayanan kesehatan$ &al ini meruakan eker#aan dan

tanggung #a!ab dari erekam medis$ Semua tenaga kesehatan temasuk dokter,

era!at, dan tenaga kesehatan lainnya membuat dan mengisi rekam medis sehingga

informasi kesehatan asien yang terkandung di dalamnya daat digunakan berulang

kali aabila asien kembali ke sarana elayanan kesehatan$

Menga%u dari definisi di atas, rekam medis erlu ditata dan dikelola dengan

standar yang ada$ Kegiatan engelolaan rekam medis banyak yang telah menggunakan

bantuan komuter yang terintegrasi di mana data asien mulai endaftaran akan

berhubungan dengan unit"unit terkait, yang akan memudahkan dalam tertib administrasimauun embayaran asien$ Di saming itu, sistem rekam medis yang menggunakan

komuterisasi akan memudahkan dalam en%arian asien dengan menggunakan

indeks nama atau indeks alamat$ Peranan komuter bagi rekam medis #uga membantu

untuk ela%akan edit'lokasi dokumen rekam medis berada$

8/17/2019 P3RM


B. Perkembangan Sistim Rekam Medis /Informatika Kesehatan

Para tenaga erekam medis khususnya Keala (nit Rekam Medis erlu selalumengikuti erkembangan di dalam sistem rekam medis baik ada tingkat regional

mauun tingkat nasional$ Dalam beberaa tahun terakhir ini telah ter#adi beberaa

erubahan dikarenakan kesadaran yang meningkat terhada sistem rekam medis #uga

karena eningkatan erkembangan teknologi dalam komuterisasi sistem informasi

kesehatan$

Perubahan istilah dari istilah dokumen medik, %atatan medik dan kemudian

men#adi rekam medis berdasarkan SK Menkes 7)9a'Per'Menkes'*II'19+9, mulai

Kongres I P-RMIKI .Perhimunan Profesional Perekam medis dan Informasi

Kesehatan Indonesia/ di Semarang tanggal 17"1+ 0ebruari 223 telah mulai

disosialisasikan akan erubahan istilah dari rekam medis men#adi informasi

kesehatan, sehingga nantinya sebutan Perekam Medis men#adi Administrator

Informasi Kesehatan.

C. Tujuan

4u#uan diterbitkannya buku edoman ini adalah untuk membantu tenaga

erekam medis yang mengelola dan mengembangkan elayanan rekam medis rumah

sakit dan sarana elayanan kesehatan yang ada di seluruh #a#aran 5akkum$

Dengan buku edoman ini ara tenaga erekam medis di rumah sakit atau

sarana elayanan kesehatan lainnya daat mengidentifikasi fungsi"fungsi utama dari

bagian rekam medis dan melaksanakan rosedur"rosedur dasar, mengerti berbagai

enggunaan rekam medis dan sifat konfidensial dari data yang terkandung di dalam

rekam medis$ Di saming itu #uga daat mendiskusikan kebi#akan"kebi#akan enting

dalam engembangan rekam medis seerti retensi rekam medis, akses ada informasi

era!atan asien, konfidensialitas dan emaaran informasi asien$

8/17/2019 P3RM


4u#uan diselenggarakannya Rekam Medis adalah 6

1$ Mengumulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengka danakurat serta daat diertanggung#a!abkan$

$ Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengka, %eat dan mudah

di daat #ika dierlukan$

$ Memberikan erlindungan hukum bagi asien, rofesi kesehatan dan rumah

sakit$

Melihat dari tu#uan rekam medis tersebut, tentunya rekam medis harus memiliki

unsur"unsur endukung, antara lain sebagai berikut 6

" Akurat , data yang di%atat dalam rekam medis daat menggambarkan roses atau

hasil akhir, sebagai bukti elayanan keada asien$

" Informative, rekam medis sebagai sumber informasi harus daat disimulkan oleh

asien, tenaga medis, dan ihak ketiga$

" Responsibility, rekam medis meruakan satu"satunya dokumen yang daat

diertanggung" #a!abkan kebenarannya, sebagai bukti elayanan yang diberikan

rumah sakit keada asien$

" Fast, #ika data dalam rekam medis dibutuhkan kembali, harus daat tersedia

dengan %eat dan mudah$

" Original, data yang berada di dalam rekam medis harus asli dan tidak boleh

diganti, dihaus atau di%oret$

" Confidential, rekam medis harus ter#amin kerahasiaan baik mutu mauun isinya$

8/17/2019 P3RM


" Efisien dan efektif, rekam medis daat berdaya dan berhasil guna untuk berbagai

keentingan$

" Lengkap, engisian yang dilakukan oleh ara tenaga kesehatan di rumah sakit

harus lengka$

D. a!safah dan Kegunaan Rekam Medis

1$ 0alsafah

0alsafah rekam medis6 8Memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna

mendukung dan menunjang pelayanan unitunit terkait di ruma! sakit, agar pelayanan

medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan "epat, tepat, efektif dan efisien#

0alsafah tersebut tentunya tidak leas dari nilai :0RED yang terkandung di dalam

rekam medis yang akhirnya men#adi kegunaan dari rekam medis itu sendiri$

Administration .administrasi/ 6

Rekam medis meruakan kumulan %atatan"%atatan elayanan asien yang disusun

se%ara teratur dan sistematis menurut ola yang sudah ditetakan$ Sedangkan isinya

menyangkut tindakan berdasarkan !e!enang dan tanggung #a!ab tenaga medis dan

tenaga kesehatan lainnya dalam men%aai tu#uan$

"egal .hukum/ 6

Rekam medis isinya menyangkut adanya #aminan hukum atas dasar keadilan dalam

rangka usaha menegakkan hukum serta sebagai alat bukti di engadilan$

inan%ial .keuangan/ 6

Rekam medis isinya daat di#adikan sebagai bahan untuk menetakan biaya atas dasar

elayanan yang telah dilakukan rumah sakit keada asien$

8/17/2019 P3RM


Riset .enelitian/ 6

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi yang daat digunakan sebagai

bahan enun#ang 'masukan untuk enelitian dan engembangan ilmu engetahuan

khususnya di bidang kesehatan$

#du%ation .endidikan/ 6

Rekam medis isinya mengandung data dan informasi sebagai bahan untuk enga#aran

atau endidikan bagi dokter yang akan mengambil endidikan lebih lan#ut$

Do%umentation .dokumentasi/ 6

Rekam medis isinya meruakan sumber ingatan sebagai bahan ertanggung#a!aban

untuk rumah sakit yang harus disiman dan ditata sesuai dengan standart yang telah

ditetakan dan harus dengan %eat dan mudah tersedia bila dierlukan$

1$ Kegunaan Rekam Medis$

Kegunaan rekam medis memiliki fungsi yang luas, se%ara umum daat di#abarkan

sebagai berikut 6

a/ Sebagai alat komunikasi antar rofesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam

memberikan elayanan kesehatan yang berkesinambungan$

b/ Sebagai dasar untuk meren%anakan emeriksaan enun#ang, engobatan, tindakanmedis dan era!atan yang harus diberikan keada asien$

%/ Sebagai bukti atas semua tindakan medis, erkembangan ri!ayat enyakit, dan

engobatan selama asien mendaat elayanan di rumah sakit$

8/17/2019 P3RM


d/ Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e;aluasi terhada

kualitas elayanan yang diberikan keada asien$

e/ Sebagai erlindungan hukum terhada asien, rumah sakit, tenaga medis, mauun

tenaga kesehatan lainnya$

f/ Sebagai data yang daat digunakan untuk keentingan endidikan dan enelitian$

g/ Sebagai sumber ingatan dan informasi yang daat dier%aya berdasarkan

embuatan dokumentasi yang meruakan bahan ertanggung#a!aban dalam

embuatan laoran$

h/ Sebagai dasar dalam enghitungan biaya, atas elayanan kesehatan yang telahdiberikan rumahsakit keada asien$

<ersumber dari engertian, falsafah, tu#uan dan kegunaan rekam medis, intinya

rekam medis harus memuat informasi mengenai identitas asien, diagnosis, er#alanan

enyakit, roses engobatan dan tindakan medis mauun emeriksaan enun#ang

lainnya di Rumah Sakitu (mum Daerah Palabuhanratu, di mana semuanya harus

ter%atat dan terekam untuk memer%eat roses elayanan yang diberikan rumah sakit

keada asien$

$. Rekam Medis Rumah Sakit

VISI : Mewujudkan pelayanan rekam medis dengan

menggunakan Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIM

RS ) yang akurat, cepat dan akuntale

MISI : !" Menigkatkan komitmen kerja rekam medis

#" Meningkatkan pelayanan pulik dengan

motto $ senyum, salam dan sapa $

%" Meningkatkan profesionalisme sumer &aya

Manusia Rekam medis

8/17/2019 P3RM


'" Menyiapkan sarana dan prasarana untuk

menunjang kelancaran program SIM RS

BAB II

%R&A'ISASI DA' PA'ITIA R#KAM M#DIS

1$ A. %rganisasi Rekam Medis

-rganisasi unit rekam medis rumah sakit meruakan bagian dari elayanan

rumah sakit yang bertanggung #a!ab terhada engelolaan data medis, baik se#ak

mulai data entifikasi asien, engisian rekam medis, engolahan, enyimanan, hingga

kemudahan dalam enyediaan kembali dokumen rekam medis$

<erdasarkan SK Direktur RS$ SK ' II ' 22+ tentang Perubahan Struktur

-rganisasi Rekam Medis$

1$ =adir Pelayanan .disetarakan dengan bagian/ bertanggung #a!ab langsung

keada Direktur

$ Ka$Ins$ Rekam Medis .disetarakan dengan sub$ bagian/ bertanggung #a!ab

keada ka$bid diklat,Rekam medis dan medi%o legal

$ Keala Rekam Medis dalam men#alankan tugasnya dibantu oleh 6

1$ Petugas Penerimaan Pasien Ra!at >alan

$ Petugas Penerimaan Pasien Ra!at Ina

$ Petugas 0iling

)$ Petugas ssembling

?$ Petugas Koding ' Indeksing

3$ Petugas Reorting' nalising

8/17/2019 P3RM


7$ erifikasi >amkesmas dan >amkesda

T(&AS P%K%K DA' (RAIA' T(&AS

Di sini hanya dituliskan tugas okok dan uraian tugasnya sa#a sesuai denganstruktur organisasi rekam medis$ Sedangkan untuk tugas"tugas lain seerti 6 balasan

ru#ukan, embuatan surat dulikat tentang kelahiran'kematian, asuransi, #amsostek,

#asarahar#a, ;isum, surat keterangan dokter dan hasil %he%k u kesehatan dll,

diker#akan oleh etugas yang ditun#uk$

Persyaratan #abatan, !e!enang, tanggung #a!ab dll$ termuat se%ara lengka dalam

buku uraian tugas$

1$ a. Ke)a!a Seksi Rekam Medis

Tugas Pokok *

1/$ Meren%anakan, mengorganisasi dan menyelenggarakan kegiatan elayanan

rekam medis di rumah sakit sesuai dengan standart elayanan yang ada, agar

ber#alan lan%ar, efektif dan berkesinambungan

(raian Tugas *

1/$ Meren%anakan sistem dan rosedur yang akan digunakan sebagai a%uan dalam

enyelenggaraan rekam medis di rumah sakit$

/$ Meren%anakan tata ruang yang dinamis, efektif dan efisien serta mengin;entarisasi

eralatan yang dibutuhkan guna menun#ang elayanan rekam medis yang efektif,

efisien dan berkesinambungan$

/$ Menge;aluasi sistem dan rosedur yang sedang ber#alan untuk mengetahui

aakah masih sesuai dengan kondisi yang ada$

)/$ Memberi %ontoh dan etun#uk tentang eneraan tugas dan eker#aan di laangan

sesuai uraian tugas dari staf yang bersangkutan$

8/17/2019 P3RM


?/$ Menganalisa, mengelola, dan mengolah data dan laoran sebagai bahan untuk

engambilan keutusan$

3/$ Meren%anakan, mengembangkan, dan membina SDM yang ada, agar kiner#a dan

restasi ker#a daat ter#aga dan lebih ditingkatkan$

7/$ Meren%anakan kebutuhan tenaga, eralatan dan anggaran yang dibutuhkan untuk

membantu dan menun#ang dalam enyelenggaraan rekam medis di rumah sakit$

+/$ Menerakan dan menge;aluasi sistem, rosedur dan kebi#akan yang telah dibuat

dan ditetakan dalam elaksanaan tugas dan eker#aan dilaangan$

9/$ Mengadakan koordinasi dengan staf rekam medis dalam raat rutin yang diadakanminimal 1 kali dalam sebulan$

12/$ Menghadiri raat"raat di rumah sakit yang berkaitan dengan elayanan rekam

medis$

11/$ Membina ker#a sama dengan unit"unit terkait yang ada di rumah sakit agar ter#alin

hubungan yang harmonis dan saling membantu$

1/$ Membina ker#asama dengan organisasi di luar rumah sakit yang berkaitan dengan

elayanan rekam medis$

1$ b. Penerimaan Pasien Ra+at ,a!an

Tugas Pokok *

1/ Melakukan elayanan di endaftaran

(raian Tugas *

1/$ <ertanggung #a!ab terhada elayanan endaftaran asien$

8/17/2019 P3RM


/$ Mengusulkan engadaan alat dan barang untuk kebutuhan kelan%aran elayanan

enerimaan asien$

)/$ Memberi usulan'masukan yang bertu#uan untuk erbaikan elayanan di

endaftaran

?/$ Membantu tugas"tugas Keala Rekam Medis dalam elaksanaan harian bila

dibutuhkan$

Tugas Pokok Penerimaan Pasien Ra+at ,a!an

1/$ Melaksanakan roses elaksanakan enerimaan asien ra!at #alan$

/$ Melaksanakan roses elayanan asuransi

/$ Membuat KI< asien ra!at #alan

(raian Tugas Penerimaan Pasien Ra+at Ina)

Petugas Penerimaan Pasien ra!at Ina

" Menyiakan bahan dan alat ker#a ker#a @ 4K, formulir dll$

" Melakukan endaftaran asien ra!at ina asien lama mauun asien baru$

" Menerbitkan nomor rekam medis baru$

" Memasukan data asien ke billing system$

" Menyerahkan formulir ke elaksana filing dokumen rekam medis$

" Menyerahkan sli untuk embuatan KI< .kartu identitas berobat/ keada asien yang

mau

8/17/2019 P3RM


1$ -. Pe!aksana Koding Indeksing

Tugas Pokok.

1/$ Men%ari dan menentukan kode diagnosa 'enyakit asien berdasarkan kode IAD"12 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis$

/$ Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komuter, serta membuat rint

out"nya

(raian Tugas

1/$ Membuat daftar enyakit yang sering ditulis dokter serta menentukan kode IAD"

nya$Daftar enyakit tersebut dibuat sebagai buku bantu$

/$ Men%ari dan menentukan kode diagnosa 'enyakit asien berdasarkan kode IAD"

12 dan menuliskannya dalam dokumen rekam medis$

/$ Mengindeks kode diagnosa dan kode lain dalam komuter$

)/$ Menyediakan indeks"indeks dalam bentuk rint out$

?/$ Ker#a sama dengan Pelaksana Pelaoran dalam enyediaan data dan informasi$

1$ d. Pe!aksana Asemb!ing

Tugas Pokok *

1/ Menyusun 'merakit ulang dokumen rekam medis asien ulang ra!at ina sesuai

ketentuan yang berlaku$

/ Mengelola dokumen rekam medis yang belum lengka$

/ Mengambil sensus harian asien ra!at ina .S&RI/ di nurse station$

8/17/2019 P3RM


(raian Tugas *

1/$ Menyiakan bahan dan eralatan ker#a @ 4K, formulir dll$

/$ Setia hari menerima 'mengambil dokumen rekam medis asien ulang ra!atina$

/$ Mengambil sensus harian asien ra!at ina di setia nurse station$

)/$ Men%o%okan #umlah dokumen rekam medis dengan #umlah asien yang ter%atat

ada sensus harian masing"masing nurse station$

?/$ Menyerahkan sensus harian asien ra!at ina ke elaksana elaoran$

3/$ Menyusun ulang lembar 'formulir rekam medis sesuai aturan yang berlaku$

7/$ Meneliti kelengkaan isi rekam medis dan aabila ada yang belum lengka maka

harus dimintakan kelengkaannya ke dokter yang bertanggung #a!ab$

+/$ Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengka ke elaksana filing$

1$ e. Pe!aksana i!ing

Tugas Pokok *

1/$ <ertanggung #a!ab dalam engelolaan enyimanan dokumen rekam medis$

/$ Membuat balasan konsul 'ru#ukan$

(raian Tugas *

1/$ Menyiakan bahan dan eralatan ker#a @ 4K, dok$ RM, tra%er, formulir ru#ukan dll$

/$ Menerima dokumen rekam medis yang sudah lengka dari elaksana asembling$

8/17/2019 P3RM


/$ Menyiman dokumen rekam medis dalam rak ' lemari filing sesuai sistim yang

berlaku$

)/$ Mengambil dokumen rekam medis dengan %ara menyelikan tra%er terlebih dahulu

ada osisi yang sama$

?/$ Melayani emin#aman dan men%atatnya dalam buku emin#aman$

3/$ Melaksanakan roses emusnahan dengan tahaan @ menyortir, memindah,

merentensi, membuat daftar ertelaan dan memusnahkan dokumen rekam medis

berdasarkan aturan Dekes$ yang berlaku$

7/$ Membuat balasan konsul dan mengirimkannya kembali ke eru#uk$

1$ f. Pe!aksana Re)orting/Ana!ising

Tugas Pokok *

1/$ <ertanggung #a!ab dalam engelolaan elaoran dan analisanya$

/$ Melayani ermintaan data dan informasi dari unit 'lembaga lain yang membutuhkan$

(raian Tugas *

1/ Menyiakan bahan dan eralatan ker#a @ 4K, formulir dll$

/ Mengumulkan hasil elayanan dari unit"unit elayanan asien dan unit lain yang

terkait$

/ Mengolah data hasil elayanan dalam komuter dan atau manual samai

dihasilkannya suatu informasi yang sia digunakan$

)/ Menerima sensus harian ra!at ina dan mengolahnya men#adi informasi$

?/ Membuat dan melaorkan hasil elayanannya baik intern mauun ekstern se%ara

eriodik 'sesuai #ad!al yang telah ditentukan$

8/17/2019 P3RM


3/ Menganalisa hasil elayanan sebagai materi eren%anaan dan tindak lan#ut

kebi#akan$

7/ Melayani ermintaan data se%ara insidential$

+/ Menya#ikan hasil elayanan di aan informasi$

B. Panitia Rekam Medis

Struktur Panitia Rekam Medis

4entang 6 Perubahan dan Pengangkatan Panitia Rekam Medis$

Keterangan Struktur 6

1$ Ketua Komite Medis beker#a sama dan bertanggung #a!ab keada Direktur$

$ Ketua Panitia Rekam Medis di#abat oleh seorang dokter (mum dan bertanggung

#a!ab keada Ketua Komite Medis$

$ Sekretaris Panitia Rekam Medis harus di#abat oleh Keala Rekam Medis dan

bertanggung #a!ab keada Ketua Panitia Rekam Medis$

)$ nggota Panitia Rekam Medis sebagian diambil dari staf (nit Rekam Medis$

Tugas Pokok dan (raian Tugas Panitia Rekam Medis.

Ketua Panitia Rekam Medis

4ugas Pokok

8/17/2019 P3RM


Peren%anaan, enggerakan elaksanaan serta enga!asan, engendalian dan

enilaian kegiatan B kegiatan enyusunan bentuk dan isi serta audit rekam medis

dalam rangka eningkatan mutu rumah sakit$

(raian 4ugas

1/$ Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis$

/$ Melakukan audit rekam medis$

/$ Menyusun edoman dan tatalaksana rekam medis$

)/$ Mengadakan raat se%ara teratur$

?/$ Menghadiri raat yang terkait$

3/ Melakukan e;aluasi kebi#akan dan rosedur 1 .satu/ tahun sekali$

7/ Melaorkan hasil raat dan kegiatannya setia bulan keada Ketua Komite Medis$

4anggung >a!ab

1$ Ketua Panitia Rekam Medis bertanggung #a!ab keada Ketua Komite

Medis$

$ Keakuratan, kebenaran dan keteatan ren%ana ker#a Panitia Rekam

Medis

$ Ketertiban, ke#elasan dan kebenaran tata ker#a .kebi#akan dan rosedur/

di #a#aran ker#a Panitia Rekam Medis$

)$ Keakuratan dan kebenaran laoran hasil Panitia Rekam Medis$

1$ =e!enang

1$ Memergunakan dokumen rekam medis untuk keentingan audit$

8/17/2019 P3RM


$ Memberikan rekomendasi keada SM0 le!at Komite Medis dalam hal

yang menyangkut kelengkaan engisian rekam medis$

1$ Sekretaris Panitia Rekam Medis$

1$ 4ugas Pokok

Melaksanakan tugas administratif Panitia Rekam Medis dengan mengonse,

mengetik, mendistribusikan dan mendokumentasikan surat atau naskah lainnya$

1$ (raian 4ugas

1/$ Mengetik ren%ana kegiatan Panitia Rekam Medis$

/$ Mengetik laoran Panitia Rekam Medis keada Komite Medis$

/$ Membuat dan mendistribusikan #ad!al dan undangan raat Panitia RM

)/$ Membuat notula hasil raat Panitia Rekam Medis$

?/$ Mengelola arsi surat 'dokumen Panitia Rekam Medis$

1$ 4anggung >a!ab$

1/$ <ertanggung #a!ab keada Ketua Panitia Rekam Medis$

/$ Ketelitian, kebenaran dan keraian konse surat 'naskah'dokumen$

/$ Kebenaran, kelengkaan dan keteatan !aktu embuatan laoran$

1$ =e!enang

1/$ Meminta dan menggunakan data rekam medis untuk keerluan intern Rumah

Sakit$

/$ Pengadaan 4K

8/17/2019 P3RM


1$ nggota Panitia Rekam Medis$

1$ 4ugas Pokok

Partisiasi dalam eren%anaan, elaksanaan, enga!asan, engendalian, audit danenilaian kegiatan enyusunan bentuk dan isi rekam medis dalam rangka eningkatan

mutu elayanan rumah sakit$

1$ (raian 4ugas

1/$ Menyusun dan mengusulkan bentuk dan isi rekam medis$

/$ Melakukan audit rekam medis$

1$ 4anggung >a!ab

1/$ nggota Panitia RM bertanggung #a!ab keada Ketua Panitia RM

/$ Keakuratan, kebenaran dan keteatan ren%ana ker#a Panitia RM$

/$ Ketertiban, ke#elasan dan kebenaran tata ker#a .kebi#akan C rota/ Panitia Rekam

Medis$

1$ =e!enang

1/$ Memergunakan dokumen rekam medis untuk keentingan audit$

BAB III

PR%S#S P#'#"#'&&ARAA' R#KAM M#DIS

A. Sistim Rekam Medis

0. Sistem Penamaan

8/17/2019 P3RM


Dalam menetakan sistim enamaan terlebih dahulu kita harus memahami

keerluan yang mendasar dari ada sistem enamaan tersebut, sehingga

diangga erlu ditetakan dengan sistem tersendiri$ Sistem enamaan ada

dasarnya untuk memberikan identitas keada seorang asien serta untuk

membedakan antara asien yang satu dengan yang lain, sehingga akan

memermudah dalam memberikan elayanan berkas rekam medis$ Di Rumah

Sakit nama asien ditulis aa adanya, sesuai kartu enduduk dan tidak menggunakan

sistem indeks khusus$

Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sbb :

1$ Ditulis dengan #elas dan mengikuti e#aan yang disemurnakan .E5D/

$ Di dean nama asien dia!ali dengan huruf B huruf antara lain 6

" 4n$ .4uan/ 6 Pasien laki"laki sudah menikah

" y$ .yonya/ 6 Pasien eremuan sudah menikah

" Sdr$ .Saudara/ 6 Pasien laki"laki belum menikah

" n$ .ona/ 6 Pasien eremuan belum menikah

" n$ .nak/ 6 Semua asien baik :'P umur 1 s'd$ 1 th

" <y .<ayi/ 6 Pasien bayi yang belum memunyai nama dan harus

diikuti dengan nama ibunya$

4ata %ara enulisan nama tsb$ berlaku di semua formulir mauun berkas rekam medisse%ara manual 'tulis tangan, sedangkan enulisan di komuter tidak menggunakan

aturan tersebut$

1$ Semua enulisan gelar, title, angkat, #abatan, harus ditulis di belakang

8/17/2019 P3RM


nama asien$

1$ ama tidak disingkat ke%uali yang sudah umum misal 6 %h, Mo%h, 0*

$ ama asien harus asli, boleh diikuti dengan nama anggilan atau alias

$ ama asien !anita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya

)$ Pasien yang belum bisa teridentifikasi hendaknya ditulis 8

$. Sistim Penomoran

Sistim enomoran rekam medis di Rumah Sakit Panti =ilasa Aitarum

menggunakan Sistim (nit .(nit umbering System/$ Sistim ini memberikan satu unit

nomor rekam medis baik keada asien ra!at #alan mauun asien ra!at ina$

Setia asien yang berobat ke RS Emanuel harus diberi nomor RM sebagai

salah satu identitas selain nama dan alamat$ omor rekam medis ini #uga

digunakan sebagai edoman dalam enyimanan dokumen RM$

omor RM terdiri dari 3 digit yang dimulai dari nomor 22 22 21 s'd 99 99 99

Ketentuan penomoran :

" Penerbitkan dan engaturan nomor rekam medis diserahkan keada Petugas

Penerimaan Pasien Ra!at >alan$

" Setia asien akan diberi satu nomor RM yang akan digunakan selamanya di

setia unit elayanan di RS Palabuhanratu Kabuaten Sukabumi

" omor RM harus ditulis di setia lembar 'formulir rekam medis yang digunakanuntuk men%atat hasil emeriksaan 'elayanan$

" omor RM #uga ditulis di KI< .Kartu Identitas <erobat/ dan diba!a ulang oleh

asien$ Pada saat berobat ulang KI< ini diserahkan keada etugas enerimaan

asien untuk en%arian dokumen rekam medis lama$

8/17/2019 P3RM


" omor RM yang ditulis di samul dokumen digunakan dalam sistem enyimanan$

1. Sistim Indeks (tama Pasien /KI(P

Kartu Indeks (tama Pasien .KI(P/ adalah salah satu %ara untukmenun#ang kelan%aran elayanan terhada asien$ Karena aabila seorang

asien tidak memba!a kartu identitas berobatnya, maka KI(P akan sangat

membantu untuk men%arikan data asien yang dierlukan$ KI(P meruakan

kun%i utama bagi asien$ Sehingga mutlak harus dibuat, baik untuk asien ra!at

#alan mauun asien ra!at ina$ Karena KI(P meruakan sumber data yang

selamanya harus disiman maka harus dibuat lengka$

Di Rumah Sakit umum Daerah Palabuhanatu Kabuaten Sukabumi belum

ernah ada KI(P yang berua kartu"kartu leas, tetai sudah dibuat se%ara

komuterisasi$ &al ini meruakan alternatif elayanan yang lebih %eat dan raktis$

(ntuk mengantisiasi ter#adinya kerusakan komuter atau gangguan lain, maka data

tersebut di rint out$ &asil rint tersebut dibukukan dan bisa digunakan sebagai indeks

asien$

2. Sistim Identifikasi )asien.

Sistim Identifikasi adalah %ara melakukan identifikasi asien dan identifikasi

berkas 'dokumen rekam medis$ Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak dierlukan

untuk memermudah dan memer%eat en%arian berkas rekam medis melalui

engindekan$

Identifikasi Pasien Umum.

Penulisan identifikasi asien ra!at #alan dan ra!at ina harus sama$ butir B butir

identifikasi asien yang harus ditulis di formulir rekam medis adalah sebagai berikut 6

a$ omor Rekam Medis, setia asien hanya mendaat 1 .satu/ nomor RM

1$ ama, ditulis lengka dan #elas menggunakan E5D$

8/17/2019 P3RM


$ (mur, diisi dengan angka dan satuan !aktu, misal 6 2 hr, bl, ) th$ dll$

$ >enis kelamin, tulis atau ilih huruf " untuk asien laki"laki dan P untuk

asien eremuan$

e$ Status, diisi atau diilih sesuai dengan status erka!inan asien, misal 6 belum

ka!in, ka!in, #anda dan duda$

f$ gama, diisi dengan agama atau keer%ayaan asien$

g$ lamat asien, diisi alamat 'temat tinggal sekarang, usahakan alamat tersebut

lengka dan daat dila%ak$

h$ Peker#aan asien, kalau asien sudah beker#a diisi sesuai dengan #enis

eker#aan asien, kalau belum beker#a maka kolomnya dikosongi$

i$ omor teleon, diisi dengan nomor teleon bila asien memunyai$

>$ ama Keala Keluarga, diisi nama keala keluarga atau yang bertanggung

#a!ab$ Sedangkan kalau asien itu sendiri sebagai keala keluarga maka kolom inidikosongi$

k$ Peker#aan Keala Keluarga .KK/, diisi sesuai dengan #enis eker#aan keala

keluarga$

1$ 4anggal Kun#ungan ertama, diisi sesuai tanggal kun#ungan saat asien berobat

ertama kali$

Identifikasi Khusus Bayi Baru Lahir.

8/17/2019 P3RM


Identifikasi bayi baru lahir lebih lengka #ika dibanding dengan identifikasi asien

de!asa atau umum$ Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan ada formulir khusus$

daun butir"butir identifikasinya adalah sbb 6

1/$ Ketentuan enulisan sesuai dengan butir"butir identifikasi umum$

/$ Pemasangan gelang ada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh

bidan 'era!at yaitu 6

a$ Felang !arna merah muda untuk bayi eremuan$

b$ Felang !arna biru muda untuk bayi laki"laki$

Masing"masing bertuliskan 6 nama ibu, hari 'tanggal dan #am lahir$

/$ Penulisan identitas ada formulir 'lembar identifikasi bayi adalah sbb 6

1$ ama ruang$

$ ama bayi kalau sudah ada

$ ama ibu yang melahirkan

)$ ama ayah si bayi

?$ 4anggal dan #am lahir bayi

3$ =arna kulit dan #enis kelamin bayi$

7$ <erat badan

+$ Pan#ang badan

9$ Aa telaak kaki bayi kanan kiri

12$Aa ibu #ari tangan kiri dari ibunya bayi$

8/17/2019 P3RM


11$4anda tangan dan nama terang enolong$

1$4anda tangan dan nama terang dokter 'bidan yang bertanggung #a!ab$

1$4anda tangan dan nama terang orang yang menentukan #enis kelamin$

1)$4anda tangan keala ruang bersalin$

1?$4anda tangan era!at ruang bayi$

13$=arna rambut bayi$

17$<entuk rambut bayi$

1+$Kelainan kongenital$

)/$ Pemasangan identifikasi ada boks bayi$

a$ ama ibu$

1$ 4anggal dan #am lahir bayi$

$ >enis kelamin bayi$

$ Pan#ang badan bayi$

)$ <erat badan bayi

?/$ Pada !aktu bayi ulang$

1$ 4anggal emulangan$

$ 4anda tangan dan nama terang era!at$

$ 4anda tangan dan nama terang ibu ' ayah$

)$ 4anda tangan saksi$

8/17/2019 P3RM


Identifikasi Pasien meninggal.

1$ Pera!at ruang menyerahkan asien yang meninggal keada etugas kamar

#enasah dilengkai dengan identitas yang ditulis ada formulir khusus$

1$ ama, umur, #enis kelamin, alamat$

$ &ari, tanggal dan #am meninggal$

$ Petugas enerima #enasah melakukan identifikasi ulang dengan melakukan

emasangan identifikasi ada ergelangan kaki kanan$

1$ ama$

$ >enis kelamin$

$ lamat$

Serah Terima enasah

1$ ama, alamat, #enis kelamin #enasah$

$ 4anggal dan #am meninggal$

$ 4anggal enyerahan #enasah$

)$ ama, tanda tangan, alamat dan hubungan enerima #enasah$

?$ ama, tanda tangan, #abatan etugas kamar #enasah yang menyerahkan$

3. Sistim Dokumentasi.

Sistim dokumentasi yang dimaksud adalah en%atatan segala informasi medis

seorang asien ke dalam formulir rekam medis$ Pada dasarnya endokumentasian

memuat data yang akan men#adi bahan informasi$ Data asien daat dibedakan

men#adi kelomok, yaitu data sosial dan data medis$ Data sosial didaat ada saat

8/17/2019 P3RM


asien mendaftarkan diri di temat endaftaran asien$ Sedangkan data medis baru

dierolah aabila asien telah memasuki unit elayanan kesehatan dan telah mendaat

emeriksaan$

(ntuk mendaatkan en%atatan data medis yang baik ada beberaa hal yang

erlu dierhatikan oleh tenaga dokter dan aramedis, antara lain 6

• Men%atat se%ara teat !aktu$

• ( to date

• Aermat dan lengka$

• Daat dier%aya dan menurut kenyataan$

• <erkaitan dengan masalah dan okok erihalnya, tidak bertele"tele$

• <ersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan #elas$

<entuk %atatan daat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu yang bersifat kolektif dan

bersifat indi;idual 6

a# Catatan yang bersifat kolektif#

Meruakan kumulan %atatan asien B asien yang datang ke unit elayanan$

Aatatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut 8<uku Register$

<uku register meruakan sumber data kegiatan rumah sakit$ Pemakaian buku ini

erlu diertimbangkan se%ermat mungkin teta memerhatikan efisiensi dalam

engelolaan data medis$

Aontoh buku register adalah sbb 6

" <uku Register Penerimaan Pasien Ra!at >alan$

8/17/2019 P3RM


" 8 8 Pelayanan Pasien Ra!at >alan$

" 8 8 Penerimaan Pasien Ra!at Ina$

" 8 8 Pelayanan Pasien Ra!at Ina$

" 8 8 Persalinan$

" 8 8 Pembedahan$

" 8 8 Pemeriksaan Radiolog

" 8 8 Pemeriksaan :aboratorium dll$

<eberaa unit elayanan sudah menggunakan sistim komuterisasi sehingga buku

register dibuat dalam bentuk rint out$

b# Catatan yang bersifat Individual

Aatatan ini mendokumentasikan segala tindakan medis yang diberikan

keada seorang asien$ <entuk %atatan ini berua lembaran B lembaran yang

dinamakan rekam medis$ Pen%atatan data medis dilakukan oleh etugas

kesehatan yang memberikan elayanan ' tindakan keada asien, yaitu dokter,

era!at, bidan dan tenaga kesehatan lain yang terkait$

<anyak ma%am dan bentuk formulir rekam medis yang diakai oleh rumah

sakit namun semuanya harus memenuhi keerluan yang mendasar sesuai

dengan kegunaannya$ 0ormulir rekam medis ini meliuti formulir asien ra!at

#alan dan formulir asien ra!at ina$

4. Simbo! dan Tanda Khusus.

8/17/2019 P3RM


Simbol adalah tanda"tanda yang di%antumkan ada dokumen rekam medis$

Panitia rekam medis telah menetakan simbol dan tanda"tanda khusus$ da beberaa

simbol dan tanda khusus yang telah diberlakukan di RS$ dan telah ditetakan oleh

Panitia Rekam Medis$

Simbol dan tanda khusus antara lain 6

1$ Simbol omor Rekam Medis

1/ 4u#uan emberian simbol adalah untuk membedakan setia digit nomor rekam

medis sehingga mudah dikenali ada saat enyimanan$ &al ini bisa menekan salah

siman sehingga bisa meminimalkan kehilangan dokumen$

turan dalam emakaian simbol nomor rekam medis al 6

• Satu rangkaian nomor RM yang terdiri dari 3 digit, hanya digit terakhir yang

di!arnai, misal nomor RM 6 21 ?1 5$ . nomor 7 di!arnai/$

• omor rekam medis yang diberi !arna disimbolkan dengan kotak ke%il

berukuran 1,? G %m$ yang tertera di samul dokumen rekam medis teatnya

sebelah kiri dan disusun ;ertikal$

• Ketentuan simbol !arna nomor rekam medis adalah sbb 6

bu"abu H 2 (ngu H ?

&itam H 1 Aoklat H 3

Merah H Kuning H 7

&i#au H >ingga H +

<iru H ) Putih H 9

8/17/2019 P3RM


• Pe!arnaan nomor RM #uga memermudah enyimanan, ela%akan dan

engambilan kembali dokumen rekam medis$

/$ 4anda khusus

dalah suatu tanda yang digunakan sebagai engganti suatu enyakit yang

di%antumkan ada dokumen rekam medis$

4u#uan dari simbol enyakit adalah untuk eringatan tanda"tanda bahaya$

Ketentuan enggunaan simbol enyakit antara lain 6

• <ahan simbol berua kertas stiker berukuran 1 G %m$

• :etak simbol berada di samul dean dok$ RM bagian kanan atas$

• Ketentuan !arna simbol adalah sbb 6

" IDS H !arna stiker hitam$

" lergi H !arna stiker merah

" &eatitis H !arna stiker biru$

B. Prosedur Rekam Medis.

0. Pendaftaran Pasien

Semua Pasien baik ra!at #alan, ga!at darurat mauun ra!at ina roses

endaftarannya melalui 4PPR> yang buka ) #am sehari$ Penerimaan asien yang

akan berobat ke oliklinik atauun yang akan dira!at adalah sebagian dari

sistim rosedur elayanan rumah sakit$ Daat dikatakan bah!a disinilah

elayanan ertama kali yang diterima oleh asien saat tiba di rumah sakit$

Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bah!a di dalam tata %ara enerimaan

inilah seorang asien mendaat kesan baik atauun tidak dari elayanan suatu

8/17/2019 P3RM


rumah sakit$ 4ata %ara melayani asien daat dinilai baik bilamana dilaksanakan

oleh etugas dengan sika ramah, soan, tertib dan enuh tanggung #a!ab$

a$ Dilihat dari segi elayanan rumah sakit, asien datang daat dibedakan

men#adi 6 1/$ Pasien yang daat menunggu$

" Pasien berobat #alan datang dengan er#an#ian

" Pasien yang datang tidak ga!at$

/$ Pasien yang harus segera ditolong .ga!at darurat/

b$ Menutur #enis kedatangannya asien daat dibedakan men#adi 6

1/$ Pasien baru 6 adalah asien yang baru ertama kali datang ke rumah sakit

untuk berobat

/$ Pasien lama 6 adalah asien yang sudah ernah datang sebelumnya ke

rumah sakit untuk berobat$

%$ Kedatangan asien ke rumah sakit daat ter#adi karena 6

1/$ Ru#ukan 6 dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas, dokter raktek, bidan atau

#enis elayanan kesehatan lainnya$

/$ Datang atas kemauan sendiri$

Penerimaan Pasien Ra+at ,a!an

!. Pasien Baru

Setia asien baru akan diterima di 4emat Penerimaan Pasien Ra!at

>alan .4PPR>/ dan akan di!a!an%arai oleh etugas guna mendaatkan data

identitas yang akan diisikan ada formulir rekam medis$ Setia asien baru

akan memeroleh Kartu Identitas <erobat .KI</ yang harus diba!a ada setia

8/17/2019 P3RM


kun#ungan berikutnya ke Rumah Sakit Palabuhanratu, baik sebagai asien ra!at

#alan mauun ra!at ina$

Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setia unit

elayanan sesuai dengan yang dikehendaki asien$ Setelah mendaat elayanan

yang %uku dari unit elayanan, asien menu#u Instalasi 0armasi untuk menerima

obat sekaligus melakukan embayaran$

Semua berkas rekam medis asien dari setia unit elayanan akan diambil

atau dikirim kembali ke 4PPR>, ke%uali asien yang harus ra!at ina rekam

medisnya akan dikirim ke ruang era!atan$

". Pasien Lama

Pasien lama adalah asien yang sebelumnya ernah berobat ke Rumah Sakit

Emanuel$ <aik asien dengan er#an#ian mauun atas kemauan sendiri, akan

dilayani se%ara urut oleh etugas 4PPR>$ Petugas akan meminta kembali Kartu

Identitas <erobat .KI</ untuk mengambil dokumen rekam medisnya, setelah itu KI<

akan dikembalikan ke asien$ Seandainya asiennya tidak memba!a kartu

identitasnya maka etugas akan men%ari nomor rekam medisnya dalam

komuter$ Setelah ketemu baru di%arikan dokumen rekam medisnya$ Selan#utnya

asien diminta menu#u ke unit elayanan yang dikehendaki dan dokumennya rekam

medisnya dikirim ke unit terkait$ Setelah mendaat elayanan yang %uku dari unit

elayanan, asien lama akan melakukan hal sama seerti ada asien baru$

Pasien &a+at Darurat

Instalasi ga!at Darurat .IFD/ buka selama ) #am sehari$ Semua asien ga!at

darurat endaftarannya melalui 4PPR> karena di RS Palabuhantau belum ada loket

4PPFD$ Proses endaftarannya sama dengan asien ra!at #alan$ Pasien yang daat

menunggu biasanya melalui 4PPR>$ Sedangkan asien yang tidak daat menunggu

langsung masuk IFD$

8/17/2019 P3RM


Setelah mendaat elayanan yang %uku, kemungkinan asien akan 6

" Pulang 'berobat #alan setelah mendaat obat dari 0armasi

" Diru#uk ke rumah sakit lain$

" Ra!at Ina

Pasien Ra+at Ina)

4emat endaftaran Pasien Ra!at Ina .4PPRI/ buka setia hari ) #am$ Semua

asien ra!at ina harus didaftar dulu di 4PPRI namun sebelum kesana harus didaftar

dulu di 4PPR> karena dokumen ra!at #alan dan ra!at ina berbeda$

Prosedur enerimaan asien ra!at ina adalah sbb 6

" Pasien yang dikirim dari oliklinik ra!at #alan atau IFD, akan dibuatkan surat

engantar 'admitting note oleh dokter untuk dira!at$

" dmitting note diantar ke 4PPRI dan asien segera didaftar sebagai asien ra!at

ina$ Di sini asien akan dibuatkan dokumen ra!at ina$

" Di 4PPRI asien akan mendaat informasi tentang #enis kelas 'kamar

era!atan, tarif, %ara embayaran dan informasi lain yang terkait$

" Pasien dan dokumen RM dikirim ke ruang era!atan sesuai kamar yang

diminta$

Setelah sembuh asien dierbolehkan ulang dan mendaat obat untuk ra!at #alan$

Alur pasien dan dokumen ra$at inap %terlampir&

$. Perekaman Kegiatan Pe!a6anan Medis

a. Penanggung ja+ab )engisian Rekam Medis

8/17/2019 P3RM


Semua hasil elayanan di semua unit Rumah Sakit Palabuhanratu, baik ra!at

#alan, ga!at darurat mauun ra!at ina harus dibuatkan %atatan medisnya$ Rumah

sakit harus bertanggung #a!ab untuk melindungi innformasi yang ada di dalam rekam

medis atauun disalahgunakan oleh ihak yang tidak bertanggung #a!ab$

5ang mengisi rekam medis adalah semua tenaga di unit elayanan terkait antara lain 6

1/ Semua tenaga medis 'dokter yang melakukan emeriksaan atau raktek di rumah

sakit, baik art timer maun full time$

/ Residen yang sedang melaksanakan keaniteraan klinik$

/$ 4enaga aramedis era!atan dan tenaga medis non era!atan yang langsungterlibat di dalamnya$ ntara lain 6 bidan, era!at, era!at gigi, laboratorium, enata

anestesi, enata Rontgen dll$

)/$ Petugas Rekam Medis bertanggung #a!ab dalam engisian identitas asien ada

lembar identitas$

b. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkai seluruhnya setelah asien menerima

elayanan dari rumah sakit, dengan ketentuan sbb 6

1$ Setia asien yang berobat ke rumah sakit baik ra!at #alan mauun ra!at ina,

harus dibuatkan rekam medis dalam !aktu 1 G ) #am$

$ Setia etugas rumah sakit .dokter, bidan, era!at, enun#ang medis dan etugas

enerima asien/ yang melayani atau melakukan tindakan ' emeriksaan keada

asien, diharuskan men%atat semua hasil elayanan ke dalam lembaran 'formulir

rekam medis sesuai dengan !e!enang dan tanggung #a!abnya$

$ Semua en%atatan harus ditandatangani oleh dokter ' tenaga kesehatan lainnya

sesuai dengan ke!enangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal$

8/17/2019 P3RM


)$ Pen%atatan yang dibuat oleh mahasis!a kedokteran 'residen 'mahasis!a lainnya

harus diketahui oleh dokter embimbingnya$

?$ Dokter yang mera!at daat memerbaiki kesalahan enulisan dan melakukannya

ada saat itu #uga serta dibubuhi araf$

3$ Penghausan tulisan dengan %ara aaun tidak dierbolehkan$

1$ C. Proses Pengo!ahan Rekam Medis

0. Assemb!ing

ssembling yaitu erakitan lembar 'formulir rekam medis sehingga mudah

diba%a se%ara sistimatis sesuai ri!ayat enyakit asien$ Kegiatan ini dilakukan oleh

etugas assembling dan dilakukan setelah dokumen rekam medis kembali ke (nit

Rekam Medis$

Batas +aktu )en6e!esaian dokumen RM.

1$ Setelah asien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera

dikembalikan ke (nit Rekam Medis aling lambat G ) #am$

$ Petugas assembling akan menge%ek kelengkaan berkas RM, kalau ada yang

belum lengka maka dikembalikan keada dokter atau aramedis yang ber!enang

untuk minta kelengkaan$

$ >angka !aktu enyelesaian kelengkaan berkas RM oleh dokter atau aramedis

yang ber!enang aling lama 1) hari setelah asien keluar$

)$ :aoran P harus selesai dalam !aktu 2 hari, hasil P disiman di IK<

. instalasi kamar bedah/$

?$ Segera setelah berkas RM lengka, selan#utnya diolah dan yang terakhir

diserahkan ke fungsi filling untuk disiman$

8/17/2019 P3RM


$. Koding

Koding yaitu emberian kode dengan menggunakan huruf atau angka yang

daat me!akili komonen data$ a sa#a yang diberi kode yaitu semua diagnose

'enyakit .utama C komlikasi/, embedahan, terai, laboratorium, radiolog dll$ yang

diderita asien

Di RS baru mamu untuk kode diagnosa 'enyakit sa#a$ Sedangkan untuk kode"kode

yang lain belum dilaksanakan$

Dalam menentukan kode"kode tersebut digunakan buku edoman yang disebut

International Alassifi%ation of Diseases and Related &ealth Problems, 4enth Re;ision

.IAD B 12/ terbitan =&-$ Di Indonesia enggunaannya telah ditetakan oleh De$

Kes$ RI se#ak tgl$ 19 B B1993$ IAD B12 terdiri dari ;olume$

1. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode IAD B 12$ Di RS

Palabuhanratu sistim indeks diolah se%ara komuterisasi dan setia bulan di rint out

.%etak/ untuk menghasilkan indeks dalam bentuk buku$ >enis indeks yang sudah bisa

diker#akan antara lain6 indeks asien, indeks diagnose, indeks kematian, indeks

alamat dan indeks oerasi sedangkan untuk indeks dokter sudah #arang diakai$

Kegunaan dari indeks"indeks antara lain 6

1$ Sumber data untuk elaoran

$ Menilai elayanan yang diberikan oleh RS$

$ udit oleh RS ' instansi lain

)$ Memenuhi ermintaan data$

?$ Studi kasus dan statisti%$

8/17/2019 P3RM


3$ Melihat eta #angkauan elayanan . indeks alamat /$

7$ Menilai mutu elayanan dasar RS . indeks kematian /$

2. Pe!a)oran Rumah Sakit

Pelaoran rumah sakit meruakan suatu kegiatan engelolaan data dari setia

unit elayanan di rumah sakit yang diolah sehingga menghasilkan suatu informasi bagi

rumah sakit$ Petugas elaoran bertanggung #a!ab dalam engumulan data,

engolahan, enya#ian, menganalisa serta mendokumenta"sikan hasilnya$

Se%ara garis besar elaoran rumah sakit daat dibedakan men#adi 6

1$ :aoran ke dalam rumah sakit . intern /

>enis elaoran disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit, antara lain 6

1/$ Profil Rumah Sakit @ dilaorkan setia bulan ke Direktur RS$ dengan tembusan ke

setia unit elayanan terkait$

/$ :aoran insidential @ dibuat sesuai ermintaan dari unit atau bagian yang

membutuhkan$

1$ :aoran keluar rumah sakit . ekstern /$

>enis dan bentuk formulir sudah ditentukan oleh Dekes RI Dir#end$ Pelayanan Medik$

:aoran ekstern rumah sakit dikirim ke Dit#en$ 5anmed Pusat, Dinas Kesehatan

Proinsi, Dinas Kesehatan Kabuaten dan 5akkum Pusat$ >enis #enis laoran antara

lain 6

1/$ Kun#ungan Ibu &amil

/$ Aakuan Imunisasi

/$ Aakuan <ayi :ahir

8/17/2019 P3RM


)/$ Klinik Keluarga <eren%ana

?/$ lat"alat Kontrasesi

3/$ Persalinan

7/$ Klinik Keluarga <eren%ana <ertanggung >a!ab Pelkesi

+/$ R: 1 6 Data Kegiatan Rumah Sakit

9/$ R: a 6 Data Keadaan Morbiditas Pasien Ra!at Ina

12/$ R: b 6 Data Keadaan Morbiditas Pasien Ra!at >alan

11/$ R: a1 6 Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Ra!at Ina

1/$ R: b1 6 Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Ra!at >alan

1/$ R: % 6 Data Status Imunisasi

1)/$ R: 6 Data Dasar Rumah Sakit$

1?/$ R: ) 6 Data Ketenagaan Rumah Sakit

13/$ R: ? 6 Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kesehatan :ingkungan$

17/$ R: 3 6 Data Infeksi osokomial Rumah Sakit$

1+/$ :aoran Kasus S4D

19/$ :aoran Pelayanan Kesehatan Fisi

2/$ Data Monografi Kesehatan

1/$ :aoran Kegiatan Pelayanan Ke 5akkum Pusat, Surakarta

/$ :aoran Profil Kesehatan

8/17/2019 P3RM


/$ :aoran Penyakit 4idak Menular Ra!at >alan

)/$ :aoran Penyakit 4idak Menular Ra!at Ina

?/$ :aoran Kasus yang erlu engamatan khusus 6 kematian neonatal, lumuhlayu, D&0, efek saming obat, %amak 'morbili, malaria dll$

3/$ :aoran Insidential dari lembaga terkait misal 6 Puskesmas, Kantor Ke%amatan

dll$

:aoran dibuat dan dikirim se%ara eriodik misal 6 bulanan, tribulan, semester dan

tahunan$ >enis"#enis formulir se%ara lengka ada dibuku Sistim Informasi Rumah Sakit,

terbitan Dekes$ RI Dit#en$ Pelayanan Medik, tahun 22$

1$ D. Ana!isa Mutu Rekam Medis

nalisa mutu rekam medis digunakan dua %ara yaitu 6 analisa kualitatif .mutu/

dan analisa kuantitatif .#umlah 'kelengkaannya/$ Mutu RM dalam engisian men#adi

tanggung #a!ab ara tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melakukan erekaman

medis$ a yang dilakukan etugas (RM dalam enganalisa mutu yaitu menilik balik

isi RM yang mengandung unsur ketidakteatan 'ketidaklengkaan yang bisa diketahui$<ila ada dokumen rekam medis yang tidak memenuhi unsur tersebut maka etugas

RM !a#ib meminta kelengkaan keada dokter atau tenaga kesehatan lain$

Mengaa berkas RM harus dianalisa mutunya

1/$ gar berkas RM lengka sehingga bisa digunakan sebagai referensi yang baik$

/$ Menun#ang informasi untuk aktifitas en#amin mutu Juality assuran%e$

/$ Membantu enetaan diagnosis dan rosedur engkodean enyakit$

#. Sistim Kearsi)an Rekam Medis.

0. Pen6im)anan dokumen rekam medis.

8/17/2019 P3RM


Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan ter#aga

kerahasiaannya$ Perlindungan tersebut meliuti temat 'ruang dan alat yang

digunakan untuk menaruh dan menyiman dokumen rekam medis$ Setia lembar

formulir rekam medis dimasukan dalam folder atau ma se%ara indi;idual$ 4u#uan

enyimanan dokumen rekam medis adalah sbb 6

a/$ Memermudah dan memer%eat ditemukannya kembali dokumen rekam medis

yang disiman dalam rak filling$

b/$ Mudah mengambil dan mengembalikan dari temat enyimanan$

%/$ Melindungi rekam medis dari bahaya en%urian, kerusakan fisik dll$

Dengan demikian maka erlu diertimbangkan #enis sarana dan eralatan yang

digunakan dan tersedianya tenaga yang bisa mengelola$

Di Rumah Sakit Palabuhanratu sistim enyimanan dokumen rekam medis se%ara

'esentralisasi yaitu adanya emisahan enyimanan dokumen rekam medis ra!at

#alan dengan dokumen rekam medis ra!at ina$ Sedangkan dokumen rekam medis

asien ga!at darurat digabung dengan salah satu dokumen ra!at #alan atau ra!at ina

tergantung keadaan asien$ Semua dokumen rekam medis disiman dalam satu lokasi

yaitu di unit rekam medis, #adi tidak disiman di setia unit elayanan$ Sistim

Desentralisasi diilih di Rumah Sakit Palabuhanratu karena terbatasnya ruang

enyimanan yang tersedia serta dirasa mudah dalam engelolaannya dalam #angka

!aktu an#ang$

Sistim en#a#aran yang diakai adalah dengan sistim angka ak!ir %(erminal 'igit Filing&

yaitu suatu sistim dimana semua folder rekam medis dise#a#arkan berdasarkan urutan

nomor rekam medis ada .dua/ angka kelomok akhir$

Sarana dan rasarana yang tersedia berua buah ruang untuk menyiman dokumen

ra!at #alan aktif, 1 buah ruang untuk menyiman dokumen ra!at ina aktif dan 1 buah

ruang untuk menyiman dokumen inaktif ra!at #alan C ra!at ina$ Sedangkan almari '

8/17/2019 P3RM


rak yang digunakan adalah sebagian rak terbuka statis dan sebagian rak dinamis yang

disebut Roll - a%k .mobile file/ mekanis$

$. Pengenda!ian Rekam Medis 7Retrie8a!9 6ang disim)an.

Dokumen rekam medis yang telah disiman selalu akan digunakan kembali

untuk keerluan elayanan, enelitian, audit dll$ gar dokumen rekam medis yang

keluar dari rak enyimanan tersebut daat dikendalikan sehingga mudah diketahui

keberadaan dan enggunaannya$ Semua dokumen rekam medis yang diin#am harus

di%atat dalam buku emin#aman dokumen rekam medis$ Dengan demikian bisa dilihat

tingkat enggunaan dokumen rekam medis se%ara umum, tu#uan enggunaan dll$ >uga

daat digunakan untuk mengukur aktifitas filing atau sebagai eren%anaan tenaga dan

sarana enyimanan$

turan engambilan kembali dokumen rekam medis 6

a/$ Penyimanan dan engambilan dokumen rekam medis harus sesuai dengan

rosedur yang berlaku$

b/$ Pemin#am harus datang sendiri ke unit rekam medis untuk mengisi buku

emin#aman serta membubuhkan araf 'tanda tangan$

%/$ &anya etugas rekam medis yang boleh mengambil dokumen rekam medis dalam

enyimanan$

d/$ danya etun#uk keluar .4ra%er/ yang diletakan sebagai engganti ada temat

dimana dok$ RM diambil 'dikeluarkan$

1. Retensi dan Pengha)usan Dokumen Rekam Medis

Retensi adalah enentuan masa '!aktu enyimanan berkas rekam medis$

Pada saat akan dilakukan engurangan 'enyusutan berkas rekam medis erlu

ditentukan #ad!al retensi$ <erkas yang sudah dinyatakan inaktif akan disortir dan

8/17/2019 P3RM


diindah ke ruang inaktif$ <erkas rekam medis yang dinyatakan inaktif aabila sudah

tersiman ? tahun dihitung se#ak asien berobat terakhir$

4u#uan Retensi dan enyusutan berkas rekam medis adalah sbb 6

a/$ (ntuk mengurangi ;olume berkas rekam medis dalam enyimanan$

b/. Funa memisahkan berkas rekam medis aktif dan inkatif$

%/$ Menyiakan fasilitas yang %uku untuk tersedianya temat enyimanan$

d/$ Men#aga kualitas elayanan dengan memer%eat enyiaan berkas rekam

medis$

e/$ Menyelamatkan arsi yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak

bernilai guna' nilai guna rendah ' nilai guna telah menurun$

Penghausan atau emusnahan adalah suatu roses enghan%uran berkas

rekam medis inaktif se%ara fisik yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya

berdasarkan umur berkas rekam medis$ Penghan%uran dilakukan se%ara total

dengan %ara membakar atau men%a%ah atau daur ulang sehingga tidak daat lagi

dikenal lagi isi mauun bentuknya$

Peraturan tentang enyusutan dan emusnahan dokumen rekam medis bisa

dilihat ada buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia

Re;isi I tahun 1997, yang diterbitkan oleh Dekes$ RI$ Dir#end$ Pelayanan Medik

>akarta$

8/17/2019 P3RM


BAB I:

ASP#K ;(K(M R#KAM M#DIS

1$ A. Pertanggungja+aban terhada) Rekam Medis

Rumah sakit memunyai fungsi utama memberikan era!atan dan

engobatan yang maksimal keada ara asien$ Pemimin rumah sakit

bertanggung #a!ab dalam meningkatkan mutu elayanan yang diberikan keada

asien$

8/17/2019 P3RM


Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dielihara karena

sangat berfaedah bagi asien mauun rumah sakit$

Rumah sakit bertanggung #a!ab untuk melindungi informasi yang ada di

dalam rekam medis terhada kemungkinan hilangnya keterangan atauun

memalsukan data yang ada di dalam rekam medis, atau diergunakan oleh

orang yang semestinya tidak diberi i#in$ Rekam Medis harus memuat data yang

%uku rin%i sehingga dokter lain daat mengetahui bagaimana engobatan dan

era!atan yang telah diberikan keada asien$

ilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah sesuai dengan taraf

engobatan dan era!atan yang ter%atat$ -leh karena itu ditin#au dari beberaa

segi, rekam medis sangat bernilai enting karena 6

• (ntuk keentingan enyakitnya asien dimasa sekarang mauun dimasa

mendatang$

• Daat melindungi rumah sakit mauun dokter dalam segi hukum

.medi%olegal/$ <ilamana rekam medis tidak lengka dan tidak benar, maka

kemungkinan akan merugikan bagi asien, rumah sakit mauun dokter

sendiri$

• Daat diergunakan untuk enelitian medis mauun administrati;e$

0. Tanggung ja+ab dokter 6ang mera+at

Dokter memunyai tanggung #a!ab dalam melengkai dokumen rekam medis

asien yang dira!at$ 4entunya sebatas ke!enangan atau sesuai dengan kolom dan

formulir yang men#adi bagiannya$ Dokter #uga harus bertanggung#a!ab dalam hal

kebenaran isi rekam medis$

$. Tanggung ja+ab )etugas rekam medis.

8/17/2019 P3RM


Petugas rekam medis membantu dokter yang mera!at dan melihat

kembali isi rekam medis$ nalisa dari kelengkaan isi data di atas dimaksudkan

untuk men%ari hal"hal yang kurang dan masih diragukan, serta men#amin bah!a

rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebi#aksanaan dan eraturan

yang telah ditetakan$

Petugas rekam medis bertanggung #a!ab untuk menge;aluasi kualitas

rekam medis itu sendiri guna men#amin konsistensi dan kelengkaan isinya$

Sehubungan dengan hal ini, etugas rekam medis harus beregang ada

edoman sebagai berikut 6

a$ Semua diagnosis harus ditulis dengan benar, #elas .bisa diba%a/$

b$ Dokter yang mera!at harus men%antumkan tanda tangan ada lembar atau

kolom yang tersedia$

%$ :aoran ri!ayat enyakit, dan emeriksaan fisik dalam keadaan lengka dan

berisi beberaa enemuan baik ositif mauun negatif, dibuat dalam !aktu

tidak lebih dari ) #am$

d$ Aatatan erkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis

keadaan asien$

e$ &asil laboratorium dan rontgen di%atat, ada tanggalnya serta ditandatangani oleh

emeriksa$

f$ Semua hasil tindakan engobatan medis atauun embedahan harus ditulis,

ada tanggalnya serta ditandatangani dokter emeriksa$

g$ Konsultasi yang dilaksanakan harus di%atat dalam lembar khusus$

h$ Ringkasan masuk dan keluar ra!at ina serta resumenya harus dibuat ada saat

asien ulang$

8/17/2019 P3RM


1. Tanggung ja+ab Pemim)in Rumah Sakit.

Pemimin Rumah Sakit bertanggung #a!ab menyediakan fasilitas unit rekam

medis yang meliuti ruangan, eralatan dan tenaga yang mengelola$ Dengan

demikian tenaga di bagian rekam medis daat beker#a se%ara efektif$

2. Tanggung ja+ab Staf Medis

Staf medik memunyai eranan enting di rumah sakit dan

engorganisasian staf medis tersebut se%ara langsung menentukan kualitas

elayanan terhada asien$

Makin baik engorganisasiannya makin baik ula elayanan keadaasien$ gar daat melaksanakan tugasnya dengan teat dan baik maka

dibentuklah komite medik

Panitia rekam medis inilah yang akan berhubungan langsung dengan komite

medis dalam menangani masalah yang ada hubungannya dengan rekam medis$

B. Pemi!ikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis

0. Pemi!ikan Rekam Medis

Se%ara hukum tidak ada bantahan terhada emilikan rekam medis oleh

rumah sakit$ Rumah Sakit sebagai emilik segala %atatan yang ada, karena

dalam berkas rekam medis meruakan rangkaian kegiatan elayanan yang

diberikan oleh unit elayanan kesehatan keada asien$

Isi rekam medis menun#ukkan ula baik buruknya uaya enyembuhan yang

dilakukan oleh rumah sakit$

<eberaa hal yang erlu mendaat erhatian bagi ara etugas elayanan

kesehatan terhada rekam medis, antara lain 6

8/17/2019 P3RM


a/$ 4idak dierkenankan untuk memba!a berkas rekam medis keluar dari Rumah

Sakit$

b/$ Petugas Rekam Medis bertanggung #a!ab enuh terhada kelengkaan dan

enyediaan berkas yang se!aktu B !aktu dibutuhkan oleh asien$

%/$ Petugas Rekam Medis harus men#aga agar berkas tersebut tersiman dan

tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan en%urian berkas atau

embo%oran isi rekam medis$

d/$ Petugas Rekam Medis harus mentaati berbagai rosedur tentang

enyelesaian engisian berkas rekam medis$

Dalam hal ini boleh atauun tidaknya asien mengerti akan isi dari rekam

medis adalah tergantung ada kesangguan asien untuk mendengar informasi

mengenai enyakitnya yang di#elaskan oleh dokter yang mera!atnya$

&al ini tidak berarti bah!a asien dierkenankan untuk memba!a berkas rekam

medisnya ulang$

Resume asien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan olehdokter ru#ukan sudah diangga memadai$

Menurut Dekes$ abila dokter ru#ukan menghendaki informasi mengenai

enyakit asien yang lebih tererin%i maka ihak rumah sakit dierkenankan

untuk memfoto %oy dan melegalisirnya$ &arus diingat bah!a rumah sakit harus

selalu memegang berkas yang asli, ke%uali untuk rese obat asien$

$. Kerahasiaan Rekam Medis.

Se%ara umum telah disadari bah!a informasi yang didaat dari rekam

medis sifatnya rahasia$ 4etai kalau dianalisa, konse kerahasiaan ini akan

ditemui banyak enge%ualian$ 5ang men#adi masalah disini ialah 6 <agi siaa

rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis

8/17/2019 P3RM


dirahasiakan$ Informasi di d alam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini

men#elaskan hubungan yang khusus antara asien dan dokter yang

!a#ib dilindungi dari embo%oran sesuai dengan kode etik kedokteran$

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada kategori 6

1$ Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan

dalah laoran atau %atatan yang terdaat dalam berkas rekam medis

sebagai hasil emeriksaan, engobatan, obser;asi atau !a!an%ara dengan asien$

Informasi ini tidak boleh disebarluaskan keada ihak B ihak yang tidak

ber!enang, karena menyangkut indi;idu langsung asien$ =alauun begitu erludiketahui ula bah!a emberitahuan keadaan sakit siasien keada asien

mauun keluarganya oleh rumah sakit selain dokter yang mera!at sama sekali

tidak dierkenankan$

b$ Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan$

>enis informasi yang dimaksud disini adalah erihal identitas . nama,

alamat, #enis kelamin, umur dll/ serta informasi lain yang tidak mengandung nilaimedis$ <iasanya informasi #enis ini terdaat dalam lembaran aling dean atau

lembaran identitas asien$ amun begitu kita erlu hati B hati karena ada

kalanya identitas asienun erlu disembunyikan$ &al ini dilakukan semata B

mata hanya untuk ketenangan siasien dan demi tertibnya keamanan rumah

sakit dari ihak yang akan mengganggu$

C. Informed Consent

Setia asien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti eraturan

yang berlaku ada rumah sakit tersebut$ <ilamana asien hanya datang untuk

berobat #alan maka asek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari

8/17/2019 P3RM


ada asien tersebut ra!at ina$ Pasien berhak untuk memeroleh atau

menolak engobatan$ <ila asien dalam er!alian maka !alilah yang

mengatasnamakan keutusan hak tersebut ada asien$

Keutusan ' ersetu#uan asien .!ali/ dalam embuatannya ada ma%am 6

1$ Persetu#uan langsung, berarti asien ' !ali segera menyetu#ui usulan

engobatan yang dita!arkan ihak rumah sakit$ Persetu#uan daat dalam

bentuk lisan atau tulisan$

$ Persetu#uan tak langsung, tindakan engobatan dilakukan dalam keadaan

darurat atau ketidakmamuan mengingat an%aman terhada nya!a asien$

Selain kedua #enis ersetu#uan di atas ada ula suatu #enis ersetu#uan

khusus, dalam hal ini asien ' keluarga '!ali !a#ib men%antumkan

ernyataan bah!a keadanya telah di#elaskan suatu informasi terhada

aa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan

ter#adi bilamana suatu tindakan diambil$ Persetu#uan ini dikenal dengan

istilah inform %onsent$ Inform %onsent hanya dierlukan bilamana asien

akan dioerasi atau akan men#alani rosedur tindakan tertentu$

D. Pemberian Informasi Rekam Medis

Permintaan terhada informasi asien ini biasanya datang dari ihak ketiga$ da

berbagai keentingan antara lain 6 engurusan asuransi, keolisian, erusahaan

yang karya!annya mendaat era!atan di rumah sakit dll$

Informasi medis hanya daat diberikan oleh dokter yang mera!at, ke%uali ada

endelegasian keada dokter tim atau iminan rumah sakit$

da beberaa ketentuan yang berlaku dalam emberian informasi antara lain 6

1$ Rumah sakit tidak boleh memberikan ersetu#uan keada erusahaan

asuransi atau badan lain untuk memeroleh dokumen rekam medis$

8/17/2019 P3RM


$ Permohonan asien untuk memeroleh informasi mengenai %atatan dirinya

diserahkan keada dokter yang bertugas mera!atnya$

$ Permohonan se%ara lisan tentang informasi sebaiknya ditolak, karena %ara

ermintaan harus se%ara tertulis$

)$ Informasi dalam rekam medis boleh diberitahukan keada er!alian yang

syah atas diri asien$

?$ Informasi boleh diberikan keada rumah sakit lain, tana surat kuasa dari

asien berdasarkan ermintaan rumah sakit yang menerangkan bah!a

siasien sekarang dalam era!atannya$

3$ Dokter dari luar rumah sakit yang men%ari keterangan mengenai asien,

harus memiliki surat kuasa dari asien tsb$

7$ <ila suatu rekam medis diminta untuk diba!a ke engadilan segala uaya

harus dilakukan suaya engadilan menerima salinan foto%oinya$

+$ (ntuk keerluan riset oleh staf medis rumah sakit harus ada i#in tertulis

dari Direktur Rumah Sakit$ misalnya dari mahasis!a$

)emberian informasi se"ara luas tertuang dalam kebijakan Rekam Medis#

#. Rekam Medis di Pengadi!an

Penya#ian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam

suatu sidang engadilan, senantiasa meruakan roses yang !a#ar$ >ika

engadilan daat diyakinkan bah!a rekam medis itu tidak daat disangkal

kebenarannya dan daat dier%ayai, maka informasi tersebut daat di#adikan

bukti yang memenuhi ersyaratan$ Rumah Sakit tidak bisa memerkirakan setia

saat rekam medis yang mana yang akan diminta oleh engadilan$ -leh karena

itu, setia rekam medis kita angga daat se!aktu B !aktu dilihat 'dierlukan

untuk keerluan emeriksaan oleh hakim di engadilan$ Konsekuensinya adalah

8/17/2019 P3RM


semua dokumen rekam medis harus dilengkai sebelum masuk ke enyimanan$

Materi buktian yang bersifat medis harus ditinggal aabila dokumen rekam medis

diminta untuk keerluan di engadilan, ke%uali #ika diminta$

. Ado)si

dosi artinya mengangkat anak$

Ketentuan yang berlaku 6

1$ dosi telah mengakibatkan orang tua kandung meleaskan hak mereka untuk

memeriksa atau melihat berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat$

Sebab dengan engangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir$

$ dosi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua

yang asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya

hingga men%aai de!asa$ amun orang tua baru tidak boleh melihat berkas

rekam medis masa lamau si anak$ Dalam hal ini etugas rekam medis !a#ib

mengeluarkan semua identitas masa lamaunya yang berkaitan dengan orang

tua asli se!aktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis anak angkat

yang telah men#adikan anak kandung$

$ nak angkat memunyai hak untuk memba%a berkas rekam medis dirinya ada

saat men%aai usia de!asa, namun etugas rekam medis harus bisa menutu

identitas orang tua aslinya .sebelum diadosi/$

8/17/2019 P3RM


BAB :

P#'&#MBA'&A' R#KAM M#DIS

A. Program %rientasi

Program -rientasi dieruntukan bagi %alon karya!an baru yang akan beker#a di unit

rekam medis atau karya!an lama yang akan diindahtugaskan 'dimutasikan ke unit

rekam medis$

1$ 4u#uan

• Setelah mengikuti masa orientasi, etugas diharakan mamu memahami dan

melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan dan rosedur ker#a$

• (ntuk mendaatkan tenaga yang berkualitas, berdedikasi dan memunyai

moti;asi ker#a yang baik serta mamu menger#akan tugas"tugas yang

berhubungan dengan rekam medis$

1$ 4emat dan !aktu orientasi$

• 4emat orientasi di unit rekam medis sesuai dengan formasi yang tersedia$

• =aktu orientasi ditentukan oleh subbag$ Diklat rumah sakit yaitu selama 1 bulan$

1$ >ad!al dan materi -rientasi$

• &ari ertama . 1 hari / mendaat materi se%ara teori yaitu 6

" isi, misi, falsafah dan tu#uan elayanan rekam medis$

" Struktur organisasi rekam medis dan uraian tugas$

" Kebi#akan dan rosedur yang berlaku di rekam medis, terutama yang terkait

langsung dengan tugasnya$

8/17/2019 P3RM


" Sarana dan rasarana yang terkait dengan tugasnya$

" Kegiatan atau ertemuan yang diselenggarakan oleh rumah sakit mauun unit

rekam medis$

• &ari kedua samai selesai mendaat materi se%ara raktek, yaitu melak"

sanakan tugas langsung dimana %alon etugas akan ditematkan$

1$ E;aluasi dan tindak lan#ut$

Selama masa orientasi berlangsung %alon etugas akan mendaat bimbingan dari

rekan ker#anya$ Disaming itu dia #uga akan diantau samai se#auh mana enguasaan

materi serta kemamuan ker#a$ Men#elang berakhirnya masa orientasi %alon etugasakan dinilai tentang engabdian, ker#a sama, ketramilan serta erilakunya$ &asil

enilaian dari semua rekan ker#a akan die;aluasi oleh keala unit ker#a dan diteruskan

ke bagian &RD$

Sebagai tindak lan#ut dari masa orientasi adalah sangat tergantung dari hasil enilaian$

abila hasilnya baik maka %alon karya!an akan diteruskan ke masa berikutnya

yaitu magang dan kontrak$

B. Program Pengembangan Staf

Program elatihan dan endidikan diselenggarakan untuk mendukung fungsi unit

ker#a rekam medis dan meningkatkan kiner#a etugas yang ada di dalamnya$ Pada

dasarnya semua staf rekam medis yang memenuhi syarat memunyai kesematan

untuk mengikuti endidikan tingkat lan#ut yang berguna untuk meningkatkan

engetahuan dan ketramilan$

Program elatihan dan endidikan berkelan#utan bagi semua staf di Rumah Sakit

diselenggarakan oleh Sub$ <agian Diklat$ berdasarkan usulan dari unit ker#a terkait.

P3RM

Documents

Transcript of P3RM