LAPORAN KASUSGANGGUAN BIPOLAR

Pembimbing:dr.Pramudya P Sp.KJdr. Agus Susanto Sp.KJdr. Eunice P Najoan Sp.KJdr. Rudyhard E. Hutagalung Sp.KJdr. Feri Ikhwan Nasution Sp.KJ

Disusun oleh:Malika (030.10.168)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIPERIODE 14 September 2015 10 Oktober 2015

I.IDENTITAS PASIENNama:Tn.SUmur:30 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama:IslamSuku :MaduraPendidikan terakhir:SMAPekerjaan:Tidak memiliki pekerjaan tetapStatus pernikahan:MenikahAlamat:Jl. Pejampangan RT 008/007 Bendungan Hilir Jakarta Pusat.Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 7 September 2015.II.RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITData didapat dari:1. Autoanamnesis tanggal 18 September 20152. Alloanamnesis tanggal 25 September 2015 Tn. T(Bapak pasien, 65 tahun, wiraswasta, suku Madura, agama Islam, tinggal serumah dengan pasien). 3. Catatan medik.A. Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan marah-marah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.B. Keluhan TambahanPasien mengeluh bicara kacau dan sulit tidur.C. Riwayat Gangguan SekarangAutoanamnesis pada tanggal 18 September 2015 Pasien datang dibawa oleh keluarga ke bangsal Bengkalis RSAL Mintohardjo dengan keluhan marah-marah dan mengamuk dirumah 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluh suka marah tiba-tiba tanpa sebab yang jelas. Keluhan ini muncul ketika ada keinginan pasien yang tidak di turuti atau tidak sesuai dengan kehendaknya. Pasien juga merasa jika ayah pasien juga mengatakan bahwa ayah pasien tidak sayang terhadap pasien , karena tidak mau menuruti keinginan pasien. Pasien mengaku selama ini sulit mengontrol emosi, dan sering bertengkar dengan keluarga serta orang sekitar dan juga memukul dengan barang yang ada di rumah ataupun di sekitar rumah. Pasien juga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang kaya , memiliki banyak uang dan dititipkan di bapak pasien , namun setiap pasien ingin meminta uang kepada bapak pasien , bapak pasien selalu tidak mau memberikan uangnya.Pasien juga merasa istri pasien tidak pernah mau memberikan uang kepada dirinya , padahal pasien telah memberikan banyak uang kepada istrinya.Pasien selama dirawat lebih sering bermain gadget daripada beraktivitas sehari-hari . Mandi sehari dua kali. Rutin menyisir rambutnya. Selama dilakukan wawancara pasien kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan. Alloanamnesis tanggal 25 September 2015Menurut bapak pasien, pasien pertama kali timbul gejala seperti ini pada tahun 2013 karena permintaan pasien untuk menikah lagi dilarang oleh istri pasien. Saat dulu timbul serangan, pasien marah-marah pada istrinya serta mebanting-banting barang yang ada dirumah dan juga memecahkan genteng rumah tetatngga. Pasien pernah dirawat sebelumnya di RS di daerah Cinere karenahal tersebut.Untuk serangan pada saat ini , Pasien dibawa paksa oleh Bapaknya ke RSAL Mintoharjo. Menurut Bapak pasien, serangan ini timbul karena pasien sedang gemar bermain game online di gadgetnya , ketika pasien meminta uang pulsa sebesar satu juta kepada oorangtua pasien dan tidak diberikan pasien langsung mengamuk, pasien juga sudah tidak mau meminum obatnya sejak 2 bulan terakhir. Bapak pasien tidak tahu nama obat yang sebelumnya di minum oleh pasien.C.Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPada tahun 2013 pasien di rawat di Rumah Sakit Jiwa di daerah Cinere dengan keluhan marah-marah , bicara meracau , merusak barang-barang di rumah dan memecahkan genteng tetangga.Pasien di rawat selama 1 bulan. Pada tahun 2014 bulan Maret pasien dirawat kembali di Rumah Sakit Jiwa di daerah Madura karena memukuli tetangga pasien karena pasien tidak senang melihat tetangganya terus berjudi.Pasien dirawat selama 3 bulan.Pada bulan September pasien kembali di rawat di Rumah Sakit Jiwa di Madura dengan keluhan yang sama sdan di rawat selama 1 minggu. Pada tahun 2014 pasien rutin ke poli jiwa di Rumah Sakit Jiwa di Grogol setiap bulan , namun Bapak pasien tidak tahu obat yang diminum apa , bapak pasien hanya tahu obat yang diminum ada 2 jenis.Pasien merasa sehat dan mulai tidak minum obat sejak bulan Juni 2015.2. Riwayat Gangguan Medis UmumMenurut keluarga, pasien tidak pernah menderita penyakit yang serius dan di rawat di rumah sakit karena penyakit tertentu.X. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien menyangkal pernah mengonsumsi alkohol dan zat-zat psikoaktif. Pasien hanya mengonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa Prenatal dan PerinatalSelama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat pengunaan obat terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang normal seperti anak lainnya.X. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Masa ini dilalui dengan baik , pasien menjalani sekolah dengan baik dengan prestasi rata-rata , tidak pernah sakit berat dan tumbuh kembang normal seperti anak lainnya.X. Masa Kanak Akhir dan Remajaa. Hubungan sosialMenurut Bapak, sejak remaja pasien sosok pribadi yang pemalu, pendiam dan jarang bergaul dengan teman-temannya, hanya mempunyai beberapa teman dekat saja. Pasien lebih suka berada dirumah dari pada bermain keluar.b. Riwayat pendidikanSMA 3 tahun dengan prestasi rata-ratac. Riwayat psikoseksualPasien mulai menyukai teman wanita sejak remaja, dan menikah pada usia 21 tahun.d. Latar belakang agamaPasien beragama islam dan cukup taat beragama.X. Masa Dewasaa. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien SMA.b. Riwayat PekerjaanPasien selama ini tidak pernah berkerja.c. Riwayat PerkawinanPasien menikah pada usia 21 tahun, merupakan pernikahan pertama pasien.d. Aktifitas SosialPasien sering mengikuti pengajian di masjid.e. Riwayat Pelanggaran HukumPasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum selama ini.f. Riwayat Situasi Kehidupan SekarangPasien saat ini tinggal bersama suami di rumah milik pribadi. Anak-anaknya sudah memiliki keluarga masing-masing dan tinggal di dekat rumah pasien. g. Riwayat Keluarga

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan:Pasien : meninggal duniaPasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara.Adik pasien meninggal saat usia 6 tahun karena sakit.Istri pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 1 orang anak, anak pertama laki-laki usia 5 tahun. Menurut keterangan keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat gangguan jiwa.h. Persepsi dan Harapan PasienPasien mengatakan ingin pulang kerumahnya. Pasien mengetahui bahwa dirinya sakit dan sadar dirawat di rumah sakit. Penyakit pada dirinya menurut pasien diakibatkan karena pasien cepat sekali terpancing emosi dan tidak bisa mengendalikan emosinya.Pasien berharap setelah keluar dari Rumah Sakit dapat mengontrol emosinya.III.PEMERIKSAANSTATUS MENTAL Berdasarkan pemeriksaan tanggal 18 Maret 2015.A. Deskripsi Umum1. PenampilanPasien seorang laki-laki berusia 30 tahun, wajah dan penampilan tampak sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang, rambut ikal, pendek berwarna hitam . Pakaian tampak baik, perawatan diri cukup.2. KesadaranKuantitatif: Compos MentisKualitatif: Terganggu3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorPasien tenang dan fokus padapemeriksa saat diwawancarai, pasien juga duduk dengan tenang sambil menghisap sebatang rokok, Pasien menjawab setiap pertanyaan yang dilontarkan dengan baik.4. PembicaraanPasien berbicara dengan lancar dan spontan saat ditanya, produktivitas kata-kata yang dikeluarkan baik dan berkesinambungan. Intonasi tidak terlalu tinggi dan tidak rendah.5. Sikap Terhadap PemeriksaPasien kooperatif terhadap pemeriksa. Tatapan mata pasien dengan pemeriksa cukup adekuat.X. Keadaan Afek1. Afek: Irritable2. Ekspresi afektif: Stabil3. Empati: Empati4. Keserasian:Tidak serasiX. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)1. Taraf pendidikan,Pengetahuan dan Kecerdasana. Taraf pendidikanformal: SMAb. Taraf pengetahuan umum: baik.c. Taraf kecerdasan: baik2. Daya Konsentrasi dan perhatianPasien dapat mempertahankan konsentrasi dan perhatiannya terhadap pemeriksa selama wawancara.3. Orientasi:Waktu :Baik, pasien mengetahui hari dan tanggal pemeriksaanTempat :Baik, pasien mengetahui keberadaannya di RSAL dr. MintohardjoOrang: Baik, megetahui dan mengenali dengan siapa dia berbicara serta perawat di RSAL dr. Mintohardjo.4. Daya Ingat:Jangka panjang:Baik, pasien ingat tanggal lahir dan nama sekolahnya.Jangka pendek: Baik, pasien dapat mengingat apa yang dilakukan tadi pagi dan apa yang dimakan untuk sarapan.Jangka segera:Baik, pasien dapat mengulang tiga kata yang diucapkan pemeriksa.5. Pikiran abstrak:Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan sawi dan wortel, pasien menjawab sama-sama sayur. Pasien juga dapat mengartikan peribahasa Berakit-rakit ke hulu berenang-renang ketepian pasien menjawab Bersakit-sakit dahulu bersenang-senang kemudian.E. Gangguan Persepsi1. Halusinasi: Tidak Ada2. Ilusi: Tidak ada 3. Depersonalisasi: Tidak ada4. Derealisasi: Tidak adaF. Proses Berpikir1. Arus pikir: Produktivitas : Kualitas: Spontan,keras Kuantitas: Logorrhea Kontinuitas : Asosiasi Longgar Hendaya berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikir: Preokupasi : Tidak adaWaham : Tidak adaG. PENGENDALIAN IMPULSH. DAYA NILAI1. Daya nilai sosial:Baik,pasien mau diwawancara dan bersikap kooperatif.2. Uji daya nilai: Baik, dapat menyimpulkan dan menceritakankembali 3. Penilaian realita: TergangguI. TILIKANTilikan: Derajat 5, pasien mengakui dirinya mengalami gangguan dan memerlukan pertolongan obat-obatan.J. TARAF DAPAT DIPERCAYAPasien dapat dipercayaIV.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTX. Status InternusKeadaan Umum:BaikKesadaran:Kompos mentisStatus gizi:KurangTanda vital:Tekanan Darah: 110/70 mmHgFrekuensi Nadi: 72 x/menitFrekuensi pernapasan:20 x/menit Mata dan THT:dalam batas normalMulut dan gigi:dalam batas normalThoraks:cor/pulmo: dalam batas normalAbdomen:dalam batas normalEkstremitas:gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

X. Status Neurologis GCS: 15 Gejala rangsang selaput otak: negatif Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal : Tremor tangan: negatif Akatisia: negatif Bradikinesia: negatif Cara Berjalan : normal Keseimbangan: baik Rigiditas: negatif Motorik : baik Sensorik : baikV.PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukanVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAA. Periode kelainan dan mood yang meninggi, ekspansif, atau mudah tersinggung (irritable) berlangsung sekurangnya 1 minggu (atau durasi kapan saja jika diperlukan perawatan). B. Selama periode gangguan mood, terdapat tiga atau lebih gejala berikut ini adalah menetap (empat jika mood hanya mudah tersinggung) dan telah ditemukan pada derajad yang bermakna : Rasa percaya diri atau harga diri yang meningkat : merasa dirinya orang kaya. Berkurangnya kebutuhan tidur : Pasien cukup tidur 4 jam saja. Lebih banyak bicara/dorongan untuk terus berbicara : pasien banyak bercerita tentang lapisan bumi, kenabian atau hari kiamat. Flight of Ideas atau merasa pikirannya berpacu : jawaban pertanyaan terkadang melompat ke ocia lain yang tidak berhubungan namun masih dapat dimengerti. Perhatian mudah teralihkan (-) Meningkatnya aktivitas bertujuan (ocial, kerja, sekolah, seksual) atau agitasi psikomotor : pasien sangat suka membaca buku. Terlibat secara berlebihan dalam aktivitas yang berpotensi tinggi merugikan (-)C. Gangguan mood cukup parah sehingga menyebabkan hendaya dalam fungsi pekerjaan atau social, atau hubungan dengan orang lain, atau harus dirawat inap guna mencegah ia mencelakai dirinya atau orang lain, atau adanya gejala psikotik : pasien perlu dirawat karena emosi yang labil,dan juga dapat mencelakai diri sendiri ,orang lain serta lingkungan. D. Gejala tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat atau suatu kondisi medis umum.VII.DIAGNOSISGangguan Bipolar episode ManikVIII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik: Tidak ada.2. Psikologik: - Mood yang irritable.- Tidur terganggu- Kepatuhan pasien yang buruk untuk minum obat jangka panjang3. Lingkungan dan sosioekonomi : - Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga mengenani gangguan jiwa yang berakibat kurangnya dukungan dan perhatian terhadap kepatuhan pasien minum obat. Hubungan dengan Bapak pasien kurang baik.IX.PROGNOSIS ad Vitam : bonam ad Functionam : dubia ad bonam ad Sanationam : dubia ad malamX.PENATALAKSANAANA. Psikofarmaka: Lithium carbonate : 2 x 500 mg/hari/peroral Risperidon : 2 x2 mg / hari/peroralB. PsikoterapiKepada pasien : 1. Terapi individual : Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter. Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.2. Terapi kelompok Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok, yang bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian impuls saat memberikan respons terhadap stimulus dari luar, belajar mengungkapkan komunikasi verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu pasien untuk meningkatkan orientasinya terhadap realitas dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi dengan sehat. Terhadap Keluarga : Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif tentang keadaan penyakit pasien dan suami pasien, sehingga bisa menerima dan memahami keadaan pasien dan suami pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan. Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi yang diberikan padapasien pentingnya pasien dan suaminya kontrol dan minum obat secara teratur. Memberikan informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya ekspresi emosi yang rendah dalam keluarga.XI .SARAN Edukasi pasien untuk kontrol ke poli psikiatri secara teratur dan rutin meminum obat meskipun pasien merasa sehat. Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian dan dukungan.

10