istem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia

MAKLUMAT PENYIASATAN KES TIBIARAHAN :

Penyiasatan kes Tibi hendaklah dilakukan oleh Inspektor Kesihatan Kawalan Penyakit / Tibi dari Pejabat Kesihatan Daerah apabila menerima borang notis dan borang TBIS 10A-1 dari Pusat Rawatan. Tandakan di ruangan berkaitan.

A. PENGENALAN PESAKIT

1. Nama Pesakit (dan nama panggilan, jika ada):

2. R/N Pusat Rawatan: Catatan:

B. LATARBELAKANG PESAKIT

3. Alamat Tempat Tinggal Semasa: (yang boleh dihubungi, jika berlainan dari TBIS 10A-1)

4. Kategori Tempat Tinggal:

i. Rumah: Rumah Kampung Rumah PanjangTaman Perumahan Rumah Kongsi Rumah Setinggan KuartersRumah Estet (Ladang) Lain-lain (nyatakan):

ii. Institusi: Institusi Psikiatri Rumah Orang TuaPenjara AsramaPusat Serenti Lain-lain (nyatakan):

5. Lokasi Tempat Tinggal: Bandar Luar Bandar

6. Taraf Pendidikan Pesakit (jika berumur 7 tahun ke atas):

Tiada Tingkatan 6/Diploma/Sijil Sekolah rendah Ijazah Tingkatan 1/2/3 Lain-lain (nyatakan):Tingkatan 4/5

C. LATARBELAKANG KELUARGA DAN EKONOMI PESAKIT

7. Taraf Pendidikan Ketua Keluarga (jika ianya bukan pesakit):

Tiada Tingkatan 6/Diploma/Sijil Sekolah Rendah Ijazah Tingkatan 1/2/3 Lain-lain (nyatakan):Tingkatan 4/5

8. Pendapatan keluarga sebulan:

Tiada pendapatan tetap < RM 500 RM 500 – RM 999

RM 1000 – RM 3000 > RM 3000

9. Adakah pesakit / keluarga pesakit ini berdaftar dengan program bantuan PPRT? Ya Tidak

Nota: PPRT = Program Pembangunan Rakyat Termiskin; MAPTB = Malaysian Association for the Prevention of Tuberculosis; NGO = Non-Governmental Organisation

mukasurat 1 / 2

istem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan MalaysiaD. FAKTOR RISIKO JANGKITAN TIBI

10. Kewujudan faktor risiko dari segi: (tandakan jika ada)

Perubatan (Contoh: HIV/AIDS, Diabetes Mellitus, Kanser dll. seperti dalam TBIS 10A-1)Sosial (Contoh: Ahli PPRT, pekerja perubatan dan kesihatan, malnutrisi dll.)Persekitaran ( Contoh: Tinggal di rumah setinggan, penghuni institusi seperti rumah orang tua, penjara, pusat serenti dll.)

E. PERGERAKAN PESAKIT (Alamat Selain Tempat Tinggal Semasa)

11. Pergerakan pesakit yang relevan dengan penyebaranTibi:

a. Alamat: b. No. Telefon:i.

ii.

iii.

F. PUNCA DAN TEMPAT JANGKITAN

12. Sejarah pendedahan kepada pesakit/penyakit Tibi: Ya Tidak Tidak Pasti

13. Jika ya, nyatakan tempoh masa pendedahan: < 1 tahun 1 tahun atau lebih

14. Dari sumber mana? i. Ahli keluarga iv. Pesakit vii. Lain-lain (nyatakan): (Tanda satu sahaja) ii. Sahabat handai v. Guru/murid

iii. Rakan sekerja vi. Spesimen makmal

15. Adakah pesakit tinggal/bekerja sebumbung dengan sumber 14 (i –vi) di atas? Ya Tidak

16. Alamat Tempat Jangkitan Disyaki:

G. SENARAI KONTAK

17. Sila lengkapkan borang TBIS 10C-2 dalam 3 salinan. Salinan asal dan pendua dihantar ke klinik yang akan membuat pemeriksaan kontak. Salinan ketiga dikepilkan bersama borang ini.

Bil. Nama Kontak Hubungan dengan Indeks

No. Kad Pengenalan/

Surat Beranak/Passport

Umur Jantina (L/P)

Alamat Tempat Tinggal Semasa

(yang boleh dihubungi)

1 2 3 4 5 6 71.2.3.4.5.6.7.8.910.

H. PENYIASAT

18. Nama Penyiasat:

19. Tandatangan dan Cop Jawatan 20. Cop Pejabat Kesihatan

mukasurat 2 / 2

istem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia

21. Tarikh Siasatan Dimulakan: / /hari bulan tahun

22. Tarikh Siasatan Berakhir: / /

Nota: Jika kes ini adalah kes daerah luar, sila hantar borang ini bersama-sama dengan borang notis CDCIS dan borang TBIS 10A-1 ke daerah berkenaan dengan kadar segera.

EPID LINK

mukasurat 3 / 2

istem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia

KES INDUK

Ibu Mertua Ibu Bapa Bapa mertua

Kontak Kes ( Epid Link )

mukasurat 4 / 2

Ahli keluarga terdiri suami/isteri dan anak- anak

Ibu dan ahli keluarga sebelah ibu seperti emak saudara dan juga bapa saudara

Ibu dan ahli keluarga sebelah ibu mertua seperti emak saudara dan juga bapa saudara

Bapa dan ahli keluarga sebelah bapa seperti emak saudara dan juga bapa saudara

Bapa dan ahli keluarga sebelah bapa seperti emak saudara dan juga bapa saudara

Rakan – rakan tempat kerja yang sentiasa/selalu bersama dengan pesakit

Kawan-kawan yang selalu berhubung/jiran yang selalu berhubung.