tugas laporan hellp syndrome.docx

LAPORAN

G2P0A1H0 uk 35-36 minggu T/H/IU dengan PEB +

susp. Partial Hellp syndrome

Tanggal/Jam Masuk RS : 05-11-2013 / 11.57 WITA

Nomor Rekam Medis : 525997

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Sasak

Alamat : Tanjung

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien rujukan UPT RSUD tanjung dengan G2P0A1H0 usia kehamilan 35 minggu

T/H/IU + partial hellp syndrome. Pasien mengeluhkan sesak nafas. Pasien menyangkal

adanya nyeri perut yang menjalar ke pinggang, keluarnya air yang terus menerus dan

keluar lendir campur darah dari jalan lahirnya. Pasien mengaku masih merasakan gerakan

janin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, ataupun asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun penyakit

berat lainnya disangkal.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat-obatan dan makanan disangkal.

Riwayat Obstetri :

Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :

1. Ini

HPHT : 03/03/2013

Taksiran Persalinan : 10/12/2013

Riwayat ANC : 6 kali

ANC Terakhir : 20/10/13

Riwayat USG : -

Riwayat KB : -

Rencana KB : suntik 3 bulan

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Lemah

GCS : E4V5M6

Tanda Vital

- Tekanan darah : 200/120 mmHg

- Frekuensi nadi : 84 x/menit

- Frekuensi napas : 30 x/menit

- Suhu : 37,1oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis -/-, ikterus -/-

- Thorax

Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing (-)

- Abdomen : Distensi (+), bekas luka operasi (-), striae lividae (+), shifting

dullnes (+)

- Ekstremitas : akral teraba hangat +/+/+/+, edema +/+/++

IV. STATUS OBSTETRI

L1 : bokong

L2 : punggung di sebelah kanan

L3 : kepala

L4 : 5/5

TFU : 32 cm

TBJ : 3100 gram

HIS : -

DJJ : 12-12-13 (148x/menit)

VT : Ø 1 jari, eff. 10% amnion (+), teraba kepala, HI, denominator belum jelas,

tidak teraba bagian kecil janin atau tali pusat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 05/11/2013 pukul 13.10 WITA

- HGB : 13,3 g/dl

- WBC : 12,8 x 103/µL

- PLT : 484 x 103/µL

- HCT : 41,1 %

- HBsAg : (-)

- BT: 3’00” minutes

- CT: 5’30” minutes

- GDS: 156 mgl/dl

- Kreatinin: 0.8 mgl/dl

- Ureum: 55.6 mgl/dl

- Bilirubin total: 0.74 mgl/dl

- Bilirubin direct: 0.35 mgl/dl

- SGOT: 47.6 mgl/dl

- SGPT: 27 mgl/dl

- Albumin: 2.6 mgl/dl

- Proteinuria: +2

VI. DIAGNOSIS

G2P0A1L0 35-36 weeks S/L/IU dengan PEB + susp. Partial hellp syndrome

VII. PLANNING

DM konsul ke dr jaga untuk terminasi, dr jaga konsul ke SPV, SpOG advice:

- Penanganan konservatif

- Stop MgSO4 drip

- Obs. Tanda-tanda vital

- Batasi cairan (balans cairan)

SpPD advice:

- Nifedipine 3x10 mg

- Nopanolol 2x40 mg

- HCT 25-0-0

- Apabila TD tidak turun, berikan clonidine 2x1 tab

- Nasal O2 3-4 lpm

- Posisi semi fowler

- Infus RL 12 tpm

- Pindah pasie ke melati

VIII. BAYI LAHIR

Lahir tgl/jam : 06-11-2013, 10.14 WITA

Jenis persalinan : SCTP

Indikasi : PEB + susp. Partial hellp syndrome

Jenis kelamin : Laki-laki

APGAR Score : 3-5

Lahir : Hidup

Berat : 1.350 gram

Panjang : 45 cm

Kelainan kongenital : (-)

Anus : (+)

IX. PLASENTA

Lahir tgl/jam : 06-11-2013, 10.20 WITA

Lahir : Manual

Lengkap : Ya

Berat : 500 gram

Ukuran : 20x20 cm

Panjang tali pusat : 50 cm

X. KONDISI IBU 2 JAM POST PARTUM

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

Tekanan darah : 170/1300 mmHg

Frekuensi nadi : 72 x/menit

Frekuensi napas : 30 x/menit

Suhu : 36,5ºC

Kontraksi uterus : (+)

TFU : 2 jari di bawah umbilikus

Perdarahan aktif : (-)

Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning

24/10/13

12.00

WITA

Pasien rujukan UPT RSUD tanjung

dengan G2P0A1H0 usia kehamilan 35

minggu T/H/IU + partial hellp

syndrome. Pasien mengeluhkan sesak

nafas. Pasien menyangkal adanya nyeri

perut yang menjalar ke pinggang,

keluarnya air yang terus menerus dan

keluar lendir campur darah dari jalan

lahirnya. Pasien mengaku masih

merasakan gerakan janin.

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat

hipertensi, diabetes mellitus, asma,

maupun penyakit berat lainnya.

Riwayat Obstetri :

1. abortus

2. Ini

HPHT : 03/03/2013

Taksiran Persalinan: 10/12/2013

Riwayat ANC : 6 kali

ANC Terakhir : 20/10/13

Riwayat USG : -

Status Generalis

Keadaan umum: Lemah

GCS : E4V5M6

Tanda Vital

- TD : 200/120 mmHg

- N : 84 x/menit

- RR : 30 x/menit

- T : 37,1oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata: anemis -/-, ikterus -/-

- Jantung : S1S2 tunggal

reguler, murmur (-), gallop (-)

- Paru : vesikuler (+/+),

rhonki (-), wheezing (-)

- Abdomen : Distensi

(+), bekas luka operasi (-), striae

lividae (+), shifting dullness (+)

- Ekstremitas : akral teraba

hangat +/+/+/+, edema +/+/+/+

G2P0A1L0 35-36

weeks S/L/IU

dengan PEB +

susp. Partial hellp

syndrome

DM konsul ke

dr jaga untuk

terminasi, dr

jaga konsul ke

SPV, SpOG

advice:

- Penanganan

konservatif

- Stop MgSO4

drip

- Obs. Tanda-

tanda vital

- Batasi cairan

(balans cairan)

SpPD advice:

- Nifedipine

3x10 mg

- Nopanolol

2x40 mg

- HCT 25-0-0

- Apabila TD

Riwayat KB : -

Rencana KB : suntik 3 bulan

Kronologis:

(02-11-2013) 19.30 WITA

S: pasien mengeluhkan kaki bengkak sejak

2 minggu yang lalu, pusing sejak 5 hari

yang lalu dan darah tinggi

O:

KU : baik

GCS : E4V5M6

TD : 220/150mmHg

N : 88 x / m

RR : 20x/m

Temp : 36,6 ◦C

ext oedema +/+

TFU 27 cm, bokong di fundus, puka, his -,

DJJ: 148x/mnt.

P: Co to dr Kadek SpOG, advice:

- Nifedipine 3x10 mg PO

- Drip + bolus MgSO4

- Pemeriksaan Lab lengkap

- Obs kesejahteraan ibu dan janin

22.00

TD: 130/80 mmHg

Status Obstertri:

L1 : bokong

L2 : punggung sebelah kanan

L3 : kepala

L4 : 5/5

TFU : 32 cm

TBJ : 3100 gram

His : (-)

Djj : 11-10-12 (132x/menit)

VT : Ø 1 jari, eff. 10% amnion

(+), teraba kepala, HI,

denominator belum jelas, tidak

teraba bagian kecil janin atau tali

pusat

Lab (05/11/2013 13.10 WITA)

- HGB : 13,3 g/dl

- WBC : 12,8 x 103/µL

- PLT : 484 x 103/µL

- HCT : 41,1 %

- HBsAg : (-)

- BT: 3’00” minutes

- CT: 5’30” minutes

tidak turun,

berikan

clonidine 2x1

tab

- Nasal O2 3-4

lpm

- Posisi semi

fowler

- Infus RL 12

tpm

- Pindah pasie ke

melati

- CTG

- Co. dr jaga, advice: penanganan

konservative

- Ganti drip MgSO4 dengan RL

kosongan 24 tpm

23.00

TD: 150/100mmHg

Ganti RL dengan drip MgSO4 40% 6 gr 28

tpm

(03-11-2013) 00.30

TD: 160/100 mmHg

06.30

TD: 170/100, UC: -, DJJ: 136x/mnt, urine

output: 500cc

08.00

Nifedipine 10 mg PO

10.30

Pusing (+), TD: 200/130 mmHg

13.00

TD: 190/130 mmHg, his: -, DJJ: 136x/mnt

14.00

Muntah (+), nyeri ulu hati (+), TD: 160/120

16.00

Nifedipine 10 mg PO

- GDS: 156 mgl/dl

- Kreatinin: 0.8 mgl/dl

- Ureum: 55.6 mgl/dl

- Bilirubin total: 0.74 mgl/dl

- Bilirubin direct: 0.35 mgl/dl

- SGOT: 47.6 mgl/dl

- SGPT: 27 mgl/dl

- Albumin: 2.6 mgl/dl

- Proteinuria: +2

17.15

Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash II 28

tpm, urine output 900 cc, kecokelatan

19.00

Pusing (+), TD: 160/110 mmHg, DJJ:

132x/mnt

(04-11-13) 00.00

Nifedipine 10 mg PO

01.30

Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash III 28

tpm

06.30

S: pusing (+), blurred vission (+), epigastric

pain (+)

O: TD: 190/120mmHg, DJJ: 136x/mnt, UO:

500cc

09.00

Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash IV 28

tpm

TD: 190/130mmHh

13.00

S: pusing (+), epigastric pain (+)


290cc

16.00

Nifedipine 10 mg PO

TD: 190/130mmHg

18.20

S: pusing (+)


600 cc

20.00

Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash V 28

tpm

(5-11-2013) 00.00

Nifedipine 10 mg PO

02.15

Ganti drip MgSO4 40% 6 gram flash IV 28

tpm

S: pusing (+), nyeri ulu hati (-), mual (-)


900cc, kecokelatan

07.00

S: pusing (+), sakit kepala (+)


260 cc

07.30 nifedipine 10 mg

08.30

S: pusing (+), sakit kepala (+), sesak (+)

O: TD: 170/130 mmHg, DJJ: 136x/mnt

P: co. dr. jaga, advice: co. SpOG

08.45

Co. dr kadek SpOG, advis:

- Drip MgSO4 40% 3 gr 28 dpm

- Rujuk ke RSUP NTB

09.00

- Persiapan perujukan

- KIE pasien dan keluarga pasien

untuk merujuk pasien

14.50

WITA

Pusing (+) KU : lemah

GCS : E4V5M6

TD : 220/120 mmHg

N : 120 x / m

RR : 42 x/m

Temp : 36,6 ◦C

Obs.

Kesejahteraan

ibu dan janin

O2 3 lpm

CTG

Obs. Tanda-

tanda vital

18.00

WITA

Pasien mengeluh merasa lelah Keadaan umum: lemah

TD : 190/120 mmHg

N : 88x/m

RR : 38x/m

- Menjelaskan hasil

pemeriksaan

- Menganjurkan

ibu untuk makan

UO : 100 cc dan minum

- DM co. to dr.

jaga tentang

keadaan pasien,

dr jaga advice:

observasi, tidak

perlu diberikan

clonidine

-

20.00

WITA

- KU : lemah

GCS : E4V5M6

TD : 200/130 mmHg

N : 88 x / m

RR : 40 x/m

Temp : 36,9 ◦C

UO : 100 cc

UC : -

DJJ : 11-12-12 (140TDm)

- Obs.

Kesejahteraan ibu

dan janin

- IVFD RL 12 tpm

- Obs. Tanda vital

22.15

WITA

- Dr jaga visite,

advice: apabila

TD masih ≥ 200

pada 23.00

berikan clonidine

1 tab+ nifedipine

10mg, obs.

Tanda-tanda vital

23.00

WITA

KU : lemah

GCS : E4V5M6

TD : 220/140 mmHg

N : 88 x / m

RR : 32 x/m

Temp : 36,8 ◦C

- Clonidine 1 tab

- Nifedipine 10 mg

06-11-

2013

06.00

WITA

KU : lemah

GCS : E4V5M6

TD : 180/120 mmHg

N : 80 x/m

RR : 28 x/m

Temp : 36,5 ◦C

UC : -

DJJ : 12-12-12 (144TDm)

HGB : 12,1 x 106/ µL

WBC : 12,21 x 103/ µL

PLT : 92 x 103/ µL

SGOT/SGPT : 18/25 mgl/dl

Proteinuria : +3

- Obs.

Kesejahteraan ibu

dan janin

- GP visite, advice:

- Kurangi minum

- Berikan

clonidine,

nifedipine and

HCT hingga TD

≤ 120/80

08.00 KU : lemah - DM co. ke SVP

WITA GCS : E4V5M6

TD : 150/100 mmHg

N : 88 x / m

RR : 42 x/m

Temp : 36,4 ◦C

UO : 100 cc

UC : (+) jarang

DJJ : 12-11-12 (140TDm)

VT : Ø 1 jari, eff. 10% amnion (+),

teraba kepala, HI, denominator

belum jelas, tidak teraba bagian

kecil janin atau tali pusat

08.30

WITA

- DM co to untuk

CS, SpA advice:

acc CS

- DM co to SPV,

SPV advice:

penganganan

aktif

- Bolus MgSO4

40%

- Drip MgSO4

40% 28 dpm

- Inj. Ceftriaxone 2

gr/iv

- Bawa pasien ke

IBS

10.00

WITA

- CS dimulai

10.14

WITA

- Bayi lahir, laki-

laki, BB: 1.350,

A-S: 3-5, anus

(+), kelainan

kongenital (-)

10.20

WITA

- Plasenta lahir,

manual, utuh, +

500 gram

12.20

WITA

KU : lemah

GCS : E4V5M6

TD : 170/130 mmHg

N : 72 x/m

RR : 30 x/m

Temp : 36,5 ◦C

UFH : 2 jari diatas umbilikus

UC : +

Perdarahan aktif : -

2 jam post partum - Obs. Keadaan

umum pasien dan

tanda vital

- Inj. Ceftriaxone

1g/12 jam

- Nifedipine

3x10mg

- Drip MgSO4 16

tugas laporan hellp syndrome.docx

Documents

Transcript of tugas laporan hellp syndrome.docx