LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI / (Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

No. Akaun:

Gred/Kategori/

Nama Bank:

[Kumpulan(*)]: Cawangan:

Jawatan:

Pendapatan (RM)

Gaji : RM

Elaun-elaun : RM

Jumlah : RM 0.00

Kenderaan

Jenis/Model :

No. Pendaftaran :

Kuasa (C.C) :

Kelas Tuntutan

Alamat Pejabat Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat

kilometer

Alamat Rumah Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat

kilometer

Nama (Huruf Besar):

No. Kad Pengenalan:

:

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan / TempatJarak

Bertolak Sampai ( k.m )

KENYATAAN TUNTUTAN

TarikhWaktu

Tujuan / TempatJarak

Bertolak Sampai ( k.m )

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:

500 km pertama 0 km x 0.70 sen/km: RM 0.00

501 – 1,000 km 0 km x 0.65 sen/km: RM 0.00

1,001 – 1,700 km 0 km x 0.55 sen/km: RM 0.00

1,701 km dan seterusnya km x 0.50 sen/km: RM 0.00

Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Bas [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Kereta Api [ Resit …..……………………………………………………………..]: RM 0.00

Feri [ Resit ………………………………………………………………………..]: RM 0.00

Lain-lain [ Tambang gantian kapal terbang ]: RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

0 hari x Elaun Makan Sebanyak RM 1 /hari RM 0.00

hari x Elaun Harian Sebanyak RM 1 /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM /hari RM 0.00

[ Resit no: Rujuk Lampiran……………………………………………………………..]:

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM 0.00

0 x Elaun Lojing sebanyak RM /hari RM 0.00

Jumlah* RM 0.00

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit ……………….……………………………………………………….…………..]: *RM 0.00

Tempat Letak Kereta [ Resit ..…………………………..…………………….…………..]: RM 0.00

Dobi [ Resit ……………………………………………………….……………..…………..]: RM 0.00

Pos [ Resit ……………...……………………………………………………….…………..]: RM 0.00

Telefon, Teleks, Faks [ Resit …….………………………………………………………..]: RM 0.00

Kerugian pertukaran matawang asing (@3%) RM 0.00

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH TUNTUTAN RM 0.00

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkenaan yang berkuatkuasa semasa;

dibayar oleh saya;

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: _____________________ …………………………………. (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh: _____________________ …………………………………. (Tandatangan)

…………………………………. (Nama)

…………………………………. (Jawatan)

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 0.00

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 0.00

Catatan: (*) – jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB(**) – potong mana yang tidak berkenaan

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan

(d) panggilan telefon sebanyak RM 0.00 dibuat atas urusan rasmi; dan

12 November 2001

MOHD NAJIB B ZAKARIA

Ketua Pasukan D2000 BM012