(A) BUTIRAN PERIBADI

Nama : _______________________________________________________________________________________

Jantina :

No. Kad Pengenalan / No.Surat Beranak : _____________________________________________

Tarikh Lahir : ______________________________ Umur : ____________________

Bangsa : ____________________ Agama : ____________________

Sekolah : __________________________________________________

No. Kumpulan : __________________________ ALAHAN : ______________________

No. Telefon (R) : _________________________ No. Telefon (B) : ________________________

(B) BAHAGIAN PERAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Sesungguhnya saya mengetahui dan faham bahawa pihak penganjur akan mengambil langkah-langkah keselamatan namun demikian saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak atau wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kehilangan harta, kemalangan, kecacatan anggota atau kecederaan lain terhadap anak saya yang berlaku sepanjang Program Ujian Lencana Basikal dan lencana Keris Gangsa Peringkat Daerah Batu Pahat, bertempat di SK Seri Pasir Puteh, Tahun 2018 termasuklah ketika dalam perjalanan pergi dan balik ke kawasan program.

Tarikh : ________________________ Tandatangan : ________________________________________

Nama : ____________________________________________ No. K/P :___________________________

(C) BAHAGIAN KELULUSAN SEKOLAH

Saya memperakui dan meluluskan permohonan ini.

Tandatangan Pengetua & Cop Rasmi : _______________________________________

Tarikh : ________________________ Nama : _________________________________________________

(D) UNTUK KEGUNAAN SEKRETARIAT PROGRAM UJIAN LENCANA BASIKAL DAN KERIS GANGSA PERINGKAT DAERAH BATU PAHAT TAHUN 2018 (SK SERI PASIR PUTEH)

NO. RESIT RM TUNAI TARIKH TANDATANGAN

RM 15

UJIAN LENCANA BASIKAL DAN KERIS GANGSAPENGAKAP KANAK-KANAK

PERINGKAT DAERAH BATU PAHAT TAHUN 2018

BORANG PERMOHONAN( PESERTA )

L P