ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATANPADA NY. M DENGAN DIAGNOSA STROKE NON HEMORAGIKDI RUANG DAHLIA RSUD BATANG

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1:1. Rina sulistiani SK.1110132. Muslihati SK.1110253. Mahmud yunus SK.111

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KEPERWATAN KENDALTAHUN AKADEMIK 2013/2014

PengkajianTanggal pengkajian : 10 Juni 2014Waktu: Pukul 09.00 WIBPengkaji : KelompokA. Data pasien dan penanggung jawab1. Identitas Diri KlienNama: Ny. MUmur: 65 thJenis kelamin: PerempuanSuku/bangsa: IndonesiaAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SDAlamat: BatangNo RM : 304899Tgl. MRS: 9 Juni 2014 jam 22.30 WIBDx. Medis : SNH ( STROKE NON HEMORAGIK )2. Identitas Penanggung JawabNama : Ny.NUmur : 39 thJenis kelamin : PerempuanStatus : NikahAgama : Islam Pekerjaan : IRTHubungan sdr : AnakAlamat : Batang

A. RIWAYAT KEPERAWATANa. Keluhan utama : kedua ekstremitas bawah tidak dapat digerakkanKeluhan Utama Masuk RS : keluarga klien mengatakan kedua kaki klien tidak dapat digerakkan.b. Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan Kesehatan Sekarang : keluarga klien mengatakan sudah 5 hari yang lalu klien sudah sakit-sakitan seperti pusing, lemas, terus kemudian pada jam 02.00 WIB ketika klien ingin pindah kamar klien terjatuh, dan akhirnya kedua kaki klien tidak dapat digerakan, akhirnya klien dibawa ke RSUD Batang pada tanggal 9 Juni 2014 jam 22.40 WIB, di IGD klien dipasang infus pada tangan kirinya dan dibawa ke ruang Dahlia dan sampai di ruang Dahlia keluarga klien mengatakan klien sulit menelan, lemas, pusing, sariawan, dan nyeri pada perut. Pada saat pengkajian keluarga klien mengatakan kalau klien tidak bisa menggerakkan kedua kakinya dan mulutnya terdapat stomatitis.c. Riwayat penyakit dahulu: keluarga klien mengatakan klien pernah sakit pusing, demam, hipertensi dan gatal-gatal.d. Riwayat Kesehatan Keluarga Mempunyai penyakit keturunan: Keluarga klien mengataakan bahwa dari pihak keluarga klien tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti stroke, Diabetes Militus, Asma dan Hipertensi.Mempunya penyakit menular :Keluarga klien mengatakan bahwa dari pihak keluarga klien tidak ada riwayat penyakit menular seperti Hepatitis dan TB paruPerawatan atau pengobatan: Keluarga klien mengatakan klien kadang-kadang memeriksakan dirinya sendiri ke bidan.Alergi : Keluarga klien mengatakan klien alergi sama ikan laut, telur, dan ayam kampung.

e. Genogram :

Keterangan :: Meninggal : Laki-laki : Perempuan : Klien: pasangan: :keturunan

NB: klien adalaha anak kedua dari 7 bersaudara dan klien memiliki 10 orang anak yang saat ini hanya 5 orang saja yang masih hidup.

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : klien tampak lemah, terbaring di atas tempat tidur dengan terpasang selang infus disebelah kiri, dan juga terpasang selang kateter dan selang NGT untuk asupan nutrisi.2. Kesadaran : somnolen E: 3 M: 5 V:43. Tekanan darah : 140/90 mmHg 4. Nadi : 88 x/menit (teratur dan lemah)5. Respirasi pernafasan : 20 x/menit (dalam)6. Suhu: 36,3 o CC. BODY SISTEM1. Pola Pemenuhan Dasar a. Pola Oksigenasi Klien mengatakan tidak ada keluhan pada nafasnyaPemeriksaan FisikInspeksi Airway : Tidak ada sumbatan ataupun penumpikan sekret.Pengembangan Dada : simetrisFrekuensi : 20x/menitIrama : TeraturKedalaman : dalamSifat Pernafasan : Menggunakan Pernafasan dadaKulit Daerah Dada : LembabReflek Batuk : AdaPalpasiKeadaan Kulit : Bersih, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekanKesimetrisan: SimetrisKelainan : Tidak ada kelainanTaktil fremitus : dada sebelah kanan lebih dominan daripada dada kiriPerkusi ; paru: sonor, jantung pekakAuskultasi : lapang Paru: Vesikuler , Jantung : S1>S2Ictus cordis : tidak teraba

b. B2(Blood)CardiovaskulerKeluhan : keluarga klien mengatakan klien tidak ada masalah pada jantungnya.Peningkatan vena jugularis : tidak ada peningkatan vena jugularisCRT < 3 detikSuara jantung : S1>S2Edema : tidak ada edema

c. B3 persyarafan (Brain)Kesadaran : somnolen E: 3 M: 5 V:4 nilai total: 121) KepalaI: tidak nampak adanya lesi , simetrisP: tidak teraba adanya benjolan , jejas2) MukaI : klien tampak lelah , tidak nampak jejas, wajah klien terlihat sayu.P : kulit tampak kering , tidak ada nyeri tekan 3) MataI : konjungtiva anemis , sclera jernih , pupil isokor , tidak ada edemaP : tidak ada nyeri tekan4) HidungI : tampak simetris , tidak nampak polip atau sumbatanP : tidak ada nyeri tekan5) Mulut I : bibir tampak kering , gigi lengkap dan tampak 2 geraham berlubang dan nampak stomatitis di bibir dan lidah klien.P : Mukosa kering , lidah tidak ada nyeri tekan6) Telinga I : tidak nampak adanya penumpukan serumen dan tidak ada jejas P : tidak ada nyeri tekan7) Perabaan: mampu membedakan stimulus dan masih mampu merasakan rangsangan.8) Pola istirahat tidurKeluhan: Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur.Pemeriksaan fisikLingkaran hitam di kelopak mata : tidak nampak kelopak mata menghitam tapi klien nampak lelah dan terlihat lebih banyak tidur.Waktu tidur:Siang : 11 JamMalam : 11 jam9) Komunikasi Keluhan: keluarga klien mengatakan klien masih bisa diajak komunikasi dan hanya bisa menjawab pertanyaan sederhana.

d. B4(Bladder) Perkemihan-Eleminasi UrineProduksi urine: 1650 ml/24 jamFrekuensi : 3 x/hriWarna: kuning pekatIntake(minum): susu (sonde):600 cc/24 jaminfus RL:1500cc/ 24jamclinimix:1000cc/24jamair putih:300cc/24jam +3100cc/24jamIWL: 15/BB/2415/65/24 = 43,3IWL kenaikan suhu((10%3100)39-37))+43,3 = 620+43,3 = 663,3Output : urin: 1560IWL: 663,3+2223,3Input-output : 3100-2223,3 = 866,7 cc/24 jamjenis : air putih,teh, air susu, dan jusKeluhan klien: dalam BAK klien terpasang selang katetere. B 5 (Bowel) Pencernaan-Eleminasi alviKeluhan pencernaan : nyeri pada perutIntake nutrisi : jenis diet : cair Porsi makan : susu cair 200 ccFrekuensi : setiap 3 jam sekali a. Mulut : bersih,mukosa mulut kering, ada stomatitis, palatum tidak teraba adanya masa, bibir kering pecah-pecah, gigi 32 buah.b. Tenggorokan :tidak ada amandel,tidak ada nyeri tekan, Faring terpasang NGT, leher tidak nampak pembesaran kelenjar tiroid.c. Abdomen : inspeksi : simetris, tidak nampak adanya asites.Auskultasi : peristaltik usus: 8x/menitpalpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa.Perkusi: Hepar suaranya pekak batas atas IC 11 batas bawah IC 12Lien : timpaniLambung/ gaster: suaranya timpanyStatus gizi: A : sebelum sakit : TB : 155 cm BB : 72 kgSesudah sakit : TB : 155 cm BB : 70kgBBI : 155-100 : 55 kgBBmax : 55+5,5 : 60,5 kgBBmin : 55-5,5 : 49,5 kgB :HB :11,4 LHT : 30,6 LLED : 43,0C : Klien nampak stomatitis, klien nampak sulit menelan dan terpasang NGT.D : Diit cairInspeksi rectum: tidak nampak kemerahan.BAB: 0 /hariKonsistensi: lembekKeluhan BAB : klien belum BAB 2 hari.f. B 6 (Bone)Tulang-Otot-Integumen1) bentuk tubuh: SimetrisKelainan/gangguan: keluarga klien mengatakan kedua kaki klien tidak bisa digerakkan bahkan untuk duduk saja klien tidak bisa.2) Skala aktivitas

1 2

4 4

Atas: tangan kiri terpasang infus dan tangan kanan bisa bergerak secara mandiri.Bawah : kedua kaki klien tampak lemah dan klien tidak bisa menggerakkan kedua kakinya.3) Skala mobilitas:

2 24 4

4) Kekuatan otot:5 53 3

5) integumen :Warna kulit: kuning langsatAkral: dinginTurgor: elastis

6) Aman dan NyamanKeluhan : klien mengatakan nyeri saat perutnya ditekanP : nyerinya saat di tekanQ : seperti di tusuk-tusukR : abdomen kuadran 3S : 5 dari 0-10T : 10 menit ( sering timbul )7) Personal hygieneKeluarga klien mengatakan mandi sehari 1x sehari hanya dikompres dan mengganti pakaian 1x sehari. Keluhan lain : keluarga klien mengatakan karena klien tidur terus jadi kebersihan dirinya tidak tercukupi dengan baik.

Inspeksi kebersihan badan : Rambut : kotor, tidak rapi.Mulut : kotor dan bau.Telinga: ada serumenGenetalia : bersihKulit : bersihKuku : pendek dan bersihFrekuensi:Mandi : 1x sehari hanya dikompresGosok gigi: tidak pernag selama sakit di RSKeramas : tidak pernahMemotong kuku: tidak pernahMengganti pakaian: 1 kali / 2hari8) Sistem reproduksiPerempuan Kelainan : klien mengatakan tidak ada kelaianan pada system reproduksinyaI : tidak nampak ada infeksi dan P : tidak ada nyeri tekan

9) PsikososialSosial/interaksi :Dukungan keluarga baik, reaksi saat interaksi kooperatif, perasaan saat ini gelisah karena klien tampak bingung saat diajak komunikasi. Kontrol emosi baik, pola koping adaptif, dan tidak ada gangguan konsep diri.10) KomunikasiPemeriksaan fisik terkait organ komunikasi :Mata :Inspeksi : tidak nampak edema, dan lesi.Palpasi : tidak teraba masa.Telinga : Inspeksi : tidak nampak lesi, ataupun penumpukan serumen.Palpasi : tidak teraba masa.Mulut :Inspeksi : nampak kering dan terlihat stomatitis.Palpasi : teraba stomatitisKemampuan berbicara normal, pola komunikasi lambat, tidak jelas, dan verbal. Tipe kepribadian terbuka.11) Kebutuhan rekreasi :Klien tidak merasa jenuh karena ada keluarganya yang selalu mendampinginya.Kebutuhan rekreasi/bermain : klien nampak lebih banyak tidur. Waktunya 11 jam.Kebutuhan belajar/pengetahuan/informasi :Pengetahuan tentang penyakit yang di derita : keluarga klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit klien.

12) Spiritual : Keluhan: keluarga Klien mengatakan karena di rawat dirumah sakit dan kesadaran klien menurun jadi klien tidak dapat menjalankan ibadah seperti sholat , keluarga klien hanya sekedar berdoa tentang kesembuhan penyakit klien.

B. Pemeriksaan penunjangHasil lab darah tanggal 10 Juni 2014PemeriksaanHasilNilai rujukanSatuanMetode

HEMATOLOGI

Darah rutin

Hemoglobin11.7 H12-16g/dlSpectrophotomety

Leokosit13.8 L4.0-10RibuE.impedeance

Eritrosit39.2 L4.2-5.4JutaE.impedeance

Hematrokit31.8 L3,7-43%Intregration volume

Trombosit196 L200-400RibuE.impedeance

MCV81.180-90Mikro mE.impedeance

MCH29.827-34PgE.impedeance

MCHC36.8 H32-35g/dlE.impedeance

Limfosit12.11,7-3,510 ^mikro mE.impedeance

Monosit0,7 H0,2-0,610 ^mikro mE.impedeance

Granulosit12,2 H2,5-710 ^mikro mE.impedeance

Limfosit6,9 L2,5-35%E.impedeance

Monosit5,04-6%E.impedeance

Granulosit88,1 H50-80%E.impedeance

Golongan darahAqlutinase

CT SCAN, 14 Juni 2014Pemeriksaan kepala tanpa kontras Cyrus kortikalis dan fisura silvii kanan kiri normalSisterna dan sistem ventrikel normalTak tampak lesi hipodens maupun hipedens patologis intraparenkimTak ada midline shiftingPons dan cerebelum baikKesan: tak tampak infark atau ICH maupun soul pemeriksaan CT scan kepala saat ini. Terapi/pengobatanNo Jenis obatTgl 10/06/2014Tgl 11/06/2014Tgl 12/06/2014

Jam 11.00Jam 16.00Jam 24.00Jam 11.00Jam 16.00Jam 24.00Jam 11.00Jam 16.00Jam 24.00

1Neurotam

Lapibal

Brain act

Ranitidin

Clinimix

Enistain oral drop

paracetamol

ANALISA DATANODATAETIOLOGIPROBLEM

1DS: - keluarga klien mengatakan klien terjatuh dan tidak bisa berjalan.- keluarga klien mengatakan kedua kaki klien terasa lemah dan sulit untuk duduk.- keluarga klien memgatakan klien lebih banyak tidur selama di rawat di RS.DO:GCS : 12 somnolen Klien tampak lemah dan tidur terus menerus. Klien terpasang NGT dan DC. TD : 150/70 mmHg Nadi : 87 x/menit Suhu : 36,90 cKlien nampak sulit menggerakan kakinya.Gangguan neuromuskulerHambatan Mobilitas Fisik

2 DS: Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur. Keluarga klien mengatakan klien hanya makan dan minum dari makanan dan minuman yang diberikan RS. Keluarga klien mengatakan klien hanya minum susu lewat selang.

DO: GCS: 12 Kesadaran somnolen Klien nampak lemah. Klien terpasang kateter dan NGT. Hemoglobin: 11.7 H Hematokrit: 31.8 L Balance cairan:susu (sonde):600 cc/24 jaminfus RL:1500 cc/ 24jamclinimix:1000cc/24jamair putih:300cc/24jam ++3100cc/24jamIWL: 15/BB/2415/65/24 = 43,3IWL kenaikan suhu((10%3100)39-37))+43,3 = 620+43,3 = 663,3Output : urin: 1560IWL: 663,3+2223,3Input-output : 3100-2223,3 = 866,7 cc/24 jam

Kelebihan asupan cairanKelebihan volume cairan

3DS: Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur. Keluarga klien mengatakan klien hanya mengganti baju 1 kali selama 2 hari. Keluarga klien hanya mengompres tubuh klien 1x sehari.DO: Baju klien tampak lusuh. Mulut klien tampak kering dan terdapat stomatitis. Klien nampak terbaring di tempat tidur. Klien nampak terpasang NGT dan DC. GCS: 12 kesadaran somnolen.Gangguan neuromuskulerDefisit perawatan diri mandi

16

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan3. Defisit perawatan diri berhubungan gangguan neuromuskuler

INTERVENSINo Dx kepTujuan dan kriteri hasilIntervensi Rasional

1Dx 1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil: Klien bisa melakukan aktivitas miimal seperti duduk Bisa menjaga keseimbangan tubuh

1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi2. Ajarkan ROM pasif dan aktif3. Ubah posisi tiap 3 jam4. Kolaborasi dalam pemberian obat andrenergik1. untuk menentukan tingkat aktivitas dan bantuan yang diberikan.2. Untuk melatih kekuatan otot dan sendi klien3. Untuk mencegah dekubitus4. Untuk menguatkan saraf perifer

2Dx 2Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah volume cairan lebih dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil: keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam berat badan stabil Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Memantau tanda-tanda vital Hitung berat badan Menunjukkan status volume sirkulasi, terjadinya/perbaikan perpindahan cairan, dan respon terhadap terapi. Untuk mengetahui keadaan umu klien Untuk mengetahui berat badan ideal klien

3Dx 3Setelah dilakukan tindakan keperawatn 3x24 jam masalah defisit perawatan diri dapat teratasi dengan kriteria hasil: Klien mampu melakukan perawatan mandiri secara minimal dalam merawat diri Klien mampu menjaga kebersihan dirinya secara minimal1. kaji kemampuan perawatan diri klien2. Berikan bantuan pada klien bisa sepenuhnya merawat diri3. Kolaborasi dalam pemberian enistein oral drop4. Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan1. Untuk mengetahui tingkat kemampuan klien dalam merawat diri2. Memberikan motivasi pada klien3. Membantu menjaga kebersihan mulut4. Memberikan kenyamanan pada klien

IMPLEMENTASIHari Pertama Shift : pagi, 10 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

10 juni 201409.30

09.40

10.15

10.30

10.50

11.00

11.15

11.30

11.50

12.00

12.30

1

1

2

1

3

1

3

1,3

1,2,3

1,3

2 memantau tingkat kemampuan mobilisasi.

mengubah posisi klien setiap 3 jam.

Mengukur masukan dan haluaran cairan klien.

Mengajarkan ROM pasif dan ROM aktif

mengkaji kemampuan perawatan diri klien

berkolaborasi dalam pemberian obat andrenergik

berkolaborasi dalam pemberian enistain oral drop tetes 1 kali sehari

memberikan bantuan pada klien hingga klien bisa sepenuhnya merawat diri

mengukur ttv

melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan

menghitung berat badan klien

S: keluarga klien mengatakan klien lebih banyak tidur dan tidak begitu bisa banyak bergerakO:klien nampak lemah dan tertidur

S:keluarga klien mengatakan klien hanya tidur terus menerus dan lebih nyaman dengan posisi terlentangO:klien lebih banyak tidur dan belum bisa duduk.

S:keluarga klien mengatakan BAK klien lancar tetapi belum BAB.O:klien nampak lemah dan urin yang keluar mencapai 1000cc

S:keluarga klien mengatakan klien masih belum bisa duduk namun jika menggerakkan tangan klien masih bisa.tapi kakinya masih lemah. O:klien nampak lemah dan masih sulituntuk menggerakkan kakinya.

S: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa mandi dan hanya dikompres air hangat dipagi hari oleh keluarganya.O: klien nampak lemah terbaring di tempat tidur.

S: klien menganggukakn kepala saat akan disuntik sebagai tanda bersediaO:klien nampak keoperatif dan nampak menganggukkan kepala.

S:keluarga klien mengatakan klien bisa menerima obat dengan baikO:klien nampak keoperatif

S:keluarga klien mengtakan klien selama ini hanya dikompresO:klien nampak tertidur

S:klien bersedia diukur ttvO: TD: 130/80 S:38,7 N:85

S:keluarga klien mengatakan bersedia merawat klienO:klien nampak nyaman dengan keberadaan keluargannya

S: keluarga klien mengatakan klien sedikit kurus sejak masuk RS dan BB klien sekitar 70 kg dan Tbnya 155cmO: BBI klien 55kg

I

II

III

S: klien mengatakan masih sulit menggerakan tubuhnyaO: TD:130/80 S:36,7 N:85Klien masih nampak lemasA: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Pantau tingkat kemampuan mobilisasi Ajarkan ROM pasif dan aktif Ubah posisi tiap 3 jam Kolaborasi dalam pemberian obat andrenergik

S: keluarga klien mengatakan klien masih belum BAB sejak masuk RSO: klien nampak lemah dan tertidurA: masalah kelebihan volume cairan masih belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Memantau tanda-tanda vital Hitung berat badan

S: klien mengatakan belum bisa banyak bergerak dan bergantung pada keluarganyaO: klien nampak kesulitan dan membutuhkan bantuan orang lain untuk bergerakA: Masalah Defisit keperawatan diri belum terpenuhiP: Lanjutkan intervensi kaji kemampuan perawatan diri klien berikan bantuan pada klien libatkan keluarga

Shift : siang, 10 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

110/06/201415.00

15.30

16.00

16.30

17.00

17.15

18.00

18.15

19.00

19.20

1

2

1

1

3

1

3

3

1,2,3

1,2,3



memantau tingkat kemampuan mobilisasi.






mengukur ttv


S: keluarga klien mengatakan klien hanya tidur terus menerus dan hanya bisa miring ke kiri dan ke kananO: klien tampak miring ki kiri.

S: keluarga klien mengatakan BAK klien lancar tetapi belum BAB.O: klien nampak lemah dan urin yang keluar mencapai 500cc

S: keluarga klien mengatakan klien masih belum begitu bisa banyak bergerakO: klien nampak lemah dan tertidur

S: keluarga klien mengatakan klien masih belum bisa duduk namun jika menggerakkan tangan klien masih bisa.tapi kakinya masih lemah. O: klien nampak mengikuti instruksi saat dilatih bergerak.

S: keluarga klien mengatakan klien tidak bisa mandi dan belum penah gosok gigi karena ada stomatitis dan terpasang selang di hidung.O: klien nampak lemah. GCS: 12

S: klien menganggukkan kepala saat akan disuntik sebagai tanda bersediaO:klien nampak keoperatif dan nampak menganggukkan kepala.

S:keluarga klien mengatakan klien bisa menerima obat dengan baikO: klien nampak keoperatif, masih nampak stomatitis dan bibir klien nampak kering.

S:keluarga klien mengatakan klien selama ini hanya dikompres untuk membersihkan tubuhnya.O: klien nampak tertidur, kulit klien nampak kotor.

S:klien bersedia diukur ttvO: TD:120/80 S:36,8 N:84 RR: 21

S:keluarga klien mengatakan bersedia merawat klienO: klien nampak nyaman dengan keberadaan keluargannya

I

II

IIIS: klien mengatakan masih sulit menggerakan tubuhnyaO: TD:120/80 S:36,8 N:84 RR: 21Klien masih nampak lemasA: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Pantau tingkat kemampuan mobilisasi Ajarkan ROM pasif dan aktif Ubah posisi tiap 3 jam Kolaborasi dalam pemberian obat andrenergik

S: keluarga klien mengatakan klien masih belum BAB sejak masuk RSO: klien nampak lemah dan tertidur.urin yang keluar 500ccA: masalah kelebihan volume cairan masih belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Memantau tanda-tanda vital Hitung berat badan

S: klien mengatakan belum bisa banyak bergerak dan bergantung pada keluarganyaO: klien nampak kesulitan dan membutuhkan bantuan orang lain untuk bergerak, masih nampak stomatitis di mulut klien. Bibir klien nampak kering. GCS: 12A: Masalah Defisit keperawatan diri belum terpenuhiP: Lanjutkan intervensi kaji kemampuan perawatan diri klien berikan bantuan pada klien libatkan keluarga

Shift : malam, 10 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

121.10

22.00

22.10

22.30

24.00

05.30

05.45

06.00

06.30

06.451

1

3

3

1

1

1

3

1,2,3

1,2,3 memantau tingkat kemampuan mobilisasi.








mengukur ttv


S: keluarga klien mengatakan klien hanya tidur terus menerus dan hanya bisa miring ke kiri dan ke kananO: klien tampak miring ke kanan. GCS: 12. Kesadaran somnolen.










I

II


S: keluarga klien mengatakan klien masih belum BAB sejak masuk RSO: klien nampak lemah dan tertidur. Urin yang keluar 200cc.A: masalah kelebihan volume cairan masih belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Memantau tanda-tanda vital Hitung berat badan


Hari ke duaShift : pagi, 11 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

107.00

07.30

07.40

08.00

09.00

09.10

09.15

10.00

10.30

10.50

12.001

1

2

1

3

1

3

3

1,2,3

1.2.3

3









mengukur ttv












S:keluarga klien mengatakan bersedia merawat klienO:klien nampak nyaman dengan keberadaan keluargannya


I

II




Shift : siang, 11 Juni 2014NoTanggal / Jam

DX

ImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

113.10

15.50

16.00

16.15

17.00

17.15

18.00

18.20

19.10

20.001

2

1

1

3

1

3

3

1,2.3

1,2,3 mengubah posisi klien setiap 3 jam.








mengukur ttv












I

II




Shift : malam 11 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

121.20

22.00

22.10

22.20

24.00

05.35

05.50

06.00

06.30

06.451

1

3

2

1

1

3

3

1,2,3

1,2,3 memantau tingkat kemampuan mobilisasi.








mengukur ttv



S: keluarga klien mengatakan klien masih belum begitu bisa banyak bergerakO: klien nampak lemah dan nyaman dengan posisi semi fowler









I

II


S: keluarga klien mengatakan klien masih belum BAB sejak masuk RSO: klien nampak lemah dan tertidur.urin yang keluar 500 cc.A: masalah kelebihan volume cairan masih belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan melebihi pengeluaran). Memantau tanda-tanda vital Hitung berat badan


Hari ke tigaShift : pagi, 12 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

107.00

07.30

07.40

08.00

09.00

09.10

09.15

10.00

10.30

10.50

12.001

1

2

1

3

1

3

3

1,2,3

1.2.3

3









mengukur ttv











S:klien bersedia diukur ttvO: TD:100/50 S:36,5 N:90 RR: 23S:keluarga klien mengatakan bersedia merawat klienO:klien nampak nyaman dengan keberadaan keluargannya


I

II




Shift : siang, 12 Juni 2014Pengkajian fokus : Mempertahankan suhu (termoegulasi)Keluhan: keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba demam dan menggigil.Suhu: 39,4 CNadi : 98 x/ menitRR : 25x/ menitAkral : teraba hangatTurgor : jelekMukosa : keringNOANALISA DATAETIOLOGIPROBLEM

4DS: keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba demam dan menggigil.DO: Suhu: 39,4 CNadi : 98 x/ menitRR : 25x/ menitAkral : teraba hangatTurgor : jelekMukosa : keringKlien tampak mengigil.Kesadaran somnolenGCS : 12

Peningkatan laju metabolismeHipertermia

IntervensiNODIAGNOSATUJUAN DAN KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL

4Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolismeSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit diharapakan masalah hipertermia bisa teratasi dengan kriteria hasil: suhu dalam rentang normal (36,5-37,5) mukosa lembab klien tidak nampak menggigil berikan kompres hangat kolaborasi dalam pemberian antipiretik

pantau TTV per 3 jam untuk menuunkan suhu untuk menekan hipotalamus sehingga bisa menurunkan suhu tubuh untuk mengetahui perkembangan penyakit dan perubahan tanda-tanda vital.

NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

11

2

1

1

3

1

3

3

1,2,3,4

4

4

1,2,3,4

1,2,3,4









mengukur ttv

memberikan kompres hangat

berkolaborasi dalam pemberian antipiretik.

mengukur TTV ulang











S: keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba demam dan menggigil.O: klien nampak menggigil.

S: keluarga klien mengatakan klien sudah tidak menggigil.O: klien nampak lebih baik, akral teraba hangat.

S: TD: 110/80 N: 90 RR: 23 S: 37,0.


I

II

III

IVS: klien mengatakan masih sulit menggerakan tubuhnyaO: TD:150/70 S:39,4 N:102Klien masih nampak lemasA: masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasiP: Lanjutkan intervensi Pantau tingkat kemampuan mobilisasi Ajarkan ROM pasif dan aktif Ubah posisi tiap 3 jam Kolaborasi dalam pemberian obat andrenergik


S: klien mengatakan belum bisa banyak bergerak dan bergantung pada keluarganyaO: klien nampak kesulitan dan membutuhkan bantuan orang lain untuk bergerakA: Masalah Defisit keperawatan diri belum terpenuhiP: Lanjutkan intervensi kaji kemampuan perawatan diri klien berikan bantuan pada klien libatkan keluarga dalam proses keperawatan

S: keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba demam dan menggigil.O: TD: 110/80 N: 90 RR: 23 S: 37,0.Klien sudah tidak nampak menggigil dan akral klien teraba hangat.A: masalah hipertermia teratasiP: hentikan intervensi.

Shift : malam 12 Juni 2014NoTanggal / JamDXImplementasiRespon HasilEVALUASI

Dx. KepSOAPTTD

107.00

07.30

07.40

08.00

09.00

09.10

09.15

10.00

10.30

10.50









mengukur ttv



S: keluarga klien mengatakan klien masih belum begitu bisa banyak bergerakO: klien nampak lemah dan nyaman dengan posisi semi fowler









I

II




ASUHAN KEPERAWATAN

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN