ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawat daruratan yang diberikan oleh perawat yang berkompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat daruratPROSES KEPERAWATAN GD Pengkajian Diagnosa keperawatan Rencana intervensi keperawatan Implementasi keperawatan EvaluasiPengkajian :Pengkajian primer A: Airway (jalan nafas) dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.Airway @ Ada tidaknya sumbatan jalan nafas @ Distress pernafasan @ Kemungkinan fraktur servikal

Sumbatan jalan nafas total @ Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis @ Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosisBREATHING Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel CARA PENGKAJIAN Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan FeelCIRCULATION Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternalDI SABILITY GCS Pupil Kemampuan motoricDIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi. Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien. CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Bersihan jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Penurunan curah jantung Gangguan perfusi jaringan perifer Gangguan perfusi jaringan serebral Nyeri dada Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) Kecemasan/panik Resiko tinggi cedera berulang Keterbatasan aktivitaRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Rencana tindakan observasi, Pemantauan/monitor, Tindakan mandiri keperawatan, Kolaborasi. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Intervensi mandiri : tindakan pemantauan berkelanjutan kondisi klien, penyelamatan hidup dasar, pendidikan kesehatan, ataupun pelaksanaan tindakan keperawatan lainnya sesuai dengan kondisi kegawat-daruratan klien. Intervensi kolaborasi : tindakan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya dalam lingkup yang sesuai dengan aturan profesi keperawatan.EVALUASIEvaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1menit, 5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat konsep kegawatan hanya 2 6 jam.DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan AuditModel Dokumentasi keperawatan di IGD prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.BENTUKNYA AL: Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisas

KEGAWATDARURATAN PADA ANAKPERUBAHAN YANG MEMPENGARUHI MEKANISME BERNAPAS Tulang yang menyusun rangka dada lebih banyak mengandung rawan Otot napas yang menggerakan dinding dada belum berkembang Pernapasan terutama ditopang oleh gerakan diafragmaPERBEDAAN KEBUTUHAN METABOLIK Pada dewasa kebutuhan oksigen 3-4 ml/kg/menit Pada anak kebutuhan oksigen 6-8 ml/kg/menitPENYANGGA OROFARINGS Ukuran: Panjang 4-10 cm Pemilihan disesuaikan jarak bibir-angulus mandibulaPEMASANGAN PENYANGGA OROFARING Pilih ukuran yang sesuai Pasang dengan penekan lidah atau teknik memutar EvaluasiPENYANGGA NASOFARINGEAL Pilih ukuran sesuai jarak hidung-telinga Diameter harus lebih kecil dari nares Gunakan pelumas yang larut dalam air Masukkan hingga pangkal terbenam, jangan dipaksa Kontraindikasi: Fraktur basis kranii Kebocoran liquor cerebro spinalisKATETER PENGHISAPTEKNIK Ventilasi 100 % Steril untuk penghisapan dalam endotrakeal Hisap < 5 detik Komplikasi: Hipoksia Bradikardi karena refleks vagalMASKER RESUSITASI Dari dagu hingga pangkal hidung Tidak boleh menekan mata Masker tembus pandang dapat mendeteksi muntah & warna bibir anakTEKNIK MENGGUNAKAN MASKER RESUSITASI Dari dagu hingga pangkal hidung Tidak boleh menekan mata Masker tembus pandang dapat mendeteksi muntah & warna bibir anakTEKNIK OLEH DUA PENOLONG Dengan dua tangan seorang penolong mempertahankan masker dan jalan napas, penolong lain membantu pernapasanLARING OSKOP Daun lurus (Miller) Daun lengkung (Macintosh)PIPA ENDOTRAKEAL Perkiraan diameter interna jari kelingking anak Rumus diameter: (usia/4) + 4 Rumus panjang: Oral: (usia/2) + 12 Nasal: (usia/2) + 15TEKNIK MELAKUKAN INTUBASI ... 1 Lakukan oksigenasi dengan balon-masker Persiapan alat dan uji fungsi masing-masing alat Prosedur aseptikTEKNIK MELAKUKAN INTUBASI ...2 Masukkan daun laringoskop dari sudut mulut kanan Buat aksis mulut, trakea dan farings segaris Pada dugaan trauma leher, harus dilakukan stabilisasi kepala dan leher pada posisi normal segaris

TEKNIK MELAKUKAN INTUBASI ...3 Penekanan krikoid (manuver Sellick) dapat membantu visualisasi glotisTEKNIK MELAKUKAN INTUBASI ...4 Ujung laringoskop berdaun lurus diletakan di bawah epiglotis dan digerakan dengan teknik mengangkat Ujung laringoskop berdaun lengkung diletakkan di valekula dan digerakan dengan teknik mengungkitTEKNIK MELAKUKAN INTUBASI ... 5 Ujung laringoskop berdaun lurus diletakan di bawah epiglotis dan digerakan dengan teknik mengangkat Ujung laringoskop berdaun lengkung diletakkan di valekula dan digerakan dengan teknik mengungkitMENILAI POSISI ETT Gerakan dada simetris Terdengar suara napas pada ke dua lapangan paru Perbaikan denyut jantung, warna kulit, perfusi Tak terdengar suara napas di lambung (bila diberikan tekanan balon resusitasi) Melihat langsung pita suara saat intubasi

FIKSASI ETT Catat marka ETT pada batas mulut (dapat pula diikat dengan benang) Jangan rekatkan di mandibula Auskultasi ulang (konfirmasi) Foto Roentgen

Intubasi Endotrakeal Persiapan Tindakan EvaluasiKONPLIKASI INTUBASI Aspirasi Bradikardi Kinking pipa (kegagalan alat) Pneumotoraks Salah letak (ke esofagus, endobronkhial)BEBERAPA TIPS ... 1 Anak biru, suara napas (-) Cabut ETT, ventilasi dengan masker, coba intubasi ulang Suara napas di paru kanan saja Tarik ETT Bradikardi (bayi> : Glukosa & Oksigen Berat otak orang dewasa : 2% Berat badan, 20% Oksigen, 25% Glukosa.Pada CK ggn. oksigenisasi Hipoksia, Hipoksemia, Iskhemia serebral Metabolisme otak terganggu Hasil akhir burukGlasgow : 151 Otopsi pada.CK 91% Iskhemia. PATOFISIOLOGIHasil akhir optimal Cepat dan sistematis : TK, Transportasi ke RS, UGD dan Perawatan intensif Dokter dan perawat terlatih : Pengelolaan awal Jalan napas, Hemodinamik, Status Neurologik. JENIS CEDERA KEPALA Mekanisme : + CederaTumpul - Kecepatan tinggi ( Tabrakan Mobil) - Kecepatan rendah (Jatuh, Dipukul ) + CederaTembus - Cedera peluru( luka tembak) - Cedera tembus lainnya(luka bacok)KLASIFIKASI CEDRA KEPALABerat ringannya cedera kepala: - Cedera Kepala Ringan : GCS 14 15 - Cedera Kepala Sedang: GCS 9 13 - Cedera Kepala Berat : GCS 3 8MORFOLOGI CEDERA KEPALA Fraktur tengkorakKalvaria Linear, Stelat, Depresi, Non Depresi, Terbuka, TertutupDasar tengkorak :- dgn/tanpa kebocoran LCS - dgn/tanpa paraseN.VII/N.VIIILesi IntrakranialFokal : EDH, SDH, ICH Difus - Komosio ringan - Komosio klasik - Cedera akson difusPENATALAKSANAAN CEDRA KEPALA Definisi : Penderita sadar & berorientasi ( GCS 14 15 ) CKR 80% UGD, Sadar, Amnesia, Pingsan sesaat pulih sempurna, Gejala sisa ringan Anamnesa : Nama, Umur, Jenis kelamin, Ras, Pekerjaan, Mekanisme dan waktu cedera. Sadar atau tidak sadar, Tingkat kewaspadaan. Amnesia Antegrad / Retrograd, Sakit kepala.PENATALAKSANAAN CEDRA KEPALA RINGAN Pemeriksaan umum : Tensi, Nadi, Respirasi,Suhu & Luka-luka tempat lain. Pemeriksaan mini neurologik : GCS, Pupil, Reaksi cahaya, Motorik. Foto polos kepala : Jejas kepala CT-Scan kepala : Atas indikasiPENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SINGAN Indikasi rawat : - Pingsan > 15menit - Post Traumatic Amnesia > 1Jam - Pada observasi penurunan kesadaran - Sakit Kepala >> - Fraktur - Otorhoe / Rinorhoe - Cedera penyerta, - CT-Scan Abnormal - Tidak ada keluarga - Intoksikasi alkohol / Obat-obatan. Indikasi pulang : Tidak memenuhi kriteria rawat, Kontrol setelah satu minggu.

PENATAKSANAAN CEDERA KEPALA RINGAN Pesan untuk penderita / keluarga, Segera kembali ke Rumah Sakit bila dijumpai hal-hal sbb :-Tidur / sulit dibangunkan tiap 2 jam - Mual dan muntah >> - Sakit Kepala >> - Kejang - Kelemahan tungkai & lengan(hemiparese) - Bingung / Perubahan tingkah laku /gaduh gelisah - Pupil anisokor - Nadi naik / turun(bradikardi)PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA SEDANG Definisi : Penurunan kesadaran, masih mampu mengikuti perintah sederhana ( GCS 9 13 ) Pemeriksaan awal : Sama dengan CKR + Pem. Darah sederhana. Pem.CT-Scan kepala, Rawat untuk observasi.PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA BERAT Definisi : Penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana ok. Kesadaran yg menurun ( GCS 3 8 ) Penatalaksanaan : ABCD Airway(A) : pasang cervical collar & intubasi Breathing(B): ventilasi/beri oksigen 10-12L/mt Circulation(C):pasang infus dg.cairan Isotonis

PENATALAKSANAAN YANG BERBEDA Luka kulit kepala : - Cukur,cuci,jahit - Perdarahan : balut tekan,ligasi atau kauterisasi, jahit. Fraktur Depresi Tengkorak: - Operasi bila fraktur > 1 tabula Lesi-lesi masa intra kranial: - Rujuk ke ahli bedah saraf - Emergency burr holesPENGKAJIAN KEPERAWATAN RIWAYAT KESEHATANRiwayat KLL, Tempat Kejadian, (Auto dan Allo anamnesa) RIWAYAT FISIKTingkat kesadaran, status mental, penurunan motorik dan sensorik, vital sign dll RIWAYAT PSIKOLOGISBila memungkinkan PENGKAJIAN FISIKInspeksi, Perkusi, Palpasi dan AuskultasiDIAGNOSA PERAWAT PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN OTAK TIDAK EFEKTIFNYA POLA NAFAS GANGGUAN AKTIFITAS DAN GERAK GANGGUAN PEMENUHAN NUTRISI GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL KETIDAKMAMPUAN MERAWAT DIRI GANGGUAN RASA NYAMAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT GANGGUAN FUNGSI ELIMINASI POTENSIAL TERJADI KECELAKAAN GANGGUAN KONSEP DIRI TRAUMA KEPALA DAN MEDULA SPINALIS(

Trauma kepala mengakibatkan

- tjd gangguan kemampuan kognitif- gangguan fungsu fisik- perubahan perilaku atau emosional

Sifat gangguan : -temporer-permanen

Trauma pada medula Spinalis menyebabkan :

- hilangnya fungsi motorik

-hilangnya fungsi sensasi

-hilangnya aktivitas reflek

- hilangnya kontrol bowel & kandung kemih

- TJD masalah perilaku dan emosional

ygsignifikan..>perubahan citra tubuh, pnqampilan ,peran, dan konsep diriETIOLOGI TRAUMA

1. trauma kepala - kecelakaan kendaraan bermotor - jatuh -penetrasi pada otak krn tembakan /luka Tusuk

Kerusakan trauma kepala :1. Efek langsung pd fungsi otak2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otak yg bereaksi thd trauma3 mekaniseme yg bekontribusi thd cedera kepala :

1. akselerasi

2. deselerasi

3. DeformasiPengkajian

BREATHINGKompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.BLOOD:

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).BRAIN

Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :-Perubahan status mental #orientasi # kewaspadaan #perhatian #konsentrasi # pemecahan masalah #pengaruh emosi/tingkah laku & memori).

-Perubahan dalam penglihatan spt $ ketajamannya, $ diplopia $ kehilangansebagian lapang pandang $ foto fobia. BLADER-gangguan berupa retensi- inkontinensia urin- ketidakmampuan menahan miksiBOWEL- penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil)

- kembung dan mengalami perubahan selera.

-Gangguan menelan (disfagia) - terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE-parese, paraplegi

- Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal

-terjadi penurunan tonus otot. Pemeriksaan Diagnostik:-CT Scan:(( tanpa/dengan kontras) # mengidentifikasi hemoragik # menentukan ukuran ventrikuler #pergeseran jaringan otak

Angiografi serebral# menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.X-Ray: # mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur)# perubahan struktur garis (perdarahan / edema)# fragmen tulang Analisa Gas Darah: # medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranialElektrolit: # mengkoreksikeseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.Analisa Gas Darah: # medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Prioritas perawatan:-memaksimalkan perfusi/ fungsi otak

-mencegah komplikasi-pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

-mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

-pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1.Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2.Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3.Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).