ASUHAN KEPERAWATAN 59BABIPENDAHULUANLatar BelakangSecara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan sirkulasi cerebal yang merupakan suatu gangguan neurologik yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patolagi pada pembuluh darah cerebal, misalnya trombosit, emboli, ruptur dinding pembuluh darah atau penyakit vaskuler dasar misalnya arerosklerosis, arthritis, trauma dan anurismeKlien dengan stroke umumnya akan mengalami kelumpuhan pada ekstremitas, dangguan sensibilitas pada anggota badan, gangguan penglihatan, gangguan sistem endokrin, pencernaan, sistem wicara, sistem perkemihan, sistem persyarafan, sistem kadiovaskuler, sistem integumen, mukuloskeletal sehingga akan mengalami peruahan dalam memnuhi kebutuhan sehari harinya dan tidak mamapu untuk beraktifitas seperti biasa. Tanda dan gejala ini akan menimbulkan masalah yang muncul pada pasien stroke misalnya masalah gangguan perfusi jaringan, mobilitas fisik, pola nafas, perubahan nutrisi, peran perawat untuk mengatasi masalah yang muncul pada klien tersebut, antara lain mencegah terjadinya penurunan perfusi jaringan.Dalam menangani pasien dengan stroke di perlukan kerjasama yang baik antara tim kesehatan sperti perawat, ahli gizi, dokter dan ahli fisioterapi (fisik, okupsidan wicara), ahli laboraturium, petugas lapangan medis, non medis. Melihat banyaknya angka kejadian stroke dan besarnya peranan perawat dalam memberikan asuhan pada klien maka penulis tertarik untuk mengangkat Laporan Inti Asuhan Keperawatan Pada Tn. K dengan Stroke di Ruang Paviliun Flamboyan Rumah Sakit Marinir Cilandak.Tujuan PenulisanTujuan UmumMemperoleh gambaran nyata mengenai pelaksanaan asuhan keprawatan pada klien dengan diagnosa stroke dengan menggunakan pendekatan proses keperawatanTujuan KhususAdapun tujuan khusus pada kasus ini adalah diperoleh gambaran dalam :Pengkajian pada klien dengan strokeDiagnosa keperawatan pada klien dengan strokeRencana keperawatan pada klien dengan strokeImplementasi keperawatan pada klien dengan strokeEvaluasi keperawatan pada klien dengan strokeMetode PenulisanAdapun teknik yang digunakan yaitu :WawancaraDengan menggunakan tanya jawab pada keluarga, perawat ruangan, Dokter ruangan dan tim kesehatan lainnya.ObservasiDengan mengamati secara langsung tentang keadaan klien setiap hari. Pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki (Head to toe). Kolaborasi dengan tim kesehatan lain.Study DokumentasiDengan membaca, mempelajari status klien berupa catatan m,edis, catatan perawatStudy KepustakaanDengan melihat dan membaca buku sumber sehingga dapat membandingkan antara teori dengan praktek pada kasus nyata.Sistematika PenulisanUntuk memudahkan pengertian dan pemahaman terhadap isi dan maksud karya tulis ini maka penulis secara sistematis menjadi lima bab sebagai berikut BAB IPENDAHULUANTerdiri dari latar belakang, tujuan, metode penulisan, sistematika penulisanBAB IITINJAUAN TEORITISMembahas tentang konsep dasar dari stroke yang terdiri dari : pengertian, Etiologi, Patofisiologi, Tanda dan gejala, Komplikasi, pemeriksaan Penunjang. Konsep asuhan keperawatan stroke mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi keperawatan.BAB IIITINJAUAN KASUSDalam bab ini membasah tentang laporan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian keperawatan sampai dengan evaluasi keperawatan.BAB IVPENUTUPBab berisi tentang kesimpulan dan saranDAFTAR PUSTAKABAB IITINJUAN TEORITISKonsep DasarAnatomi & FisiologiSistem SarafSistem persyaratan terdiri dari otak, medula spenelis dan saraf perifer struktur ini bertanggung jawab untuk kontrol dan koordinasi aktivitas sel tubuh melalui impuls-impuls elektrik. Otak terletak di dalam rongga kronium tengkorak, otak berkembang menjadi 3 bagian :Otak depan: menjadi belahan otak (nemispheium cerebri) korpus sakriatum dan kalani (kalamus & hipokalamus)Otak tengah: diensebalon.Otak belakang: Pons vasolil Medula oblongata ketiga bagian ini Sereblum membentuk belakang otakMeningenOtak dan medula spinalis ditutup 3 membran atau menigen, komposisi menigen berupa serabut penghubung yang melindungi, mendorong dan memelihara otak, meningen terdiri atas :DurameterLapisan yang paling luas, menutup otak medula spenalis sifat durameter liat, tebal dan elastis berupa serabut berwarna abu-abu bagian pemisah dura : folx serebri yang memisahkan kedua hemisfer dibagian longitudinal dan tentosium yang merupakan lipatan dari dura yang membentuk jaring-jaring membran yang kuat. Jaring ini mendukung hemisfer dan memisahkan hemisfer dengan bagian bawah otak (fessa posterior). Jika tekanan dalam otak meningkat, jaringan otak tertekan kearah teritonium atau berpidah kebawah, keadaan ini disebut herniasi.Araknoid Merupakan membran bagia tengah berwarna putih karena tidak dialiri darah, pada dinding araknoid pleksus koroid yang bertanggung jawab menghasilkan cairan serebrospinal (css) membran yang berbentuk seperti jari tangan ini disebut araknoidvili, yang mengabsorbsi css. Pada usia dewasa normal, css diproduksi 500 ml, juga pada saat darah masuk kedalam sistem (akibat trauma, pecahnya aheurisma, stroke, dll) dan yang mengakibatkan sumbatan. Bila vili arakhnoid tersebut (peningkatan ukuran vertikel) dapat menyebabkan hidrosefalus.Plameter Membran yang paling dalam berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas kedalam lapisan daerah otak.Serebrum Serebrum terdiri atas 2 hemisfer dan 4 lobus, substansi glisera terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan sunstansia alba menutup dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya sebagian besar hemisfer serebri (telensofalon) berisi jaringan sistem saraf pusat (ssp). Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan inteegensi.FrontalLobus terbesar terletak pada fosa anterior, area ini mengontrol perilaku individu membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri.Parietal Lobus sensori : area ini menginterprestasikan sensasi-sensasi rasa yang tidak terpengaruh adalah bau. Lobus perietal membantu individu mengetahui posisi dan letak bagian tubuhnya. Kerusakan pada daerah ini menyebabkan sindrom hemineglekt.TemporalBerperan mengintegrasi sensasi kocap, bau dan pendengaran, ingatan tangka pendek sangat berhubungan dengan daerah iniOksipitalTerletak pada lobus posterior hemisfer serebri, bagian ini bertanggung jawab untuk menginterprestasikan penglihatan.DiensafalonFosa bagian tengah ini berisi talamus, hipotalamus dan kelenjar hipofisis.TalamusBeberapa pada salah satu sisi pada 1/3 vertikel dan aktivitas primernya sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima semua infuls memori, sensori dan nyeri malalui bagian ini.Hipotalamus Terletak pada anterior dan inferior talamus, berfungsi mengontrol dan mengatur sistem saraf autonom. Hipotalamus juga bekerja sama dengan hipefisis untuk mempertimbangkan keseimbangan aliran, mempertahankan pengaturan suhu tubuh melalui peningkatan vasekonstriksi atau vasedilatasi dan mempengaruhi sekresi hormonal dan kelenjar hipofisis. Hipotamalus juga sebagai pusat lapar, pengatur tidur, tekanan darah, perilaku agresif dan seksual serta pusat emosional.Fungsi Kortek serebralSel-sel kortek serebri terlihat sama walaupun sel-sel ini sangat bervariasi. Bagian posterior pada masing-masing hemisfer (lobus oksipital) berperan pada semua aspek persepsi poenglihatan. Bagian lateral/lobus temperal bergabung sebagai pusat pendengaran. Daerah pusat bagian tengah atau zona parietal, posterior sampai zona ronoldo berkaitan dengan sensasi dan bagian anterior berkaitan dengan gerak otot.Batang Otak Batang otak terletak pada fosa anterior, bagian-bagian bawah otak ini terdiri dari otak tengah, pons dan medula oblongat. Otak tengah (mesensefalon menghubungkan pons dan serebelum dengan hemisfer serebrum bagian ini berisi jalur sensorik dan motorik dan sebagai pusat replek penglihatan.Medula ablongata menerusakan serabut-serabut motorik dari otak ke medula spenalis dan serabut-serabut sensorik dari medula spenalis ke otak, pons juga berisi pusat-pusat terpenting dalam mengontrol jantung, pernafasan dan tekanan darah.Serebelum Serebelum terletak pada fosa posterior dan terpisah dari hemisfer serebral, lipatan durameter tentorium serebelum. Serebelum mempunyai 2 aksi yaitu merangsang dan menghambat dan tanggung jawab yang luas terhadap koordinasi dan gerakan halus. Ditambah mengontrol gerakan yang benar, keseimbangan, posisi, dan mengintegrasikan input sensorik.Cairan SerebrospinalMerupakan jaringan yang bersih dan tidak berwarna dengan berat jenis 1,007 diproduksi dalam ventrikel dan berkomulasi di sekitar otak dan medula spenalis melalui sistem ventrikulor. Ventrikel lateral kanan, kiri, ventrikel ketiga dan keempat, kedua ventrikel lateral keluar dan vertrikel ketiga pada voramen niara. Ventrikel ketiga dan keempat berhubungan melalui saluran syluius. Vertrikel keempat menyerupai css beruang subarakhoid dan turun ke medula spenalis pada permukaan daerah dorsal. CSS diproduksi dalam pleksus karoid pada ventrikel lateral ketiga dan keempat. Sistem ventrikular & subarakhnoid mengandung kira-kira 150 ml air, 15 ml-25 ml dari css terdapat masing-masing ventrikel lateral.Medula Spenalis Medula spenalis dan batang otak membentuk struktur kontinu yang keluar dari hemisfer serebral dan memberikan tugas sebagai penghubung otak saraf perifer seperti kulit dan otak saraf spenal.Medula spenalis tersusun dari 33 segmen yaitu segmen servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, dan 5 segimen koksigeus, medula spenalis mempunyai 31 pasang saraf spenal, masing-masing segmen mempunyai sudut untuk setiap sisi tubuh.DefenisiStroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner and Suddarth,spenalis).Stroke dapat didefinisikan sebagai defisit neurologi yang mempunayi awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVA (Corofk Medula Hudok. 1996)Stroke merupakan sinarom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neorologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan pembuluh darah atau penyakit vaskuler dasar misalnya arteroskerosis, arteritis, trauma, aneuisme, dan kelainan perkembangan.Jenis-jenis StrokeMenurut etiologi dan perjalanan penyakitnya Menurut etiologinya :Stroke HemoragikStroke yang terjadi karena pendarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu. Biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat (pendarahan intraserebral, pecahnya aneunisme dan tomur otak yang mengalami pendarahan).Stroke Non HemoragikStroke ini biasanya dapat berupa iskenik, trombosis dan emboli serebral, biasanya terjadi pada saat setelah lama beraktivitas, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi askemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.Sroke menurut perjalanan penyakitnyaTIA (Transient Ischemic Attoks)Merupakan gangguan neurologik fokal yang timbul secara tiba-tiba dan menghilang dalam beberapa detik sampai beberapan jam. Gejala hilang < 24 jamRIND (Reversible Iskemic Neurologik Defisit)Terjadi lebih lama dari TIA, gejala hilang < 24 jam tapi tidak lebih dari 1 minggu.Progesif Stroke InevaluationPerkembangan stroke perlahan-lahan sampai akut munculnya gejala makin lama semakin buruk proses pregresif berupa jam sampai beberapa hari.Stroke LengkapGangguan neurologi maksimum sejak saat serangan dan sedikit memperlihatkan perbaikan didahului TIA yang berulang dan stroke inevaluatior. Bentuk kelainan sudah menetap, gangguan neurologis sudah maksimal/berat sejak awal serangan.Patofisologi DM TIPE 2Darah mengentalKerja JantungTakikardiaSuplai Darah ke Ventrikel KiriPompa Ventrikel Kiri TrombosisEmboliTIAPenurunan Suplai Darah oleh SerebralInsufisiensi O2 di jaringan otakKerusakan Otak Gangguan Eliminasi BAB konstipasiNutrisi < Kebutuhan tubuhNafsu Makan menurunGangguan Rasa nyaman nyeriPerubahan Perpusi jaringanIntakeLemahIntoleransi aktivitasBedrestGangguan integritas kulitIntoleransi nutrisiLemahPenurunan KesadaranReversibleIreversibleInfark OtakDefisit Jaringan otakPerubahan Proses pikirHemaparisisParalisisHomiplegiaAfasiaKerusakan komuniaksi verbalGangguan rasa nyaman nyeriGangguan keseimbangan gerakKerusakan mobilitas fisikKerusakan mobilitas fisikKurang perawatan diriIntoleransi aktivitasHiperkolesterolimiaPenyakit jantungHipertensiDMMerokok Penurunan perfusi jaringan cerebralIskemiaMetabolisme anaerobAktivitas elektrolit tergangguPompa N+ dan K+ tergangguAsam laktat menurunEdema CerebralPerfusi otak menurunNekrosis jaringan otakGang Komunikasi verbalGang mobilitas fisikGang menelanTIK meningkatPapil edemaNyeri kepala hebatMuntah proyektGangguan nutrisi kurang dari kebutuhanHEMORAGIEEkstraduralSubduralSubarakhnoilintroserebralPenekanan/supresi otakDarah disubarakhnoid berkurangAneurisme intrakranialDefek medan penglihatanNyeri orbitalGangguan persepsi visualPerdarahan lebarGangguan gerak bola mataNyeri KepalaPerdarahan thalamusPerdarahan putamenPerdarahan mesentalonPerdarahan sponsPerdarahan MOGangguan pernafasanGangguan keseimbanganPerdarahan SerebralPeningkatan TIKAneurisme pacah Pembesaran AneurismeKaku dudukMual muntahFotofobia Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhanEtiologiTrombosisTrombosis merupakan penyebab utama dari stroke, sering terjadi pada pembuluh darah yang mengalami arterosktesosis. Terbentuknya trombosis biasanya dipercabangan arteri dan umumnya pada permukaan antara arteri karetis internal dan arteri vertebra atau antara arteri vertebra dan arteri basiler. Trombus sering terjadi pada usia dan jantung asterosklerosis. Stroke karena trombosis akan lebih berat bila didahului TIA.Emboli SerebralEmboli yang terjadi berupa bekuan darah, lemak, bakteri, tumor dan udara sehingga menyebabkan sumbatan. Tempat disangkutnya/berhentinya embelus umumnya di pembuluh darah kecil. Emboli berasal dari jantung kiri atau plaqe di arteri karotis yang mengalami arterosklerosis. Daerah yang mengalami stroke adalah daerah yang dialiri oleh arteri serebral medials.Iskemia/TIAIskemia yang terjadi karena trombus atau ploqi arteresklerosis yang terlepas sehingga menggangu aliran darah atau menyumbat. TIA merupakan keadaan awal atau serangan sebelum stroke atau sering disebut anginaserebral stroke yang terkena iskemia dapat terjadi 6 bulan setelah menderita TIA atau mengalami TIA secara berulang.Perdarahan Serebral Berdasarkan serebral merupakan penyebab stroke yang paling total pembuluh darah yang pecah menyebabkan perdarahan di dalam jaringan otak atau area sekitarnya.Perdarahan ekstradural (perdarahan epidural)Terjadi karena fraktur tengkorak dan sobekan pada arteri serebral mediaPerdarahan Subdusal (antara durameter dan subarakhnoid)Pada dasarnya sama dengan perdarahan epidual, tapi pembuluh darah yang pecah adalah vena, terjadi dalam periode yang lama sehingga terjadi hemator menyebabkan di dalam otak meningkat.Perdarahan IntraserebralTerjadi karena klien dengan hipertensi atau arterosklerosis serebral terjadi juga karena perubahan degeneratif penyakit yang biasanya ruptur pembuluh darah.Faktor ResikoNon RovensibleUsia RasKelurahanJenis kelaminReversibleHipertensi Penyakit jantungDMHiperlipidemaObesitasKebiasaan kehidupan : diet, merokok, alkohol, dan kurang aktivitas/olah raga.Manifestasi Klinis Nyeri kepala yang sangat hebat menjalar ke lehar atau wajahKaku kudukPenurunan kesadaran Mual, muntahFatofania, terjadi karena perdarahan subarakhnoid akibat pecahnya anearisis intraksanialKeusakan motorik, stroke menyebabkan kehilangan kontrol velunder terhadap gerakan motorikGangguan persepsiAproksia, yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnyaDisposia atau afosia (kehilangan bicara), disatria (kesulitan bicara)Kerusakan komunikasi, stroke merupakan penyebab afosia yang paling umum.Disfungsi kandung kemihKerusakan fungsi kegnitif dan efek psikologisMendadak bingungUntuk mempermudah mengenal stroke dapat digunakan prehospital stroke scale.Mulut mengok (facial drop)Abnormal bila satu sisih wajah tidak berferak ketika disuruh tersenyum atau memperlihatkan gigiArin driftAbnormal bila satu tangan tidak bergerak atau turun kebawah apalagi bila disertai pronasi dan ketika disuruh menutup mata dan mengangkat kedua lengannya selama 10 detik.Bicara abnormal Abnormal bila tidak bicara/bicara pelanKomplikasiHipoksia serebralAliran darah serebralEmboli serebralKomplikasi lanjutImobilitas Kontraktur TromboflebilitasISKAbrosi korneaNyeri karena tekananHimiporose atau defisit neurologiPemeriksaan DiagnostikAngiogrofi SerebralMembantu menurunkan penyebab stroke secara spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik okulasiScant CTMenunjukkan adanya edema hematema, istemia & infrak. Catatan : meungkin tidak dengan segara menunjukkan semua perubahan tersebut.Fungsi lambatMenunjukkan adanya tekanan normal dan bisanya ada trombosis. Emboli serebral & TIA tekanan menaik adanya hemoragik subarakhnoid/perdarahan introksonial, kadar protein total menaik pada kasus trombosis sebab dengan proses implamasi.MRIMenunjukkan daerah yang mengalami infark, hemorogik, malformasi, arberiovena (MAV)Ultrasonografi DeplerMengidentifikasikan penyakit arteriovena (masalah sistem arteri korotis (aliran darah muncul plaqi) arteriosklerotik.EEGMengidentifikasikan masalah didasarkan pada golongan otak dan mungkin menunjukkan darah lesi yang spesifik.Sinor X TengkorakMenggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal darah yang berlawanan dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral klasifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid.ECGPemeriksaan untuk memperoleh grafik letak jantung untuk mendeteksi kemungkinan adanya penyakit jantung dan sejauh mana penyakit jantung ini mempengaruhi terjadinya stroke.Tes darahDiperlukan untuk memonitor pasokan O2 pada darah. Selain itu juga untuk mendeteksi adanya masalah lain yang dapat menghambat terjadinya pemulihan. Misalnya : penyakit hati, DM, infeksi atau dehidrasi.PenatalaksanaanTerapi ObatKelompok obat yang paling populer untuk strokeAnti TrombolikUntuk mencegah pembentukan gumpalan darah serebral dan menyebabkan stroke Anti trombolik contoh clopidogel dan ticlopidinAnti keagulan contoh Antiroagulan contoh : warparin dan heparinTrombolik untuk mengatasi stroke iskemik darahNeuroprotentif, melindungi kerusakan lebih lanjut dari sel darah otakPemberian diuretik (pada stroke hemosogit) untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infarke serebralPembedahanBy Pass EC/ICEndorterectomy carotidBlippineTeknik kumparan lepasTherapai alternatifAkupunturTerapi pijatAroma terapiTherapi musik, Meditasi, YogaTherapi nutrisiAsuhan Keperawatan PengkajianData BiografiIdentitas, umur, jenis kelamin, riwayat pekerjaan.Riwayat Kesehatan SekarangRiwayat trauma kepala, gangguan materis dan sensori, keluhan nyeri.Riwayat Kesehatan Masa LaluRiwayat trauma kepala, infeksi, gangguan kadiovaskuler, gangguan pernafasan, gangguan tiroid, penggunaan obat-obatan.Riwayat KeluargaGenogram, hipertensi, srtoke atau epilepsi.Riwayat PsikososialLingkungan rumah, pekerjaan, perasaan putus asa, tidak mampu pengekspresikan perasaan.Aktivitas sehari-hari dan istirahatKeterbatasan dan kelemahan, paralisis, mudah lemah, hemiplegia, perubahan tenus otot, gangguan istirahat. Pola NutrisiPola EliminasiGaya HidupPemeriksaan FisikTTVFungsi sorebralPerubahan tingkat kesadaran (Pengukuran GCS)Mata- spontan : 4 - spontan terhadap rangsangan suara: 3- terhadap rangsangan nyeri: 2- tidak ada respon: 1Motorissesuai perintah: 6karena nyeri total: 5 mencari daerah nyeri: 4 flexi: 3kaku: 2tidak berespon: 1Verbal- orientasi waktu: 5- bicara kacau: 4- kata-kata tidak tepat: 3- tidak bermakna: 2- tidak berespon: 1Fungsi Nervus CranialN I: OlfakturusN II: OptikN III: OkulometerN IV: Motortraklear ( gerakan kebawah/kedalam mata)N V: Trigeminus (gerakan rahang, muka)N VI: Abdusen (lateral mata)N VII: Fasial (wajah)N VIII: Akustik (cloclea, vestibular)N IX: Glosopharingeal (indra, faring lidah)N X: Vagus (motor, palatum, faring-laring)N XI: Asesori Spinal (mastoid, trapezias)N XII: Hipoglesus (motor, lidah)Diagnosa Keperawatan Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan terhambatnya aliran darah, adanya aklus.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan faralisis.Gangguan komuniksi verbal atau tulisan berhubungan dengan kerusakan sirkulasi otak, gangguan Neuromuskali.Nyeri berhubungan dengan hemiplagia dan disase.Perubahan proses pikir berhubungan dengan kerusakan otak, konfusi, ketidak mampuan untuk mengikuti instruksi.Resti kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiperesis, hemiplagias pada mobilitas.Gangguan nutrisi kutrang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inodekual.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemparise, kehilangan keseimbangan dan koordinasi.Kurang perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke (hemiparise)Resti pola eliminasi BAB; konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi / masukan cairan, perubahan tingkat aktivitasIntervensi dan RasionalDiagnosa 1Kaji status NeurologiRasional : untuk mengetahui kecenderungn tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas, dan resolusi kerusakan GSPTentukan faktor-faktor khusus yang berhubungan dengan penyebab khusus selama penurunan perfusi.Rasional : mempengaruhi penetapan intervensiUkur TTVRasional : mengetahui kiu px dan memantau kes. Px.Posisikan keala px agak tinggi dan dalam posisi anatomi.Rasional : menurunkan tekanan arteri dengan meningkat drainage dan meningkatkan sirkulasi.Cegah terjadinya mengejang yang kuat pada saat defekasi dan memaksa bukuk terus-menerus.Rasional : dapat menaikkan TIK dan memperbesar resiko pendarahan.Diagnosa 2Kaji kemampuan secara fungsional.Rasional : mengetahui kekuatan/kerusakkan dan dapat memberi informasi terhadap pemulihan.Ubah posisi setiap 2 ja (telentang/miring), jika kemungkinan bisa lebih sering diposisikan pda bagian yang terganggu.Rasional : menurunksn resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada semua akstremitas.Rasional : meminimalkan atrofi otot, menaikkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktus.Tempatkan bantal dibawah aksial untuk melakukan abduksi pada tangan .Rasional : mencgah abduksi bahu dan fleksi siku.Tinggikan tangan dan kakiRasianal: menaikkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda-tanda lain.Rasional : jaringan yang edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.Konsultasikan dengan fisioterapi secara aktif, latihan yang regresif dan ambulasi klien.Rasional : program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan koordinasi dan kekuatan. Diagnosa 3Kaji tipe/derajat disfungsi, kesulitan bicara Rasional : menentukan dearah dengan derajat kerusakan serebral yang terjadi. Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana (buka mata, tunjuk sepatu, ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana).Rasional : melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afasia motorik) Tunjukkan objek dan minta klien menyebutkan nama benda tersebut.Rasional : melakukan penilaian terhadap kerusakan motorik, sensorik, kurangi resiko kemarahan pada px.Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan cepat.Rasional : pengkajian secara individu, kemampuan bicara sensoris, motorik, kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/keburukan therapi)Kolaborasi/rujuk kepada ahli terapi wicara. Diagnosa 4Kaji tiap keluhan nyeri (lokasi, intensitas, skala).Rasional : nyeri merupakan pengalaman yang subjektif harus dijelaskan oleh pasien. Berikan px istirahat yang cukup dan tenang.Rasional : menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat menimbulkan nyeri. Ajarkan metode distraksi selama nyeri. Rasional : menurunkan ketegangan otot.Berikan kompres pada daerah yang nyeri (kompres hangat/panas)Rasional : menaikkan sirkulasi pada otot, relaksasi, mengurangi ketegangan.Berikan masose pada daerah yang nyeri.Rasional : menghilangkan ketegangan.Beri posisi yang nyamanRasional : mencegah parolisis ekstrimitas karena terjuntai pada saat digerakan. Anjurkan latihan gerak sendi yang sesuai kebutuhan/dapat ditoleransi.Rasional : mengurangi nyeri dan mencegah atrofi otot.Diagnosa 5Berikan dukungan emosi dan libatkan orang-orang terdekat dan keluarga.Rasional : memberikan keyakinan dan menurunkan kecemasan pada situasi yang penuh stress.Ciptakan lingkungan yang sederhana.Rasional : menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan, menurunkan resiko kecelakaan.Kaji kesadaran sensorik, seperti merasakan panas/dingin, tajam/tumpul.Rasional : berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi tubuh, menurunkan resiko trauma.Diagnosa 6Kaji daerah kulit secara kontinu.Rasional : mengetahui kerusakkan integritas kulit dan mencegah kerusakan jaringan dan kulit.Berikan tempat tidur yang nyaman, keamanan terjamin.Rasional : Istirahat yang nyaman dan mencegah resiko kecelakaan/terjatuh dari tempat tidur.Anjurkan agar px agar lebih sering mengubah posisi.Rasional : menjaga kerusakan jaringan dan kulit (olekubitas)Jaga kulit pasien agar tetap lembab.Rasional : menjaga integritas jaringan dan kulit.Diagnosa 7 Awasi masukkan makanan, jumlah kalori.Rasional : untuk mengatur apabila px anaroksiaBerikan makanan dalamporsi kecil tapi sering dalam keadaan hangat.Rasional : untuk menaikan nafsu makan.Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.Rasional : menghilangkan rasa tidak enak di mulut, meningkatkan nafsu makan.Anjurkan makan pada posisi duduk/kepala ditinggikan.Rasional : mencegah ospirasi dan mengurangi rasa penuh pada mulut.Kolaborasi dengan ahli diet untuk pemberian diet yang tepat.Rasional : mengatur pola diet.Berikan obat sesuai indiksi.Rasional : membantu proses penyembuhan.Diagnosa 8Intervensi ; Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teraturRasional : mengidentifikasi kekuatan / kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terrhadap intervensi, sebab tehnik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid. Ubah posisi minimal 2 jam ( telentang, miring ) dan sebagainya dn jira memungkinkan bisa lebih sering jira dletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.Rasional : menurunkan resiko terjadinya trauma / iskhemia jeringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/ sirkulasilebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/ dekubitus.Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua extremitas Rasional : meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak , sesuai indikasi Rasional : selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat meningkatkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu, lengan.Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensiRasional ; mempertahankan posisi fungsionalKonsultasikan dengan ahli fisiotherapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. Rasional : program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.Diagnosa 9Intervensi ; Kaji kemampuan klien dan tingkat kekurangan dalam melakukan kegiatan sehari-hari.Rasional ; membantu dalam mengantisipasi / merencanakan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan.Rasional ; untuk menhargai aktivitas yang telah dilakukan sehingga dapat meningkatkan harga diri pasien dan meningkatkan masa pemulihan Sadari perilaku/aktivitas impuls karena gangguan dalam mengambil keputusan.Rasional ; dapat menunjukkan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.Rasional ; meningkatkan perasaan makna diri,meningkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinue. Pertahanankan dukungan, sikap yang tegas. Beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya.Rasional ; pasien akan memerlukan empati, tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten.Konsultasikan dengan ahli fisiotherapi / ahli terapi okupasiRasional ; memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.Diagnosa 10Intervensi ; Anjurkan pasien untuk minum paling sedikit 2000ml/hari( tentunya jika pasien bisan menelan ).Rasional ; dapat melembekkan feses dan memfasilitasi eliminasi.Auskultasi bising usus dan catat adanya atau tidak adanya perubahan bising usus Rasional ; penurunan atau hilangnya bising usus dapat merupakan indikasi adanya perubahan pada peristasltik usus, atau hilangnya motilitas usus dan ketidakseimbangan elektrolit.Catat adanya distensi abdomen , nyeri tekan ( otot abdomen yang lemas) Ukur lingkar perut sesuai indikasi.Rasional ; menunjukkan adanya masa feses yang keras, yang memerlukan penggunaan obat, karena jika pasien kesulitan untuk buang air besar akan dapat mempengaruhi teknan darah dalam defekasi.Periksa kembali adanya kesulitan defekasi karena feses yang keras adau penurunan/ sampai pada tidak adanya feses Rasional ; pengeluaran feses secara manual dengan hati-hati mungkin perlu, yang dilakukan bersamaan dengan intervensi untuk menstimulasi pengeluaran feses.Berikan obat pelembek fese, supositoria, laksatif atau penggunaan selang rektal sesuai kebutuhanRasional : mencegah konstipasi , menurunkan distensi abdomen dan membantu dalam keteraturan fungsi defekasi.Tingkatkan diet makanan yang berserat atau perubahan kecepatan dan jenis dari makanan sonde jika ada kebutuhanRasional : membantu dalam mengatur konsistensi fekal dan menurunkan konstipasi.BAB IIITINJAUAN KASUSRESUMETuan K masuk ke RSMC pada tanggal 12 Februari 2007 dengan keluhan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kanan, pasien susah untuk melakukan aktivitas, lemas, sulit untuk bicara, pasien jauh lebih kurus dari sebelum sakit.Dari hasil pemeriksaaan di dapat data ; pasien mengalami hemparise dextra, bicara tidak jelas dan tidak dapat mengerti, aktivitas dibantu, mukusa bibir kering, akral hangat, tidak bisa turun dari tempat tidur, terpasang kateter urin, pasien tampak lemah, GCS : 11, TD : 140/80mmHg, N : 80x/menit, S : 380C, RR : 20x/menit. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan GDS : 325 mmHg, diagnosa medis stroke + DM.DATA FOKUSNama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21Data Subjektif Data Objektif Keluarga mengatakan pasien kurang nafsu makanPasien mengeluh lemasKeluarga pasien mengatakan pasien susah untuk mika-mikiKeluarga pasien mengatakan pasien belum BAB sejak 3 hari yang laluKeluarga pasien mengatakan pasien lebih kurus sebelum sakitKeluarga pasien mengatakan BB pasien sebelum sakit 65kg TD 167 cmKeluarga pasien mengatakan pasien sulit bicaraHemipariseBicara tidak jelasPasien dapat duduk dengan bantuan orang lainPasien tidak mampu turun dari tempat tidurPasien tidak bisa menggerakkan ekstremitas kananBibir mencongPasien makan habis porsiBadan pasien pegal-pegalPasien sulit mengunyahAkral hangatKeadaan umum : sedang, BU (+)Turgor kulit baikMukosa bibir keringTerpasang kateter urineGCS : 11TTVTD : 140/80 mmHg N : 80 x/menit S : 380C RR : 20x/menit Hasil lab :Tgl 13/02/07 : 325 mg%Tgl 14/02/07 : 214 mg%Pasien tampak lemahPasien bedrest totalTonus otot1111 55551111 5555BB dan TB tidak terkaji karena pasien bedrestANALISA DATANama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21NoDataMasalahEtiologi1Data Subjektif :Keluarga pasien mengatakan susah untuk makanKelluarga pasien mengatkan klien mengeluh lemas, duduh dibantu orang lainData Objektif :Pasien bisa menggerakkan ekstremitas kananHemi parese Tonus otot1111 55551111 5555Pasien terpasang kateter urineTTVTD : 140/80 mmHgN : 80 x/menitS : 380CRR : 20x/menitPasien lemah, bodres totalGangguan mobilitas fisikKelemahan fisik2Data subjektifKeluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun Keluarga pasien lebih kurus dari sebelum sakitData objektif Makan habis porsiPasien sulit mengunyahMukosa bibir keringKU : sedang, Bu (+)TTVTD : 140/90 mmHg N : 80 x/menit S : 380C RR : 20x/menitBB dan TB tidak terkaji karena pasien bedrestTonus otot1111 55551111 5555Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhIntake yang tidak adekuat3Data Subjektif :Keluarga mengatakan pasien sulit untuk bicaraData Objektif :Bicara pada pasien tidak jelasBibir pasien mencongKerusakan komunikasi verbalKehilangan tonus atau kontrol otot fasial oral, kerusakan otak4Data subjektif :Keluarga mengatakan pasien belum BAB selama 3 hariKeluarga mengatakan pasien kurang nafsu makanData Objektif :Pasien bedrest totalPorsi makan habis porsiPasiuen sulit mengunyahJenis makanan : bubur saring, lauk cincangGangguan pola eliminasi BAB : KonstipasiKetidakadekuatan nutrisi/masukan cairan, perubahan tingkat aktivitasDIAGNOSA KEPERAWATANNama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21NoDiagnosa KeperawatanTanggalParafDitemukanTeratasi1234Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahanGangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuatKerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan tonus/kontrol otot fasial/asalGangguan pola eliminasi BAB inefektif berhubungan dengan intake inadekuat. Bedros total14-02-0714-02-0714-02-0714-02-0717-02-0717-02-0717-02-0717-02-07RENCANA KEPERAWATANNama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21NoTglDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasional114/02/07Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai dengan :Data subjektif :Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makanKeluarga mengatakan pasien lebih kurus dari sebelum sakitData objektif : Makan habis porsiPasien sulit mengunyahMukosa bibir keringKU : Sedang, BU (+)TTVTD : 140/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 380C, RR : 20x/menit GDS : 241 %Tonus otot1111 55551111 5555Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7x24 jam pasien mampu meningkatkan asupan nutrisi secara adekuat dengan kriteria hasil :Nafsu makan meningkatBerat badan meningkat 0,5 1 kgPorsi makan habis 1 porsiMukosa bibir lembabTTV N : 60-80 x/menit S : 36-370C RR : 12-24x/menitGDS < 140 mmHgTonus ototAwasi masukan makanan dan jumlah kaloriBerikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dalam keadaan hangatBerikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makanAnjurkan makan pada posisi dudukKolaborasi dengan ahli diet untuk pemberian diet yang tepatBerikan obat susai indikasiUntuk mengatur apabila pasien anoreksiaUntuk meningkatkan nafsu makanMenghilangkan rasa tidak enak dimulut sehingga nafsu makan meningkatMencegah aspirasi dan menurunkan rasa penuh pada perut sehingga dapat meningkatkan masukanMengatur pola makan pasien dengan pemberian diet yang cocok sehiongga mempercepat proses penyembuhanMembantu proses penyembuhanRENCANA KEPERAWATANNama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21NoTglDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasional214/02/07Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan di tandai dengan :Data Subjektif :Keluarga pasien mengatakan pasien susah mika mikiKeluarga pasien mengatakan poasien mengeluh lemasKeluarga mengatakan pasien di bnatu saat dudukData Objektif :Pasien tidak bisa mennggerakkan ekstremitasHemiparisePasien terpasang kateter urinTTV TD : 140/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 380C, RR : 20x/menitPasien lemahDiagnosa brodes totalGCS : 11Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7x24 jam gangguan mobilitas fisik dapat membaik/teratasi dengan kriteria hasil :Pasien bisa mika mikiPasien segarPasien bisa duduk tanpa dibantuPasien bisa menggerakkan ekstremitas kanan dengan baikKateter urine (-)Pantau TTVUbah posisi minimal 2 jamLakukan ROM pada semua ekstremitasTempatkan bantal dibawah aks untuk melakukna abduksi pada tanganTinggikan tangan dan kakiMengetahui keadaan umum pasien guna mengetahui adanya hipertensiMenurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan, dekunitasMeminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontrakturMencegah abduksi bahu dan flexi siruMeningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terjadinyaRENCANA KEPERAWATANNama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21NoTglDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasional314/02/07Kerusakan kom verbal berhubungan dengan kehilang tonus/kontrol otot fasial/ural ditandai dengan :Data subjektif :Keluarga mengatakan pasien sulit untuk bicaraData Objektif :Bicara pasien tidak jelasBibir pasien mencongTD TD : 140/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 380C, RR : 20x/menit Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7x24 jam gangguan komunikasi dapat teratasi dengan kriteria hasil :Pasien bisa bicara dengan lancarSuara /kata-kata jelas saat biacaraTD = mmHgN : 60-100x/menitRR : 12-24x/menitS : 36-370CKaji TTVKaji derajat /tipe disfungsi seperti persulitan biacara atau membuat pengertian sendiriMintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata atau tunjuk ke pintuBicara dengan nada normal dan hindari pengucapan yang menyinggung perasaan pasienTunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan namanyaKonsultasikan dengan rujuk kepada ahli terapi wicaraUntuk mengetahui keadaan umum pasienMembantu mengetahui daerah/derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa tahap proses bicaraMelakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik)Menfokuskan respon, mencegah pasien terpaksa untuk bicaraMelakukan penilaian terhadap kerusakan motorik (afosia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tapi tidak dapat dapat menyebutkannya.Pengkajian secara individu kemampuan bicada dan sensori motorik dan kognitif berfungsi/kebutuhan terapi RENCANA KEPERAWATANNama klien: Tn. K Ruang Kamar : Flamboyan bawah /2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21NoTglDiagnosa KeperawatanTujuan & Kriteria HasilIntervensiRasional414/02/07Gangguan pola eliminasi BAB inefektif berhubungan dengan intake yang tidak edekuat, derajat total ditandai dengan :Data Subjektif :Keluarga mengatakan pasien belum BAB sejak 3 hari yang laluKeluarga mengatakan pasien kurang nafsu makanData objektif :Pasien bedrest totalPorsi makan habis porsiPasien sulit mengunyahSetelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 5x24 jam gangguan pola eliminasi Bab inefektif dapat teratasi dengan kriteria hasil :Pasien bisa BAB dengan normalNafsu makan pasien meningkatMakan habis 1 porsiPasien bisa mengunyahAnjurkan pasien banyak minumBerikan makan sedikit tapi sering dan banyak mengandung seratHindari makan yang membentuk gasAuskultasi bising ususAnjurkan untuk melakukan pergerakan/ambulasi sesuai kemampuanKonsul dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dan tinggi seratBerikan obat supositoria bila diperlukanMinum hangat akan membantu proses defeksasiIntak yangcukup dan makanan yang banyak mengandung serat akan membantu/mempermudah mengeluarkan fecesMenurunkan distres gastik dan distensi abdomenBising usus akan meningkat pada diare dan menurun pada konstipasiMenstimulasi perstatik yang memfasilitasi kemungkinan terbentuknya flatusSerat menahan anzim pencernaan dan menabsorbi dalam alirannya dalam traktus instertinal dan dengan demikian menghasilkan baik yang bekerja sebagai perangsangan defekasiMerangsang proses defeksasi CATATAN KEPERAWATANNama klien: Tn. K R. Kamar : Flamboyan bawah/2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21TanggalDXImplementasi Paraf 17/01/071Mengawasi masukan diet jumlah kaloriHasil : diet diberikan sesuai indikasi (bubur saring, lauk cincang).Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dalam keadaan hangatHasil : makan habis porsiMemberikan perawatan mulut sebelum makan dan sesudah makanHasil : pasien membersihkan mulu sebelum dan sesudah makanMenganjurkan makan pada posisi dudukHasil : pasien duduk saat makanMelakukan kolaborasi dengan ahli diet untuk pemberian dietHasil : diet bubur saring, lauk cincang.Memberikan obat sesuai indikasiHasil : obat diberikan dan diminum setelah makanMemantau TTV setiap 8 jamHasil : TD : 130/80 mmHgN : 80x/menitRR : 20x/menitS : 370CMengubah posisi minimal 2 jamHasil : Pasien mika miki dengan dibantu.Melakukan ROM pada semua ekstremitasHasil : tangan dan kaki kana masih belum bisa digerakkan, GCS : 11Menempatkan bantal di bawah akasilaHasil : bantal diletakkan pada aksilaMeninggikan tangan dan kaki Hasil : edema (-)3Mengkaji TTVHasil :TD : 130/80 mmHgN : 80x/menitRR : 20x/menitS : 370CMengkaji dengan tipe disfungsi seperti kesulitan bicata atau membuat pengertian sendiriHasil : pasien masih sulit untuk bicaraMeminta pasien melakukan perintah sederhanaHasil : pasien mau membuka mata, mengangkat tangan dan menganggukMenunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan namanyaHasil : pasien tahu benda tersebut, tapi tidak bias menyebutkan namanyaBerbicara dengan nada yang normal dan menghindari pengucapan yang menyinggung perasaan pasienHasil : Pasien tidak tersinggungMerujuk kepada ahli terapi bicaraHasil : (-)4Menganjurkan pasien banyak minum Hasil : pasien minum 3 gelas kecil/hariMemberi makan sedikit makan sedikti tapi sering dan banyak mengandung seratHasil : makan habis porsiMenghindari makanan yang berbentuk gasMegauskultasi bunyi ususHasil : BU (+)Menganjurkan untuk melakukan pergerakan/ ambulasi sesuai kemampuanHasil : pasien mika-miki, menekuk lutut, dan menggerakkan tangan kiri Mengkonsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet seimbang dan tinggi seratHasil : diet diberikan sesuai indikasiMemberikan obat supositoria bila perluHasil : obat (-)CATATAN PERKEMBANGANNama klien: Tn. K R. Kamar : Flamboyan bawah/2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21TglNoDiagnosa KeperawatanEvaluasi Paraf14/02/071Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuatSubjek :Pasien masih susah mika-mikiKeluarga mengatakan pasien masih lemasObjek :Tangan dan kaki kanan pasien belum bisa digerakkanKateter urine (+), GCS : 11TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 380C, RR : 20x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Maslaah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi Dx 114/02/072Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat :Subjek :Keluarga mengatakan pasien tidak nafsu makanObjek :Makan habis porsiMukosa bibir keringBU (+), KU : Sedang, GDS : 241mg%TD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 370C, RR : 20x/menitAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi Dx 214/02/073Kerusakan kom verbal berhubungan dengan tonus/kontrasi otot fasial/oralSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih sulit untuk bicaraObjek :Bica ra pasien tidak jelasBibir pasien mencong kearah kananTD : 130/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 370C, RR : 20x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi Dx 314/02/074Gangguan pola eliminasi BAB inefektif berhubungan dengan intake inadekuat, bedrest totalSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih belum BABKeluarga mengatakan pasien belum makan dan sedikit minumObjek :Pasien masih bedres totalMakan habis porsiBU (+)Pasien mika-miki, menekuk lutut dan menggerakkan tangan kiriPemberian obat supositoria (-)Pasien masih sulit mengunyahAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi Dx 4CATATAN PERKEMBANGANNama klien: Tn. K R. Kamar : Flamboyan bawah/2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21TglNoDiagnosa KeperawatanEvaluasi Paraf15/02/071Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuatSubjek :Pasien masih susah mika-mikiKeluarga mengatakan pasien masih lemasObjek :Hemparise dextraBatuk (+)KU : LemasTD : 130/70 mmHg, N : 100 x/menit, S : 360C, RR : 24x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi 15/02/072Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat :Subjek :Keluarga mengatakan pasien makannya sedikit Objek :Makan habis porsiMukosa bibir keringBU (+), KU : lemas, GDS : 201 mg%TD : 130/70 mmHg, N : 100 x/menit, S : 360C, RR : 24 x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi 15/02/073Kerusakan kom verbal berhubungan dengan tonus/kontrasi otot fasial/oralSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih sulit untuk bicaraObjek :Bica ra pasien tidak jelasBibir pasien mencong Pasien tampak sulit mengatakan bibir dan bicaraTD : 130/70 mmHg, N : 100 x/menit, S : 360C, RR : 24 x/menitAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi 15/02/074Gangguan pola eliminasi BAB inefektif berhubungan dengan intake inadekuat, bedrest totalSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih belum BABKeluarga mengatakan pasien belum makan dan sedikit minumObjek :Pasien masih bedres totalMakan habis porsiBU (+)Hemperise dextraPergerakan masih dibantu keluargaPasien sulit mengunyahPemberian obat supositoria (-)Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi CATATAN PERKEMBANGANNama klien: Tn. K R. Kamar : Flamboyan bawah/2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21TglNoDiagnosa KeperawatanEvaluasi Paraf16/02/071Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuatSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih susah dalam bergerakObjek :Hemparise dextraPasien bederas totalGDS : 218 mg%KU : LemasTD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 360C, RR : 22x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi 16/02/072Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat :Subjek :Keluarga mengatakan pasien makannya sedikit Objek :Makan habis porsiMukosa bibir keringTD : 120/80 mmHg, N : 85 x/menit, S : 360C, RR : 22 x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi 16/02/073Kerusakan kom verbal berhubungan dengan tonus/kontrasi otot fasial/oralSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih sulit untuk bicaraObjek :Bica ra pasien tidak jelasBibir pasien mencong Pasien masih sulit untuk bicaraTD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S : 360C, RR : 22 x/menitAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi 16/02/074Gangguan pola eliminasi BAB inefektif berhubungan dengan intake inadekuat, bedrest totalSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih belum BABKeluarga mengatakan pasien belum makan dan sedikit minumObjek :Pasien masih bedres totalMakan habis porsiBU (+), KU : lemasPasien sulit mengunyahPergerakamn pasien masih dibantuAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Lanjutkan intervensi CATATAN PERKEMBANGANNama klien: Tn. K R. Kamar : Flamboyan bawah/2-1Umur : 62 tahun No. Me : 22.71.21TglNoDiagnosa KeperawatanEvaluasi Paraf17/02/071Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuatSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih sulit untuk bergerakKeluarga mengatakan tangan dan kaki kanan masih sulit untuk digerakkanObjek :Hemparise dextraKU : LemahKlien tampak lemahPasien bederas totalGDS : 218 mg%KU : LemasTD : 120/80 mmHg, N : 100 x/menit, S : 36,50C, RR : 22 x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Intervensi dihentikan pasien pulang 16/02/072Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat :Subjek :Keluarga mengatakan pasien makannya sedikit Objek :Makan habis 1/3 porsiMukosa bibir keringTD : 120/80 mmHg, N : 100 x/menit, S : 360C, RR : 22 x/menitTonus otot1111 55551111 5555Analisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Intervensi dihentikan, pasien pulang 17/02/073Kerusakan kom verbal berhubungan dengan tonus/kontrasi otot fasial/oralSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih sulit untuk bicaraObjek :Bicara pasien tidak jelasBibir pasien mencong Pasien masih sulit untuk bicaraTD : 120/80 mmHg, N : 100 x/menit, S : 36,50C, RR : 22 x/menitAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Intervensi dihentikan, pasien pulang 17/02/074Gangguan pola eliminasi BAB inefektif berhubungan dengan intake inadekuat, bedrest totalSubjek :Keluarga mengatakan pasien masih belum BABKeluarga mengatakan pasien belum makan dan sedikit minumObjek :Pasien masih bedres totalMakan habis porsiBU (+), KU : lemasPasien sulit mengunyahPergerakamn pasien masih dibantuAnalisa :Masalah belum teratasiPerencanaan :Intervensi dihentikan, pasien pulang BAB IIIPENUTUPKesimpulanPenyakit stroke diakibatkan perdaarahan diotak dan dapat mengakibatkan kematian atau cacat seumur hidup. Gangguan peredaran darah diotak dibagi menjadi 2 golongan : Infark iskemik,disebut jga stroke non hemoragikPerdarahan,stroke hemoragikPerlu di ingat bahwa kedua keadaan ini dapat terjadi bersamaan, yang satu sebagai akibat yang lainnya. Iskemia merupakan akibat berkurangnya peredaran darah diotak, baik secara umum maupun setempat(lokal),Iskemik paling sering disebabkan atau ada kaitannya dengan aterosklerosis. Pencegahan stroke tergantung kepda pencegahan aterosklerosis.Peran keluarga sangat penting karena keluarga merupakan orang paling dekat dan paling banyak waktunya bersama sipendarita. Setiap kegiatan yang akan dilakukan oleh tim rehabilitasi sebaiknya diberikan penyuluhan terlebaih dahulu kepada klien dan keluarga klien sehingga terjalin pengertian dan motivasi yang kuat untuk keberhasilan rehabilitasi.Stroke dapat kambuh,dan sering kambuh. Apabila keadaan seperti itu terulang maka akan mengakibatkan keadaan yang lebih gawat dari keadaan sebelumnya sampai menimbulkan cacat yang lebih berat,kelumpuhan permanen,atau bahkan dapat menyebabkan kematian bagi sipenderita. Oleh karenanya penanganan dan perawatan yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi komplikasi yang lebih buruk. Saran Diharapkan dengan adanya pembahasan stroke dalam makalah ini mahasiswa/i dapat lebih mengerti dan bisa menerapkan teoridiatas dalam praktek dilapangan serta dapat mengenal gejala dan penanganan yang tepat bagi sipenderita.