7/26/2019 Ceklist Keselamatan Operasi Royal

1/3

Tanggal Operasi : _________OT:____Jam:______

SEBELUM INDUKSI ANASTHESI

Dilakukan oleh perawat dan dokter anasthesi

Ya Tidak

1 Pastikan benar identitas pasien, benar lokasi, benar prosedur dan sudah ada

persetujuan pembedahan, persetujuan pembiusan/anasthesi

2 Pastikan posisi dan area yang akan dioperasi sudah diberi tanda (site

marking)

3 Pastikan mesin anasthesi dan obat-obatan sudah diek kelengkapan dan

ber!ungsi dengan baik

" Pastikan pulse o#ymeter sudah terpasang pada pasien dan ber!ungsi

dengan baik

$ %pakah pasien mempunyai alergi &

'ika ya, sebutkan nama

reaksinya **************************************************************************************

+ a* %pakah pasien mempunyai resiko aspirasi atau kesulitan pada jalan

na!as &b* %pakah peralatan serta bantuan sudah tersedia &

a* %pakah pasien mempunyai resiko kehilangan darah $..ml (pd anak-

anak ml/kg

b* ila ya, sudahkah disiapkan perenanaan airan dengan 2 i0

line/entral &

SEBELUM SAYATAN/INSISI KULIT

Dilakukan oleh perawat, dokter anasthesi dan dokter bedah

1 emua anggota tim memperkenalkan nama, jabatan dan tugasnya

2 %nggota tim memastikan benar pasien, benar prosedur, benar area, benar

posisi dan benar peralatan

3 %pakah antibiotik prolaksis sudah diberikan dalam aktu +. menit terakhir

sebelum insisi

4ama

antibiotik****************************************************5osis********************************'am****

**************

" %pakah dokter bedah sudah mengantisipasi adanya kejadian kritis yang

memerlukan langkah-langkah yang tidak rutin &

CHEKL!T T"E O#T D$%

KE!EL$"$T$% O&E'$!

()HO !urgi*al !a+et Cheklist

dentitas

7/26/2019 Ceklist Keselamatan Operasi Royal

2/3

$ %pakah dokter bedah sudah memperkirakan lama aktu operasi &

+ %pakah dokter anasthesi sudah mengantisipasi adanya masalah spesik

yang dikaatirkan dari keadaan pasien &*,nm

7/26/2019 Ceklist Keselamatan Operasi Royal

3/3

%pakah peraat sudah mengkonrmasikan kesterilan alat termasuk hasil

indikator internal &

6 %pakah alat penunjang ber!ungsi baik ( mesin sution, diatermi, boor dll) &

7 %pakah !oto/imaging (89:)sudah terpasang &

SEBELUM MENINGGALKAN RUANG OPERASI

Dilakukan oleh perawat, dokter anasthesi dan dokter bedah

1 Tindakan yang dilakukan sesuai renana

2 Penghitungan kasa, jarum dan instrumen sudah benar

3 8emberi label pada speimen pasien sudah benar (baa label dengan keras)

&emindahan pasien ke: &ulang-'uangan-C#-HC#-''

Dokter bedah Dokter anasthesi &erawatsirkulasi

...................... ........................... .........

...................