CSS TETANUSHafdzi Maulana

N.K. Amizah HamzahSukdeep

PENDAHULUAN

penyakit yang akut dan seringkali fatal

disebabkan oleh eksotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani

Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani tetanos, yang diambil dari kata teinein yang berarti teregang

kekakuan umum dan kejang kompulsif pada otot-otot rangka

DEFINISI

Penyakit yang timbul karena sistem saraf pusat terintoksikasi oleh Clostridium tetani, suatu kuman basil gram positif yang memproduksi neurotoksin spesifik

EPIDEMIOLOGI

secara luas di seluruh dunia namun paling sering pada daerah dengan populasi padat, pada iklim hangat dan lembab

Organisme penyebab ditemukan secara primer pada tanah dan saluran cerna hewan dan manusia

Transmisi secara primer terjadi melalui luka yang terkontaminasi

EPIDEMIOLOGI

Perkiraan insidensi tetanus secara global adalah 18 per 100.000 populasi per tahun

laki – laki dibanding perempuan dengan perbandingan 3 : 1 atau 4 :1

angka kematian tetanus sekitar 45% dan 6 % diketahui mendapatkan 1 -2 dosis tetanus toksoid

15% pada individu yang tidak divaksin

Angka kematian tertinggi diketahui pada penderita dengan usia >60 tahun (18%).

ETIOLOGI

basil gram positif obligat anaerobik

ditemukan pada permukaan tanah yang gembur dan lembab dan pada usus halus dan feses hewan

spora yang mudah bergerak dan spora ini merupkan bentuk vegetatif

Kuman ini bisa masuk melalui luka di kulit

ETIOLOGISpora ini sulit diwarnai dengan pewarnaan gram, dan dapat bertahan hidup bertahun – tahun jika tidak terkena sinar matahari Bentuk vegetatif ini akan mudah mati dengan pemanasan 120oC selama 15 – 20 menit tapi dapat betahan hidup terhadap antiseptik fenol, kresol 2 macam eksotoksin yaitu tetanolisin dan tetanospasmin tetanolisin : kerusakan jaringan yang sehat pada luka terinfeksi Tetanospasmin ini mempengaruhi pembentukan dan pengeluaran neurotransmiter glisin dan GABA pada terminal inhibisi daerah presinaps sehingga pelepasan neurotransmiter inhibisi dihambat dan menyebabkan relaksasi otot terhambat

Patogenesa

Clastidium tetani masuk tubuh melalui luka.

anaerobik, spora dapat tumbuh.

Jaringan nekrosis, benda asing atau infeksi aktif baik untuk perkembangan spora & pelepasan toksin.

Tetanospasmin zinc metalloprotease, suatu substansi amino acid polyperptide chain yang dilepaskan di dalam luka.

Toksin menyebar melalui otot yang terkena kepada otot di sekitarnya terikat ujung terminal motor neuron perifer memasuki akson transpor secara retrograd melalui intraneuronal..

Toksin ini bekerja pada sistem saraf simpatis. Selain itu toksin juga dapat menyebar melalui sistem predaran darah dan limfatik

pasien tetanus kegagalan mekanisme inhibisi, peningkatan pada aktivasi saraf-saraf yang menginervasi muskulus maseter (trismus or lockjaw).

Selain efek generalisata pada saraf-saraf motorik di medula spinalis dan brainstem, toksin ini juga beraksi langsung pada otot skeletal, pada korteks serebral dan sistem saraf simpatis, pada hipotalamus

Toksin blokade pelepasan neurotransmitter dg meganggu permukaan protein dari vesikel sinaps eksositosis normal tergangu

Toksin ini menginterfensi fungsi arkus refleks dengan memblokade transmiter inhibisi (GABA) presinaps pada medula spinalis dan brainstem.

Elisitasi dari gerakan rahang supresi dari aktivitas motor neuron,

manifestasi elektromiogram sebagai ”silent period”.

EFEK TETANOSPASMIN TERHADAP PELEPASAN NEUROTRANSMITER

invasi saraf terminal, aksi potensial dependent calcium entry, dan peranan kalsium itu sendiri terhadap pelepasan transmiter.

Terdapatnya hambatan aliran Ca oleh toksin dapat menghambat pelepasan neurotransmiter& pelepasan transmiter saraf terminal presinaps juga tergantung pada kalsium.

Toksin modifikasi 4 Ca dependent 1 Ca dependent, bersamaan dengan meningkatnya daya ikat kalsium. vesikel sinaps menjauhi membran presinaps yang aktif dan neurotransmiter gagal dilepaskan.

Hipotesa lain (Gambale dan Montal) toksin masuk ke dalam sel passive cation channel sel tetap berdepolarisasi mencegah pelepasan transmiter.

Sanberg dkk tetanospasmin menginhibisi pelepasan asetilkolin dari sel faeokromositoma adrenal tikus dan mencegah akumulasi cGMP (cyclic guanosin monophosphate).

MANISFESTASI KLINIS Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka,

1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris.

2. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki)

3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dengan abdomen akut)

4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior.

5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.

6. Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.

7. Spasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat.

8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuat.

9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir.

10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak.

11. Disotonomi biasanya muncul beberapa hari setelah spasme, menetap selama 1-2 minggu Instabilitas kontras pada tekanan darah (hipertensi diselingi hipotensi) Cardiac arrest & disatrimia jantung Vasokonstriksi Hipersalivasi & ↑ sekresi bronkial Ileus & diare Gagal ginjal dengan output ↑ Diaforesis ↑ katekolamin

Trismus Risus sardonikus

opisthotonus

TYPES OF TETANUS Tetanus umum:

mempunyai pola ascending, gejala awal trismus diikuti kaku pada leher, sulit menelan, dan kaku pada otot perut, punggung, yang dapat berlanjut menjadi spasme umum Tetanus local : spasme otot di daerah luka Tetanus sefalik : umumnya terjadi jika port d’entrée di kepala, dan gejala terbatas pada saraf kranial. Dapat berkembang menjadi tetanus umum. Tetanus neonatorum : tetanus pada bayi baru lahir, umumnya karena ibu tidak diimunisasi saat hamil, port d’entrée luka sayatan

KLASIFIKASI

Patel dan joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :

Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang belakang

Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya

Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang

Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang

Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan aksila sampai 990 farenheit

KLASIFIKASITingkatan penyakit tetanus :

Tingkat I : Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas o %

Tingkat II : Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa inkubasi lebih dari 7

Hari dan onset lebih dari 2 hari, moirtalitas 10 %

Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang dari 7 hari dan onset kurang dari 2 hari, mortalitas 32%

Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%

Tingat V : Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di dalamnya adalah tetanus neonatorum maupun puerpurium

KLASIFIKASIModifikasi Ablett’s :

Grade I (ringan) :trismus ringan sampai sedang, spasme umum, tidak ada gangguan respirasi

Grade II (sedang): trismus sedang, rigiditas jelas, respirasi terganggu (takhipneu; 30 – 35 x/menit), disfagia ringan

Grade III (berat): trismus berat, rigiditas umum, spasme otot sering dan lama, respirasi > 40 x/menit, disfagia berat, takikardia > 120 x/menit, terdapat gangguan otonom

Grade IV (sangat berat): grade III dengan badai otonom yang melubatkan sistem kardiovaskuler (hipertensi berat dengan diastol > 110 mmHg diselingi dengan hipotensi berat dengan sistole < 90 mmHg)

DIAGNOSIS

Mutlak didasarkan pada gejala klinis dan anamnesa: ANAMNESIS : - kejang rangsang dan kejang spontan - sulit membuka mulut - kaku pada leher - kaku pada perut - port d’entrée : luka yang tidak dirawat - Riwayat tidak diimunisasi atau imunisasi tidak lengkap

Pemeriksaan Fisik (kasus)

- Compos mentis, TD naik, takikardia, takipnea.

- Kuduk kaku

- Trismus 2 cm

- Rhisus sardonikus

- Perut papan

- Opistotonus

- Kejang rangsang dan kejang spontan

- Luka di kaki sebagai port d’entrée

Luka rentan Tetanus Luka yang tidak rentan Tetanus

>6-8 jam < 6 jam

Kedalaman > 1cm Superficial < 1cm

Terkontaminasi Bersih

Bentuk stelat, avulsi atau hancur (irregular)

Bentuk linear tepi tajam

Denervasi, iskemik Neuro/vaskuler intak

Terinfeksi, (purulen, jaringan nekrotik) Tidak Terinfeksi

PEMERIKSAAN PENUJANG

Pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis. Diagnosis ditegakkan secara klinis dari anamnesa dan pemeriksaan fisik dan tidak tergantung pada konfirmasi bakteriologis.

Darah rutin

Elektrolit

Ureum

Kreatinin

Mioglobin Urin

AGD

Kultur untuk yang infeksi

DIAGNOSIS BANDING

Membedakan kejang dan spasme otot:

- Kejang umum tonik klonik disertai penurunan kesadaran, sementara spasme otot berlebih tidak.

- Pada tetanus yang terjadi adalah spasme otot

PRINSIP TERAPI

1. Mengeliminasi bakteri dalam tubuh untuk mencegah pengeluaran tetanospasmin lebih lanjut

2. Menetralisir tetanospasmin yang beredar bebas dalam sirkulasi (belum terikat dengan sistem saraf pusat)

3. Meminimalisasi gejala yang timbul akibat ikatan tetanospasmin dengan sistem saraf pusat

TERAPI UMUMDisarankan dirawat di ruang ICU spy tenang & monitor ketat. Pasien dengan tetanus tingkat II, III, IV sebaiknya dirawat di ruang khusus dengan peralatan intensif yang memadai serta perawat yang terlatih untuk memantau fungsi vital dan mengenali tanda aritmia. Hendaknya pasien berada di ruangan yang tenang dengan maksud untuk meminimalisasi stimulus yang dapat memicu terjadinya spasme.Cairan infus D5 untuk mencegah dehidrasi dan hipoglikemi Debridement luka. Luka harus dibersihkan : jaringan nekrotik dan benda-benda asing harus dihilangkan, abses diinsisi dan didrainase. Berikan hTIG dan terapi antibiotika. Juga penting diberikan obat-obatan pengontrol spasme otot selama manipulasi luka.

Diet : tinngi kalori dan tinggi protein (tetapi mengikut untuk kebutuhan kalori basal)

Berat badan Ideal : 90% (TB-100)

Kebutuhan kalori basal (KKB) : M = 25kkal x BBI , F = 30kkal x BBI

Dilakukan tindakan trakeostomi gangguan nafas monitor jalan nafas suction bila perlu

Monitor output urine kateter mencegah retensi urine

Mobilisasi mencegah kontraktur

TERAPI KHUSUS 1. Eradikasi bakteri kausatif (antibiotic)

- Metronidazole 500mg po @ IV/ 6 jam selama 7-10 hari

2. Netralisasi Antitoksin yang belum terikat

- Immunisasi pasif : human Tetanus Immune Globulin (hTIG) 500 unit IM @ Anti Tetanus Serum (ATS) 10 000 IU/IM

- Diberikan secepat mungkin setelah diagnosis klinis tetanus ditegakkan

3. Terapi suportif selama fase akut

A. Rigid & spasme otot Benzodiazepine : memperbesar GABA agonis dengan menghambat inhibitor endogen direseptor

GABA α Baclofen intratekal ( GABA agonis) : 500- 2000i g/ hari diberikan bolus atau infus Magnesium sulfat (antispasme) : 70mg/kgBB dlm D5% 100ml infus selama 30 menit, dilanjutkan

dengan dosis pemeliharaan 2g/jam (<60 tahun) dan 1g/jam (>60 tahun) dalam D5% 500ml selama 6 jam

BENZODIAZEPIN Obat ini mempunyai efek penenang, antikonvulsi dan "muscle relaxant" yang paten dan sangat bermanfaat dalam terapi

tetanus.

Cara kerja diasepam dengan mempertinggi inhibisi GABA-ergic melalui peningkatan afinitas dan efektivitas transmiter

pada reseptor GABA di susunan saraf pusat.

Diasepam memiliki efek sentral dan perifer.

Perifer : mengurangi refleks tendon dengan demikian mengurangi spastisitas postural.

Sentralnya : mengurangi luasnya refleks polisinaps terhadap sistem retikuler.

Dosis pemberian berdasarkan derajat keparahan spasme otot. Pada orang dewasa :

Spasme ringan : 5-20 mg p.o setiap 8 jam bila perlu

Spasme sedang : 5-10 mg i.v bila perlu, tidak melebihi dosis 80-120 mg dalam 24 jam atau dalam bentuk drip

Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml D5, infuskan dengan kecepatan 10-15

mg/jam diberikan dalam 24 jam

Efek maksimal dalam darah dicapai dalam waktu 30-90 menit

4. manajemen luka : Riwayat imunisasi

- Tetanus Toxoid (riwayat boster > 10 tahun @ riwayat immunisasi tidak diketahui: (Td 0,5 ml IM) untuk merangsang dibentuknya antibodi terhadap eksotoksin bakteri. Antigen ini akan menginduksi produksi antibody yang melawan eksotoksin.

- TIG : riwayat immunisasi > 10 tahun

5. Kontrol disfungsi otonom

- fluid loading 8L/hari

- sedasi : morfin, benzodiazepine, antikonvulsan

- beta blocker : propranolol 5-20mg tdd

- atropine 100mg/hari

- magnesium sulfate

6. ganguan gastrointestinal : ranitidine

KOMPLIKASI

Kematian (sudden cardiac death)

Kasus fatal sering terjadi terutamanya pada pasien yang berusia lebih dari 60 tahun (18%) dan pasien yang tidak mendapat vaksinasi (22%). Kematian sering diakibatkan oleh adanya produksi katekolamin yang berlebihan dan adanya efek langsung tetanospasmin atau tetanolisin pada miokardium.

Obstruksi jalan napas

Pasien tetanus sering merasa nyeri hebat waktu mengalami kejang (spasme) hingga terjadinya laringospasme (spasme pita suara) hingga menyebabkan obstruksi dan gangguan pada jalan napas

Fraktur

Fraktur pada tulang vertebra atau tulang panjang bisa terjadi karena kontraksi yang berlebih atau kejang yang kuat.

Hiperaktifitas sistem saraf otonomik

Efek samping yang terjadi pada keadaan ini adalah dengan meningkatnya tekanan darah (hipertensi) dan denyut jantung yang tidak normal.

Infeksi nosokomial

Infeksi nosokomial sering terjadi karena perawatan di rumah sakit yang lama.

Infeksi sekunder

Infeksi sekunder dapat berupa sepsis akibat pemasangan kateter, hospital-acquired pneumonias dan ulkus dekubitus.

Hypoxic injury, aspirasi pneumonia dan emboli paru

Emboli paru adalah masalah yang sering ditemukan pada pasien lanjut usia dan pasien dengan penggunaan obat-obatan. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi lanjut pada tetanus dan sering ditemukan pada 50 -70% pasien yang diotopsi.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung:Interval Inkubasi yang pendekOnset kejang yang dini (early onset)usia gizi yang buruk penanganan terhadap komplikasiPenanganan yang lambatApabila terdapat lesi di kepala dan muka yang terkontaminasiTetanus neonatorum

TERIMA KASIH