Penatalaksanaan Tetanus Ode

8/22/2019 Penatalaksanaan Tetanus Ode

1/37

Oleh:

I Gde Haryo Ganesha

Pembimbing:

dr. I B sujana, Sp.An, MSi

Penatalaksanaan TetanusGeneralisata

Laporan Kasus


2/37

Pendahuluan

Tetanus penyakit akut yang menyerang susunansaraf pusat

Negara berkembang insiden tinggi

Tetanus masalah kesehatan

Penyebarluasan imunisasi angka kesakitan danangka kematian


3/37

Definisi

Tetanus adalah gangguan neurologis yangditandai dengan meningkatnya tonus ototdan spasme, yang disebabkan olehtetanospasmin, suatu toksin protein yang

kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.


4/37

Sejarah

Kitasato2000

Abad II

1884

1889

Areanusthe Cappadocian

Carle dan Rattone

1890

Kitasato + von Behring

1926

Toksoid imunitas


5/37

Epidemiologi

Negara maju tetanus jarangdijumpai

Negara berkembang seringditemukan

Resiko meningkat pada usia tua


6/37

Etiologi

Kuman tetanus: Clostridium tetanigram +, anaerob.

Kuman tetanus tidak invasif

Tetanospasmin/ Tetanolisin

Neurotoxin

Rigiditas, lisis sel-sel darah

spasme otot,

kejang


7/37

Patogenesis

Phase 1 Phase 2 Phase 3

ChlostridiumTetani

dalam

bentuk

spora

masuk ke

tubuhmelalui luka

sporaberubah

menjadi

vegetatif

yang

kemudian

berkembang

dinding selkuman lisis

maka

dilepaskan

eksotoksin,

yaitu

tetanospasmindan tetanolisin

Phase 4 Phase 5

Tetanospasminsangat mudah

mudah diikat

oleh saraf dan

akan

mencapai

saraf melaluidua cara

Secara lokal: diabsorbsi

melalui mioneural junctionpada ujungujung saraf perifer

atau motorik melalui axis

silindris ke cornu anterior

susunan saraf pusat dan

susunan saraf perifer.

Toksin diabsorbsi melalui

pembuluh limfe lalu ke

sirkulasi darah untukseterusnya susunan saraf

pusat.


8/37


9/37

Manifestasi Klinis

Masa inkubasi tetanus 321 hari, namundapat singkat hanya 12 hari dan kadangkadang lebih dari 1 bulan

Secara klinis, ada 3 macam tetanus:

Tetanus Umum1

Tetanus Lokal2

Tetanus Cephalic3


10/37

Tetanus Umum1

paling sering dijumpai

timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baikbersifat menyeluruh ataupun hanya sekelompok otot

Kekakuan otot rahang terutama masseter, kekakuan ototmuka, kekakuan otototot leher bagian belakang.

Kejang umum tonik secara spontan maupun hanya denganrangsangan minimal.

Spasme otototot laring dan otot pernapasan gangguanmenelan, asfiksia dan sianosis.

spasme sphincter kandung kemih Retensi urine Pada kasus yang berat overaktivitas simpatis berupa

takikardi, hipertensi yang labil, berkeringat banyak, panasyang tinggi dan aritmia jantung.


11/37

Tetanus umum terbagi atas 3, yaitu :

Masa inkubasi lebih dari 14

hari

Period of onset> 6 hari

Trismus positif tetapi tidak

berat

Sukar makan dan minum

tetapi disfagia tidak ada.

Lokalisasi kekakuan dekat

dengan luka berupa

spasme disekitar luka dankekakuan umum terjadi

beberapa jam atau hari.

Grade 2: sedang

Masa inkubasi 1014

hari

Period of onset 3 hariatau kurang

Trismus ada dan

disfagia ada.

Kekakuan umum

terjadi dalam

beberapa hari tetapi

dispnoe dan sianosistidak ada.

Grade 3: berat

Masa inkubasi < 10

hari

Period of onset 3 hariatau kurang

Trismus berat

Disfagia berat.

Kekakuan umum dan

gangguan pernapasan

asfiksia, ketakutan,

keringat banyak dantakikardia.

Grade 1: ringan


12/37

Bentuk tetanus ini berupa nyeri, kekakuanotototot pada bagian proksimal daritempat luka

Tetanus lokal adalah bentuk ringan dengan

angka kematian 1%, kadang

kadangbentuk ini dapat berkembang menjaditetanus umum.

Tetanus Lokal2


13/37

salah satu varian tetanus lokal.

Luka mengenai daerah mata, kulit kepala,muka, telinga, leher, otitis media kronis danjarang akibat tonsilectomi

Disfungsi saraf loanial antara lain: n. III,IV, VII,IX, X, XI, dapat berupa gangguan sendirisendiri maupun kombinasi dan menetap dalambeberapa hari bahkan berbulanbulan

Tetanus cephalic tetanus umum. prognosa jelek.

Tetanus Cephalic3


14/37

Diagnosis

Diagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan :

-Riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi-Gejala klinis; dan-Penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi.

Pemeriksaan laboratorium : leukosit dapat normal atau dapatmeningkat

Pemeriksaan mikrobiologi hanya pada 30% kasus ditemukanClostridium Tetani.

Pemeriksaan cairan serebrospinalis dalam batas normal, walaupunkadangkadang didapatkan tekanan meningkat akibat kontraksiotot.

Pemeriksaan elektromyogram mungkin menunjukkan impuls unit-unit motorik dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang

yang secara normal dijumpai setelah potensial aksi


15/37

Penatalaksanaan

Pengobatan

Khusus

Pengobatan

Umum

Tetanus


16/37

Pengobatan

Khusus

Anti Tetanus Toxin

Antikonvulsan

& Sedatif

Pelumpuh Otot

Antibiotik

Trakeostomi

Hiperbarik


17/37

Antikonvulsan dan Sedatif

Fenobarbital Magnesium SulfatDiazepam

spasme tetanik dan kejang

tetanik.

meningkatkan aktivitas GABA

Dosis dewasa untuk spasme

ringan 5-10 mg oral tiap 4-6

jam apabila perlu, spasme

sedang 5-10 mg i.v apabilaperlu, spasme berat 50-100

mg dalam 500 ml D5,

diinfuskan 40 mg per jam.

Toksisitas sistem saraf

pusat meningkat bersamaan

dengan alkohol, fenothiazin,

barbiturat, dan MAOI.

Dosis rendah

tidak menyebabkan

depresi pernafasan.

Ventilatordosis

yang lebih tinggi

untuk efek sedasi

yang diinginkan.

Dosis dewasa 1

mg/kg i.m tiap 4-6

jam, tidak melebihi

400 mg per hari.

mengontrol spasme.

pemblokade

neuromuskular pre-

sinaptik, yang

memblokade pelepasan

katekolamin dari saraf

dan medulla adrenal mengurangi

responsibitas reseptor

terhadap katekolamin

yang terlepas

antikonvulsan sekaligus

vasodilator.


18/37

Antibiotik

Penicillin G Metronidazole

diabsorpsi ke dalam sel

dan senyawa

termetabolisme sebagian

yang terbentuk mengikat

DNA dan menghambatsintesis protein

kematian sel.

Direkomendasikan terapi

selama 10-14 hari.

Dosis dewasa 500 mg per

oral tiap 6 jam atau 1 g i.vtiap 12 jam, tidak lebih

dari 4 g per hari

mengganggu

pembentukan polipeptida

dinding otot selama

multiplikasi aktif

menghasilkan aktivitasbakterisidal terhadap

mikroorganisme yang

rentan.

Diperlukan terapi selama

10-14 hari.

Dosis dewasa 10-24 jutaunit per hari i.v terbagi

dalam 4 dosis


19/37

Pelumpuh Otot

sedasi saja tidak adekuat, paralisis terapeutik dengan agenpemblokade neuromuskular dan ventilasi mekanik tekananpositif intermitten mungkin dibutuhkan untuk jangkapanjang.

agen kerja panjang dapat menghambat pengambilankembali katekolamin, memperberat instabilitas otonomik

pada tetanus berat, bertambah parahnya hipertensi dantakikardia.

Vekuronium bebas dari efek samping kardiovaskular danpelepasan histamin tetapi secara relatif bersifat kerja singkat.

infus atrakurium pada tetanus dengan fungsi ginjal dan liveryang normal tidak terdapat akulmulasi laudanosin,metabolik epileptigonik


20/37

Komplikasi

Kardiovaskular Tulang dan OtotRespirasi

spasme otototot

pernapasan ,

spasme otot laring ,

sering kejang

asfiksia

akumulasi sekresi

saliva, sukarnya

menelan air liur dan

makanan atau

minumanaspirasi

pneumoni,

atelektasis akibat

obstruksi olehsekret.

aktivitas simpatis

yang meningkat

antara lain :

takikardia,

hipertensi,

vasokonstriksi

perifer dan

rangsangan

miokardium

Komplikasi Lain

spasme yang

berkepanjangan

perdarahan

dalam otot.

kejang yangterusmenerus

fraktura

columna

vertebralis

-Laserasi lidah

-Dekubitus

-Panas yang tinggi


21/37

Prognosis Monitoring dan oksigenasi suportifmemperbaiki prognosis

tetanus

Perawatan intensif modernmencegah kematian akibatgagal nafas akut, tetapi pada kasus yang berat, gangguanototnomik menjadi lebih nampak

40% kematian setelah adanya perawatan intensif akibathenti jantung mendadak & 15% akibat komplikasi respirasi

Komplikasi penting akibat perawatan ICU infeksinosokomial, terutama pneumonia berkaitan denganventilator, sepsis generalisata, tromboembolisme, dan

pendarahan gastrointestinal

Prognosis buruk pada usia tua, neonatus dan pasien denganperiode inkubasi yang pendek, interval yang pendek antaraonset gejala sampai tiba di RS


22/37

Laporan Kasus


23/37

I. IDENTITAS

Nama : NY

Umur : 72 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Bangsa : Indonesia

Alamat : dusun kawan bon biu saba blahbatuhStatus : Sudah menikah

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : Tamat SD

No CM : 01.49.25.72MRS : 5 Juli 2011


24/37

II. ANAMNESIS

Keluhan utama :

Kaku pada seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan kaku pada seluruh tubuh sejak 3 hari SMRS di RSUDGianyar. Sebelumnya pasien tertusuk duri kayu saat pergi ke ladang padatanggal 23 Juni 2011. Pada saat tertusuk duri pasien tidak menghiraukannyadan tidak segara membawa ke dokter atau rumah sakit untuk berobat.Pasien juga mengeluh sesak saat dirawat dan kakunya memberat pada

seluruh tubuh, pasien juga mengeluh kejang yang dirasakan sebanyakkurang lebih 5 kali sebelum akhirnya di rujuk ke RSUP Sanglah. Pasiendikeluhkan kejang sejak tadi pagi saat masih dirawat di RSUD Ginyar.Setelah timbul gejala awal barulah pasien pergi ke rumah sakit diantar olehkeluarga.

Riwayat Keluarga :Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, dan jantung disangkal.

Riwayat Sosial :

Merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal.


25/37

III. PEMERIKSAAN FISIK (5 Juli 2011)

Status present:

KU : Tampak sakit beratKesadaran : E1V1M1 (DPO)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 30x/menit

Pemeriksaan fisik umum :SSP : Refleks pupil +/+ isokor, trismus (-), opistotonus tidak dapat dievaluasi.

Respirasi : Simetris, RR: 30 x/menit, vesikular Rh +/+, Wh -/-, SaO2 98-99%

Sirkulasi : Tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 84x/menit

Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Abdomen : Distensi (-), bising usus (+) normal, perut papan (-) hepar/lien tidak teraba

Urogenital : Terpasang dower kateter, produksi urin (+)

Musculoskeletal : Keempat akral hangat, edema (-) pada keempat akral


26/37

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap

30/6 5/7

WBC (103/uL) 4,9 11,10

RBC (106

/uL) 4,15 3,79

HGB (mg/dL) 12,1 12,10

HCT (%) 36,5 34,8

PLT (103/uL) 241 246


27/37

5/7 7/7 9/7 11/7 12/7

pH 7,39 7,236 7,22 7,31 7,44

pCO2 (mmHg) 52,00 48,1 61,0 52,0 53,00

pO2 (mmHg) 314,00 146,8 60 273 181

HCO3- (mmol/L) 31,50 24,6 25,0 26,2 36,00

BE(B) (mmol/L) 5,50 -1,90 -3,90 -0,90 10,10

SO2c (%) 100 100 85 100 100

Natrium (mmol/L) 140,00 - 140,0 140,0 135

Kalium (mmol/L) 3,00 - 3,90 4,10 4,3

Analisa Gas Darah


28/37

5/7

SGOT (U/L) 66,23

SGPT (U/L) 38,95

Albumin (g/dL) 2,822

BUN (mg/dL) 20,57

Creatinin (mg/dL) 0,907

GDS (mg/dL) 275,00

Kimia Klinik

Ro Thorax (5 Juli 2011)

Cor: CTR 54%

Po: Infiltrat

EKG

Irama sinus 100x/menit, Axis IV, PAC ocasional 5x/menit.

Mikrobiologi

Organism = no growth

Tidak ada pertumbuhan kuman/Anti microbial activity test=positif


29/37

V. DIAGNOSIS

Tetanus Generalisata

VI. PENATALAKSANAAN

Terapi intensif

O2 6-8 lpm

Diazepam drip 4 A in D5 500cc 20 tetes/menit (mikro)Metronidazole 3 x 500 mg IV

NGT feeding (diet sonde 6 x 200 cc)


30/37

Tanggal Perjalanan Penyakit Pengobatan/Instruksi

6 Juli 2011 S : DPO, kejang (+) 5 kali

O : A : terpasang OTT

B : RR : 12x/, FiO2 60% PEEP 5

C : 99/61 mmHg N: 94x/

D : GCS DPO RP +/+ iso

E : trismus (-), perut papan (-),

opistotonus (-), ekstremitas hangat (+)

A : tetanus generalisata (PS 22)

-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm

section k/p

-cefotaxime 3 x 1inj

-metronidazole 3 x 500 inj

-NGT feeding 6 x 200cc

- midazolam 300mg/24jam

-drip diazepam 4A dlm D5 500cc 20tts/

FOLLOW UP PASIEN


31/37

7 juli 2011 S : DPO, kejang (+) 1 kali

O : A : terpasang OTT

B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5

C : 125/80 mmHg N: 88x/


E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitashangat (+)


-chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm section k/p




-drip diazepam 4A dlm D5 500cc

20tts/


O : A : terpasang trakeostomi

B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5

C : 157/90 mmHg N: 88x/


E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas hangat

(+)



section k/p





9 juli 2011 S : DPO kejang (+) 2 kali -chest kemoterapi k/p nebulizer @ 8 lpm


32/37



B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5

C : 76/47 mmHg N: 85x/


E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas

hangat (+)









B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5

C : 128/82 mmHg N: 101x/



(+)



section k/p






33/37



B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5

C : 73/48 mmHg N: 90x/


E : trismus (-), perut papan (-), opistotonus (-), ekstremitas

hangat (+)







12 Juli 2011 S : DPO, kejang (+) 2 kaliO : A : terpasang trakeostomi

B : RR : 12x/, FiO2 40% PEEP 5

C : 160/90 mmHg N: 113x/



(+)



section k/p






34/37

Pembahasan

Teori Kasus

Gejala Tetanus :Kekakuan otot terutama pada rahang(trismus) sehingga mulut sulit dibuka danleher (kuduk kaku) sehingga nyeri padasaat fleksi leher, kejang tonik, dan

adanya riwayat luka.

Pada pasien ini gejala yang timbul kakupada seluruh tubuh, kejang, sertaadanya riwayat tertusuk duri pada kakiyang tidak diobati.

Pada kasus yang berat mudah terjadioveraktivitas simpatis berupa takikardidan hipertensi yang labil.

Peningkatan tekanan darah > 120 untuksistolik.

Leukosit dapat meningkat ataupunnormal pada tetanus.

Peningkatan sel darah putih > 11,1(103/uL)


35/37

Pembahasan cont..

Penatalaksanaan umum pada

tetanus: dirawat pada ruang intensif perawatan luka pemberian oksigen pemasangan sonde lambung

Penatalaksanaan pada pasien:

Dirawat di ruang intensif penggunaan ventilator pemberian oksigen pemasangan sonde lambung terapi cairan.

penatalaksanaan khusus padatetanus : antitetanus sedatif dan antikonvulsan antibiotik pelumpuh otot

Obat-obatan yang diberikan sedatif dan antikonvulsan

(Anesfar/Midazolam,Neurolin/Pregabalin, MgSO4)

Analgetik (Farmadol) antibiotik (PP, Meropenem)

pelumpuh otot(Farelac/Atracurium) Antiemetic (Onetic)


36/37

Kesimpulan Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya

tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksinprotein yang kuat yang menghasilkan oleh Clostridium tetani.

Gejala klinis pada tetanus biasanya timbul secara mendadak berupakekakuan otot terutama pada rahang (trismus), leher (kuduk kaku), padakekakuan otot muka, kejang umum tonik, spasme otototot laring dan otot,retensi urine, serta overaktivitas simpatis.

Diagnosis ditegakkan dgn riwayat adanya luka yang sesuai dengan masainkubasi, gejala klinis dan penderita biasanya belum mendapatkanimunisasi, pemeriksaan laboratorium kurang menunjang dalam diagnosis.

Penatalaksanaan tetanus meliputi penatalaksaan umum dan khusus yangbertujuan organisme yang terdapat dalam tubuh hendaknya dihancurkan

untuk mencegah pelepasan toksin lebih lanjut; toksin yang terdapat dalamtubuh, di luar sistem saraf pusat hendaknya dinetralisasi; dan efek daritoksin yang telah terikat pada sistem saraf pusat diminimisasi.

Prognosis lebih buruk apabila penderita merupakan pasien geriatri dengankomplikasi yang lain.


37/37

Penatalaksanaan Tetanus Ode

Documents

Transcript of Penatalaksanaan Tetanus Ode