Data Dasar Suspek Tb Mdr (Restruktur)

download Data Dasar Suspek Tb Mdr (Restruktur)

of 54

  • date post

    06-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    26
  • download

    0

Embed Size (px)

description

Data Dasar Suspek TB MDR

Transcript of Data Dasar Suspek Tb Mdr (Restruktur)

BAB IIISTUDI KASUS III.1 DATA DASAR SUSPEK TB MDRInstalasi Rujukan RS TB MDRTanggal, 19 Januari 2105Reg. Suspekpek TB MDR :05/13/01/2015 (RS MDR/NO/BLN/THN)A. DEMOGRAFINama Lengkap:Mr. TSJenis Kelamin:Laki-lakiUsia:39 TahunTempat Lahir:MakassarTanggal Lahir:06 Oktober 1975Status Pernikahan:MenikahAgama:IslamNama Istri:Ny. WAlamat Lengkap Istri:Pampang II/Lorong 5, MakassarPekerjaan:WiraswastaNama Ayah:Tn. M Ibu:Ny. SRNama kerabat yang dapat dihubungi bila diperlukan Hubungan:KeponakanTelp:08239472844Dirujuk oleh:Puskesmas PampangJumlah Kontak Serumah6 orang (14 tahun:4 orang)B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan Utama

Batuk lendir

Gejala Klinis

Cek ListLamanyaKeterangan

Batuk6 Bulan

Demam-

Nyeri dada/punggungDada Kiri

Hemotysis

Penurunan BB-

Keringat malam-

Sesakm pada saat istirahat-

Sesak pada saat beraktivitas

Edema tungkai-

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat pengobatan TB sebelumnya (dari pertama hingga terakhir)No.Tanggal Dimulai (tgl/bln/thn)Paduan & Lama (bulan)Fasilitas KesehatanDOTS (Y/T)Hasil Akhir Pengobatan (1=sembuh, 2=pengobatan lengkap, 3=gagal, 4=default, 5=tidak default)

1.

Oktober 2013 s/d Mei 2014OAT TB MDRPoli MDRY4

2.

Mei 2014 s/d Januari 2105Tidak minum obat- --

Kontak dengan TB Aktif:(Tidak)Jika Ya (MDR / Bukan MDR)Ko-Morbiditas:Tidak adaRiwayat Alergi:Pernah alergi obat dari Puskesmas, namun obat tidak diketahuiRiwayat Operasi:Tidak pernahD. RIWAYAT SOSIAL NoRiwayatPerilakuKeterangan

SekarangDuluTidak Pernah

1.Merokok--

2.Alkohol--

3.Narkoba--

E. PEMERIKSAAN FISIK DAN PROSEDUR LABORATORIUM1. Tanda VitalTekanan Darah

........./........mm/HgSuhu..........oC

Frekuensi Nadi

..................x/menitTinggi Badan..........cm

Frekuensi Nafas

..................x/menitBerat Badan46 kg

2. Pemeriksaan Fisik UmumPemeriksaanHasil Pengamatan0 = Tidak di lakukan1 = Normal2 = Tidak normalDeskripsi Kelainan

Kondisi Umum1-

Kulit (Parut BCG)1-

THT1-

Jantung1-

Dada & Paru (Penggunaan Otot Bantu Pernafsan)1-

Abdomen1-

Genitalia1-

Extreminitas1-

Status Neurologis1-

Kelenjar Getah Bening1-

Endokrin1-

3. Prosedur Laboratorium(Hasil Pemeriksaan Langsung Sediaan Apus Dahak, Biakan dan Uji Kepekaan)

Jenis PemeriksaanHasilTanggal

Gene Expert

MTB Detected Low Rifampicin Resisten

12 Januari 2015

4. Rontgen Dada:Belum dilakukanF. PENILAIANKriteria Suspek TB MDR:TB MDR Kasus Default (Berobat Hanya 8 Bulan)G. RENCANA TINDAK LANJUTRencana:Uji Kepekaan Lini 2

III.2 Profil PenderitaNama:Tn. TSLk/Pr, Umur:Laki-laki, 39 TahunPekerjaan:Buruh Harian LepasPendidikan:SLTAStatus Kawin:KawinJumlah Anak:-Agama:IslamSuku:MakassarAlamat:Pampang II/Lr. 5Tgl. Masuk RS:03 Februari 2015Tgl. Pengkajian:03 Februari 2015Medical Record:28 63 XXDiagnosa Medik:TB MDRTgl. Keluar RS:18 Februari 2015III.3Profil PenyakitKeluhan Utama:Batuk (dirasakan 6 Bln yang lalu), berlendir, sulit bernafas, tidak keluhkan adanya gangguan pendengaran, vertigo, tinitus, gangguan keseimbangan, neuralgia.Riwayat Berobat:Rujukan dari Puskesmas Pampang dengan diagnosa TB MDR, pasien pernah mendapat perawatan dan pengobatan di RS Labuang Baji sebagai pasien TB MDR tetapi putus (default) sejak 8 Bln yang lalu, dengan alasan pasien mengeluhkan nyeri pada waktu dilakukan penyuntikan. Tanda-tanda Vital- Suhu:36oC Nadi:78 x/menit TD:130/P mm/Hg Pernafasan:32 x/menit BB:46 kg TB:- Gol Darah:AB Alergi:Ya (pernah alergi obat dipuskesmas tetapi tidak diketahui jenisnya)Keadaan Fisik/Psikologis/Spiritual1. Sensorik (pendengaran):Menurun2. Kulit (warna):Sawo matang(tugor):Baik3. Sirkulasi:Tidak ada masalah(edema, nyeri dada, sianosis, dan lain-lain)4. Pernafasan(sesak nafas):Kadang-kadang(batuk):Ya5. Nilai GCS:m6v5c4 (nilai 15) dengan kesadaran0Compos mentis

III.4 Aktivitas Sehari-hariMakan:Frekwensi 3 x sehariJenis:Nasi, sayur dan lauk-paukMinum:Air putih, banyaknya 2.5000CcAnamnese Terpimpin:-Diagnosa Awal:TB MDRDiagnosa Utama:TB MDR

III.5 Data KlinikBerdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasien, maka dibuat data klinik seperti pada tabel III.1Tabel III.1. Data Hasil Pemeriksaan Klinik PasienNoData KlinikNilai RujukanHasil Pengamatan

Tanggal, Januari 2015

34567891011

1.Tekanan DarahSistol < = 120 mmHgDiastol < 80 mmHG-120/80100/70110/70110/60110/80120/80110/80120/80

130/P110/P100/70100/70110/70110/70100/80110/70120/80

2.Pernafasan16 24 x/menit-2822202224282422

322020222020242224

3.Denyut Nadi60 100 x/menit-8076707660807880

788278687476907485

4.Suhu Badan36 37,50C-36,536,53636,536,5363736

3636,5363636,236,536,536,536,5

Keterangan : = Pengukuran Pukul 07.00 WITA = Pengukuran Pukul 16.00 WITA

Lanjutan Tabel III.1. Data Hasil Pemeriksaan Klinik Pasien

NoData KlinikNilai RujukanHasil Pengamatan

Tanggal, Januari 2015

121314151617181920

1.Tekanan DarahSistol < = 120 mmHgDiastol < 80 mmHG110/70100/70110/80110/70100/80110/70

110/80100/70110/70110/80110/70110/80

2.Pernafasan16 24 x/menit202422202024

232020222020

3.Denyut Nadi60 100 x/menit808076708080

787680757075

4.Suhu Badan36 37,50C3636,536,53636,536

3636363636,536,5

Keterangan : = Pengukuran Pukul 07.00 WITA = Pengukuran Pukul 16.00 WITA

Tabel III.2. Hasil Pemeriksaan ElektrolitNoPemeriksaanNilai RujukanHasil Pengamatan

Tanggal, Februari 2015

34567891011

1.Natrium135 145 mmol/L

-141,73-------

2.Kalium3,5 5 mmol/L

-4,13-------

3.Chlorida

95 105 mmol/L-99,89-------

4.Kalsium Total

8,6 10,2 mg/dL---------

5.Magnesium1,9 2,5 mg/dL---------

Keterangan : -) = Tidak dilakukan pengukuranTabel III.3. Pemeriksaan Kimia KlinikNoPemeriksaanNilai RujukanHasil Pemeriksaan Tanggal 04/02/2015

1.Glukosa Sewaktu70 140 mg/dL97

2.Ureum17 43 mg/dL20,1

3.Kreatinin0,9 1,3 mg/dL1,05

4.Albumin3,8 4,2 g/dL4,14

5.SGOT< 38 U/L18

6.SGPT< 42 U/L24

7.Cholestrol Total< 200 mg/dL181

8.HDL-D 39 mg/dL42,8

9.LDL-D< 115 mg/dL105

10.Asam Urat3,4 7 mg/dL6,79

Keterangan : = Di atas nilai normal

Ins. Laboratorium RS LB:Dr. Hj. Nursin Abd. Kadir, M.Kes, Sp.PKNama Pasien:Tn. Takdir SaniUmur:39 TahunNo. Lab:14/B.ATI/SAYAPKesan:Dalam Batas Normal

III.6 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan USG Abdoment ( Tanggal,)1. Hasil USG:1. Kesan:

Pemeriksaan EKG ( Tanggal, )1. Hasil EKG:1. Kesan:III.7 Profil PengobatanBerdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pasien tersebut, maka dilakukan intervensi pengobatan, seperti pada tabel III.4.Tabel III.4. Data Profil Pengobatan PasienNoNama ObatSediaanDosisPemberian Obat

Tanggal, Januari 2015

34567891011

1.Kanamycin (Km)1 g/vial 750 mg/hari-------

2.Etionamid (Eto)250 mg/tab1dd 2 tab-------

3.Levofloxacin (Lfx)250 mg/tab1dd 3 tab-------

4.Sikloserin (Cs)250 mg/kaps1dd 2 tab-------

5.Pyrazinamid (Z)500 mg/tab1dd 2 tab-------

6.Etambutol (E)400 mg/tab1dd 2 tab-------

7.Pyridoxin (Vit. B6)100 mg/tab1dd 2 tab-------

8.OBH SyrupSyrup3 x 10C-------

Keterangan : -) = tidak diberikan ; ) = diberikan

Lanjutan Tabel n III.4. Data Profil Pengobatan PasienNoNama ObatSediaanDosisPemberian Obat

Tanggal, Januari 2015

121314151617181920

1.Kanamycin (Km)0,75 g 1 vial/24 jam

2.Etionamid (Eto)50 mg/tab1dd 2 tab

3.Levofloxacin (Lfx)75 mg/tab1dd 3 tab

4.Sikloserin (Cs)50 mg/tab1dd 2 tab

5.Pyrazinamid (Z)100 mg/tab1dd 2 tab

6.Etambutol (E)80 mg/tab1dd 2 tab

7.Pyridoxin (Vit. B6)100 mg/tab1dd 2 tab

8.OBH SyrupSyrup3 x 1 C------

Keterangan : -) = tidak diberikan ; ) = diberikan

III.8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)Dari pengobatan OAT pemantauan efek samping perlu dilakukan, mengingat kemungkinan dapat terjadi gejala-gejala ringan sampai berat yang dapat menganggu selama pengobatan. Maka dilakukan monitoring efek samping obat tersebut, seperti pada tabel III.4.Tabel III.4. Data Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

NoEfek SampingMonitoring Efek Samping Obat

Tanggal, Februari 2015

1011121314151617

RSRSRSRSRSRSRSRS

1.Reaksi kulit (alergi dengan/tanpa demam)----------------

2.Neuropati Perifer--------

3.Gastritis----------------

4.Anoreksia----------------

5.Diare----------------

6.Nyeri kepala----------

7.Vertigo-------------

Keterangan : R = Ringan ; S = SedangLanjutan Tabel III.4. Data Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

NoEfek SampingMonitoring Efek Samping Obat

Tanggal, Februari 2015

1011121314151617

RSRSRSRSRSRSRSRS

8.Artralgia----------------

9.Insomnia (Gangguan Tidur)----------

10.Mual ----------

11Muntah----------------

12.Gangguan Elektrolit (Hipokalemia)----------------

13.Depresi----------------

14.Perubahan Perilaku----------------

15.Nyeri Ditempat Suntikan-----------

Keterangan : R = Ringan ; S = Sedang

TANGGALKONDISI KLINIS (S/O)MASALAH TERKAIT OBAT (ASSASSMENT)REKOMENDASI (PLAN)Tindak Lanjut

3/2/2015

Subject, Batuk (dirasakan 6 Bln yang lalu), berlendir, sulit bernafas, tidak keluhkan adanya gangguan pendengaran, vertigo, tinitus, gangguan keseimbangan, neuralgia.

Objective, TTVSuhu: 36oC Nadi : 78 x/menitTD : 130/P mm/Hg