TETANUS

A. KONSEP MEDIS

1. DEFINISI

Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot

secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.

2. ETIOLOGI

Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani).  Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik

(tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif.  Bentuk:

batang.  Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument

lain.  Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

3. FAKTOR RESIKO

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak mendapatkan

immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat,  pengguna obat-obat dengan infeksi.

4. KLASIFIKASI

a. Tetanus local

Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman

Nyeri terus menerus, unyreling → awal kelainan general

anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk

Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan → hilang tanpa bekas

Tetanus ringan, kematian 1%

b. Tetanus sefalik

Port d’entre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi

Inkubasi 1-21 hari

Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI

(hipoglosus), sendiri atau kombinasi

Prognosis jelek

c. Tetanus generalisata

Port d’entri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum

tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif

mengenai seluruh otot skelet

Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) → muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot

punggung →epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen,

disfagia, fotofobia

Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang,

hentakan tempat tidur, rabaan

uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

5. PATOFISIOLOGI

Clostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke dalam tubuh melalui luka.

Clostridium menghasilkan 2 toksin:

Toksin tetanolisinàmampu secara local merusak jaringan yang masih hidup yang mengelilingi sumber infeksi

dan mengoptimalkan kondisi yang memungkinkan multifikasi bakteri, akan tetapi reaksi radang non-spesifik.

Toksin tetanospasminà  bersifat neurotoxic yang dapat mengakibatkan kejang.

Ada 2 cara tetanospasmin mencapai saraf:

Secara local: diabsorbsi melalui mioneural junction pada ujung-ujung saraf perifer atau motorik melalui axis

silindrik ke corno anterior susunan saraf pusat dan susunan saraf perifer.

Toksin diabsorbsi melalui pembuluh limfe lalu kesirkulasi darah untuk seterusnya susunann saraf pusat.

Toksin dalam darah sangat mudah dinetralisasi, tetapi jika terdapat di saraf maka bersifat ireversibel.

6. MANIFESTASI KLINIS

a. Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:

Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)

Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:

× Otot leher

× Otot dada

× Merambat ke otot perut

× Otot lengan dan paha

× Otot punggung, seringnya epistotonus

Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

Iritabilitas

Demam

b. Gejala penyerta lainnya:

Keringat berlebihan

Sakit menelan

Spasme tangan dan kaki

Produksi air liur

BAB dan BAK tidak terkontrol

Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

7. DIAGNOSIS

a. Riwayat dan temuan secara fisik :

Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan

b. Pemeriksaan laboratorium :

Kultur luka (mungkin negative)

Test tetanus anti bodi

Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. EKG: interval CT memanjang karena segment ST.  Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)

b. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.

c. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia otak

menunjukkan klasifikasi.

9. PENATALAKSANAAN

a. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

Hiperimun globulin (paling baik)

× Dosis: 3.000-6.000 unit IM

× Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan

× Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak

Antitoksin kuda

× Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.

× Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test

b. Perawatan luka

Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat

kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari

Alternatif

× Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis

× Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.

× Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan membasmi

kuman tersebut.

c. Berantas kejang

Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

Preparat anti kejang

Barbiturat dan Phenotiazim

× Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien tenag

setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

× Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

× Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu

d. Terapi suportif

Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

Perawatan umum, oksigen

Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik,

nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.

Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

10. KOMPLIKASI

Hipertensi

Kelelahan

Asfiksia

Aspirasi pneumonia

Fraktur dan robekan otot

Mortalitas 44-55%.  Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa

inkubasi yang pendek.  Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

11. PENCEGAHAN

1. Imunisasi tetanus

Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan

a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga yang menganjurkan dilakukan

imunisasi setiap interval 5 tahun

2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.

3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui

kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 154)

Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi: pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan

diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan

yang meliputi kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari pasien, keluarga,

teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui

observasi (yaitu dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa percakapan untuk

memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur

(mencakup semua materi, buku-buku, masalah dan surat kabar).

Pengumpulan data pada kasus tetenus  ini meliputi :

a. Data subyektif

1. Biodata/Identitas

Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.

Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, suku/bangsa,

pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.

2. Keluhan utama kejang

3. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)

Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :

Apakah disertai demam ?

Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka diketahui apakah infeksi infeksi

memegang peranan dalam terjadinya bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam..

Lama serangan

Pola serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?

Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik ?

Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik ?

Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara tangan naik sepanjang kepala,

seperti pada spasme infantile ?

Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.

Frekuensi serangan

Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan

berapa frekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada

umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.

Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan

Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat menimbulkan kejang, misalnya

lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya.

Sesudah kejang perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise,

dan sebagainya ?

4. Riwayat penyakit sekarang yang menyertai

Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita epilepsi), gagal ginjal,

kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA, Morbili dan lain-lain.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita pernah mengalami kejang

sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali ?

Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh

, otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.

6. Riwayat kesehatan keluarga.

Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang aseptik.

7. Riwayat sosial

Hubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya

8. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan

Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?

Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :

Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat

Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pencegahan dan kepatuhan

pada setiap perawatan dan tindakan medis ?

Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan kesehatan yang diberikan, tindakan

apabila ada anggota keluarga yang sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.

9. Pola nutrisi

Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi  Ditanyakan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan yang

dikonsumsi oleh klien ?

Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan anak ? Berapa kali minum, jenis

dan jumlahnya per hari ?

10. Pola Eliminasi :

BAK    :  ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis ditanyakan bagaimana warna, bau, dan

apakah terdapat darah ? Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat  kencing.

BAB    :  ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana konsistensinya lunak,keras,cair atau

berlendir ?

11. Pola aktivitas dan latihan

Pola tidur/istirahat

Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam berapa ? Kebiasaan sebelum tidur,

bagaimana dengan tidur siang ?

b. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36)

Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada

kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali normal

seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Rambut

× Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein

mempunyai rambut yang jarang, kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan

rasa sakit pada pasien.

Muka/ Wajah.

× Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada gangguan nervus cranial ?

Mata

× Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. Apakah

keadaan sklera, konjungtiva ?

Telinga

× Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri

di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.

Hidung

× Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan napas ? Apakah keluar sekret,

bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?

Mulut

× Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan lidah? Adakah stomatitis? Berapa

jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada caries gigi ?

Tenggorokan

× Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat ?

Leher

× Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah pembesaran vena jugulans ?

Thorax

× Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, frekwensinya, irama, kedalaman,

adakah retraksi

× Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?

Jantung

× Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah bunyi tambahan ? Adakah bradicardi

atau tachycardia ?

Abdomen

× Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus

? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar ?

Kulit

× Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah terdapat oedema, hemangioma ?

Bagaimana keadaan turgor kulit ?

Ekstremitas

× Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang? Bagaimana suhunya pada daerah

akral ?

Genetalia

× Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-otot

menelan.

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)

Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan

Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan, intake

kurang

Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive

Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.

Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.

Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya

Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi.

Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

3. RENCANA INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

banyaknya scret mucus

Setelah dilakukan askep … jam Status

respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg

KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi

suara paru bersih, tanda vital dbn.

Airway manajemenn

      Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika memungkinkan.

      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

      Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk membebaskan jalan nafas.

      Pasang ET jika memeungkinkan

      Lakukan terapi dada jika memungkinkan

      Keluarkan lendir dengan suction

      Asukultasi suara nafas

      Lakukan suction melalui ET

      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea

      Monitor respirasi dan status oksigen jika memungkinkan

Airway Suction

      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal

      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction

      Informasikan pada keluarga tentang suction

      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk memudahkan suction

      Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan ventilator atau rescution

manual.

      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan prosedur tracheal

suction.

      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik sebelum, selama, san sesudah

suction.

      Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea.

      Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah dilakukan suction trachea.

      Hentikan tracheal suction dan berikan O2jika pasien bradicardia.

      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

2 Nyeri akut berhubungan dengan agen

injury: fisik

Setelah dilakukan Asuhan keperawatan ….

jam tingkat kenyamanan klien meningkat dg

KH:

Klien melaporkan nyeri berkurang dg

scala 2-3

Ekspresi wajah tenang

klien dapat istirahat dan tidur

v/s dbn

Manajemen nyeri :

      Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

      Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak nyamanan.

      Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri

klien sebelumnya.

      Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan, kebisingan.

      Kurangi faktor presipitasi nyeri.

      Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis)..

      Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi

nyeri..

      Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.

      Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang pemberian analgetik tidak

berhasil.

Administrasi analgetik :.

      Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan frekuensi.

      Cek riwayat alergi..

      Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal.

      Monitor TV

      Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri muncul.

      Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek samping.

3 Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya

refllek menelan.

Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi

aspirasi dg KH;

Terjadi peningkatan reflek menelan

Bertoleransi thdp intake oral & sekresi

tanpa aspirasi

Jalan nafas bersih.

Pencegahan aspirasi

      Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT

      Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva)

      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan dan kemampuan

menelan

      Monitor status paru dan V/S

      Berikan oxigenasi

      Kolaborasi u/ terapi okupasi

      Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M

4 Perfusi jaringan tidak efektif b/d

kerusakan transport oksigen melalui

alveolar dan atau membran kapiler

Setelah dilakukan askep … jam terjadi

peningkatan Status sirkulasi

Dg KH:  Perfusi jaringan adekuat, tidak ada

edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat,

urin output adekuat respirasi normal.

Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency

      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi periper. (cek nadi

priper,oedema, kapiler refil, temperatur ekstremitas).

      Evaluasi nadi, oedema

      Inspeksi kulit dari luka

      Palpasi anggota badan dengan lebih

      Kaji nyeri

      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki

sirkulasi.

      Berikan therapi antikoagulan.

      Rubah posisi pasien jika memungkinkan

      Monitor status cairan intake dan output

      Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga viskositas darah

5 Risiko trauma/injuri berhubungan

dengan peningkatan koordinasi otot

(kejang), irritabilitas

Setelah dilakukan askep … jam terjadi

peningkatan Status keselamatan Injuri fisik

Dg KH :

Klien dalam posisi yang aman dan

bebas dari injuri

Klien tidak jatuh

Pasien mengenal metode mencegah

cedera

Manajemen kejang

      monitor posisi kepala dan mata selama kejang berlangsung

      gunakan pakaian yang longgar

      Temani/tetap bersama klien selama kejang berlangsung

      Pertahankan kepatenan jalan nafas

      Beri oksigen

      Monitor status neurologi

      Monitor vital sign

      Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi

kejang)

      Kelola medikasi antikonvulsan

Manajemen lingkungan

      Identifikasi kebutuhan keamanan klien

      Jauhkan benda yang membahayakan klien

      pasang side rails

      Sediakan ruang khusus

      batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan, cahaya)

      Batasi pengunjung

      Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien

6 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh  b/d ketidakmampuan

pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan askep .. jam terjadi

peningkatan status nutrisi dg KH:

      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

      Identifikasi kebutuhan nutrisi.

      Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi

      Kaji pola makan klien

      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya

      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan

      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang

dibutuhkan

      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c

      monitor intake nutrisi dan kalori

      Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi

  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT

  berikan makanan melalui NGT k/p

  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan

  monitor penurunan dan peningkatan BB

  monitor intake kalori dan gizi

7 Risiko infeksi b/d penurunan imunitas

tubuh, prosedur invasive

Setelah dilakukan askep … jam infeksi

terkontrol, status imun adekuat dg KH:

      Bebas dari tanda dangejala infeksi.

      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.

      Angka leukosit normal.

Kontrol infeksi.

  Batasi pengunjung.

  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan pasien.

  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang

benar.

  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada.

  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.

  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.

  Anjurkan istirahat.

  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan untuk minum sesuai aturan.

  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang tanda dan gejala infeksi dan

segera untuk melaporkan  keperawat kesehatan.

  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra vena).

Proteksi infeksi.

  Monitor tanda dan gejala infeksi.

  Monitor WBC.

  Anjurkan istirahat.

  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi dan tanda-tanda dan gejala

infeksi.

  Batasi jumlah pengunjung.

  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup

8 Gangguan menelan berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler otot

menelan

sete lah dilakukan askep ... jam  status

menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi

      monitor tingkat kesadaran

      monitor status paru-paru

      monitor jalan nafas

      posisikan 900 /semaksimal mungkin

      berikan makan dalam jumlah sedikit

      cek NGT sebelum memberikan makanan

      hindari memberikan makan bila masih banyak

      siapkan peralatan suksion k/p

      tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum

ditelan

      potong makanan kecil-kecil

      gerus obat sebelum diberikan

      atur posisi kepala 30-450 setelah makan

Terapi menelan

      Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien

      Berikan privasi

      Hindari menggunakan sedotan minum

      Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan

makanan

      Monitor tanda dan gejala aspirasi

      Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan

      Monitor BB

      Berikan perawatan mulut

      Monitor  hidrasi tubuh

      Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan

      Cek mulut adakah sisa makanan

      Berikan makanan yang lunak.

9 Gangguan eliminasi BAB berhubungan

dengan kerusakan sensori motor

Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk

mengalami konstipasi dg KH:

      Pasien mampu BAB lembek tanpa

kesulitan

Konstipation atau impaction management

      Monitor tanda dan gejala konstipasi

      Monitor pergerakan  usus, frekuensi, konsistensi

      Identifikasi diet penyebab konstipasi

      Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi

      Mobilisasi bertahab

      Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan  cairan

      Evaluasi intake makanan dan minuman

      Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu

10 Sindrom defisit Self care b.d

kelemahan, penyakitnya

Setelah dilakukan asuhan keperawatan ….

jam kebutuhan ps sehari hari terpenuhi

dengan criteria hasil :

Pasien dapat melakukan aktivitas

sehari-hari makan, moblisasi secara

minimal, kebersihan, toileting dan

berpakaian bertahap

Kebersihan diri pasien terpenuhi

Bantuan perawatan diri

      Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri

      Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan

      Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri

      Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.

      Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya

      Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin

      Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.

      Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan

diri sehari hari.

11 Kurang pengetahuan keluarga tentang

penyakit dan perawatannya b/d  kurang

paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan

keluarga klien meningkat dg KH:

      Keluarga

menjelaskan  tentang   penyakit,  perlunya  p

engobatan          dan memahami perawatan

      Keluarga kooperativedan mau kerjasama

saat dilakukan tindakan

Mengajarkan proses penyakit

      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit

      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit

      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan

      Identifikasi penyebab penyakit

      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.

      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang

diberikan.

      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan

lain yang lebih baik.

      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

12 Kerusakan komunikasi verbal b.d

penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep …  jam,

kemamapuan komunikasi verbal meningkat,

dg KH:

      Penggunaan isyarat

Nonverbal

      Penggunaan bahasa tulisan, gambar

      Peningkatan bahasa lisan

Mendengar aktif:

      jelaskan tujuan interaksi

      Perhatikan tanda non verbal klien

      Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.

      Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

      Libatkan keluarga utk memahami pesan klien

      Sediakan petunjuk sederhana

      Perhatikan bicara klien dg cermat

      Gunakan kata sederhana dan pendek

      Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.

      Beri reinforcement positif

      Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga klien

DAFTAR PUSTAKA

Suharso Darto, 1994,Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga,

Surabaya.

Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta.

http://keperawatan-gun.blogspot.com/2008/05/asuhan-keperawatan-dengan-

tetanus.html

Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-

prosesPenyakit. Edisi 4. : EGC

Brunner dan Suddart, Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, EGC, Jakarta, 2002

Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I,II. Jakarta.:

BalaiPenerbit FKUI