Potensi Terapi Sel Punca dalam Dunia Kedokterandan Permasalahannya

Ferry Sandral, Horry Murtil, Nurul AiniL, Caroline Sardjonol'2,Boenjnmin Setiawanl

lStem CelI and Cancer Institute, PT. Kalbe Farma, Tbk,28 agian Mikrobiologi, F akultas Kedokteran, Uniaersitas Kristen Maranatha

AbstractStem ceII has become a main focus for not only reseacrhers but also society due to its potency in

cell-based therapy. Regardless ethical issues surrounding the human embryonic stem ceII, adult humanstem ceII became the alternatiae of choice for transplantation. In the an effort to minimize ethical problemsof human embryonic stem ceII transplantation, many breaktroughs haoe been conducted, Iike ANT(Altered Nuclear Transfer) and iPS (Induced Pluripotent Stem CeII). Deoelopment of stem cell technologyin producing tesfing model will assist a lot in potential drug testing, which might deuease potential side

ffict and numbers of human clinical tial.

Kevworils: stem ceII, auto, allo, xeno, transplantation, ANT, SCNT, IPS

PendahuluanSel punca dengan kemampuan-

nya yang fenomenal, yaitu dapalmeregenerasi diri, berproliferasi dansekaligus berdiferensiasi, menarikperhatian berbagai kalangan baik darimedis maupun nonme{is. Selain darisegi keilmuan, kajian terhadap sel puncadalam berbagai aspek lain sampaisekarang juga menjadi topik yang seringdibahas dalam berbagai pertemuan.Kajian etik merupakan suatu hal yangpenting untuk penelitian sel punca.lSalah satu hal yang menjadi pokokpermasalahan dalam pengembangan selpunca adalah sumber sel puncaembrionik manusia (human embryonicstem ceII) dan masalah reproductiaecloning. Dengan adanya hal tersebut,banyak institusi yang mengembangkanpenelitiarmya bukan ke arah sel puncaembrionik, tapi pada sel punca dewasa(adult stem cell).

Sel punca dewasa dapat diambildari berbagai macam sumber, antaralain: darah tali pusat, sumsum tulang,darah tepi, jaringan lemak, dll.2-5 Selpunca dewasa tidak kalah pentingnyadibandingkan sel punca embrionik,karena jumlah dan fungsinya yang jugasangat memadai dan potensial untukterapi berbagai penyakit. Aplikasi terapisel punca di bidang kedokteran sekarangterlihat sangat berkembang pesat. Selaindari jumlah publikasi artikel ilmiah yangmeningkat tajarn, dapat juga dilihat daripesatnya perkembangan perusahaandan rumah sakit yang menyediakanproduk maupun pelayanan untuk terapisel punca di luar negeri. Upaya yangdilakukan untuk mencapai aplikasitersebut juga bermacam-macam/ sepertipengembangan teknik penyimpanan selpuncaT'g, pengembangan teknikdiferensiasi sel punca menjadi tipe selyang lebih terarah (sel progenitor)e,pengembangan teknik untuk menambah

95

JKM. Vol.8 No.1 Juli 2008: 95 - 101

jumlah sel puncalo, pengembangan caratransplaritasi sel punca11,rz, dll.

Secara garis besar aplikasi selpunca di bidang kedokteran dapatdibagi menjadi dua, yaitu: auto-tranplantasi (donor dan resipien adalahorang yang sama) dan allotransplantasi(donor dan resipien adalah orang yangberbeda). Akan tetapi aplikasi lain yaitudengan cara xenotransplantasi (donordan resipien adalah spesies yar.gberbeda) sekarang ini juga menjadipusat perhatian. Pada tulisan ini akandimuat pembahasan mengenai cara-caraaplikasi ini satu persatu.

AutotransplantasiAutotranplantasi adalah teknik

yang paling berkembang untuk selpunca, karena tidak melibatkan sumbersel punca dari orang lain maupunspesies lain. Dengan demikian,penolakan dari sistem kekebalan tubuhresipien tidak te4adi.

Sumber sel punca untuk auto-tranplantasi yang banyak diaplikasikandapat berasal dari darah tepi, sumsumtulang dan darah tali pusat. Denganperkembangan teknologi dewasa inipemberian suatu faktor tertentu jugadapat memobilisasi sel punca.13-16 Selpunca yang berlokasi di jaringan tubuhlainnya seperti di sum-sum tulang dapatberpindah ke dalam sirkulasi datah.l+1'6Dengan demikian pengumpulan selpunca dari darah tepi merupakan teknikyang banyak diminati saat ini karenarelatif lebih nyaman dan aman. Karenaadanya perkembangan teknikpengumpulan sel punca dari darah tepiini, maka timbulah pemikiran untukmelakukan penyimpanan sel puncadarah tepi. Bank sel punca darah tepimerupakan suatu perwujudan dari haltersebut dan telah banyak kita jumpai di

luar negeri, bahkan di negara tetanggaseperti: Singapura dan Malaysia.

Berbagai penyakit telah dapatditerapi dengan autotransplantasi selpunca dan menunjukkan hasil yangbaik, antara lain: critical limb ischemiapada penderlta diabetes mellitus, penyakitjantung iskemik kronis, penyakit-penyakit autoimun, penyakit tulangrawan sendi lutut dan kanker, terutamakanker dat ah.2,6,1'+77 Beberapa penangan-an penyakit-penyakit tersebut dalamtataran klinis sekarang sudah banyakdilakukan di luar negeri, sehinggabukan merupakan suatu tahapan yangbaru diteliti.

Pada autotransplantasi selpunca, untuk mendapatkan hasil yanglebih baik dikembangkan juga seleksi selpunca tertentu. Selain CD (Cluster ofDffirentiation) 34, yang banyak dipakaisebagai marker sel punca hematopoetik,terdapat pula berbagai marker yang lain.Misalnya seleksi ekspresi CD133 yangmerupakan marker dari endothelialprogenitor cell untuk aplikasi sel puncapada penyakit jantung iskemikmenunjukkan hasil yang sangat baik.18,1eEkspresi Oct4 pada berbagai sel puncadilaporkan juga sebagai markerpluripotensi yang sangat penting.zo,zrTeknik seleksi juga dapat dilakukandengan beberapa metode, seperti: flowcytometry dart magnetic beads. Alat-alatuntuk koleksi dan seleksi sel punca yangsudah diotomatisasi pun berkembangpesat. Khusus untuk sel punca, praktekyang baik jugu terus menerusdikembangkan. Dikenal adanya GLP(Good Laboratory Practice) untuk sistem

- laboratorium yang baik dan GMP (GoodManufacturing Practice) untuk sistempembuatan yang baik, terdapat pulacGTP (Current Good TransplantationPractice) untuk sistem transplantasi ya.gbaik.22-24 Badan-badan akreditasi juga

96

Potensi Terapi Sel Punca dalam Dunia Kedokteran dan Permasalahannya

memegang Peranan Penting dalampenentuan kelayakannya. Sertifikasi ISOjuga adalah salah satu perwujudan daripemenuhan praktek tersebut di atas.%-%Selain itu juga dikenal adanya akreditasiCAP (CoIIege of Ameican Pathologists),AABB (American Association of BloodBanks) dan FACT (Foundation for TheAccreditation of Cellular Therapy) yangdisesuaikan dengan kebutuhannya.Dengan demikian kita menyadari bahwaperlu kompetensi yang menyeluruh,tidak hanya dari segi fasilitas saja, tetapijuga meliputi human resource dan SOP(Standard Operating System), termasukmanajemen yang baik.

Walaupun sel punca dewasauntuk autotranplantasi dapat diperolehdari berbagai jaringan tubuh pasier;akan tetapi pada pelaksanaannyaterdapat beberapa permasalahan.Misalnya jumlah sel punca yang tidakmencukupi karena kondisi pasien yangtidak optimal atau menderita penyakittertentu. Selain itu faktor usia pasienyang sudah lanjut akan menyebabkanjumlah sel puncanya menurun. Makateknik ekspansi sel punca merupakanhal yang penting untuk dikembangkan.Ekspansi sel punca secara ex oiao sudahbanyak dilaporkan.2T-2e Sejunrlah variasimedia kultur, growth factor dan cocktaildari berbagai faktor khusus telah banyakdilaporkan. Dengan melihat tipe selyang ingin dikembangkan, terdapat pulamedia dengan suplemen yang berbeda-beda. Perkembangan teknik ekspansiyang bebas dari komponen atau bahanyang berasal dari spesies lain (xeno-freeculture)3o juga merupakan suatu fokusperhatian yang sudah maupun sedangdiusahakan oleh berbagai institusi.

Cara transplantasi sel punca kepasien terus berkembang.3l-33 Hal-halyang menjadi pertimbangan utamameliputi penggunaan metode yang tidak

Sandra, Harry Murti, Nurul Aini, Caroline Sardjono, Boenjamin Setiawan)

invasif, efektifitas pencapaian padadaerah sasaran, dan faktor-faktor lain-nya seperti: kenyamanan dan finansial.Penggunaan cara yang berbeda dalamtransplantasi sel punca dilaporkanmenunjukkan hasil yang berbeda pula.

AllotransplantasiWalaupun sudah ada teknik

ekspansi sel punca dan penelitiannyaterus berjalan, akan tetapi dijumpaikeadaan di mana sel punca tidak dapatdiperoleh dari pasien itu untukkegunaan autotranplant4si. Misalnyapada pasien dengan luka bakar yangluas, atau pasien lansia dengan penyakitsistemik. Pasien-pasien dengan kondisitersebut tidak memungkinkan untukdilakukan koleksi sel punca, sehinggasumber sel punca diharapkan dapatdiperoleh dari orang lain" yang dikenalsebagai allotransplantasi.3a

Dengan demikan, tantanganbaru yang dapat terjadi padaallotransplantasi adalah reaksipenolakan terhadap sel punca, yangdapat mengarah ke GvHD (Graft aersusHost Diseass).tsaz Jika ini terjadi tentuakan memperparah keadaan resipientransplantasi sel punca. Oleh karena ituharus ada kecocokan antara sel puncadonor dengan resipien. Analisaimunogenisitas terhadap molekul MHC(Major Histocompatibility Complex),aktivasi terhadap sel limfosit (sel B dansel T) dan antigen (Professional dan Non-professional Antigen Presenting Cells /APC) harus dilakukan. Seperti yang kitaketahui dibutuhkan suatu pemeriksaanI{LA (Human Leucocyte Antigen) ataadikenal dengan HI-A Wing.38-3e

Kendala yang kerap terjadi padaallotransplantasi adalah kesulitan untukmendapatkan donor yang sesuai secaraimunologis untuk mencegah terjadinyareaksi penolakan terhadap sel yang

97

JKM. Vol.8 No.1 Juli 2008: 95 - 101

ditransplantasikan.3,40 Upaya unhrkrriencegah reaksi penolakan sistem imunpasien adalah dengan menggunakanimunosupresan yang masih terusdikembangkan.35,36 Pada penelitiansebelumnya telah dilaporkan bahwastatus imunogenisitas sel punca darahtali pusat lebih rendah biladibandingkan dengan sel punca yangberasal dari darah tepial. Hal inimenyebabkan mulai banyak usahauntuk menyimpan sel punca dari darahtali pusat untuk digunakan di kemudianhari sebagai sumber transplantasi selpunca bagi orang lain.

Pengembangan baru pada selprogenitor juga sedang diupayakan,yar.g tidak hanya diusulkan untukautotranplantasi saja, tetapi juga untukallotransplantasi.42'4s Misalnya neuralprogenitor cell, yar.g diharapkan dikemudian hari dapat langsungdigunakan untuk terapi trauma padakepala dan parkinssv144,45, tanpa melaluiproses diferensiasi sel punca menjaditipe sel yang dibutuhkan.

XenotransplantasiXenotransplantasi merupakan

suatu teknik transplantasi sel. puncaterbaru, tetapi belum dapat diterimaoleh semua kalangan berkenaan denganbelum sempurnanya pembuktianmekanisme dan kemungkinan efeksamping yang belum diketahui.Transplantasi ini akan sangatbermanfaat, mengingat kebutuhan akanjumlah sel punca yang relatif banyakdan cepat. Keunggulan lainnya adalahkualitas dan jumlah sel punca yangdidapat dengan teknik ini lebihterkendali dibandingkan dengan auto-maupun allotransplantasi yang kualitasdan jumlah sel punca dari pasien/ donortidak dapat dikontrol. Berdasarkan haltersebut, teknik ini dikembangkan secara

hati-hati, meliputi pemilihan spesiesyang akan digunakan, proses koleksidan perlakuarL serta penyimpanan selpunca dari hewan ini.ao

Permasalahan yang dapatdijumpai meliputi masalah etik, proteksipenggunaan hewary validitas prosedurteknis dan keengganan para calonpasien untuk menggunakan sel puncayang berasal dari hewan ini.4z48 Olehkarena itu fokus aplikasi ditujukan padapenyakit-penyakit yang relatif berat danbelum ada alternatif terapi kausatif. Daripublikasi yang ada, xenotransplantasidari sel punca fetus kelincimemperlihatkan kemajuan yang cukupmengagumkan untuk penderita downsyndrome.a6

PenutupSejak keberhasilan isolasi sel

punca embrionik manusia oleh Thomsonpada 1998, prospek kegunaannya dalamterapi sel telah menarik perhatiankalangan peneliti maupun khalayakumum. Sel punca jenis ini diperoleh darikultur inner cell mass embrio tahapblastosis. Mirip seperti yang telahdibuktikan dengan penelitian dari tikus,sel punca embrionik manusia telahterbukti sangat primitif, dapatberproliferasi tanpa batas, dan memilikikemampuan untuk menurunkan galursemua jenis sel dewasa.ae Namun selpunca embrionik manusia memiliki sifattumoriogenik, maka diperlukan pene-litian lebih lanjut sebelum melangkah ketahap terapi.so Selain itu karena prosesisolasinya mengganggu perkembanganembrio, minat para peneliti mendapattentangan dari para politisi danpemerhati masalah etika penelitiarr.lT'sl

Para peneliti berusaha untukmeminimalkan masalah etik pada selpunca embrionik manusia dengan

98

Potensi Terapi Sei Punca dalam Dunia Kedolteran dan Permasalahannya

melakukan berbagai terobosan baru.Salah satunya adalah teknik ANT(Altered Nuclear Transfer)s2 yangmerupakan pengembangan teknik SCNT(Somatic CeIl Nuclear Transfer).Modifikasi teknik SCNT ini meliputipemanfaatan retrovirus untukmenyisipkan RNAi (RNA interference)pada sel donor inti sebelum ditransfer kesel oosit resipien.s3 Keberadaan RNAidiharapkan dapat menghambat ekspresigen Cdx2 yang bertanggung jawab

terhadap proses pembentukan trofoblas,sehingga diharapkan embrio tidak dapatberimplantasi. Sehingga tidak terjadikekhawatiran dilakukannya proseskloning dengan tujuan menciptakansuatu 'manusia bars' (reproductirtecloning).sa Selain itu ada pula teknologiterbaru iPS (Induced Pluripotent Stem CeIl)dengan memasukkan 4 gen: Oct3/4,Sox2, c-Myc dan KlfL ke dalam fibroblas,sehingga firoblas tersebut daPatdiprogram ulang menjadi suatu sel yangmenyerupai sel punca embrionik(emb ry o ni c -like s t em c ell) .ss,s e

Kemajuan bidang sel puncamendapat perhatian penting dari duniailmiah. Seperti yang terlihat pada topikpemenang hadiah Nobel di bidangfisiologi atau kedokteran tahun ini(2007) dengan memodifikasi gen padamencit menggunakan sel Puncaembrionik.sT Mencit dengan modifikasigen ini, dapat digunakan sebagai modelyang penting dalam hubungannYadengan suatu penyakit. Perkembangansel punca sebagai bahan dari modelpenelitian banyak membantu pengujianberbagai obat yang Potensialdigunakan.ss Sebelum pengujian klinisdengan manusia, obat tersebut sudahdapat dites terlebih dahulu, sehinggalebih terpercaya. Kemungkinan dampakserta populasi manusia yang diujikandapat pula dikurangi jumlahnya.

Sandra, Harry Muni. Nurul Aini. Caroline Sardjono. Setiawan)

Daf.tar Pustaka1. Fischbach GD, Fischbach RL. Stem cells:

science, policy, ethics. T Clin Invest 2004;11.4:1364-70.

2. Saputra V. Dasar-dasar stem cell danpotensi aplikasinya dalam ilmukedokteran. Cermin Dunia Kedokt 2006;153:21-5.

3. Bradley MB, Cairo MS. Cord bloodimmunology and stem cell trans-plantation. Hum Immunol 2005; 66:43'J'-46.

4. Vieyra DS, Jackson KA, Goodell MA.Plasticity and tissue regenerativepotential of bone marrow-derived cells.Stem Cell Rev 2005; 1:65-9.

5. Gimble J, Guilak F. Adipose-derivedadult stem cells: isolation,characterization, and differentiationpotential. Cytotherapy 2003; 5:362-9.

6. Gardner RL. Stem cells and regenerativemedicine: principles, prospects andproblems. C R Biol 2007 ; 330:465-73.

7. Ciavarella D. Hematopoietic stem cellprocessing and storage. Biotechnol 1991;19:317-49.

8. Wijaya MI, Sandra F. Proses dalamumbilical cord blood banking. CerminDunia Kedok t 2007 ; 157 :217 -20.

9. Takahashi K Yamanaka S. Induction ofpluripotent stem cells from mouseembryonic and adult fibroblast culturesby defined factors. Cell 2006; 126:663-76.

L0. Deasy BIvI, Qu-Peterson Z, Greenberger

JS, Huard ]. Mechanisms of muscle stemcell expansion with cytokines. Stem Cells2002;20:54-60.

11. Thomas ED. Bone marrow trans-plantation: a review. Semin Hematol1999;36:95-103.

12. Trigg ME. Hematopoietic stem cells.Pediatrics 2004; 113 :105'1. -7 .

13. Kronenwett & Martin S, Haas R. Therole of cytokines and adhesion moleculesfor mobilization of peripheral blood.Stem Cells 2000; 18:320-30.

14. Huang D Li S, Han M, Xiao Z, Yang R,Han ZC. Autologous transplantation ofgranulocyte colon-stimulating factor-mobilized peripheral blood mononuclearcells improve critical limb ischemia indiabetes. Diabetes Care 2005; 28:2155-9.

99

JKM. Vo1.8 No.1 Juli 2008: 95 - 101

15. Ishida A, Ohya Y, Sakuda H, et aI.Autologous peripheral blood mono-nuclear cell implantaion for patientswith peripheral arterial disease improveslimb ischemia. Circulation I. 2005;69:1260-5.

16. Arai M, Misao Y, Nagai H, et al.Granulocyte colony-stimulating factor. Anoninvasive regeneration therapy fortreating atherosclerosis peripheral arterydisease. Circulation j. 2006; 70:1093-8.

17. Setiawan B. Aplikasi terapeutik selinduk embrionik pada berbagai penyakitdegeneratif. Cermin Dunia Kedokl 2006;153:5-8.

18. Bartinek J, Vanderheyden M,Vandekerchove B et aI. lntracoronaryinjection of CD133-positive enrichedbone marrow progenitor cells promotescardiac recovery after recent myocardialinfarction. Circulation 2005; 112:78-83.

19. Nababan SHH, Purba AP, Frisca, Aini N,Setiawan B, Sandra F. Perananendothelial progenitor cell dalamneovaskularisasi. Cermin Dunia Kedokt2007;\58:257-9.

20. Gerrard L, Zhao D, Clark Aj, Cui W.Stably transfected human embryonicstem cell clones exress OCT 4-specificgreen fluorescent protein and maintainself-renewal and pluripotency. StemCells 2005; 23:124-133.

21. Boyer LA, Lee TI, Cole ll {F, et aI. Coretranscriptional regulatory circuitry inhuman embryonic stem cells. Cell 2005;122:947-56.

22. Mueller MM, Seifried E. Bloodtransfusion in Europe: basic principlesfor initial and continuous training intransfusion medicine: an approach to anEuropean harmonisation. Transfus ClinBiol 2006; 73:282-5.

23. Hodges FI, Pollock I(, Stroemer P, et aI.Making stem cell lines suitable fortransplantation. Cell Transplant 2007;16:101-15.

24. Department of Health and HumanServices, Food and Drug AdminisLration.21 CFR Parts'1.5, 1270, and1271.. CtxrentGood Tissue Practice for Human Cell,Tissue, and Cellular and Tissue-BasedProduct Establishments; Inspection and

Enforcemenf Final Rule. FederalRegister 2004;69.Richardson H; International Organiza-tion for Standardization. Medicallaboratories--requirements for qualityand competence: an ISO perspective.Vox Sang 2002;83 Suppl 1:333-5.Hubert P, Nguyen-Huu [, Boulanger B,et aI. Harrnonization of strategies for thevalidation o{ quantitative analyticalprocedures. A SFSTP proposal--Part I. IPharm Biomed Anal 2004; 36:579-86.Nilsson SK Prince HM, Wall D, HaylockDN. Recent Australian experience withhemopoietic stem and progenitor cellexpansion. Cytotherap 2007 ; 9:231-5.Douay I Andreu G. Ex vivo productionof human red blood cells fromhematopoietic stem cells: what is thefuture in transfusion? Transfus Med Rev2007;21(2):91-100.Zubler RH. Ex vivo expansion ofhematopoietic stem cells and genetherapy development. Swiss Med \A&ly2006;136:795-9.Lee IB, Lee JE; Park IH, et al.Establishment and maintenance ofhuman embryonic stem cell lines onhuman feeder cells derived from uterineendomekium under serum-freecondition. Biol Reprod 2005 Jan; 72:42-9.Teixeira Af Duckworth |I! HermansonO. Getting the right stuff: controllingneural stem cell state and fate in vivoand in vitro with biomaterials. Cell Res2007;17:56-61.Patterson MS, Schotten J, van MieghemC, Kiemeneij F, Serruys PW. Magneticnavigation in percutaneous coronaryintervention. J Interv Cardiol 2006;19:558-65.Shen F[ Samartzis D, An HS. Celltechnologies for spinal fusion. Spine ]2005; 5(6 Suppl):231S-9S.Aschan |. Allogeneic haematopoieticstem cell transplantation: current statusand future outlook. Br Med Bull 2006;77-78:23-36.Sprangers B, Van Wijr'neersch B, FeveryS, Waer M, Billiau AD. Experimental andclinical approaches for optimization of

25.

27.

29.

31.

cz.

33.

100

35.

Potensi Terapi Sel Punca dalam Dunia Kedokteran dan Permasalahannya

(Ferry Sandra, Harry Murti, Nurul Aini, Caroline Sardjono, Boenjamin Setiawan)

the graft-versusleukemia effect. NatClin Pract Oncol 2007 ; 4:404-L4.

36. Zeiser & Finke J. Allogeneic haema-topoietic cell transplantation for multiplemyeloma: reducing transplant-relatedmortality while harnessing the graft-versus-myeloma effect. Eur J Cancer2006;42:1.601-\'J..

37. Hino M,'Yamane T, Ohta K Tatsumi N.PBSCT and GVHD. Rinsho BYori 7999;Suppl 110:92-8.

38. Suciu-Foca N, Manavalan JS, Cortesini R.Generation and function of antigen-specific suppressor and regulatory Tcells. Transpl Immunol 2003; 11':235-44.

39. Bradley JA. Indirect T cell recognition inallograft rejection. Int Rev Immunol1996;13:245-55.

40. Strom TB, Field LI, Ruediger M.Allogenic stem cells, clinicaltransplantation and the origins ofregenerative medicine. Transplantation2002;1,4:601.-605.

41. Riordan NH, Chan K Marleau AM,Ichim TE. Cord blood in regenerativemedicine: do we need immunesuppression? j Transl Med 2007;5:8-16.

42. Ortega JL Olive T. Haematopoieticprogenitor cell transplant in acuteleukaemias in children: indications,results and controversies. Bone MarrowTransplant 1998; 2'J. Suppl 2:511-6.

43. Mafilnez C, Urbano-Ispizua A, RoviraM, Carreras E, Rozman C, Montserrat E,Immune reconstitution followingallogeneic peripheral blood progenitorcell transplantation. Leuk Lymphoma2000:37:535-42.

44. Shear DA, b, L, Tate MC, Archer D& efal. Neural progenitor cell transplantspromote long-term functional recovery#ter traumatic brain injury. Brain Res2004; L026:1'J.-22.

45. Universitdt Leipzig. Transplantation ofDopaminergic Neurons Derived fromHuman Neural Progenitor Cells in a RatModel of Parkinson's Disease.http://www.trm.uni-leipzig.delcellt sum.html

46. Molnar EM. Stem Cell Transplantation'A textbook ol stem cell xeno-

transplantation. Sunshine, USA. Medicaland Engineering Publishers, Inc. 2006.French jR. Ethics at the Beginning andEnding of Life.http:/ / www.fedcourt. gov.aul aboutct/ judges papers/speeches frenchiS.rtfChoices and challenges. Reinventing theHuman: The six million dollar body.http: / /www.choicesandchallenges.sts.vt.edu/ 2000/websites.htm#aorganThomson JA, ltzkovitz-Eldor J, ShapiroSS, et aI. Embryonic stem cells linesderived from human blastocyst. Science1998;282:11.45-7.Yen BL, Huang HI, Chien CC, et aI.Isolation of multipotent cells fromhuman term placenta. Stem Cells 2005;23:3-9.

51. Wikipedia. Stem Cell.http: / / en.wikipedia.orglwiki/ Stem cellHurlbut WB. Altered nuclear transfer. NEngl J Med 2005;352:1153-4.Whittaker PA. Therapeutic cloning: Theethical limits. J Taap 2005; 270:5689-91..Strumpf D, Mao CA, YamanakaY, et aI.Cdx2 is required for correct cell fatespecification and differentiation oftrophectoderm in the mouse blastocyst.Development 2005 ; 132: 2093 -102.

Takahashi K Yamanaka S. Induction ofpluripotent stem cells from mouseembryonic and adult fibroblast culturesby defined factors. Cell.200; s126(4):663-/ o .

Okita K Ichisaka T, Yamanaka S.Generation of germline-competentinduced pluripotent stem cells. Nature.2007; 448(7151): 313-7 .The Nobel Assemblly at KarolinskaInstitutet. The Nobel Prize in Physiologyor Medicine 2007. AdvancedInformation. Gene modification in mice.http: / /nobelprize.org /nobel prizes /me' dicine/laureates/ 2007l adv.htmlCellutions Summit 2007. The Future ofStem Cell Sciences. Stem Cell and 3DModels for . Therapeutic Screening.http: / / www.healthtech.com/ 2007l Cellutions/screening.asp

47.

49.

5U.

52.

54.

50.

57.

58.

1 0 1