Presentasi Kasus Dr. Dadiya

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kamal RT 005 RW 002 Giri Tengah, Borobudur

Tgl MRS : 3 November 2015-9 November 2015

No.RM : 128718

II. ANAMNESIS

a. Keluhan utama : Benjolan besar di payudara sebelah kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara sebelah kiri 3 bulan

SMRS. Awalnya benjolan berukuran kecil namun dirasakan membesar dan

semakin mengeras saat dipegang. Beberapa hari terakhir dirasakan nyeri. Nyeri

dirasakan pasien terus menerus dan mengganggu aktivitasnya sehari-hari. Tidak

ada cairan yang keluar dari puting. Benjolan tidak berbau, konsistensi benjolan

keras dan immobile. Pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri kepala (-), nyeri

perut (-), mual (-), muntah (-), sesak (-), makan dan minum baik. Buang air

besar dan buang air kecil lancar.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus : Disangkal

Asma : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Benjolan lainnya : Disangkal

1

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang memiliki keluhan serupa

dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK (3-11-2015)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4M6V5

Vital Sign : TD = 110/85mmHg

N = 72x /menit, isi penuh, regular

RR = 20x/menit

S = 37 °C

SpO2 = 96%

Berat Badan : 61 kg

Tinggi Badan : 150 cm

Kepala

Bentuk : Normal simetris

Rambut : Hitam dengan distribusi yang merata dan tidak mudah

dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik

Pupil isokor kanan dan kiri sama

Refleks cahaya positif

Telinga : Bentuk normal, simetris, tidak ada cairan yang keluar

dari telinga.

2

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak

krepitasi, tidak hiperemis dan tidak ada sekret yang

keluar dari hidung.

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Mulut : Bentuk normal, tidak sianotik.

Leher

Inspeksi : Tidak terlihat benjolan atau massa

Palpasi : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar, tidak

nyeri, Tidak ada deviasi trakhea.

Pemeriksaan Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal atau simetris, pergerakan nafas tidak

ada yang tertinggal, tidak terlihat massa di daerah dada

sebelah kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal kanan dan kiri sama

Perkusi : Suara sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar,

tidak terdapat ronkhi basah halus pada basal paru, tidak

terdapat wheezing pada paru kanan dan kiri maupun depan dan

belakang

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba iktus kordis di SIC V, linea mid clavikula sinistra,

tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : - Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra

- Batas kiri bawah : ICS V linea midclavikula sinistra

- Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra

- Batas kanan bawah : ICS IV linea parasternal dekstra

3

Auskultasi : S1 > S2, murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Datar, dinding perut tidak tegang, ikterik tidak ada

Auskultasi : Bunyi usus (+) normal

Palpasi : Perut supel

Hepar tidak teraba pembesaran

Lien dalam batas normal,

Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen

Nyeri ketok kostovertebrae kanan dan kiri (-)

Kulit

Turgor kulit baik, kulit tidak mengelupas, tidak pucat dan tidak gatal.

Ekstremitas

- Superior : Deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-),

edema (-/-), akral dingin (-/-), kesemutan (-/-), sensorik dan

motorik baik

- Inferior : Deformitas (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis (-/-),

kesemutan, (-/-), sensorik dan motorik baik

-

Status lokalis:

Mamae sinistra

Inspeksi : Tampak benjolan besar mammae sinistra, warna kehitaman

tidak sama dengan kulit, tampak retraksi puting susu, pe’u

d’orrange (+), ulkus (-).

Palpasi : Nyeri tekan (+), immobile (+), berbatas tegas (+), konsistensi

keras, berukuran seperti buah melon dengan diameter 10 cm.

4

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 3-11-2015

Hemoglobin 11,5 11 – 15 g/dL

Hematokrit 37,9 36 – 48%

Eritrosit 4,30 4.3 – 6.0juta/Ul

Leukosit 6800 4.0 – 10.0 /uL

Trombosit 257.000 150.000 – 400.000/uL

MCV 88.2 80 – 96 fL

MCH 29.8 27 – 32 pg

MCHC 33.8 32 – 36 g/dL

Kimia Klinik

Ureum 38 8 – 50 mg/dL

Kreatinin 1,7 0 – 1.3 mg/dL

Glukosa Darah 180 70-110 mg/dL

SGOT 19 3 – 35U/L

SGPT 17 8 – 41 U/L

Foto : Rontgen

Kesan :

Tak tampak gambaran nodul metastasis/reticuler metastasis pada kedua paru

Saran: Foto ulang

V. DIAGNOSIS

Ca Mamae Sinistra

Diagnosis sekunder :

Anemia

5

VI. PENATALAKSANAAN

Operatif :

Radikal mastektomi

Medikamentosa :

Infus RL

Ceftriaxone 1x1 gr

Kalnex 3x500 mg

Ketorolac 2x30 mg

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

6

RIWAYAT RAWAT INAP

Follow Up Pre- Operatif (3 November 2015)

Subyektif

Keluhan: benjolan pada payudara kiri, nyeri (+), mual (-), muntah (-) Buang air kecil

dan besar dalam batas normal, nyeri kepala (-), demam (-) puasa (+).

Obyektif

o Kesadaran/GCS : compos mentis/ E4M6V5

o Tanda Vital :

- Tekanan darah: 120/80 mmHg

- Nadi : 88 x/menit

- Laju nafas : 18 x/menit

- Suhu : 36 ° C.

o Status Generalis :

- Kepala : Normocephal

- Mata : Cekung (-/-), Konjungtiva Pucat(-), pupil bulat isokor,

diameter 2 mm ki = ka

- THT : Faring tdk hiperemis, tonsil T1-T1 tdk hiperemis

- Leher : tdk ada pembesaran KGB

- Toraks :

o Paru : pergerakan dinding dadasimetris, retraksi (-), Suara

nafas vesikuler (+/+), rh (-/-), wh(-/-),

o Jantung : BJ I-II reg, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen : datar , nyeri tekan epigastrium (+), BU (+), hepar dan

lien tidak teraba pembesaran, nyeri ketok CVA (-)

- Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 s

7

o Status Lokalis :

Mammae Sinistra

Inspeksi : tampak benjolan, warna kulit hitam tidak sama dengan

sekitarnya, tampak retraksi puting susu, pe’u d’orrange (+),

ulkus (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), immobile (+), berbatas tegas (+), konsistensi

keras, berukuran seperti buah melon dengan diameter 10 cm.

Assessment

o Ca Mammae

Planning

a. Diagnostik

o Lab darah lengkap

o Rontgen thoraks

b.Terapi

Konservatif

Infus RL

Ceftriaxone 1x1 gr

Kalnex 3x500 mg

Ketorolac 2x30 mg

Rencana operasi besok

Co. Anestesi

8

Dokumentasi Pelaksanaan Operasi 4-11-2015

9

Dokumentasi Pelaksanaan Operasi 4-11-2015

10

Follow Up Post Operatif Hari 1 (5 November 2015)

Subjektif

Nyeri dan pegal pada bekas jahitan (+), nyeri kepala (-), nyeri pada leher (-)

mual (), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal, makan

minum baik.

Objektif

KU : sakit sedang

Kesadaran/GCS : compos mentis/E4M6V5

Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign

o Tekanan darah : 120/80

o Nadi : 90 x/ menit

o Suhu : 36,8 0C

o Pernafasan : 24 x/ menit

Kepala : CA -/- , SI -/-

Pupil isokor : 3 milimiter

Thorax :

o Cor : SI dan SII normal regular, murmur (-)

o Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-

Abdomen : BU (+) normal, supel, hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin (-/-) (-/-)

Akral sianosis (-/-) (-/-)

Oedem (-/-) (-/-)

Capillary Refill < 2” < 2”

11

Regio payudara kiri

Inspeksi : perban (+), hipafix (+), rembesan darah (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), hangat disekitar jahitan

Assessment

Post operasi Ca mammae Dextra H+1

Penatalaksanaan:

Terapi:

Infus RL

Ceftriaxone 1x1 gr

Kalnex 3x500 mg

Ketorolac 2x30 mg


Subjektif

Nyeri dan pegal pada bekas jahitan (+), nyeri kepala (-), nyeri pada leher (-)

mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal, makan

minum baik.

Objektif

KU : baik


Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign



o Suhu : 36,5 0C



Pupil isokor : 3 mm ka/ki

Thorax :

12




Ekstremitas :

Superior Inferior



Oedem (-/-) (-/-)


Regio payudara kiri



Assessment


Penatalaksanaan:

Terapi:

Infus RL

Ceftriaxone 1x1 gr

Kalnex 3x500 mg

Ketorolac 2x30 mg


Subjektif

Nyeri dan pegal pada bekas jahitan berkurang(+), nyeri kepala (-), nyeri pada

leher (-) mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal,

makan minum baik.

13

Objektif

KU : sakit sedang


Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign



o Suhu : 36,8 0C




Thorax :




Ekstremitas :

Superior Inferior



Oedem (-/-) (-/-)


Regio payudara kiri



Assessment


14

Penatalaksanaan:

Terapi:

Infus RL

Ceftriaxone 1x1 gr

Kalnex 3x500 mg

Ketorolac 2x30 mg


Subjektif

Nyeri dan pegal pada bekas jahitan berkurang(+), nyeri kepala (-), nyeri pada

leher (-) mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal,

makan minum baik.

Objektif

KU : sakit sedang


Pemeriksaan Fisik:

Vital Sign



o Suhu : 36 0C




Thorax :




15

Ekstremitas :

Superior Inferior



Oedem (-/-) (-/-)


Regio payudara kiri



Assessment


Penatalaksanaan:

Terapi:

Infus RL

Ceftriaxone 1x1 gr

Kalnex 3x500 mg

Ketorolac 2x30 mg


Subjektif

Nyeri dan pegal pada bekas jahitan (-), nyeri kepala (-), nyeri pada leher (-)

mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal, makan

minum baik.

Objektif

KU : baik


Pemeriksaan Fisik:

16

Vital Sign



o Suhu : 36 0C




Thorax :




Ekstremitas :

Superior Inferior



Oedem (-/-) (-/-)


Regio payudara kiri



Assessment


Planning

Terapi: Aff infuse

Paisen pulang dengan Obat Pulang:

Cefadroxil 2x1 gr

Asam Mefenamat 3x1 gr

17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi dan Fisologi Mammae

Payudara wanita dewasa terletak di antara costae kedua dan keenam dan

antara tepi sternum dan garis midaxillar. Payudara terdiri dari kulit, jaringan

subkutan, dan jaringan payudara. Jaringan payudara tersebut termasuk elemen

kedua epitel dan stroma. Elemen epitel membentuk 10% sampai 15% massa

payudara, dengan sisanya adalah stroma. Setiap payudara mempunyai jaringan

kelenjar (glandular) yang terdiri 15 hingga 20 lobus yang disangga oleh jaringan

ikat fibrosa.1

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Mammae

II.1.2. Vaskularisasi 1

Vaskularisasi mammae terutama berasal dari :

(1) cabang arteri mammaria interna;

(2) cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan

(3) cabang dari arteri aksillaris termasuk arteri torakalis lateralis, dan

cabang pectoral dari arteri torakoakromial.

18

II.1.3. Aliran Limfe

Aliran limfe mammaria secara praktis dibagi menjadi kuadran-

kuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan limf nya ke nodi axillares

anteriores atau kelompok pectorales (terletak tepat posterior terhadap

pinggir bawah musculus pectoralis mayor). kuadran medial

mengalirkan cairan limf nya melalui pembuluh-pembuluh yang

menembus ruangan intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi

thoracales internae (terletak di dalam cavitas thoracis di sepanjang

arteria thoracica interna). Beberapa pembuluh limf mengiktui arteriae

intercostales posteriores dan mengalirkan cairan limf nya ke posterior

ke dalam nodi intercostales posteriores (treletak di sepanjang arteriae

intercostales posteriores); beberapa pembuluh berhubungan dengan

pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga

dengan kelenjar di dinding anterior abdomen. 9

Gambar 2. Aliran limf Kelenjar mammae

19

II.1.4. Innervasi

Bagian superior payudara mendapat persarafan dari saraf-saraf

suprakavikularis. Saraf-saraf klavikularis mendapat persafaran dari

cabang ketiga dan keempat plekus servikalis. Kulit di bagian medial

payudara dipersarafi oleh bagian kulit anterior saraf antariga kedua

sampai ketujuh. Sensasi di payudara berasal dari cabang kulit lateral

saraf antariga keempat.1

II.1.5. Kuadran Payudara1

Untuk kepentingan anatomis & deskripsi letak tumor &kista,

permukaan payudara di bagi menjadi 4 kuadran:

Superior (upper)medial

Inferior (lower)medial

Superior(upper)lateral

Inferior(lower)lateral

Gambar 3. Kuadran Payudara

II. 2. Ca Mammae

Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan pertumbuhan

jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya,

tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase.7

Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel

normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel – sel normal,

berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah.1

Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara

yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk

benjolan di payudara. Jika benjolan itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel

kanker bisa menyebar (metastase) pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase

20

dapat terjadi pada kerlenjar getah bening (limfe) aksilla ataupun di atas tulang

belikat (clavicula). Selain itu, sel-sel kanker dapat pula bersarang di tulang,

paru, hati, kulit dan bawah kulit.8

Kanker payudara adalah salah satu pertumbuhan sel-sel abnormal yang

cenderung menginvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ke tempat-tempat

jauh.10

II.3. Etiologi 9

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang

menyebabkan seorang wanita menderita kanker payudara.

1. Usia.

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun.

2. Pernah menderita kanker payudara.

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki

resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker,

memiliki resiko 3 kali lebih besar

4. Faktor genetik dan hormonal.

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya

kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2.

5. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia

55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara.

6. Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen.

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang

tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya.

III. 4. Epidemiologi 10

21

Kanker payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi no.2 di

Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insiden ini meningkat,

seperti halnya di negara barat. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat

92/100.000 wanita per tahun dengan mortalitas uang cukup tinggi 27/100.000 atau

18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia berdasarkan’’

Pathological Based Registration’’ kanker payudara mempunyai insiden relatif 11,5%.

Diperkirakan di Indonesia mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru per tahun,

dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.

Kurva insidens-usia bergerak naik sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang

sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada

usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma mammae pada laki-laki hanya 1% dari

kejadian pada perempuan. Insidensi tinggi di negara Barat dan lebih banyak pada

populasi kulit putih dibandingkan kulit hitam.

II.5. Klasifikasi Ca Mamae7

a. Kanker Payudara Non Invasif

1. Karsinoma intraduktus non invasive

Karsinoma intraduktus adalah karsinoma yang mengenai duktus disertai

infiltrasi jaringan stroma sekitar. Terdapat 5 subtipe dari karsinoma

intraduktus, yaitu komedokarsinoma, solid, kribriformis, papiler, dan

mikrokapiler. Komedokarsinoma ditandai dengan sel-sel yang berproliferasi

cepat dan memiliki derajat keganasan tinggi. Karsinoma jenis ini dapat meluas

ke duktus ekskretorius utama, kemudian menginfiltrasi papilla dan areola,

sehingga dapat menyebabkan penyakit Paget pada payudara.

2. Karsinoma lobular insitu

Karsinoma ini ditandai dengan pelebaran satu atau lebih duktus terminal dan

atau tubulus, tanpa disertai infiltrasi ke dalam stroma. Sel-sel berukuran lebih

besar dari normal, inti bulat kecil dan jarang disertai mitosis.

b. Kanker Payudara Invasif

22

1. Karsinoma duktus invasif

Karsinoma jenis ini merupakan bentuk paling umum dari kanker payudara.

Karsinoma duktus infiltratif merupakan 65-80% dari karsinoma payudara.

Secara histologis, jaringan ikat padat tersebar berbentuk sarang atau beralur-

alur. Sel berbentuk bulat sampai poligonal, bentuk inti kecil dengan sedikit

gambaran mitosis. Pada tepi tumor, tampak sel kanker mengadakan infiltrasi

ke jaringan sekitar seperti sarang, kawat atau seperti kelenjar. Jenis ini disebut

juga sebagai infiltrating ductus carcinoma not otherwiser specified (NOS),

scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma, atau carcinoma simplex.

2. Karsinoma lobular invasif

Jenis ini merupakan karsinoma infiltratif yang tersusun atas sel-sel berukuran

kecil dan seragam dengan sedikit pleimorfisme. Karsinoma lobular invasif

biasanya memiliki tingkat mitosis rendah. Sel infiltratif biasanya tersusun

konsentris disekitar duktus berbentuk seperti target. Sel tumor dapat berbentuk

signet-ring, tubuloalveolar, atau solid.

3. Karsinoma musinosum

Pada karsinoma musinosum ini didapatkan sejumlah besar mucus intra dan

ekstraseluler yang dapat dilihat secara makroskopis maupun mikroskopis.

Secara histologis, terdapat 3 bentuk sel kanker. Bentuk pertama, sel tampak

seperti pulau-pulau kecil yang mengambang dalam cairan musin basofilik.

Bentuk kedua, sel tumbuh dalam susunan kelenjar berbatas jelas dan

lumennya mengandung musin. Bentuk ketiga terdiri dari susunan jaringan

yang tidak teratur berisi sel tumor tanpa diferensiasi, sebagian besar sel

berbentuk signet-ring.

4. Karsinoma meduler

Sel berukuran besar berbentuk polygonal/lonjong dengan batas sitoplasma

tidak jelas. Diferensiasi dari jenis ini buruk, tetapi memiliki prognosis lebih

baik daripada karsinoma duktus infiltratif. Biasanya terdapat infiltrasi limfosit

yang nyata dalam jumlah sedang diantara sel kanker, terutama dibagian tepi

jaringan kanker.

23

5. Karsinoma papiler invasif

Komponen invasif dari jenis karsinoma ini berbentuk papiler.

6. Karsinoma tubuler

Pada karsinoma tubuler, bentuk sel teratur dan tersusun secara tubuler selapis,

dikelilingi oleh stroma fibrous. Jenis ini merupakan karsinoma dengan

diferensiasi tinggi.

7. Karsinoma adenokistik

Jenis ini merupakan karsinoma invasif dengan karakteristik sel yang

berbentuk kribriformis. Sangat jarang ditemukan pada payudara.

8. Karsinoma apokrin

Karsinoma ini didominasi dengan sel yang memiliki sitoplasma eosinofilik,

sehingga menyerupai sel apokrin yang mengalami metaplasia. Bentuk

karsinoma apokrin dapat ditemukan juga pada jenis karsinoma payudara yang

lain.

Menurut

AJCC VI :

24

Tx : tumor primer tidak dapat ditetapkan

To : tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis : Ca in situ (intraduktal Ca, Lobular Ca in situ, penyakit Paget pada Papilla)

T1 : tumor berdiameter < 2 cm

T1a : diameter <0,5cm

T1b : diameter 0,5-1cm

T1c : diameter 1-2cm

T2 : diameter 2-5cm

T3 : diameter >5cm

T4a : infiltrasi pada dinding dada (fascia pektoralis)

T4b : infiltrasi pada kulit (edem,ulserasi,lesi satelit)

T4c : infiltrasi pada dinding dada dan kulit

T4d : Ca inflammatory

Nx : metastase lnn tidak dapat ditetapkan

No : metastase lnn tidak dapat ditemukan

N1 : metastase lnn axilla ipsilateral

N2a : metastase lnn axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan dengan

struktur sekitarnya

N2b : metastase lnn mamaria interna tanpa metastase ke lnn axilla

N3a : metastase lnn infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

N3b : metastasis lnn mamaria interna dengan metastasis lnn axilla

N3c : metastasis lnn supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke lnn axilla

Mx : metastasis jauh tidak dapat ditetapkan

Mo : metastasis jauh tudak dapat ditemukan

M1 : terdapat metastasis jauh

II.6. Gambaran Klinis1

25

Stadium I (Stadium Dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran

(metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan

penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak

metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

Stadium II

Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar

getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-

40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II

biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada

seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk

memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

Stadium III

Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan

kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak

ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan

chemotherapie (pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-

kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah

parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker

dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal

mungkin.

Stadium IV

Sudah mengalami metastase jauh, seperti pada paru, tulang, hati ataupun otak.5

Gejala yang Dirasakan Penyebab yang MungkinNyeri:Berubah sesuai siklus menstruasi

Rasa nyeri menetap, tidak tergantung siklus menstruasi

Nyeri lebih khas pada infeksi dari pada tumorPenyebab fisiologis, seperti pada tegangan pramenstruasi atau penyakit fibrokistik

Bisa disebabkan oleh infeksi, kadang tumor jinak, atau tumor ganas

Benjolan di PayudaraKeras Permukaan licin pada fibroadenoma atau kista

Permukaan kasar, berbenjol, atau melekat pada kanker atau inflamasi non-infektif

26

Kenyal

Lunak

Kelainan Fibrokistik

LipomaPerubahan Kulit

BercawakBenjolan kelihatanKulit jerukKemerahanTukak

Penarikan kulit/dinding dada lebih khas pada tumor daripada penyakit jinakSangat mencurigakan karsinomaKista, karsinoma, fibroadenoma membesarDi atas benjolan: kanker (tanda khas)Infeksi (jika ada tanda panas)Kanker lama (biasa pada usia lanjut)

Kelainan Puting/AreolaRetraksiInversi Baru

Eksema

Fibrosis karena kankerRetraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran duktus)Unilateral: penyakit Paget (tanda khas kanker)

Keluarnya CairanSeperti susuJernihHijau

Hemoragik

Kehamilan atau laktasiNormal(Peri) menapousePelebaran duktusKelainan fibrokistikKarsinomaPapiloma intraduktus

II.7. Diagnosis 8

1. Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya:

Benjolan,

Rasa sakit,

Kecepatan tumbuh,

Nipple discharge,

Nipple retraksi

Krusta pada areola,

Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi,

Perubahan warna kulit,

Benjolan ketiak,

Edema lengan.

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain :

Nyeri tulang (vertebra, femur),

Rasa penuh di ulu hati,

27

Batuk,

Sesak.

Sakit kepala hebat dan lain-lain

2. Pemeriksaan fisik 4

a. Status Generalis

b. Status Lokalis

Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

Masa tumor

- Lokasi

- Ukuran

- Konsistensi

- Permukaan

- Bentuk dan batas tumor

- Jumlah tumor

- Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.

pektoralis dan dinding dada

Perubahan kulit

- Kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

- Peu d’orange, ulserasi

Nipple

- Tertarik

- Discharge

- Erosi

- Krusta

Status kelenjar getah bening

- Kelenjar Getah Bening Aksila

- Kelenjar Getah Bening Infraklavikula

- Kelenjar Getah Bening Supraklavikula

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiodiagnostik/ Imaging.

28

Diharuskan (recommended)

- USG payudara dan mamografi untuk tumor <3cm

- Foto thoraks

- USG abdomen (hepar)

Optional (atas indikasi)

- Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi atau klinis

sangat mencurigai pada lesi >5cm)

- CT scan

b.Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Blopsy-sitologi.

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.

c. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau

parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui

Care biopsy

Biopsi eksisional untuk tumor ukuran >3cm.

Biopsi insisional untuk tumor

- Operabel ukuran > 3 cm operasi definitif.

- Inoperable.

d.Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai

dengan perkiraan metastasis.

II.8. Diagnosa Banding1

Galaktokel

Merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya

saluran atau duktus laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau

sedang menyusui.

Mastitis

Adalah infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat

berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.

29

II.9. Penatalaksanaan

1. Pembedahan11

a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi

Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis

mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis

minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.

b. Mastectomy total

Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot

pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot

dinding dada tidak diangkat.

c. Lumpectomy/tumor

Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut

diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara

normal yang berada di sekitar tumor tersebut.

d. Wide excision/mastektomy parsial.

Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.

e. Ouadranectomy.

Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot

pectoralis mayor.

2. Radiotherapy 3

Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally

advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan

kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang

weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang

berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang

berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan

menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak

membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada

30

oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan

dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat

menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian

oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.

Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :

a) Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup

jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi

dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau

kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering

digunakan dalam radioterapi.

b) Bachytherapy

Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau

jaringan disekitarnya.

c) Systemic therapy

Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau

kanker.

3. Chemotherapy7

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama

diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat

pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi,

yang bersifat adjuvant. Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer

adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal.

Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang yang

mengandung metastasis. Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal

yang dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian

klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas

yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat berespons terhadap agen

kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit.

Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki

31

efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen

kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan

jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen

Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak

mendapat agen yang sama dengan yang didapat sebelumnya. Untuk pasien dengan

kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian

kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis

kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)

o Indikasi

Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang

sudah metastasis.

o Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit

jantung, sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan

echocardiogram atau multiple gated acquisition test of cardiac

output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi ventrikel kiri

masih baik.

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di

kurangi.

Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin

dikurangi.

Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm3, atau AT <

100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila

dosis kumulatif epirubisin >900 mg/m2

Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat

kemoterapi.

32

o Dosis

5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1

Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian

5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau

dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20

menit.

Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus

Lama siklus 21 hari

Jumlah siklus 6

o Efek Samping

Mual dan muntah

Mukositis

Kardiomiopati

Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Terapi hormonal.2

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip

terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen

terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi

transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara

primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan

reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar

30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon

terapi dapat mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan

ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor

33

aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon

terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada

perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan

tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker

payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase.

Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor

aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga

bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali

sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat

ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan

toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang

harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan

densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status

menstruasi:

- Premenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral

oopharektomi.

- Postmenopause

Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

- 1-5 Tahun Menopause

Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek

estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka

dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

II.10. Komplikasi 5

Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen

merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar

34

sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen

menyebar sampai ke otak.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Breast cancer facts and figures 2005-2006. World

Wide Web URL: www.cancer.org

2. Brunicardi, C. F. et al. 2005. Scwartz’s Principle Of Surgery, eighth edition .USA:

the McGraw Hill Companies Inc.

35

3. C. J. H. Van de Velde (1996), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono”.

Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC

4. Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih

Bahasa Monica Ester, Jakarta, EGC

5. Daniell Jane Charette (1995), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA

Alih Bahasa Imade Kariasa, Jakarta, EGC

6. Leksana, Mirzanie H. 2005. Chirurgica. Solo. Tosca Enterprise. Halaman VIII.12-

VIII.21

7. Lowy, F. D.2006. Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th ed. New York:

McGraw Hill.

8. Machsoos, B. D. 2006. “Pendekatan Diagnostik Tumor Padat”. Buku Ajar

Penyakit Dalam, Edisi 4, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Halaman 819-901.

9. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global

picture. Eur J Cancer 2001;37(Suppl 8):4.

10. Ries L, Eisner M, Kosary CL, et al. SEER cancer statistics review, 1975â€“2001.

Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2004.

11. Soepadi, S., Oesman D., Huda,S., Semita, I. N., Risalah Kuliah Ilmu Bedah

Semester V. Jember: SMF Bedah RSUD Dokter Soebandi Jember.

36

Presentasi Kasus Dr. Dadiya

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Dr. Dadiya