Laporan kasusIkterus neonatorum

Pembimbing :

Dr. Nur Ramadhan, Sp.A, M.Biomed

Oleh :

M.Hanafie heluth, S.Ked

SMF Ilmu penyakit Anak

RSUD Kanjuruhan kepanjen

PENDAHULUAN

 

Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, pada tahun 1997 tercatat sebanyak 41,4 per 1000 kelahiran hidup.

Salah satu penyebab mortalitas pada bayi baru lahir adalah ensefalopati bilirubin (lebih dikenal sebagai kernikterus). Ensefalopati bilirubin merupakan komplikasi ikterus neonatorum yang paling berat.

Selain memiliki angka mortalitas yang tinggi, juga dapat menyebabkan gejala sisa berupa

cerebral palsy

tuli nada tinggi

paralisis

Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada  neonatus produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal

Hal ini dapat terjadi karena :

jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak.

usianya lebih pendek.

Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58%  untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan

Tinjauan pustaka

Definisi

Ikterus adalah perubahan warna kulit / sclera mata (normal beerwarna putih) menjadi kuning karena peningkatan kadar bilirubin dalam darah.

Ikterus pada bayi yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang fisiologis (normal), terdapat pada 25% – 50% pada bayi yang lahir cukup bulan. Tapi juga bisa merupakan hal yang patologis (tidak normal) misalnya akibat inkompatibiitas Rhesus darah bayi dan ibunya, sepsis (infeksi berat), penyumbatan saluran empedu, dan lain-lain.

Ikterus fisiologis timbul pada hari ke-2 dan ke-3, dan tidak disebabkan oleh kelainan apapun, kadar bilirubin darah tidak lebih dari kadar yang membahayakan, dan tidak mempunyai potensi menimbulkan kecacatan pada bayi.

Sedangkan pada ikterus yang patologis, kadar bilirubin darahnya melebihi batas, dan disebut sebagai hiperbilirubinemia.

Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:

Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.

Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL.

Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.

Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.

Ikterus menetap pada usia >2 minggu.

Efek toksik bilirubin ialah neurotoksik dan kerusakan sel secara umum. Bilirubin dapat masuk ke jaringan otak. Ensefalopati bilirubin adalah terdapatnya tanda-tanda klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak. Kelainan ini dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronik.

Jenis bilirubin

Tidak terkonyugasi:

Bilirubin indirek

Tidak larut dalam air

Berikatan dengan albumin untuk transport

Komponen bebas larut dalam lemak

Komponen bebas bersifat toksik untuk otak

Terkonyugasi:

Bilirubin direk

Larut dalam air

Tidak larut dalam lemak

Tidak toksik untuk otak

14

IKTERUS FISIOLOGIS

Terjadi pada minggu pertama

Pada NCB Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-

8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar tertinggi <12 mg/dl

Pada NKB Terlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari

10-20 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl

15

Kadar bilirubin berdasarkan waktu

Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis

Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

16

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur

0

2

4

6

8

10

12

14

16

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Cukup bulannormal

Prematur

Dikutip dari :NTSG (NEONATAL TECHNICAL SUPERVISORY GROUP) IDAI

17

IKTERUS NON FISIOLOGIS

Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam

Tingkat cutoff

> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?

> ? mg/dl pada bayi prematur?

Ikterus bertahan

> 8 hari pada bayi cukup bulan

> 14 hari pada bayi prematur

Tanda penyakit lain

18

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

Hematoma darah ekstravaskuler, memar Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal

Ibu Rh neg / bayi Rh pos

Ibu golongan darah O/ bayi A atau B Kelainan sel darah merah intrinsik

Defisiensi G-6-PD

Sferositosis herediter Polisitemia

19

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis

02468

101214161820

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

fisiologis

non- fisiologis

Dikutip dari : NTSG (NEONATAL TECHNICAL SUPERVISORY GROUP) IDAI

20

GANGGUAN OBSTRUKTIF :Hiperbilirubinemia Direk

Kolestasis Atresia biliaris Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL# Warna tinja# Warna urine

21

HIPERBILIRUBINEMIA Diagnosis

Riwayat

Pemeriksaan fisis: Usia kehamilan

Aktivitas/pemberian minum

Kadar ikterus

pucat

hepatosplenomegali

memar, cephalhematoma

22

HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis

Uji Laboratorium

– Kadar bilirubin: total dan direk– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya– Uji Coomb direk pada bayi– Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap– Sediaan apus darah– Hitung retikulosit– Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD

HIPERBILIRUBINEMIA - tatalaksana

Hidrasi – Pemberian asupan Fototerapi Transfusi tukar Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

23

24

Tabel 17.1: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Cukup Bulan Sehat

Usia (jam)

Pertimbangkan terapi

sinarTerapi sinar Transfusi

tukarTransfusi tukar dan Terapi sinar

25-48

> 12 mg/dl*(> 200 #mol/L)

> 15 mg/dl(> 250 #mol/L)

> 20 mg/dl(> 340 #mol/L)

> 25 mg/dl(> 425 #mol/L)

49-72

> 15 mg/dl(> 250 #mol/L)

> 18 mg/dl(> 300 #mol/L)

> 25 mg/dl(> 425 #mol/L)

> 30 mg/dl(> 510 #mol/L)

>72> 17 mg/dl(> 290 #mol/L)

> 20 mg/dl(> 340 #mol/L)

> 25 mg/dl(> 425 #mol/L)

> 30 mg/dl(> 510 #mol/L)

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A. and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.

25

Tabel 17.2: Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)

Neonatus Kurang Bulan Sehat:

Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Neonatus Kurang Bulan Sakit:

Kadar Total Bilirubin Serum (mg/dl)

Berat Terapi sinar Transfusi tukar Terapi sinar Transfusi

tukar

Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10

1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12

1.501-2.000 g 10 17 8-10 15

> 2.000 g 10-12 18 10 17Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A. and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.

26

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang Bhutani et al., Pediatrics 1999

27

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebihAmerican Academy of Pediatrics, Juli 2004

28

FOTOTERAPI

Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ

ZZ ZE(# toksik, tidak perlu konyugasi)

ZZ lumibilirubin

ZZ produk fotooksidasi

Foto isomerisasi

Struktural isomerisasi

fotooksidasi

29

30

Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dari bayi akan menggangu

keberhasilan menyusui dan memperlama ikterus

Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur

Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : By.T

Tanggal Lahir : 5 februari 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Gondang Legi

Orang Tua Pasien

Ayah Ibu

Nama : Tn. T Ny. N

Umur : 30 tahun 27 tahun

Agama : Islam Islam

Perkawinan : Pertama Pertama

Pendidikan : SMP SMP

Pekerjaa : Pedagang Ibu rumah tangga

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 februari 2013 pukul 16.00 WIB secara alloanamnesis dengan ibu pasien.

Keluhan Utama

Kuning hampir seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien lahir pada tanggal 5 februari 2013 pukul 09.15 WIB dengan cara operasi sectio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini. Berat lahir pasien 3450 gram dengan panjang badan 51 cm. Pasien tidak memiliki kelainan bawaan, anus (+). APGAR Score 7/8. Ketuban mekonial berbau. BAB Mekoneum (+), BAK (+). Pada 7 februari 2013 diusia 2 hari pukul 11.15 WIB pasien terlihat kuning hampir seluruh tubuh. Perdarahan (-), pucat (-), muntah (-), kejang (-), demam (-), refleks hisap baik, tonus otot baik.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien dikandung selama 39 minggu. Selama hamil ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke bidan. Selama hamil Ibu pasien tidak pernah saki, tekanan darah selalu dalam batas normal, riwayat kencing manis disangkal, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu. Tidak pernah pijat oyok. Golongan darah ibu adalah A, tidak tahu rhesus (+) atau (-). Pada kehamilan 39 minggu ketuban pecah, lalu ibu dibawa ke RSUD kanjuruhan setelah satu hari ketuban pecah.

Riwayat penyakit Keluarga

Pasien adalah anak ke 2. Anak pertama laki-laki berumur 7 tahun, kedua adalah pasien. saudara kandung pasien juga mengalami kuning saat berusia 2 hari, berlangsung sampai usia 7 hari, tidak pernah mendapat terapi sinar sebelumnya, hanya dijemur di bawah sinar matahari.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai pedagang buah dipasar. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tidak berpenghasilan.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 februari 2013 pukul 10.00 WIB. Pasien dalam keadaan bangun dan tenang.

Keadaan umum : menangis kuat, gerak aktif.

Kesadaran : compos mentis

Berat badan : 3400 gram

Panjang badan : 51 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada : 32 cm

Lingkar lengan atas : 11 cm

Tanda vital

HR : 140 x / menit

RR : 43 x / menit

Suhu : 36 °C diukur di aksila

Kulit : ikterik (+) di seluruh tubuh, pucat (-), ptekie (-), hematom (-), sianosis (-).

Kepala : normocephali, caput (-), cephal hematom (-), rambut halus, UUB datar.

Mata : CA -/-, SI +/+, perdarahan subkonjungtiva (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga : telinga cepat kembali setelah dilipat.

Hidung : septum deviasi (-), sekret (-),napas cuping hidung(-).

Mulut : bibir kering (-), pucat (-).

Tenggorok : sulit dinilai.

Leher : KGB tidak teraba.

Toraks : bentuk dan gerak dada simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-).

retraksi sela iga (-).

Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat di ICS IV linea midclavicularis

sinistra.

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : tidak dilakukan.

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : tidak dilakukan.

Perkusi : tidak dilakukan.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronchi -/-, Wheezing -/-.

Abdomen

Inspeksi : cembung

Palpasi : supel, turgor baik, hepar teraba, lien tidak teraba.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Ekstremitas : gerak aktif, akral hangat, perfusi baik, CRT < 2 detik.

Genitalia : laki-laki,Testis turun +/+

Refleks rooting : (+)

Refleks sucking : (+)

Refleks Moro : (+)

Refleks grasp : plantar +/+, palmar +/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG05 februari 2013 (DL)

Hb :17,4 gr/dL

Ht : 45,1 %

Leukosit : 23000/ul

Trombosit : 268.000/ul

Erytrosit : 5,29

Hasil Lab Bil T/D/I 7 februari 2013

Bilirubin total 14,4 mg/dL

Bilirubin indirek 13,9 mg/dL

Bilirubin direk 0,5 mg/dL

DIAGNOSIS KERJA

BBLCB Hiperbilirubinemia Potensial infeksi neonatorum

PENATALAKSANAAN

Cefotaxim 2 x 175 mg

ASI ad libitum

Fototerapi 1x 24 jam

Cek bilirubin serum post fototerapi

Planing monitoring

Vital sign BB/hari Tanda-tanda dehidrasi Intake BAB dan BAK

PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

PEMBAHASAN KASUS

Penegakan diagnosis hiperbilirunemi dan potensial infeksi neonatorum dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan, pasien lahir dengan seksio cesar atas indikasi ketuban pecah dini lebih dari 18 jam, ketuban mekonial berbau.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya ikterus neonatorum kremer IV pada usia 2 hari. Dari pemeriksaan penunjang bilirubin total,direct dan indirect didapatkan peningkatan kadar bilirubin indirek (11,9 mg/dl) yang mengarahkan diagnosa pasien ini kearah hiperbilirubinemi.

Pada pasien ini dianjurkan pemeriksaan golongan darah bayi dan tipe Rhesusnya dan pemeriksaan enzim G6PD untuk mencari etiologi dari ikterus.

Penatalaksanaan pasien ini adalah dengan fototerapi. Hal ini bertujuan untuk menurunkan kadar bilirubin indirek dalam darah yang bersifat toksik terhadap otak. sehingga ikterus tidak berlanjut menjadi bentuk ikterus yang lebih berbahaya seperti kernikterus. Pada pasien ini diberikan antibiotik karena terdapat resiko mayor untuk terjadinya infeksi neonatorum yaitu PRM lebih dari 18 jam dan cairan ketuban berbau

Terima kasih