REFERAT JIWA
-
Upload
nofilia-citra-candra -
Category
Documents
-
view
28 -
download
3
description
Transcript of REFERAT JIWA
1 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Suasana perasaan adalah tekanan perasaan yang jelas dan menetap, yang dirasakan secara
mendalam, dan mempengaruhi persepsi dan perilaku seseorang terhadap dunia sekitarnya.
Meskipun pengertian mood dan afek sering digunakan secara bergantian, DSM serta kamus
kedokteran membagi keduanya dalam kondisi yang berbeda. Mood merupakan suatu
perasaan yang menetap yang dapat mewarnai persepsi seseorang terhadap dunia 1
http://books.google.co.id/books?
id=hU_L1KUsNfIC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q=mood%20disorder&f=false. Sedangkan
afek merupakan ekspresi dari mood itu sendiri.
Gangguan suasana perasaan (mood / afektif) merupakan suatu keadaan dimana seseorang
dapat mengarah ke depresi maupun elasi (suasana perasaan yang meluap-luap). Pasien
dengan gangguan mood yang mengarah ke depresi akan memberikan ciri khas seperti
hilangnya minat serta energi disertai rasa bersalah, tidak nafsu makan, sulit untuk
konsentrasi, hingga timbulnya pemikiran untuk mengakhiri hidup atau yang biasa disebut
bunuh diri. Sedangkan pada elasi, seseorang akan merasa sangat aktif, meluap-luap, gagasan
luas yang meloncat-loncat, kurangnya kebutuhan untuk tidur, serta dapat disertai peninggian
harga diri hingga timbulnya gagasan kebesaran.
Gangguan mood terdapat pada 10% jumlah dari setiap populasi di dunia, dimana keadaan
depresi lebih sering terjadi1
(http://www.cmha.ca/mental-health/understanding-mental-illness/mood-disorders/). Gangguan
mood dapat terjadi di segala usia, namun pada umumnya lebih sering terjadi sejak seseorang
berumur 20 tahun 2
(http://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcare_services/mental_health/
mental_health_about/mood/Pages/index.aspx).
Gangguan mood melibatkan masalah emosi yang mengganggu, berkisar antara kesedihan
(dysphoria) pada depresi hingga elasi / peningkatan (euphoria) serta iritabilitas mood pada
mania. (Halgin & Whitbourne, 1994; Davison & Neale, 2001). Orang yang normal dapat
2 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
mengalami berbagai mood dan memiliki ekspresi mood yang kurang lebih seimbang antara
mood yang meningkat, normal ataupun depresif. Orang yang normal, memiliki kemampuan
untuk mengontrol mood dan juga afeknya. Sedangkan pasien yang mengalami gangguan
mood memiliki perasaan kehilangan kontrol tersebut dan mengalami stres besar karenanya
(Kaplan, Sadock & Grebb, 1994).
Prevalensi penderita gangguan depresi di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 15% dengan
perbandingan yang lebih besar 2-3 kali lipat pada perempuan daripada laki-laki (Kaplan,
Saddck & Grebb, 1994, Davison & Neale, 2001). Gangguan ini diperkirakan lebih banyak
terjadi di masyarakat dengan kelas ekonomi bawah dan pada dewasa muda (Davison & Neale
2001)
1.2. TUJUAN
Refferat ini disusun untuk memenuhi nilai tugas dalam Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto.
1.3. MANFAAT
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfat bagi mahasiswa dalam
memahami gangguan suasana perasaan serta memahami etiologi dan patogenesis,
manifestasi klinis, pemeriksaan status mental, penegakan diagnosis, pengelolaan dan
penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan prognosisnya.
3 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Gangguan mood merupakan suatu kumpulan dari keadaan mood yang bersifat patologis yang
dapat berlangsung dalam minggu hingga bulan yang secara nyata dapat mempengaruhi fungsi
vegetatif serta psikomotor dimana hal tersebut merupakan gambaran klinis utama dari
gangguan tersebut
Menurut PPDGJ III, gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) merupakan sekelompok
penyakit yang bervariasi bentuknya. Kelainan fundamental dari kelompok gangguan ini
adalah perubahan suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi, atau ke arah
elasi (suasana perasaan yang meningkat).
2.2. SEJARAH
Gangguan mood bukan merupakan suatu hal baru di peradaban manusia. Sejaka awal sejarah,
individu dapat mengalami gangguan mood. Ahli arkeologi menemukan lubang yang dibuat
pada tengkorak nenek moyang guna membebaskan “cairan setan” dari mereka yang merasa
sedih dan berperilaku aneh.
Hippocrates (460-377 SM) mengatakan bahwa semua penyakit gangguan mental dapat
dijelaskan secara ilmiah. Ia juga membagi kepribadian berdasarkan teori cairan tubuh yaitu:
Tabel 2. Empat kepribadian menurut Hippocrates.
No Kepribadian Cairan/ humor Kualitas
1 Sanguin Darah (di jantung) Semangat
2 Phlegmatic Plegma (di otak) Lamban
3 Kholeric Lendir kuning (di hati) Keras
4 Melancholic Lendir hitam (di limpa) Murung
Sumber: N L Lubis, Depresi tinjauan psikologis, 2009.
4 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Hippocrates menjelaskan bahwa mimpi buruk dan kecemasan disebabkan oleh meningkatnya
aliran lendir hitam ke otak dan melancholia disebabkan oleh kelebihan lendir hitam
Orang-orang babilonia serta Yahudi kuno meyakini bahwa kesedihan yang berlebihan serta
perilaku yang ekstrem dikirim ke individu dikarenakan adanya kehendak dari Tuhan maupun
Dewa. Tokoh-tokoh terkenal di Alkitab seperti Raja Saul ataupun Musa mengalami kepahitan
jiwa karena merasa diliputi oleh roh yang tidak kudus, dimana hal ini merupakan gejala
depresi. Abraham Lincoln dan Ratu Victoria mengalami depresi berulang3.
http://books.google.co.id/books?
id=EG_yE0SdHnYC&pg=PA387&lpg=PA387&dq=sejarah+gangguan+mood&source=bl&ots=GEbMk9d
U6x&sig=cUQDdIeSUIysrVz6rIkdPoerc9U&hl=en&sa=X&ei=17GwUaCVOIrH0QG1lYDYDA&redir_esc=
y#v=onepage&q=sejarah%20gangguan%20mood&f=false
2.3. EPIDEMIOLOGI
2.4. ETIOLOGI
1. Genetik
Penelitian mengenai faktor genetis pada gangguan unipolar dan bipolar melibatkan keluarga
dan anak kembar. Hasil penelitian menunjukkan bahwa sekitar 10-15% keluarga dari pasien
yang mengalami gangguan bipolar pernah mengalami satu episode gangguan mood (Gherson,
1990, dalam Davison, Neale, & Kring, 2004). Pada gangguan unipolar, meskipun faktor
genetis mempengaruhi, namun kurang menentukan dibandingkan gangguan bipolar. Resiko
akan meningkat pada keluarga pasien yang memiliki onset muda saat mengalami gangguan.
Berdasarkan beberapa data diperoleh bahwa onset awal untuk depresi, munculnya delusi, dan
komorbiditas dengan gangguan kecemasan dan alkoholisme meningkatkan resiko pada
keluarga (Goldstein, et al., 1994; Lyons et al., 1998, dalam Davison, Neale, & Kring, 2004).
2. Neurochemistry dan Mood Disorders
Dua neurotransmitter yang berperan dalam gangguan mood adalah norepinephrine dan
serotonin. Norepinephrine terkait dengan gangguan bipolar dimana tingkat norephinephrine
yang rendah menyebabkan depresi dan tingkat yang tinggi menyebabkan mania. Sedangkan
untuk serotonin, tingkatnya yang rendah juga menyebabkan depresi. Terdapat dua kelompok
obat untuk depresi, yaitu tricyclics dan monoamine oxidase (MAO) inhibitors. Tricyclics
5 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
seperti imipramine (tofranil) adalah obat antidepresan yang berfungsi untuk mencegah
pengambilan kembali norephinephrine dan serotonin oleh presynaptic neuron setelah
sebelumnya dilepaskan, meninggalkan lebih banyak neurotransmitter pada synapse sehingga
transmisi pada impuls syaraf berikutnya menjadi lebih mudah. Monoamine oxidase (MAO)
inhibitors merupakan obat antidepresan yang dapat meningkatkan serotonin dan
norephineprhine.
Terdapat pula obat yang dapat secara efektif mengatasi gangguan unipolar, yaitu Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors, seperti Prozac. Namun diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk melihat efek samping dari berbagai obat antidepresan tersebut sehingga peningkatan
dari norephineprhine dan serotonin tidak menimbulkan komplikasi lainnya.
3. Sistem Neuroendokrin
Area limbik di otak berhubungan dengan emosi dan mempengaruhi hipotalamus.
Hipotalamus kemudian mengontrol kelenjar endokrin dan tingkat hormon yang
dihasilkannya. Hormon yang dihasilkan hipotalamus juga mempengaruhi kelenjar pituitary.
Relevansinya terkait dengan simtom vegetatif pada gangguan depresi, seperti gangguan tidur
dan rangsangan selera. Berbagai temuan mendukung hal tersebut, bahwa orang yang depresi
memiliki tingkat dari cortisol (hormon adrenocortical) yang tinggi, hal itu disebabkan
produksi yang berlebih dari pelepasan hormon rotropin oleh hipotalamus (Garbutt, et al.,
1994 dalam Davison, Neale, & Kring, 2004).
Produksi yang berlebih dari cortisol pada orang yang depresi juga menyebabkan semakin
banyaknya kelenjar adrenal (Rubun et al., 1995, dalam Davison, Neale, & Kring, 2004).
Banyaknya cortisol tersebut juga berhubungan dengan kerusakan pada hipoccampus dan
penelitian juga telah membuktikan bahwa pada orang depresi menunjukkan hipoccampal
yang tidak normal. Penelitian mengenai Cushing’s Syndrome juga dikaitkan dengan
tingginya tingkat cortisol pada gangguan depresi.
4. An Integrated Theory of Bipolar Disorder
Gangguan bipolar merefleksikan adanya gangguan pada sistem motivasional yang disebut
dengan behavioral activation system atau BAS. BAS memfasilitasi kemampuan manusia
unuk mendekati atau memperoleh reward dari lingkungannya dan ini telah dikaitkan dengan
positive emotional states, karakteristik kepribadian seperti ekstrovert, peningkatan energi, dan
berkurangnya kebutuhan untuk tidur. Secara biologis, BAS diyakini terkait dengan jalur
6 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
syaraf dalam otak yang melibatkan dopamine neurotransmitter dan juga terkait dengan
perilaku untuk memperoleh reward.
Peristiwa kehidupan yang melibatkan pencapaian tujuan atau reward diprediksi
meningkatkan simtom mania. Sedangkan peristiwa positif lainnya tidak terkait dengan
perubahan pada simtom mania, dan pencapaian tujuan tidak terkait dengan perubahan dalam
simtom depresi. Dengan demikian, BAS dan manifestasi perilakunya, yaitu pencapaian
tujuan diasosiasikan dengan simtom mania dari gangguan bipolar.
2.5. MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
Berdasarkan PPDGJ III, gangguan suasana perasaan (mood/ afektif) dapat dibagi menjadi
beberapa tipe, yakni:
F30 EPISODE MANIK
Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan
dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai
derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal
(yang pertama), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik
tunggal. Jika ada episode afektif (depresi, manik atau hipomanik)
sebelumnya atau sesudahnya, termasuk gangguan afektif bipolar. (F31).
F30.0 Hipomania
Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F30.1), afek yang
meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama
sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat
intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi
siklotimia (F34.0), dan tidak disertai halusinasi atau waham.
Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang
sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat
atau menyeluruh, maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus
ditegakkan.
F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik
Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup
berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan
aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
7 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga
terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan
tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/ “grandiose ideas” dan
terlalu optimistik.
F30.2 Mania Dengan Gejala Psikotik
Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1
(mania tanpa gejala psikotik).
Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang
menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), irritabilitas dan
kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan
halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).
F30.8 Episode Manik Lainnya
F30.9 Episode Manik YTT
Berdasarkan DSM IV-TR, episode manik adalah mood yang meningkat, ekspresif
serta iritabel yang berlangsung paling sedikit selama 1 minggu. Keadaan ini dapat
ditegakkan bila tidak adanya episode campuran, pengaruh dalam penggunaan zat
ataupun kondisi medik umum. Episode manik biasanya disertai adanya gangguan
dalam fungsi kehidupan sehari-hari dan paling sedikit terdapat 4 dari gejala berikut:
1. Peningkatan aktivitas (di tempat kerja, hubungan seksual atau sosial) dan disertai
ketidaktenangan fisik
2. Lebih banyak berbicara atau lazimnya adanya keinginan untuk bicara terus
menerus
3. Lompat gagasan
4. Rasa harga diri yang melambung (rasa kebesaran yang dapat menjadi waham)
5. Berkurangnya kebutuhan tidur
6. Perhatian yang mudah teralihkan, perhatian terlalu cepat tertarik kepada stimulus
luar yang penting atau tidak berarti
7. Keterlibatan berlebih pada aktivitas-aktivitas yang mengandung kemungkinan
resiko tinggi dengan akibat yang merugikan apabila tidak diperhitungkan secara
bijaksana.
F31 GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR
8 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua
episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada
waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penmbahan energi dan
aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan
afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi).
Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar
episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan beralngsung
antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung
lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun
kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali
terajadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain
(adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.
Tidak termasuk: gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).
F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0);
dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa
gejala psikotik (F30.1); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif atau campuran) di masa lampau.
F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
9 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau.
F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala
Psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau.
F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala
Psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik
atau campuran di masa lampau.
F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomani,
dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala
mania/ hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa
terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung
sekurang-kurangnya 2 minggu); dan
(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik,
atau campuran di masa lampau.
F31.7 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Dalam Remisi
Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa
bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu
episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan
ditambah sekurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif atau campuran).
F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya
10 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT
Berdasarkan DSM IV –TR gangguan afektif bipolar lainnya yang tidak terdapat
dalam klasifikasi PPDGJ III adalah sebagai berikut:
Bipolar I
1. Saat ini atau terakhir kali, memenuhi kriteria untuk episode afektif manik,
hipomanik, campuran atau depresi berat
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif manik atau campuran di
masa lampau
3. Gejala-gejala afektif tersebut secara klinis menyebabkan gejala penderitaan
atau gangguan yang bermakna dalam faktor sosial, pekerjaan, atau fungsi
penting lainnya.
4. Gejala-gejala afektif pada dua kriteria pertama tidak disebabkan oleh
gangguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
gangguan skizofrenoform, gangguan waham, gangguan psikotik yang tidak
spesifik
5. Gejala-gejala afektif pada dua kriteria pertama tidak disebabkan oleh efek
fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medik umum.
Bipolar II
1. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode depresif berat di masa lampau
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu atau lebih episode afektif hipomanik di
masa lampau
3. Tidak pernah ada episode manik atau campuran sebelumnya
4. Gejala-gejala afektif pada dua kriteria pertama tidak disebabkan oleh
gangguan skizoafektif dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia,
gangguan waham, gangguan psikotik yang tidak spesifik
5. Gejala-gejala afektif tersebut secara klinis menyebabkan gejala penderitaan
atau gangguan yang bermakna dalam faktor sosial, pekerjaan, atau fungsi
penting lainnya.
F32 EPISODE DEPRESIF
Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ):
– Afek depresif
– Kehilangan minat dan kegembiraan, dan
11 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
– Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas
Gejala lainnya :
(a) Kosentrasi dan perhatian berkurang
(b) Harga diri dan kepercayaan berkurang
(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.
(f) Tidur terganggu
(g) Nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan
masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan
tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa
beratnya dan berlangsung cepat.
Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan
berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang
pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan di bawah
salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)
F32.0 Episode Depresif Ringan
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
tersebut diatas;
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan
(g).
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2
minggu.
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya.
Karakter kelima: F32.00 = Tanpa gejala somatik
F32.01 = Dengan gejala somatic
F32.1 Episode Depresif Sedang
12 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada
episode depresi ringan (F30.0);
Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik
F32.11 = Dengan gejala somatik
F32.2 Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik
Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada.
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus
berintensitas berat.
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalanya secara rinci.
Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat masih dapat dibenarkan.
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, akan
tetapi jika gejala sangat berat dan beronset sangat cepat, maka masih
dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2
minggu.
Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan
atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.
F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
Episode Depresi Berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut
diatas.
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu.
Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina
atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.
Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi
atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).
13 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
F32.8 Episode Depresif Lainnya
F32.9 Episode Depresif YTT
F33 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG
Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari :
– episode depresif ringan (F32.0),
– episode depresif sedang (F32.1),
– episode depresif berat (F32.2 dan F32.3).
Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi
frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar.
Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan
hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2).
Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat
dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria
hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang
tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi).
Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian
kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama
pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).
Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali
dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental
lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).
F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.0); dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima: F33.00 = Tanpa gejala somatik
F33.01 = Dengan gejala somatik
F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang
14 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif
ringan (F32.1); dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna.
Karakter kelima: F33.10 = Tanpa gejala somatik
F33.11 = Dengan gejala somatik
F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
tanpa gejala psikotik (F32.2); dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna.
F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan
episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat
dengan gejala psikotik (F32.3); dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna.
F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini Dalam Remisi
Untuk menegakkan diagnosis pasti:
(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah
dipenuhi masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak
memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan
apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan
(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing
selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa
gangguan afektif yang bermakna.
15 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
F33.8 Gangguan Depresif Berulang Lainnya
F33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT
F34 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD/AFEKTIF) MENETAP
F34.0 Siklotimia
Ciri esensial adalah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan),
meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantaranya
tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria
gangguan afektif bipolar (F31.-) atau gangguan depresif berulang (F33.-).
Setiap episode alunan afektif (mood swings) tidak memenuhi kriteria untuk
mana pun yang disebut dalam episode manik (F30.-) atau episode depresif
(F32.-).
F34.1 Distimia
Ciri esensial adalah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak
pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi kriteria gangguan
depresif berulang ringan atau sedang (F33.0 atau F33.1).
Biasanya mulai pada usia dini dari masa dewasa dan berlangsung
sekurang-kurangnya beberapa tahun, kadang-kadang untuk jangka waktu
tidak terbatas.
Jika onsetnya pada usia lebih lanjut, gangguan ini seringkali merupakan
kelanjutan suatu episode depresif tersendiri (F32) dan berhubungan dengan
masa berkabung atau stres lain yang tampak jelas.
F34.8 Gangguan Afektif Menetap Lainnya
Kategori sisa untuk gangguan afektif menetap yang tidak cukup parah atau
tidak berlangsung cukup lama untuk memenuhi kriteria siklotimia (F34.0)
atau distimia (F34.1), namun secara klinis bermakna.
F34.9 Gangguan Afektif Menetap YTT
F38 GANGGUAN SUASANA PERASAAN (MOOD[AFEKTIF]) LAINNYA
F38.0 Gangguan Afektif Tunggal Lainnya
F38.00 = Episode afektif campuran
16 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Episode afektif yang berlangsung sekurang-kurangnya selama 2 minggu
yang bersifat campuran atau pergantian cepat (biasanya dalam beberapa
jam) antara gejala hipomanik, manik dan depresif.
F38.1 Gangguan Afektif Berulang Lainnya
F38.10 = Episode depresif singkat berulang
Episode depresif singkat yang berulang, muncul kira-kira sekali sebulan
selama satu tahun yang lampau.
Semua episode depresif masing-masing berlangsung kurang dari 2 minggu
(yang khas ialah 2-3 hari, dengan pemulihan sempurna) tetapi memenuhi
kriteria simtomatik untuk episode depresif ringan, sedang atau berat
(F32.0, F32.1, F32.2).
F38.8 Gangguan Afektif Lainnya YTT
Merupakan kategori sisa untuk gangguan afektif yang tidak memenuhi
kriteria untuk kategori mana pun dari F30-F38.1 tersebut diatas.
F38.9 Gangguan Afektif YTT
Untuk dipakai hanya sebagai langkah terakhir jika tak ada istilah lain yang
dapat digunakan.
Termasuk: psikosis afektif YTT.
2.6. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
a. EPISODE MANIK
Deskriksi umum: pasien manik sangat bergairah, meluap-luap, banyak biacara dan
seringkali hiperaktif
Mood, afek dan perasaan: Pasien manik biasanya euforik dan mudah marah.
Mereka memiliki toleransi yang rendah dan mudah frustasi yang dapat
menyebabkan perasaan marah dan permusuhan. Secara emosional mereka sangat
labil, mudah beralih dari tertawa menjadi marah kemudian menjadi depresi dalam
hitungan menit atau jam.
Bicara: Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara dan sering kali rewel
dan menjadi pengganggu bagi orang-orang disekitarnya. Saat keadaan teraktifitas,
pembicaraan penuh dengan gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata-kata dan
hal-hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktifitas meningkat lagi, asosiasi menjadi
longgar, kemampuan konsentrasi menghilang menyebabkan gagasan yang
17 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
meloncat-loncat (flight of idea), gado-gado kata dan neologisme. Pada keadaan
manik akut, pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak dapat
dibedakan dari pembicaraan skizofrenik.
Gangguan persepsi : Waham ditemukan pada 75% pasien manik. Waham sesuai
mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan atau kekuatan yang luar biasa.
Dapat juga ditemukan waham dan halusinasi aneh yang tidak sesuai mood.
Pikiran: Isi pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali
perhatiannya mudah dialihkan. Fungsi kognitif ditandai oleh aliran gagasan yang
tidak terkendali.
Sensorium dan kognisi: Secara umum, orientasi dan daya ingat masih intak
walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik sehingga mereka
menjawab secara tidak tepat. Gejala tersebut disebut “mania delirium” (delirious
mania) oleh Emil Kraepelin.
Pengendalian impuls: Kira-kira 75% pasien manik senang menyerang atau
mengancam.
Perimbangan dan tilikan: Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien
manik. Mereka mungkin dapat melanggar peraturan.
Reliabilitas: Pasien manik sulit untuk dipercaya. Kebohongan dan penipuan sering
ditemukan pada pasien mania
b. EPISODE DEPRESI
Deskripsi umum : kemunduran psikomotor secara umum merupakan gejala yang
palings ering, meskipun agitasi psikomotor juga terlihat, terutama pada pasien usia
lanjut. Meremas tangan dan menarik rambut merupakan gejala agitasi. Secara
sederhana pasien depresi memiliki postur yang dibungkukkan, tidak ada gerakan
spontan, sedih dan memalingkan wajah. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresi
memperlihatkan keseluruhan gejala drai kemunduran psikomotor yang serupa
dengan skizofrenia katatonik
Mood, afek dan perasaan : gejala kunci adalah depresi, walaupun sekitar 50 persen
pasien menyangkal perasaan depressi. Anggota keluarga atau kerja sering
membawa pasien untuk terapi karena menarik diri dari lingkungan sosial dan
pengurangan aktivitas secara umum.
18 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Suara : pengurangan jumlah dan volume suara ; mereka merespon pertanyaan
dengan satu-satu kata dan memperlihatkan perlambatan menjawab pertanyaan.
Pemeriksa dapat menunggu 2 atau 3 menit untuk pasien menjawab pertanyaan.
Gangguan persepsi : gangguan depresi berat dengan ciri psikotik dpaat ditegakkan
bila pasien memiliki delusi atau halusinasi. Bila tidak ada halusinasi atau delusi,
beberapa dokter dapat menegakkan depresi dengan psikotik bila terdapatnya
kemunduran secara keseluruhan (mute, tidak mandi, kotor). Mood congruent
adalah suatu kondisi ketidakstabilan antara isi delusi atau halusinasi dengan mood,
contoh: pasien merasa orang lain tersiksa dikarenakan dirinya adalah Tuhan.
Pikiran : adanya pandangan negatif terhadap dunia dan dirinya sendiri yan
meliputi rasa kehilangan, rasa bersalah, pikiran bunuh diri serta kematian
Sensorium dan kognitif : secara orientasi, kebanyakan pasien depresi tidak
terganggu orientasinya. Dalam hal memori, pasien sering mengeluh cepat lupa dan
sulit berkonsentrasi
Kontrol impuls : pasien dengan depresi memiliki resiko tinggi untuk bunuh diri
atau bila disertai dengan gejala psikotik, pasien dapat membunuh seseorang dalam
manifestasi delusinya.
Pertimbangan dan tilikan : pasien dengan depresi sering menekankan
gangguannya secara berlebihan, sehingga menyulitkan pasien dalam perbaikan
dirinya.
Hal yang dapat dipercaya : pada wawancara, pasien depresi sering melebihkan hal
buruk dan meminimalkan hal baik, dalam hal ini dapat diketahui bahwa mungkin
saja respon pengobatan kurang baik.
2.7. TERAPI
2.7.1. TERAPI PSIKOSOSIAL
Banyak penelitian menyatakan bahwa kombinasi psikoterapi dengan
farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk gangguan depresi berat. Tiga
jenis psikoterapi jangka pendek seperti terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi
perilaku telah diteliti manfaatnya dalam terapi gangguan depresi berat, diantaranya:
a. Terapi kognitif
Terapi ini memusatkan pada hilangnya episode depresif dan mencegah terjadinya
kekambuhan dengan cara membantu pasien mengidentifikasi uji kognitif negatif,
mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif serta melatih respon
19 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
kognitif dan perilaku yang baru. Beberapa penelitian menyatakan bahwa kombinasi
terapi kognitif dengan farmakoterapi lebih manjur daripada terapi tersebut masing-
masing.
b. Terapi interpersonal
Terapi ini memusatkan pada maslaha dari interpersonal pasien yang sedang dialami
oleh pasien saat ini, dikarenakan adanya anggapan bahwa masalh interpersonal
merupakan pencetus utama atau pemberat dalam gejala depresif pasien
c. Terapi perilaku
Tujuan dari terapi ini adalah agar pasien belajar untuk kembali berfungsu di dunia
dengan berbagai cara tertentu sehingga pasien dapat kembali bersosialisasi dan
dengan harapan mendapatkan dorongan positif dari lingkungan sekitar, dimana hal ini
menjadi suatu terapi yang efektif dalam gangguan depresi berat
d. Terapi berorientasi
Tujuan dari terapi ini adalah agar pasien mendapatkan perubahan pada struktur serta
karakter dari kepribadian pasien. Diharapkan melalui terapi ini, pasiend apat kembali
memperoleh kepercayaan diri, kemampuan mengomtrol emosi, serta kemampuan
untuk mengatasi masalah.
e. Terapi keluarga
Terapi ini bertujuan untuk membantu seorang pasien dengan gangguan mood dalam
menurunkan tingkat stress serta menurunkan kemungkinan relaps.
Perawatan di rumah sakit diperlukan bila dibutuhkan prosedur diagnostik lebih lanjut,
resiko bunuh diri atau membunuh oaring lain dan penurunan kemampuan pasien
untuk merawat diri, memperoleh makanan, tempat berlindung dan hancurnya sistem
pendukung. Pasien dengan depresi ringan atau hipomanik mungkin dapat diobati
secara aman di tempat praktek dokter. Pasien dengan gangguan mood yang berat
seringkali tidak mau dirawat dirumah sakit sehingga mereka perlu dibawa secara
involunter.
2.7.2. FARMAKOTERAPI
1. TCA (Tricyclic Antidepressant)
TCA sudah digunakan hampir selama empat dekade. Antidepresan ini disebut trisiklik
karena memiliki nukleus dengan tiga cincin. Obat yang termasuk golongan ini adalah
imipramine, desipramine, clomipramine, trimipramine, amitriptyline, nortriptyline,
20 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
doxepine, protriptyline. Semua TCA memiliki efek terapi yang sama, pilihannya
tergantung dari toleransi terhadap efek sampingnya serta lama kerjanya.
Farmakodinamik
Mekanisme kerja dari TCA adalah sebagai berikut.
Menghambat ambilan neurotransmiter
TCA menghambat ambilan neurotransmiter monoamine (norepinefrin atau
serotonin) ke terminal saraf prasinaptik yang menyebabkan peningkatan
konsentrasi neurotransmiter monoamine pada celah sinaptik sehingga berefek
antidepresan.
Penghambatan reseptor
TCA menghambat reseptor serotonin, α-adrenergik, histamin dan muskarinik
Gbr.
1.1. Mekanisme kerja TCA
(http://dadanghusori.wordpress.com/2009/12/31/antidepresan-trisiklik-imipramin/)
Efek samping
Antimuskarinik: penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan
kabur, mulut kering, retensi urin, konstipasi, memperberat epilepsi dan glaukoma.
Kardiovaskuler: peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi
jantung yang berlebihan, perlambatan konduksi atrioventrikular. Penghambatan
21 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
reseptor α-adrenergik menyebabkan hipotensi ortostatik dan takikardi. Masalah ini
harus diperhatikan terutama pada orang tua.
Sedasi: rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, aktivitas psikomotor menurun,
kemampuan kognitif menurun.
Neurotoksikosis: tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia.6,9
Sediaan dan Dosis
Amitriptyline (generik, Elvail)
Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet
Parenteral: 10 mg/mL IM injeksi
Dosis: 75-200 mg/hari
Clomipramine (generik, Anafranil)
Oral: 25; 50; 75 mg kapsul
Dosis: 75-300 mg/hari
Desipramine (generik, Norpramin, Pertofrane)
Oral; 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg tablet
Dosis: 75-200 mg/hari
Doxepine (generik, Sinequan)
Oral: 10; 25; 50; 75; 100; 150 mg kapsul; 10 mg/mL konsentrat
Dosis: 75-300 mg/hari
Imipramine (generik, Tofranil)
Oral: 10; 25; 50 tablet (hidroklorida), 75; 100; 125; 150 mg kapsul (pamoat)
Parenteral: 25 mg/2mL IM injeksi
Dosis: 75-200 mg/hari
Nortriptyline (generik, Aventyl, Pamelor)
Oral: 10; 25; 50; 75 mg kapsul, 10 mg/5mL solution
Dosis: 75-150 mg/hari
Protriptyline (generik, vivactil)
Oral: 5; 10 mg tablet
Dosis: 20-40 mg/hari
Trimipramine (Surmontil)
Oral: 25; 50; 100 mg kapsul
Dosis: 75-200 mg/hari
2. Heterosiklik
22 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Antidepresan heterosiklik merupakan antidepresan turunan kedua dan ketiga. Potensi
obat heterosiklik tidak berbeda secara khusus dari agen-agen sebelumnya. Yang
termasuk antidepresan generasi kedua dalah amoxapine, maprotiline, trazodone dan
bupiropion.
Sediaan dan Dosis
Amoxapine (generik, Asendin)
Oral: 25; 50; 100; 150 mg tablet
Dosis: 150-300 mg/hari
Bupropion (Wellbutrin)
Oral: 75; 100 mg tablet, 100; 150 mg sustaines release tablet
Dosis: 200-400 mg/hari
Maprotiline (generik, Ludiomil)
Oral: 25; 50; 75 mg tablet
Dosis: 75-300 mg/hari
Mitrazapine (Remeron)
Oral: 15; 30; 45 mg tablet
Dosis: 15-60 mg/hari
Nefazodone (generik, Desyrel)
Oral: 50; 100; 150; 300 mg tablet
Dosis: 200-600 mg/hari
Venlafaxine (Effecxor)
Oral: 25; 37,5; 50; 75; 100 mg tablet, 37,5; 75; 150 mg extended release tablet
Dosis: 75-225 mg/hari
3. INHIBITOR AMBILAN KEMBALI SEROTONIN SELEKTIF (SELECTIVE
SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR; SSRI)
Selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) merupakan grup kimia antidepresan
baru yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secara spesifik. Berbeda
dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi ambilan-ambilan
norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H,-histaminik dan a,-adrenergik.
Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek antikolinergik lebih
kecil dan kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian, inhibitor ambilan kembali
serotonin yang baru harus digunakan secara seksama sampai nanti setelah efek iangka
panjang diketahui.
23 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Fluoxetine sama manfaatnya dengan TCA dalam pengobataan depresi mayor namun
obat ini bebas dari efek samping yang sering ditimbulkan TCA seperti efek
antikolinergik, hipotensi ortostatik dan peningkatan berat badan. Dokter lebih sering
meresepkan fluoxetine dan sekarang di Amerika fluoxetine merupakan obat
antidepresan yang paling banyak diresepkan. Fluoxetine juga digunakan untuk
mengobati bulimia nervosa dan
gangguan obsesif kompulsif.
SSRI sangat efektif
digunakan untuk mengobati
depresi dan beberapa jenis
gangguan cemas (misalnya
gangguan obsesif komulsif,
gangguan panik dan sosial
fobia). SSRI juga efektif
diguakan pada komorbiditas depresi dengan gangguan fisik,
misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,
demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan kanker.
Farmakokinetik
SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin, fluvoxamin dan
sertralin. SSRI diserap baik dengan pemberian oral, level puncak
dalam darah setelah 6 jam. Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh
makanan.puskes
SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali serotonin dan
dapat menyebabkan efek samping saluran cerna dan penundaan
orgasme; obat ini relatif aman pada overdosis. Golongan
antidepresan antagonis 5-HT2 (nefazodone), SNRI (venlafaxine),
NARI (reboxetine) dan NaSSA (mirtazapine) juga menyebabkan efek
samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan trisiklik, dan
juga relatif aman pada overdosis.
dizzines sementara, mengantuk, tremor, berkeringat, sakit kepala,
mulut kering, diare, mual, muntah, penurunan berat badan
24 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
(sementara), di fungsikan seksual. SSRI kadang-kadang juga
memyebabkan efeksamping cemas dan insomnia (fluoxetin),
somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare (sertralin). Pada
minggu pertama terapi dengan SSRI, sering menimbulkan gejala
cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan pada pencernaan. Apabila
tidak dijelaskan kepada pasien bahwa gejala tersebut akan
menghilang dengan berlalunya waktu, pasien sering kali
menghentikan obat. Pemberian benzodiazepin sementara (misalnya
alprazolam) dapat mengurangi lama dan beratnya gejala.
SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA bila
terjadi overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat
menimbulkan gejala yang bersifat sementara, misalnya lemas,
anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-lain. Fluoxetin dapat
menyebabkan hipoglikemia oleh karen itu pada pasien yang yang
mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis
Cara Pemberian
Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang ditingkatkan secara
bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat setelah 4-6 minggu.
Pada pasien usia lanjut, disfungsi ginjal dan hepar, berikan dosis
rendah.puskes dimulai degan dosis tunggal 10 mg pada pagi hari.
Reaksi klinis setelah beberapa minggu pemberian. Dosis dapat
ditingkatkan secara bertahap setelah 2 minggu pemerian menjadi
20 mg, 40 mg dan dosis maksimal adalah 60 mg. Untuk bulimia
nervosa dosis awal 60mg/hari.
Fluoksetin
1.Efek: Fluoksetin merupakan contoh antidepresan yang selektif
menghambat ambilan serotonin. Fluoksetin sama manfaatnya dengan
antidepresan trisiklik dalam pengobatan depresi major. Obat ini bebas
dari efek samping antidepresan trisiklik, termasuk efek antikolinergik,
hipotensi ortosiatik dan peningkatan berat badan. Dokter umum yang
banyak menulis resep antidepresan lebih menyukai fluoksetin
25 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
dibanding antidepresan trisiklik. Dengan demikian, fluoksetin sekarang
paling banyak diresepkan di AS sebagai antidepresan.
2.Pengggunaan dalam terapi: lndikasi utama fluoksetin. Yang lebih
unggul daripada antidepresan trisiklik, adalah depresi. Digunakan pula
untuk mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi kompulsif.
Untuk berbagai indikasi lain, termasuk anoreksia nervosa, gangguan
panik, nyeri neuropati diabetik dan sindrom Premenstrual.
3.Farmakokinetik: Fluoksetin dalam terapi terdapat sebagai campuran
R dan enantiomer S yang lebih aktif' Kedua senyawa mengalami
demetilasi menjadi metabolit aktif,norfluoksetin. Fluoksetin dan
norfluoksetin dikeluarkan secara lambat dari tubuh dengan waktu paruh
1 sampai 10 hari untuk senyawa asli dari 3-30 hari untuk metabolit aktif
. Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dan konsentrasi plasma yang
mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan Fluoksetin
merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom P-450 hati yang
berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan trisiklik, obat neuroleptika
dan beberapa obat antiaritmia dan antagonis B-adrenergik. Sekitar 7%
kulit putih tidak mempunyai enzim P-450 sehingga metabolisme
fluoksetin sangat lambat.
4.Efek samping: Efek samping yang sering diakibatkan fluoksetin
disimpulkan dalam. Efek-efek seperli hilang libido, ejakulasi terlambat
dan anorgasme barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping
yang sering ditemukan dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar
standar efek samping. Takar lajak fluoksetin tidak menyebabkan aritmia
jantung tetapi dapat menimbulkan kejang. Misalnya, laporan pasien
yang minum overdosis fluoksetin (sampai 1200 mg dibanding dengan
20 mg/hari sebagai dosis terapi) kira-kira separuh di antaranya tidak
memperlihatkan gejala.
26 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Antidepresan lain yang mempengruhi ambilan serotonin adalah
trazodon, fluvoksamin, nefazodon, paroksetin, sertralin dan
venlafaksin. Obat-obat SSRI ini berbeda dengan fluoksetin dalam efek
relatif pada ambilan serotonin dan norepinefrin. Obat-obat ini tidak
Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek samping agak berbeda.
Eliminasi obat antar pasien (termasuk fluoksetin) bervariasi besar.
Kegagalan dalam toleransi salah satu obat tidak perlu menghalangi
percobaan SSRI lain.
Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-kompulsif adalah
50mg/hari. Dinaikkan secara bertahap 50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis
maksimum 300mg/hari. Bila diperlukan dosis melebihi 100mg/harimaka
dosis dibagi dalam 2 kali pemberian untuk mengurangi efek samping.
Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi
hari. Bila reaksi kurang memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis
daat dinaikkan 10mg/hari sampai dosis maksimum 50mg/hari. Dosis
awal untuk gangguan panik 10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d
tingkatkan 10mg/hari setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis
awal untuk gangguan obsesif kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi
hari, ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari sampai dosis maksimal 60
mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial 20mg/hari, dosis
tunggal di pagi hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai dosis
maksimal 60mg/hari.
Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi
atau sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah pemberian 1 minggu
atau lebih, dosis dapat dinaikkan secara bertahap sampai dosis
maksimal 200mg. Pada pasien usia lanjut atau gagal ginjal dan hepar
mulai dengan dosis 25mg di pagi hari.
Tabel Gambaran obat anti depresan SSRI
Jenis obat Dosis Antikoliner Sedasi Hipotens
27 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
mg/hari gik i
Ortostatik
paroxetin
20-50 0/+ 0/+ 0
Fluoxatin 20-60 0 0/+ 0
Sertralin 50-200 0 0/+ 0
Fluvoxamin 50-300 0 0/+ 0
Sediaan dan Dosis
Citalopram (Celexa)
Oral: 20; 40 mg tablet
Dosis: 20-60 mg/hari
Fluoxetine (Prozac)
Oral: 10; 20 mg pulveres, 10 mg
tablet, 20 mg/mL liquid
Dosis: 10-60 mg/hari
Fluvoxamine (Luvox)
Oral: 25; 50; 100 mg tablet
Dosis: 100-300 mg/hari
Paraxetine (Paxil)
Oral: 10; 20; 30; 40 mg tablet, 10 mg/mL suspensi, 12,5; 25 mg controlled release
tablet
Dosis: 20-50 mg/hari
Sertraline (Zoloft)
Oral: 25; 50; 100 mg tablet
Dosis: 50-200 mg/hari
4. INHIBITOR OKSIDASE MONOAMIN (MONOAMINE OXYDASE
INHIBITOR; MAOI)
Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang ditemukan dalam
jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam neuron, MAO berfungsi
sebagai "katup penyelamat", memberikan deaminasi okidatif dan meng-nonaktifkan
setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin, dopamin, dan serotonin) yang
28 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
berlebihan dan bocor keluar vesikel sinaptik
ketika neuron istirahat. inhibitor MAO dapat
meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel
atau reversibel, sehingga molekul
neurotransmiter tidak mengalami degradasi
dan karenanya keduanya menumpuk dalam
neuron presinaptik dan masuk ke ruang
sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi
reseptor norepine dan serotonin, dan menyebabkan aktivasi antidepresi obat, Tiga
inhibitor MAO yang ada untuk pengobatan depresi sekarang:, isokarboksazid, dan
tranilsipromin; tidak ada satu obat-pun sebagai prototip. Penggunaan inhibitor MAO
sekarang terbatas karena pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor
MAO.
MAOI secara ireversibel menghambat degradasi metabolik
monoamine dengan berikatan secara ireversibel dengan MAO tipe A
dan B, sehingga dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat
mematikan (cheese reaction) akibat penghambatan metabolisme
perifer amin penekan: makanan yang kaya akan tiramin, amin
simpatomimetik yang bekerja tidak langsung, L-dopa dan pethidine
harus dihindari pada pasien yang menggunakan MAOI. MAOI dapat
mematikan pada overdosis
Mekanisme Kerja
Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid membentuk
senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan
inaktivasi yang ireversibel. Ini mengakibatkan peningkatan depot
norepinefrin, serotonin dan dopamin dalam neuron dan difusi
selanjutnya sebagai neurotransmiter yang berlebih ke dalam ruang
sinaptik. Obat ini menghambat bukan hanya MAO dalam obat, tetapi
oksidase yang mengkatalisis deaminasi oksidatif obat dan substansi
yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan pada makanan
29 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
terlentu. Karena itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat
ataupun obat-makanan.
Efek samping
Tiramin dalam makanan seperti keju, kerang, bir, hati ayam dan anggur merah
diinaktifkan oleh MAO di dalam usus. Orang yang menggunakan MAOI tidak dapat
menguraikan tiramin yang menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar
yang tersimpan pada ujung terminal saraf sehingga terjadi sakit kepala, takikardi,
mual, hipertensi, aritmia dan stroke. Oleh karena itu, pasien disarankan untuk
menghindari makanan yang mengandung tiramin. Efek samping lainnya dari MAOI
adalah mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering, disuria dan
konstipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena dapat terjadi bahaya
sindrom serotonin yang dapat mematikan. Diperlukan waktu enam minggu sebelum
menggunakan obat yang lain.9
Sediaan dan Dosis
Phenelzine (Nardil)
Oral: 15 mg tablet
Dosis: 47-75 mg/hari
Tranylcypromine (Parnate)
Oral: 10 mg tablet
Dosis: 10-30 mg/hari
Tabel 3. Efek-efek farmakologi dari obat-obat antidepresan
Obat SedasiAnti
muskarinik
Hipotensi
Ortostati
k
Penyakat pompa amine untuk
Serotonin Norepinefrin Dopamin
Amitriptyline +++ +++ +++ +++ ++ -
Amoxapine ++ ++ ++ + ++ +
Bupropion - - - +/- +/- ?
Citalopram - - +/- +++ - -
Clomipramin +++ ++ ++ +++ +++ -
30 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
e
Desipramine + + ++ - +++ -
Doxepine +++ +++ ++ ++ + -
Fluoxetine + + +/- +++ +/- +/-
Fluvoxamine - - +/- +++ - -
Imipramine ++ ++ ++ +++ ++ -
Maprotiline ++ ++ + - +++ -
Mirtazapine +++ - + - - -
Mianserin ++ + + - +++ -
Nortriptyline ++ ++ ++ +++ ++ -
Paroxetine + - +/- +++ ++ -
Protriptyline - ++ ++ ? +++ ?
Setraline + - +/- +++ - -
Trazodone +++ - + ++ - -
Venlafaxine - - - +++ ++ +/-
Keterangan:
+++ : Berat
++ : Sedang
+ : Ringan
+/- : Tidak ada/ minimal sekali
? : Tidak tentu
Sumber:B G Katzung, Basic Clinical Pharmacology 9th ed, 2009.
ANTI MANIA
a. Lithium
Farmakodinamik
Mekanisme kerja yang pasti dari lithium sampai saat ini masih dalam penelitian.
Diperkirakan bekerja atas tiga dasar yaitu:
Efek terhadap elektrolit-elektrolit dan transpor ion
31 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Lithium berhubungan erat dengan natrium. Lithium dapat menggantikan natrium
dalam menimbulkan potensial aksi dan pertukaran natrium melewati membran.
Efek terhadap neurotransmiter
Lithium tampaknya meningkatkan aktivitas serotonin. Diperkirakan Lithium
menurunkan pengeluaran norepinefrin dan dopamin, menghambat
supersensitifitas dopamin dan meningkatkan sintesis asetilkolin. Beberapa studi
mengemukakan bahwa peningkatan aktivitas kolinergik akan mengurangi mania.
Efek ada pembawa pesan kedua (second messengers)
Studi tentang lithium memperlihatkan perubahan kadar inositol phosphate di otak.
Lithium menghambat konversi IP2 menjadi IP1 dan konversi IP menjadi inositol.
Penyakatan ini menyebabkan deplesi PIP2 yang merupakan prekursor IP3 dan
DAG. IP3 dan DAG merupakan pembawa pesan kedua yang penting dalam
transmisi α-adrenergik maupun transmisi muskarinik
Farmakologi Klinik
Sampai saat ini lithium karbonat dikenal sebagai obat gangguan bipolar terutama
pada fase manik. Pengobatan jangka panjang menunjukkan penurunan resiko
bunuh diri. Bila mania masih tergolong ringan, lithium sendiri merupakan obat
yang efektif. pada kasus berat, hampir selalu perlu ditambah clonazepam atau
lorazepam dan kadang ditambah antipsikosis juga.
Efek Samping
Efek neurologis: tremor, koreoatetosis, hiperaktivitas motorik, ataksia, disartria
dan afasia.
Efek pada fungsi tiroid: dapat menurunkan fungsi kelenjar tiroid tapi efeknya
reversibel dan nonprogresif. Beberapa pasien mengalami pembesaran kelenjar
gondok dan gejala-gejala hipotiroidisme. Oleh sebab itu perlu dilakukan
pengukuran kadar TSH serum setiap 6-12 bulan.
Efek pada ginjal: polidipsi dan poliuri sering ditemukan namun bersifat reversibel.
Beberapa literatur menerangkan bahwa terapi lithium jangka panjang dapat
menyebabkan disfungsi ginjal termasuk nefritis interstitial kronis dan
glomerulopati perubahan minimal dengan sindrom nefrotik. Penurunan laju filtrasi
glomerulus telah ditemukan tapi tidak ada contoh mengenai azotemia maupun
gagal ginjal. Tes fungsi ginjal harus dilakukan secara periodik untuk mendeteksi
perubahan-perubahan pada ginjal.
32 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Edema: Hal ini mungkin terkait dengan efek lithium pada retensi natrium.
Peningkatan berat badan pada pasien diduga karena edema namun pada 30%
pasien tidak mengalami peningkatan berat badan.
Efek pada jantung: Ion lithium dapat menekan pada nodus sinus sehingga sindrom
bradikardi dan takikardi merupakan kontraindikasi penggunaan lithium.
Efek pada kehamilan dan menyusui: Laporan terdahulu menyatakan peningkatan
frekuensi kelainan jantung pada bayi dengan ibu yang mengkonsumsi lithium
terutama anomali Ebstein. Namun data terbaru menyebutkan resiko efek
teratogenik relatif rendah. Lithium didapatkan pada air susu dengan kadar
sepertiga sampai setengah dari kadar serum. Toksisitas pada bayi dimanifestasikan
dengan letargi, sianosis, reflek moro dan reflek hisap berkurang dan hepatomegali.
Efek lainnya: Telah dilaporkan efek erupsi jerawat dan folikulitis pada
penggunaan lithium. Leukositosis selama pengobatan dengan lithium selalu ada
yang merefleksikan efek langsung pada leukopoiesis.8
Preparat yang Tersedia
Lithium carbonate (generik, Eskalith)
Oral: 150; 300; 600 mg kapsul, 300 mg tablet, 8 meq/5 mL sirup, 300; 450 mg tablet
sustained release
300 mg lithium carbonate setara dengan 8,12 meq Li
Dosis: 250-500 mg/hari
b. Asam Valproat
Obat ini merupakan suatu agen untuk epilepsi dan telah terbukti memiliki efek
antimania. Valproate manjur untuk pasien-pasien yang gagal memberikan respon
terhadap lithium. Secara keseluruhan, valroate menunjukkan keberhasilan yang setara
dengan lithium pada
awal minggu pengobatan. Kombinasi valproate dengan obat-obatan psikotropik
lainnya mungkin dapat digunakan dalam pengelolaan fase kedua pada penyakit
bipolar yang umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Valproate telah diakui
sebagai pengobatan lini pertama untuk mania. Banyak dokter tidak setuju untuk
menggabungkan valproate dengan lithium pada pasien yang respon terhadap salah
satu agen
33 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
Preparat yang Tersedia
Valproic acid (generik, Depakene)
Oral: 250 mg kapsul, 250 mg/5 mL sirup
Dosis: 3 x 250 mg/hari
c. Carbamazepine
Carbamazepine telah dianggap sebagai alternatif yang pantas untuk lithium jika
lithium kurang optimal. Obat ini dapat digunakan untuk mengobati mania akut dan
juga untuk terapi profilaksis.
Efek samping carbamazepine pada umumnya tidak lebih besar dari lithium dan
kadang bahkan lebih rendah. Carbamazepine dapat digunakan sendiri atau pada
pasien yang refrakter dapat dikombinasi dengan lithium. Cara kerja carbamazepine
tidak jelas, tetapi dapat mengurangi sensitisasi otak terhadap perubahan mood.
Mekanisme tersebut mungkin serupa dengan efek antikonvulsinya. Meskipun efek
diskrasia darah menonjol pada penggunaannya sebagai antikonvulsi, namun tidak
menjadi masalah besar pada penggunaanya sebagai penstabil mood
Preparat yang Tersedia
Carbamazepine (generic, Tegretol)
Oral: 200 mg tablet; 100 mg tablet kunyah, 100 mg/5 mL suspensi, 100; 200; 400 mg
tablet extended-release, 200; 300 mg kapsul
Dosis: 400-600 mg/hari
2.3. PROGNOSIS
1. Prognosis Baik
Episode ringan
Tidak adanya gejala psikotik
Singkatnya waktu rawat inap
Indikator psikososial memiliki teman akrab pada masa remaja
Fungsi keluarga stabil
Tidak lebih dari sekali inap rawat
Belum usia lanjut ( >65 tahun)
34 | R e f e r a t “ G a n g g u a n S u a s a n a P e r a s a a n ”
2. Prognosis Buruk
Adanya depresi berat yang disertai distimik
Penyalahgunaan alkohol dan zat lain
Kecemasan terus menerus
Riwayat lebih dari sekali episode depresi sebelumnya
DAFTAR PUSTAKA
1.
2. 1. Medicastore. Mania. [Online]. 2010 [cited 2010 June 11]; Available from: URL:
http://medicastore.com/penyakit/262/Mania.html