3. Rencana Asuhan KeperawatanDiagnosa keperawatanTujuan dan Kriteria hasilIntervensiRasional

Resiko Infeksi b.d faktor risiko prosedur invasif pembedahanSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x 24 Jam diharapkan resiko infeksi pada klien menurun :NOC label : Infection Severity-Tidak terdapat drainase purulen -TIdak terjadi demam pada klien -Tidak terjadi peningkatan jumlah sel darah putih -Tidak timbul bau busuk pada lukadaerah luka NIC Label : Infection Control: Intra Operative Mengatur kelembapan, kesterilan dan pencahayaan ruang operasi Monitor dan pertahan kan suhu ruang operasi 20 o - 24o C Pastikan tim operasi telah mengenakan pakaian dan peralatan yang tepat Periksa kesterilan alat Membuka peralatan steril dengan teknik asptic Inspeksi kondisi kulit dan jaringan disekitar area yang akan dioperasi Berikan terapi antibiotic sesuai instruksiNIC Label : Infection Control: Intra Operative Untuk menjaga ruang operasi tetap steril dan terhindar dari adanya bakteri Menjaga suhu ruangan operasi tetap sejuk Untuk mecegah terjadinya infeksi pada klien dan melindungi tim operasi dengan APD yg sesuai Untuk menjaga alat yg digunakan tetap steril Menjaga alat yang digunakan tetap steril untuk klien Untuk mengobservasi adanya bagian yang terdapat bakteri yang dapat menyebabkan infeksi Mencegah timbulnya infesi dengan pemberian obat

Nyeri akut b.d agen cedera fisik di tandai dengan melaporkan nyeri secara verbalDalam waktu x 24 jam rasa nyeri hilang atau berkurang.Dengan kriteria hasil :NOC Label :Pain Control1. Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang atau hilang.1. Klien dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri1. Pergerakan penderita bertambah luas.1. Tidak berkeringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( T : 36 37,5 C, N: 60 80x /menit, TD: 100-130 mmHg, RR : 18 20x /menit ).

NIC Label : Pain management1. Kaji TTV klien, catat jika ada perubahan.1. Kaji tingkat nyeri meliputi lokasi, karakteristik, dan onset durasi, frekuensi,kualitas,intensitas/beratnya nyeri, faktor presipitasi1. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan1. Berikan informasi tentang nyeri1. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

NIC Label : Distraction1. Mengarahkan klien untuk memilih teknik distraksi yang akan dilaksanakan1. Menjelaskan pada klien keuntungan melakukan aktivitas yang disukai1. Mempertimbangkan teknik distraksi seperti mendengarkan musik , membaca cerita dan menyanyi.1. Sarankan teknik yang sesuai dengan kondisi klien1. Melibatkan keluarga dalam tindakan1. Evaluasi dan doku-mentasi respon klien terhadap teknik dis-traksi

NIC Label : Analgetic Administration1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat1. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis dan frekuensi1. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu1. Tentukan analgetik pilihan,rute pemberian dan dosis optimal1. Monitorvitalsign sebelum dan sesudah pemberianan algetik pertama kali1. Evaluasi efektifitas analgetik,tanda dan gejala efek samping

NIC Label : Pain management1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang1. Mengetahui nyeri yang dialami klien1. Menurunkan kualitas/skala nyeri yang dialami klien, sehingga aktivitas klien tidak terganggu1. Meningkatkan pengetahuan klien untuk menurunkan kualitas atau skala nyeri yang dialami klien. 1. Istirahat atau tidur yang adekuat dapat membantu memulihkan energy klien yang mungkin hilang karena nyeri

NIC Label : Distraction1. Mengalihkan perhatian klien agar tidak fokus pada cemas yang dirasakan1. Pemberian informasi dapat mengurangi tingkat kecemasan klien1. Memberikan kebebasan klien untuk memilih aktivitas yang akan dilakukan1. Menyesuaikan teknik distraksi agar tidak memperburuk kondisi klien1. Dukungan keluarga dapat meningkatkan rasa nyaman klien1. Mengetahui perkembangan kondisi klien selama tindakan

NIC Label : Analgetic Administration0. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.0. Mencegah kesalahan pemberian obat0. Pemberian analgesic yang tepat dapat mengurangi nyeri lebih cepat0. Pemberian analgesik yang tepat dapat mengurangi nyeri lebih cepat 0. Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang untuk menentukan kelanjutan penggunaan analgetik0. Mencegah terjadinya efek samping.

Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan keterbatasan rentang pergerakan sendiSetelah dilakukan asuhan keperawatan ...x24 jam diharapkan pasien dapat tetap mempertahankan pergerakannya, dengan kriteria hasil1. NOC label : Body mechanics Performance Menggunakan posisi duduk yang benar Mempertahankan kekuatan otot Mempertahankan fleksibilitas sendi Gerakan terkoordinirNIC label : Excercise therapy : joint movement1. Kaji keterbatasan gerak sendi2. Kaji motivasi klien untuk mempertahankan pergerakan sendi3. Jelaskan alasan / rasional pemberian latihan kepada pasieb/ keluarga4. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama aktivitas5. Ukur kemampuan mengontrol nyeri6. Ajurkan klien menggunakan pakaian yang nyaman selama latihan7. Lindungi pasien dari cedera selama latihan8. Bantu klien ke posisi yang optimal untuk latihan rentang gerak9. Lanjurkan klienuntuk melakukan latihan range of motion secra aktif jika memungkinkan10. Lanjurkan klienuntuk melakukan latihan range of motion secra pasif jika diindikasikan11. Beri reinforcement positif setiap kemajuan klien

NIC label : Excercise therapy : joint movement1. Menentukan batas gerakan yang akan dilakukan2. Motivasi yang tinggi akan membantu proses latihan3. Pasien/keluarga memahami alasan pemberian latihan dan mau melakukannya4. Agar dapat memberikan intervensi yang tepat5. Mengetahui hal yang dilakukan untuk mengontrol nyeri6. Pakaian yang nyaman akan baik menyerap keringat dan leluasa saat latihan7. Cedera dapat memperburuk kondisi klien8. Memaksimalkan latihan9. ROM dapat mempertahankan gerak sendi10. ROM pasif dilakukan jika klien tidak dapat melakukan dengan mandiri11. Menigkatkan motivasi dan harga diri klien

Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik ditandai dengan invasi struktur tubuhSetelah mendapatkan asuhan keperawatan x 24 jam, diharapkan keadaan klien membaik dengan criteria hasil :NOC label : Wound Healing : Primary intention1. Melaporkan adanya ketidaknyamanan dan nyeri pada bagian tubuh yang lemah2. Mampu menjaga kesehatan kulit dan mencegah resiko cedera3. Mampu mendeskripsikan cara untuk melindungi kulit dari lesiNIC : Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar2. Hindari kerutan pada tempat tidur3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali5. Monitor kulit akan adanya kemerahan6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat9. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.11. Jaga kebersihan alat tenun12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitaminNIC : Pressure Management1. Mencegah iritasi karena pakaian2. Mencegah iritasi3. Kulit lembab menjadi sarang kuman infeksi4. Mencegah tekanan disatu sisi tubuh5. Kemerahan tanda iritasi di kulit6. Mencegah kulit kering dan iritasi7. Memastikan kegiatan mobilisasi klien dilakukan8. Membunuh kuman penyebab infeksi9. Mencegah kerusakan kulit 10. Mencegah kerusakan kulit didaerah yang tertekan11. Mencegah adanya kuman infeksi12. Untuk meningkatkan antibody klien

4. ImplementasiImplementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang telah dibuat.

5. EvaluasiDiagnosaEvaluasi

Risiko infeksiS: Pasien mengatakan telah memahami mengenai tanda-tanda infeksi dan dapat menyebutkan tanda-tanda infeksi serta melakukan pencegahanO: Luka pada daerah trauma dirawat dengan baik dan bersihA: Intervensi tercapaiP: Pertahankan kondisi pasien

Nyeri akut b.d agen cedera fisik di tandai dengan melaporkan nyeri secara verbalS: Pasien mengatakan nyeri berkurangO: Pasien tidak meringis, skala nyeri berkurang dari sebelumnyaA: Intervensi tercapai sebagianP: Lanjutkan intervensi

Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan keterbatasan rentang pergerakan sendiS : Pasien mengatakan dapat menggerakan bagian tubuh dalam batas-batas tertentuO : Pasien tampak mulai untuk dapat bergerak secara terbatas misalnya berpindah posisi, miring kanan, kiriA : Intervensi tercapai sebagaianP : Lanjutkan intervensi

Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisik ditandai dengan invasi struktur tubuhS : -O: Kulit tidak terdapat eritema, suhu sekitar daerah trauma normal tidak hangat, bengkak dan oedema berkurangA: Intervensi tercapai P: Pertahankan kondisi pasien