SPONDILITIS TUBERKULOSA

DEFINISI• Pott’s disease atau Tuberculous vertebral

osteomyelitisinfeksi sekunder pada tulang vertebrae yang disebabkan oleh Microbacterium tuberculosa

• Terdapat :- penyempitan ruang diskus intervertebralis dan

badan vertebra yang berdekatan- runtuhnya elemen tulang belakang - wedging anterior yang menyebabkan kifosis- pembentukan gibbus

ANATOMI

EPIDEMIOLOGI• Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata

40-50 tahun • Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pola ini mengalami perubahan dan terlihat dengan adanya

penurunan insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anak-anak

di Hongkong

Etiologi

Spondilitis TB disebabkan oleh bakteri:

•Mycobacterium tuberculosis•Mycobacterium bovis

Patogenesis TuberculosisM.Tb masuk-> makrofag alveolus fagosit TB. Bila makrofag tidak dapat menghancurkan Tb-> Tb bereplikasi di makrofag-> makrofag lisis-> fokus primer Ghon.Imunitas seluler terbentuk-> Tuberkel

Bagian tengah tuberkel mengalami perkejuan (caseous center).Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman -> fokus Simon.Imun ↓-> reaktivasi.

Tampak lesi nekrotik ditengah (perkejuan) dan dikelilingi oleh epiteloid dan Giant cell.

Paru: reaktivasi dapat sembuh tanpa bekas, sembuh dengan fibrosis dan kalsifikasi, atau kaverne.Luar paru: bisa ke tulang belakang, ginjal, sendi, otak, adrenal.

Patogenesis

Destruksi makrofag

Pembentukan tuberkel

Pecah

Resolusi

Kalsifikasi

Perkejuan

Kelenjar Limfe

Penyebaran hematogen

Lesi sekunder paru

Lesi di hepar, lien , ginjal,TULANG, otak, dll

Basil TB berkembang biakDestruksi basil TB

Inhalasi basil TB

AlveolusFagositosis oleh makrofag

Penyebaran ke Vertebra

•Spondilitis TB merupakan hasil dari fase reaktivasi.Vertebra yang paling sering Torakolumbal.•Masuk melalui 3 jalur:1.Jalur arteri2.Jalur Vena3.Jalur perkontinuitatum

Klasifikasi berdasarkan LokasiTipe Keterlibatan Mekanisme Gambaran

RadiologisPeridiskal Menyebar melalui

arteriMelibatkan batas 2 vertebra yang berdekatan. Diskus intervertebralis akan menyempit

Central Infeksi menyebar sepanjang plexus Batson

Melibatkan bagian tengah dari salah satu vertebra, proksimal dan diskus intervertebralis intak.

Anterior marginal Perluasan abses melalui ligament longitudinal anterior dan periosteum

Dimulai dengan lesi destruktif pada salah satu margin anterior dari corpus vertebrae, hanya sedikit melibatkan diskus intervertebralis.

•Perjalanan penyakit spondylitis TB dibagi dalam 5 stadium:

1.Stadium implantasi2.Stadium destruksi awal3.Stadium destruksi lanjut4.Stadium gangguan neurologis5.Stadium deformitas residual

1.Stadium implantasi

Stadium destruksi awal

Stadium destruksi lanjut

Stadium gangguan neurologis

Stadium gangguan neurologis

Stadium gangguan neurologis & deformitas

Manifestasi Klinis• Nyeri punggung• Deformitas tulang belakang (kifosis)• Defisit neurologis (paraplegia, paresis, impaired sensation)

• Cold abscess• Nyeri tekan• Spasme otot• Gerakan spinal yang terbatas• Gejala umum ( demam, keringat malam, penurunan berat

badan, lemah, cepat lelah)

PEMERIKSAAN FISIK•LookInspeksi pada pasien spondilitis kelihatan lemah, pucat, terdapat benjolan di punggung (gibbus) ,dan tulang belakang terlihat bentuk kifosis (membungkuk)

 •FeelDitemukan adanya gibbus pada area tulang yang mengalami infeksi

•MoveMotorik:C-5: Fleksi dari sendi sikuC-6: Ekstensi dari pergelangan tanganC-7: Ekstensi dari sendi sikuC-8: Fleksi dari distal phalang middle finger (jari tengah)T-1: Abduksi dari jari kelingking tanganL-2: Fleksi dari sendi pinggulL-3: Ekstensi dari sendi lututL-4: Dorsofleksi dari sendi ankleL-5: Ekstensi dari ibu jari kakiS-1: Fleksi dari telapak kaki

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•LABORATORIUM

1. Laju Endap Darah (LED)2. Tuberculin skin test / Mantoux test3. Pewarnaan Ziehl-Nielsen, Media Loweinstein-Jensen

4. PCR (Polymerase Chain Reaction)

Gold Standard

CT scan - guided needle biopsy merupakan modalitas gold standard untuk diagnosis histopatologis awal dari spondylitis TB

Radiologi• Foto polos : deformitas yang tampak

seperti kifosis, fraktur• CT scan : lesi diskus intervertrabralis dan

abses paravertebral. • MRI merupakan pemeriksaan radiologis

terbaik untuk memvisualisasikan keterlibatan soft tissue dan canalis spinalis. MRI digunakkan juga untuk deteksi dini spondylitis TB

X Ray

• Signs of infection with lytic lucencies in anterior portion of vertebrae

• Disk space narrowing• Erosions of the endplate• Sclerosis resulting from chronic infection• Compression fracture• Kyphosis; gibbous (severe kyphosis)

Radiographs: Erosions

• Lucent area in lateral aspect of adjacent vertebral bodies (erosions)

• Loss of intervertebral disk space•Central lucency with surrounding sclerosis suggesting

chronic infection

Radiographs: Endplate Destruction

Radiographs: Osteosclerosis

Radiographs: Atypical feature

Features on CT Scan• Soft tissue findings

- abscess with calcification is diagnostic of spinal TB; CT is excellent modality to visualize soft tissue calcifications

• Pattern and severity of bony destruction

- Pattern of vertebral body destruction- framentary, osteolytic, localized and sclerotic

• Used to guide needle in percutaneous needle biopsy of paraspinal abscess

CT : Calcification

Noncontrast axial CTLarge psoas abscess with central calcification; these features are highly diagnostic of spinal TB

CT: Bony Destruction

Noncontrast axial CTExtensive vertebral body destruction causing bony fragments

MRI : Features• Highly sensitive and specific for spinal TB• Provides early detection• Best to distinguish exact extent of spinal cord and soft

tissue involvement

• Features- Edema of vertebrae and disk space- Signs of spinal compromise i.e. cord compression- Note: poorly visualizes calcification in abscesses

MRI: Spinal Cord Involvement

Sagittal T2W (Images 1-3) and axial T1W(image 4)High intensity activity in T12 to L3 vertebrae indicative of infection. Complete destruction of vertebral bodies with osseous retropulsion into the spinal canal, causing cauda equina. On axial view, note destruction of vertebral body with loss of circular shape

MRI : Gibbus Formation

“Gibbus formation” in the thoraco-lumbar region of a patient with spinal TB (left). MRI shows spinal TB at T10-T12. Spinal TB causes the destruction, collapse of vertebrae, and angulation of verteral column.

Differential Diagnosis

KOMPLIKASI

•Spinal cord injury• Sebab: tekanan ekstradural sekunder dari pus

tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis

•Ruptur abses paravertebral Sepsis

Complication

PENATALAKSANAAN•TUJUAN1.Eradikasi infeksi2 .Menghentikan/memperbaiki deformitas kifosis3. Mencegah/mengobati defisit neurologis

•Prinsip Pengobatan•1. Pemberian obat antituberkulosis (OAT). •2. Dekompresi medulla spinalis.•3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi.•4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft).

1.Terapi konservatif

• a. Tirah baring (bed rest).• b. Memberi korset yang mencegah gerakan

vertebra/ membatasi gerak vertebra.• c. Memperbaiki keadaan umum penderita.• d. Pengobatan antituberkulosa .

Terapi OATSpondilitis tuberkulosa kategori 1 1. Fase terapi intensif/ inisial kombinasi OAT: 2RHEZ2. Fase terapi lanjutan kombinasi OAT: 7RH

Jenis Obat Tiap hari/mg

BB<50 kg

Tiap hari/mg

BB>50 kg

3xseminggu mg

Dosis per Kg BB

R-Rifampicin 450 600 600 10 (8-12)

H-INH 300 400 600 5 (4-6)

E-Ethambutol 1000 1500 1500 15 (15-20)

Z-Pyrazinamide 1500 2000 2000 25 (20-30)

S-Streptomycin 750 1000 - 15 (12-18)

T-Thiazetazone - - 100 2.5

2. Terapi operatif

A.Tanpa komplikasi neurologis

A.Kerusakan tulang progresif meskipun terapi OAT B.Kegagalan dalam terapi konservatif.C.Evakuasi abses paravertebral D.Alasan teknik: ketidakstabilan tulang belakang, kifosis.E.Pencegahan kifosis parah pada anak-anakF. Large paraspinal abscess

B. Dengan komplikasi neurologis

•-Komplikasi saraf baru atau perburukan atau kurangnya perbaikan dengan pengobatan konservatif.•-Paraplegia onset cepat atau paraplegia parah.•-Late-onset paraplegia.•-Neural arch disease.•-Nyeri paraplegia pada geriatri•-Spinal tumor syndrome

Prosedur Bedah(Jutte et all, 2006)

• Debridement lokasi yang terinfeksi. • Pada operasi ini tidak ada upaya menstabilkan tulang

belakang.

• Debridement dengan stabilisasi tulang belakang (spinal rekonstruksi).• operasi dengan prosedur yang lebih luas• rekonstruksi dengan cangkok tulang• Stabilisasi: bahan baja, serat karbon, atau titanium.

Hong Kong Operation (debridement anterior dan strut grafting) +

instrumentasi posterior

Keterangan : Gambar (a,b) : X-ray pra

operasi, (c): MRI pra-operasi, (d,e) : X-ray

post operas

Prognosis• Prognosis spondylitis TB meningkat dengan

diagnosis dan intervensi yang cepat • Pada umumnya, prognosis baik pada pasien tanpa

defisit dan deformitas neurologis.• Studi varietas menunjukkan 82–95% kasus

memberikan respon pada terapi medikamentosa tunggal dengan berkurangnya nyeri, peningkatan deficit neurologis dan koreksi deformitas

TERIMA KASIH

ATidak ada fungsi motorik atau sensorik yang utuh pada segmen S4-5

BFungsi sensorik utuh, fungsi motorik tidak utuh di bawah segmen lesi neurologis dan segmen S4-5

CFungsi motorik masih utuh di bawah segmen lesi neurologis, dan lebih dari separuh otot kunci* di bawah segmen lesi neurologis setidaknya memiliki kekuatan motorik di bawah 3

DSama seperti C, namun dengan kekuatan motorik di atas 3EFungsi motorik dan sensorik normal