TB PARULAPORAN KASUS I

KEDOKTERAN KOMUNITAS I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama : N Usia : 29 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : lenteng agung Agama : Islam Status : menikah

Keluhan utama: Batuk berdahak Riwayat penyakit sekarang: Batuk berdahak 1 minggu yang lalu. ada

darah pada dahaknya. Nafas terasa berat di rasakan seminggu yang lalu. Nyeri dada sejak 1 minggu yang lalu. Keringat pada malam hari karena beraktivitas. Nafsu makan menurun sejak seminggu yang lalu . Demam 1 hari yang lalu terus-menerus tapi tidk tinggi. Ada penurunan berat badan 5 kg dalam 3 bulan terakhir dari 49kg menjadi 44 kg ,tidak ada mual dan muntah. Sakit kepala dan nyeri otot tidak dirasakan . Tidak ada nyeri epigastrium, BAB normal , BAK normal.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti

ini sebelumnya.Riwayat keluarga:

tidak ada yang menderita Diabetes Melitus dan hipertensi

keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti yang dikeluhkan penderita

Riwayat pengobatanSudah pernah diobati antibiotik dan obat batuk

namun tidak sembuh Riwayat Psikososial Merokok dan minum alkohol disangkal. Pasien tinggal bersama kakak. Pasien tidak suka minum. Suka makan pedas dan asam

Riwayat alergi Pasien menyangkal alergi, baik makanan

maupun obat – obatan.

PEMERIKSAAN FISIK (15 JANUARI 2009 PUKUL 11.00 WIB) Keadaan umum : pasien tampak sakit sedang GCS : compos mentis Tanda vital

Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,5 °C Nafas : 18 x/menit Tekanan darah : 110/70 mmHg

TB : tidak dilakukan pemeriksaan BB : 44 kg

Status generalis Kepala : deformitas (-), nyeri tekan sinus (-) Rambut: hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut Mata: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Telinga: deformitas (-), tanda radang (-), sekret (-), nyeri tekan

(-), membran timpani intak Hidung: sekret (-), deformitas (-), deviasi septum (-) Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula di tengah,

arkus faring simetris Gimul : posisi lidah di tengah, saat dijulurkan lidah di tengah Leher : KGB tidak teraba Dada : simetris saat statis dan dinamis Jantung: bunyi jantung I/II normal, murmur (-) gallop (-) Paru : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/- Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan (-), hati-limpa tidak teraba,

bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer baik, edema -/- Kulit : warna sawo matang, turgor cukup, elastisitas baik, ikterus

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan DIAGNOSA KERJA

Suspek TBPenatalaksanaan

(Data sekunder diambil dari status rekam medis puskesmas jagakarsa Nn. J, 15-1-2009 pukul 11.00 )

Amoxicilin 3 x 500 mg selama 2 minggu OBH 3 x 1 sdm syrup Ctm 3 x 4 mg Parasetamol 3 x 500 mg

RESUME PASIEN Batuk berdahak 3 minggu yang lalu.

tidak ada darah pada dahaknya. Nafas terasa berat di rasakan seminggu yang lalu. Nyeri dada sejak 3 minggu yang lalu. Keringat pada malam hari karena beraktivitas. Nafsu makan menurun sejak seminggu yang lalu . Demam 1 hari yang lalu terus-menerus tapi tidk tinggi. Ada penurunan berat badan 5 kg dalam 3 bulan terakhir dari 49kg menjadi 44 kg . Pada pemeriksaan fisik tidak ada anemis, suara nafas vesikular,

TERIMA KASIH