Trombin

http://catatan-dr-yokie.blogspot.com/2012/09/v-behaviorurldefaultvmlo.html

DIC

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakangh

Hemostasis ialah proses pembentukan bekuan pada dinding pembuluh darah yang

rusak, untuk mencegah kehilangan darah, sementara tetap mempertahankan datah dalam

keadaan cair di dalam system pembuluh darah. Sekumpulan mekanisme sistemik kompleks

yang saling berkaitan akan bekerja untuk mempertahankan imbangan antara koagulasi dengan

antikoagulasi. Sebagai tambahan, imbangan tersebut dipengaruhi oleh factor lokal pada

berbagai organ yang berbeda.

Respons terhadap cedera

Kalau suatu pembuluh terpotong atau rusak, cedera tersebut memulai suatu rangkaian peristiwa

( seperti pada gambar) yang menghasilkan terbentuknya bekuan (hemostasis). Bekuan ini

menyumbat daerah yang rusak dan mencegah terjadinya kehilangan darah lebih lanjut. Peristiwa

yang mula-mula terjadi adlaah konstriksi pembuluh darah dan pembentukan sumbat hemostatik

sementara dari trombosit yang akan tercetus bila trombosit mengikat kolagen dan beragregasi.

Peristiwa ini diikuti dengan konversi sumbat tersebut menjadi bekuan definitif.

Mekanisme pembekuan

Agregasi trombosit yang longgar pada sumbat sementara diikat dan dikonversi menjadi

sumbat definitive oleh fibrin. Mekanisme pembekuan yang berperan dalam pembentukan fibrin

melibatkan kaskade reaksi enzim yang tidak aktif di ubah menjadi aktif, dan enzim tersebut

selanjutnya mengaktifkan enzim lain yang belum aktif. Kompleksnya, system tersebut pada

masa lalu dipersulit oleh berbagai penamaan, tetapi diterimanya system pemberian nomor untuk

berbagai factor pembekuan lebih mempermudah keadaan

Reaksi mendasar dalam pembekuan darah adlah konversi protein olasma yang larut,

yaitu fibrinogen menjadi fibrin yang tidak Larut. Proses ini mencakup pembebasan dua pasang

polipeptida dari setiap molekul fibrinogen.Bagian yang tersisa, monomer fibrin, kemudian

mengalamai polimerisasi dengan molekul-molekul monomer lain sehinga membentuk fibrin.

Fibrin mula-mula berupa gumpalan longgar benang-benang yang saling menjalin. Selanjutnya,

pembentukan ikatan-ikatan silang kovalen akan mengubah gumpalan longgar menjadi agregat

yang padat dan ketat. Reaksi yang terakhir ini dikatalisis oleh faktor XIII yang telah diaktifkan dan

memerlukan Ca2+.

Perubahan fibrinogen menjadi dikatalisis oleh trombin. Trombin adalh suatu serin

protease yang terbentuk dari prekursornya di sirkulasi, protrombin, oleh kerja faktor X yang telah

diaktifkan. Kerja tambahan trombin adalah pengaktifan trombosit, sel endotel, serta leukosi

melalui sedikitnya satu reseptor gabungan protein G.

Faktor X dapat daktifkan melalui reaksi pada salah satu dari 2 sistem, sistem intrinsik dan

sistem ektrinsik. Reaksi awal pada sistem intrinsik adalah konversi faktor XII inaktif menjadi

http://catatan-dr-yokie.blogspot.com/2012/09/v-behaviorurldefaultvmlo.html

faktor XII aktif (XIIa). Aktivasi ini yang dikatalisis oleh kininogen berberat molekul tinggi dan

kalikrein dapat dilakasanakan in vitro dengan pemajanan darah terhadap permukaan bermuatan

elektronegatif yang mudah dibasahi, seperti gelas dan serat kolagen. Aktivasi in vivo terjadi

kalau darah terpajan terhadap serat-serat kolagen yang berada dibawah lapisan endotel pada

pembuluh darah. Faktor XII aktif kemudian mengaktifkan faktor XI, dan faktor XI aktif

mengaktifkan faktor IX. Faktor IX yang telah diaktikan membentuk suatu kompleks dengan faktor

VIII aktif, yang menjadi aktif kalau terpisah dari faktor von Willebrand. Kompleks Ixa dan VIIIa

mengaktifkan faktor X. Fosfolipid dari trombosit yang beragregasi (PL) dan Ca2+diperlukan untuk

pengaktifan sempurna faktor X. Sistem ekstrinsik dipicu oleh pelepasan tromboplastin jaringan,

suatu campuran protein-fosfolipid yang mengaktifkan faktor VII. Tromboplastin jaringan dan

faktor VII mengaktifkan faktor IX dan X. Dengan adanya PL, Ca2+, dan faktor V, faktor X yang

telah diaktifkan mengatalisis konversi protrombin menjadi trombin. Jalur ekstrinsik dihambat oleh

suatu penghambat jalur faktor jaringan yang membentuk struktur kuartener dengan TPL, faktor

VIIa dan faktor Xa.

Contoh-contoh penyakit yang disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan

Defisiensi faktor : Sindroma klinis Penyebab

I Afibrinogemia Pengurasan selama kehamilan disertai pelepasan plasenta prematur; juga kongenital (jarang)

II Hipoprotrombinemia (kecenderungan perdarahan pada penyakit hati)

Penurunan sintesis oleh hati, biasanya sekunder akibat defisiensi vitamin K

V Parahemofilia kongenital

VII Hipokonvertinemia kongenital

VIII Hemofilia A (hemofilia klasik)

Cacat kongenital yang disebabkan oleh aneka macam kelainan gen pada kromosom X yang mengode faktor VIII; karena itu penyakit ini diturunkan seagai ciri-ciri yang terkait seks.

IX Hemofilia B (penyakit Christmas)

kongenital

X Defisiensi faktor Stuart- prower

kongenital

XI Defisiensi PTA kongenital

XII Ciri Hageman kongenital

Gangguan pembekuan dapat terjadi oleh karena gangguan pada tahap pertama, kedua

atau ketiga ataupun karena adanya antikoagulansia yang beredar di dalam darah atau karena

proses pembekuan dalam pembuluh darah.

GANGGUAN TAHAP PERTAMA

Gangguan ini dapat disebabkan kekurangan faktor pembekuan yang bekerja pada tahap

tersebut. Kekurangan faktor pembekuan pada tahap pertama dapat diketahui dari pemeriksaan

SPT (serum prothrombin time) atauprothrombin consumption time). PTT (Partial thromboplastin

time), pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test).Bila terdapat kekurangan faktor

pembekuan dalam tahap pertama maka SPT kurang dari 40 detik (normal lebih dari 40 detik),

PTT dan TGT memanjang atau abnormal.

Gangguan mekanisme pembekuan pada tahap pertama terdapat pada penyakit :

a. Hemofilia A (kekurangan faktor VIII)

b. Hemofilia B (kekurangan faktor IX)

c. Penyakit von Willebrand ( pseudohemofilia, hemofilia vaskular)

GANGGUAN TAHAP KEDUA

Gangguan ini ditetapkan dengan pemeri8ksaan T (plasma prothrombin time) dengan

lebih dahulu dibuktikan bahwa mekanisme pembekuan tahap pertama normal atau dengan

perkataan lain tromboplastin yang dibentuk cukup. Bila PTT lebih dari 20 detik (normal 20 detik),

berarti bahwa faktor pembekuan tahap kedua ( II, V, VII, X) kurang.

Untuk penentuan faktor mana yang kurang, maka masing-0masing faktor harus diselidiki lebih

lanjut.

ETIOLOGI

1. Faktor kongenital

Bersifat resesif autosomal herediter. Kelainan timbul akibat sintesis faktor pembekuan tersebut

menurun.

2. Faktor didapat

Biasanya disebabkan defisiensi faktor II (prothrombin), yang terdapat pada keadaan sebagai

berikut:

a. Neonatus, terutama yang kurang bulan yaitu karena fungsi hati yang belum sempurna sehingga

pembentukan faktor pembekuan II mengalami gangguan.

b. Defisiensi vitamin K. Hal ini dapat terjadi pada penderita ikterus obstruktif, fistula biliaris,

absorbsi vitamin K dari usus yang tidak sempurna atau karena gangguan pertumbuhan bakteri

usus.

c. Beberapa penyakit seperti sirosis hati, uremia, sindrom nefrotik dan lain-lain.

d. Terdapatnya zat antikoagulansia (dikumarol, heparin) yang bersifat antagonistik terhadap

prothrombin.

e. Disseminated intravaskular coagulation (DIC)

GANGGUAN TAHAP TIGA

Untuk menentukan adanya kelainan pembekuan pada tahap tiga harus dibuktikan dahulu

bahwa mekanisme pembekuan tahap pertama dan kedua berjalan normal.

Gangguan pada tahap tiga ini biasanya ialah kekurangan fibrinogen. Pemeriksaan kadar

fibrinogen dapat dilakukan kualitatif maupun kuantitatif. Secara kualitatif ialah dengan

menentukan thrombin time. Bila thrombin time memanjang (normal kurang dari 15-20 detik)

berarti terdapat hipofibrinogenemia. Secara kuantitatif ialah dengan mengukur kadar fibrinogen

dalam plasma (normal 250-350 mg%)

Kekurangan fibrinogen ini dapat kongenital dan bersifat resesif autosomal atau didapat

misalnya setelah mengalami operasi berat, solusio plasenta, DIC

B. Tujuan

1. Memahami mekanisme hemostasis dalam tubuh manusia

2. Dapat menjelaskan patogenesis dan patofisiologi penyakit pasien

3. Mengetahui dan memahami apa dilakukan untuk menegakkan diagnosis

4. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan penyakit pasien

C. Data pelaksana tutorial

1. Judul blok : Blok Hematologi

2. Nama Tutor : dr. Tina S.

3. Data Diskusi

a. SGD I

Hari/tanggal : Jumat, 14 Mei 2010

Waktu : 10.30-12.00 WIB

Tempat : Ruang Diskusi

b. SGD II

Hari/tanggal : Senin, 17 Mei 2010

Waktu : 07.50-09.30 WIB


c. Pleno

Hari/tanggal : Kamis, 20 Mei 2010

Waktu : 07.50-09.30 WIB


D. Pemicu / Skenario

SKENARIO 3

SI AMAT YANG DEMAM

Amat (laki-laki 15 tahun) adalah remaja yang memiliki segudang aktivitas. Akhir-akhir ini Amat

mengalami demam tinggi, menggigil, nausea, vomitus serta pada permukaan tubuhnya dijumpai

petechiae, ekimosis dan terjadi perdarahan yang sulit berhenti dibekas suntikan. Amat pun pergi

ke dokter untuk mendapatkan pengobatan dan sekaligus melakukan pemeriksaan darah. Pada

pemeriksaan darah dijumpai trombosit 100.000/ mm3, leukosit 14.000 mm/ mm3, PT 18 detik,

aPTT 45 detik. Kira-kira apakah yang terjadi pada Amat dan bagaimana pengobatan yang

seharusnya diterima Amat.E. Tujuan Pembelajaran

1. Mengetahui hemostasis

2. Mengetahui Hemofilia

3. Mengetahui Defisiensi Vitamin K

4. Mengetahui Thalassemia

5. Mengetahui DIC

6. Mengetahui ITP

7. Mengetahui von Willebrand

F. Pertanyaan yang muncul dalam curah pendapat

1. Apa maksud dari pemeriksaan penunjang pada DIC menurut Sistem Skor DIC (ISTH 2001) ?

2. Bagaimana penatalaksanaan penyakit yang diderita sesuai skenario ?

G. Jawaban atas pertanyaan

1. Penilaian dibaca sesuai skor yang dibuat sistem skor DIC (ISTH 2001) .

2. Yang pertama dilakukan adalah pemberian vitamin K untuk penanganan perdarahan pertama

kemudian dilanjutkan dengan pemberian heparin dengan dosis 300-500 U/ jam, plasma

trombosit, dan penghambat pembekuan III.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. KLARIFIKASI

ISTILAH

1. Petechiae : bintik merah kecil akibat keluarnya sejumlah kecil darah

2. Ekimosis : bercak perdarahan yang kecil pada kulit atau membran mukosa, lebih besar dari

petekie, yang membentuk bercak biru atau ungu yang bundar atau tidak teratur serta tanpa

elevasi.

3. Vomitus : muntah; bahan yang dimuntahkan

4. Nausea : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mrngacu pada

epigastrium dan dan abdomen.

5. PT : prothrombin time. ukuran dari jalur ekstrinsik koagulasi

6. aPTT : activated partial thromboplastin time. waktu yang diperlukan untuk

membentuk bekuan yang stabil dalam plasma darah setelah terpapar dengan komponen dari

platelet.

B. MENETAPKAN PERMASALAHAN

1. OS mengalami demam tinggi, menggigil, nausea, vomitus dan dijumpai petechiae dan ekimosis

2. Terjadi perdarahan yang sulit berhenti di bekas suntikan.

3. Hasil pemeriksaan darah

- Trombosit : 100.000/ mm3

- Leukosit : 14.000/ mm3

- PT : 18 detik

- aPTT : 45 detik

C. ANALISIS MASALAH

Demam tinggi menggigil

Faktor mikroorganisme/ nonmikroorganismeGangguan hemostasis

Mempengaruhi thrombositDemam tinggi, menggigil

Nausea, vomitus

Stimulus berupa gangguan hemostasis(menyebabkan gangguan keseimbangan elektrolit)

Nausea, vomitus

Petechiae/ ekimosis

Kapiler/ pembuluh darah intra dermal pecah

Gangguan hemostasisPetechiae/ ekimosis

Perdarahan yang tidak berhenti

Gangguan hemostasisGangguan faktor koagulasiperdarahan

Hasil Lab :

Thrombosit : 100.000/ mm3

Leukosit : 14.000/ mm3 Tanda-tanda gangguan koagulasi

PT : 18 Detik

aPTT : 45 detik

Remaja memiliki segenap aktivitas risiko terhadap intake

Istirahat tidak adekuat

Daya tahan tubuh menurun

HEMOSTASISDEFENISI

Hemostasis adalah penghentian perdarahan oleh sifat fisiologis vasokontriksi dan koagulasi

(Dorland, 2006). Hemostasis dan koagulasi juga dapat didefinisikan sebagai serangkaian

kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit

dan bekuan fibrin pada tempat cedera

KOMPONEN HEMOSTASIS

• Pembuluh

• Trombosit

• Kaskade faktor koagulasi

• Inhibitor koagulasi

• Fibrinolisis

SUMBAT HEMOSTASIS PRIMER : Pembentukan agregasi trombosit

SUMBAT HEMOSTASIS SEKUNDER : Pembentukan fibrin

URUTAN MEKANISME HEMOSTASIS DAN KOAGULASI

Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang

rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga dengan segera aliran darah

dari pembuluh darah yang pecah akan berkurang (terjadi vasokonstriksi). Setelah itu, akan diikuti

oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada kolagen. ADP (adenosin difosfat)

kemudian dilepaskan oleh trombosit kemudian ditambah dengan tromboksan A2 menyebabkan

terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit ini terus

terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, disebut juga hemostasis primer. Setelah itu

dimulailah kaskade koagulasi yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan pembentukan

fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa. Faktor X diaktifkan

melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu oleh tissue

factor/tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergabung dengan faktor

VII bersamaan dengan hadirnya ion kalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur

intrinsik diawali oleh keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan

mengenai kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menjadi faktor XII yang

teraktivasi. Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI.

Faktor XIa akan mengubah faktor IX menjadi faktor IXa. Setelah itu, faktor IXa akan bekerja

sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion kalsium untuk mengaktifkan faktor X

menjadi faktor Xa. Setelah itu, faktor Xa yang dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki

jalur bersama. Faktor Xa akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor

V sehingga membentuk aktivator protrombin. Selanjutnya senyawa itu akan mengubah

protrombin menjadi trombin. Trombin selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin

(longgar), dan akhirnya dengan bantuan fakor VIIa dan ion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat.

Fibrin inilah yang akan menjerat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat. Selanjutnya apabila

sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui proses fibrinolitik. Proses ini

dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang kemudian dikatalis menjadi aktivator

plasminogen dengan adanya enzim streptokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa. Selanjutnya

plasminogen akan diubah menjadi plasmin dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin

inilah yang akan mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin degradation product

SISTEM HEMOSTASIS

I. Sistem Pembuluh Darah

Fungsinya :

1. Kontraksi pembuluh darah.

2. Aktivasi pembekuan darah dengan memproduksi tromboplastin.

3. Aktivasi trombosit dengan memproduksi faktor von Willebrand.

4. Trombotik : melepaskan aktivator plasminogen.

II. Sistem Trombosit

Fungsinya :

1. Memelihara supaya pembuluh darah tetap utuh setelah trauma pada endotel.

2. Mengawali penyumbatan pembuluh darah dengan membentuk sumbat primer.

3. Stabilisasi sumbat trombosit (fibrin), melalui beberapa tahap:

Adhesi trombosit.

Agregasi trombosit.

Reaksi pelepasan (release).

III. Sistem Pembekuan Darah

Pembekuan terjadi oleh karena interaksi antara pro-koagulan (faktor pembeku), fosfolipid dan ion

Pro koagulan antara lain :

Substrat : fibrinogen (F I).

Kofaktor : FIII, FV, FVIII, HMWK.

Enzim : faktor koagulasi yang lain.

IV. Sistem Fibrinolisis

1. Proaktivator plasminogen diubah menjadi aktivator plasminogen.

2. Aktivator plasminogen akan mengubah plasminogen menjadi plasmin.

3. Plasmin menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrin degradation product (FDP).

HOMEOSTATIC HEMOSTASIS adalah mekanisme fisiologis yang mempertahankan darah

dalam bentuk cairan di dalam sirkulasi, yang menggambarkan suatu kesetimbangan yang baik

antara perdarahan dan pembekuan

HEMOSTASIS, (Virchow’s Triad)

Kerjasama 3 komponen : pembuluh darah, aliran darah dan darah

MEKANISME HEMOSTASIS

Istilah hemostasis berarti pencegahan hilangnya darah. Bila pembuluh darah mengalami cidera

atau pecah, hemostasis akan terjadi. Peristiwa ini terjadi melalui beberapa cara yaitu :

vasokonstriksi pembuluh darah yang cidera, pembentukan sumbat trombosit, pembekuan darah,

dan pertumbuhan jaringan ikat kedalam bekuan darah untuk menutup pembuluh yang luka

secara permanen. Kerja mekanisme pembekuan in vivo ini diimbangi oleh reaksi-reaksi

pembatas yang normalnya mencegah mencegah terjadinya pembekuan di pembuluh yang tidak

mengalami cidera dan mempertahankan darah berada dalam keadaan selalu cair.

Vasokonstriksi pembuluh darah

Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang

rusak menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga aliran darah dari pembuluh darah

yang pecah barkurang. Kontraksi terjadi akibat refleks syaraf dan spasme miogenik setempat.

Refleks saraf dicetuskan oleh rasa nyeri atau lewat impuls lain dari pembuluh darah yang rusak.

Kontraksi miogenik yang sebagian besar menyebabkan refleks saraf ini, terjadi karena

kerusakan pada dinding pembuluh darah yang menimbulkan transmisi potensial aksi sepanjang

pembuluh darah. Konstriksi suatu arterioul menyebabkan tertutupnya lumen arteri.

Pembentukan sumbat trombosit

Perbaikan oleh trombosit terhadap pembuluh darah yang rusak didasarkan pada fungsi penting

dari trombosit itu sendiri. Pada saat trombosit bersinggungan dengan pembuluh darah yang

rusak misalnya dengan serabut kolagen atau dengan sel endotel yang rusak, trombosit akan

berubah sifat secara drastis. Trombosit mulai membengkak, bentuknya irreguler dengan tonjolan

yang mencuat ke permukaan. Trombosit menjadi lengket dan melekat pada serabut kolagen dan

mensekresi ADP. Enzimnya membentuk tromboksan A, sejenis prostaglandin yang disekresikan

kedalam darah oleh trombosit. ADP dan tromboksan A kemudian mengaktifkan trombosit yang

berdekatan sehingga dapat melekat pada trombosit yang semula aktif. Dengan demikian pada

setiap lubang luka akan terbentuksiklus aktivasi trombosit yang akan menjadi sumbat trombosit

pada dinding pembuluh.

Pembentukan bekuan darah

Bekuan mulai terbentuk dalam 15-20 detik bila trauma pembuluh sangat hebat dan dalam 1-2

menit bila trauma pembuluh kecil. Banyak sekali zat yang mempengaruhi proses pembekuan

darah salah satunya disebut dengan zat prokoagulan yang mempermudah terjadinya

pembekuan dan sebaliknya zat yang menghambat proses pembekuan disebut dengan zet

antikoagulan. Dalam keadaan normal zat antikoagulan lebih dominan sehingga darah tidak

membeku. Tetapi bila pembuluh darah rusak aktivitas prokoagulan didaerah yang rusak

meningkat dan bekuan akan terbentuk. Pada dasarnya secara umum proses pembekuan darah

melalui tiga langkah utama yaitu pembentukan aktivator protombin sebagai reaksi terhadap

pecahnya pembuluh darah, perubahan protombin menjadi trombin yang dikatalisa oleh aktivator

protombin, dan perubahan fibrinogen menjadi benang fibrin oleh trombin yang akan menyaring

trombosit, sel darah, dan plasma sehingga terjadi bekuan darah.

a. Pembentukan aktivator protombin

Aktivator protombin dapat dibentuk melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Pada

jalur ekstrinsik pembentukan dimulai dengan adanya peristiwa trauma pada dinding pembuluh

darah sedangkan pada jalur intrinsik, pembentukan aktivator protombin berawal pada darah itu

sendiri.

Langkah-langkah mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan

1. Pelepasan tromboplastin jaringan yang dilepaskan oleh jaringan yang luka. Yaitu fosfolipid dan

satu glikoprotein yang berfungsi sebagai enzim proteolitik.

2. Pengaktifan faktor X yang dimulai dengan adanya penggabungan glikoprotein jaringan dengan

faktor VII dan bersama fosfolipid bekerja sebagai enzim membentuk faktor X yang teraktivasi.

3. Terjadinya ikatan dengan fosfolipid sebagai efek dari faktor X yang teraktivasi yang dilepaskan

dari tromboplastin jaringan . Kemudian berikatan dengan faktor V untuk membentuk suatu

senyawa yang disebut aktivator protombin.

Mekanisme ekstrinsik sebagai awal pembekuan

Langkah-langkah mekanisme intrinsik sebagai awal pembekuan

1. Pengaktifan faktor XII dan pelepasan fosfolipid trombosit oleh darah yang terkena trauma. Bila

faktor XII terganggu misalnya karena berkontak dengan kolagen, maka ia akan berubah menjadi

bentuk baru sebagai enzim proteolitik yang disebut dengan faktor XII yang teraktivasi.

2. Pengaktifan faktor XI yang disebabkan oleh karena faktor XII yang teraktivasi bekerja secara

enzimatik terhadap faktor XI. Pada reaksi ini diperlukan HMW kinogen dan dipercepat oleh

prekalikrein.

3. Pengaktifan faktor IX oleh faktor XI yang teraktivasi. Faktor XI yang teraktivasi bekerja secara

enzimatik terhadap faktor IX dan mengaktifkannya.

4. Pengaktifan faktor X oleh faktor IX yang teraktivasi yang bekerja sama dengan faktor VIII dan

fosfolipid trombosit dari trombosit yang rusak untuk mengaktifkan faktor X.

5. Kerja dari faktor X yang teraktivasi dalam pembentikan aktivator protombin. Langkah dalam jalur

intrinsic ini pada prinsipnya sama dengan langkah terakhir dalam jalur ekstrinsik. Faktor X yang

teraktivasi bergabung dengan faktor V dan fosfolipid trombosit untuk membentuk suatu kompleks

yang disebut dengan activator protombin. Perbedaannya hanya terletak pada fosfolipid yang

dalam hal ini berasal dari trombosit yang rusak dan bukan dari jaringan yang rusak. Aktivator

protombin dalam beberapa detik mengawali pemecahan protombin menjadi trombin dan

dilanjutkan dengan proses pembekuan selanjutnya.

b. Perubahan protombin menjadi trombin yang dikatalisis oleh activator protombin.

Setelah activator protombin terbentuk sebagai akibat pecahnya pembuluh darah, activator

protombin akan menyebabkan perubahan protombin menjadi trombin yang selanjutnya akan

menyebabkan polimerisasi molekul-molekul fibrinogen menjadi benang-benang fibrin dalam 10-

15 detik berikutnya. Pembentukan activator protombin adalah faktor yang membatasi kecepatan

pembekuan darah. Protombin adalah protein plasma, suatu alfa 2 globulin yang dibentuk terus

menerus di hati dan selalu dipakai untuk pembekuan darah. Vitamin K diperlukan oleh hati untuk

pembekuan protombin. Aktivator protombin sangat berpengaruh terhadap pembentukan trombin

dari protombin. Yang kecepatannya berbanding lurus dangan jumlahnya. Kecepatan pembekuan

sebanding dengan trombin yang terbentuk.

c. Perubahan fibrinogen menjadi fibrin.

Trombin merupakan enzim protein yang mempunyai kemampuan proteolitik dan bekerja

terhadap fibrinogen dengan cara melepaskan 4 peptida yang berberat molekul kecil dari setiap

molekul fibrinogen sehingga terbentuk molekul fibrin monomer yang mempunyai kemampuan

otomatis berpolimerisasi dengan molekul fibrin monomer lain sehingga terbentuk retikulum dari

bekuan. Pada tingkat awal dari polimerisasi, molekul-molekul fibrin monomer saling berikatan

melalui ikatan non kovalen yang lemah sehingga bekuan yang dihasilkan tidaklah kuat daan

mudah diceraiberaikan. Oleh karena itu untuk memperkuat jalinan fibrin tersebut terdapaat faktor

pemantap fibrin dalaam bentuk globulin plasma. Globulin plasma dilepaskan oleh trombosit yang

terperangkap dalam bekuan. Sebelum faktor pemantap fibrin dapat bekerja terhadap benang

fibrin harus diaktifkan lebih dahulu. Kemudian zat yang telah aktif ini bekerja sebagai enzim

untuk menimbulkan ikatan kovalen diantara molekul fibrin monomer dan menimbulkan jembatan

silang multiple diantara benang-benang fibrin yang berdekatan sehingga menambah kekuatan

jaringan fibrin secara tiga dimensi.

Gangguan pembekuan dapat terjadi oleh karena gangguan pada tahap pertama, kedua

atau ketiga ataupun karena adanya antikoagulansia yang beredar di dalam darah atau karena

proses pembekuan dalam pembuluh darah.

GANGGUAN TAHAP PERTAMA

Gangguan ini dapat disebabkan kekurangan faktor pembekuan yang bekerja pada tahap

tersebut. Kekurangan faktor pembekuan pada tahap pertama dapat diketahui dari pemeriksaan

SPT (serum prothrombin time) atauprothrombin consumption time). PTT (Partial thromboplastin

time), pemeriksaan TGT (thromboplastin generation test).Bila terdapat kekurangan faktor

pembekuan dalam tahap pertama maka SPT kurang dari 40 detik (normal lebih dari 40 detik),

PTT dan TGT memanjang atau abnormal.

Gangguan mekanisme pembekuan pada tahap pertama terdapat pada penyakit :

d. Hemofilia A (kekurangan faktor VIII)

e. Hemofilia B (kekurangan faktor IX)

f. Penyakit von Willebrand ( pseudohemofilia, hemofilia vaskular)

GANGGUAN TAHAP KEDUA

Gangguan ini ditetapkan dengan pemeri8ksaan T (plasma prothrombin time) dengan

lebih dahulu dibuktikan bahwa mekanisme pembekuan tahap pertama normal atau dengan

perkataan lain tromboplastin yang dibentuk cukup. Bila PTT lebih dari 20 detik (normal 20 detik),

berarti bahwa faktor pembekuan tahap kedua ( II, V, VII, X) kurang.

Untuk penentuan faktor mana yang kurang, maka masing-0masing faktor harus diselidiki lebih

lanjut.

ETIOLOGI

3. Faktor kongenital

Bersifat resesif autosomal herediter. Kelainan timbul akibat sintesis faktor pembekuan tersebut

menurun.

4. Faktor didapat

Biasanya disebabkan defisiensi faktor II (prothrombin), yang terdapat pada keadaan sebagai

berikut:

f. Neonatus, terutama yang kurang bulan yaitu karena fungsi hati yang belum sempurna sehingga

pembentukan faktor pembekuan II mengalami gangguan.

g. Defisiensi vitamin K. Hal ini dapat terjadi pada penderita ikterus obstruktif, fistula biliaris,

absorbsi vitamin K dari usus yang tidak sempurna atau karena gangguan pertumbuhan bakteri

usus.

h. Beberapa penyakit seperti sirosis hati, uremia, sindrom nefrotik dan lain-lain.

i. Terdapatnya zat antikoagulansia (dikumarol, heparin) yang bersifat antagonistik terhadap

prothrombin.

j. Disseminated intravaskular coagulation (DIC)

GANGGUAN TAHAP TIGA

Untuk menentukan adanya kelainan pembekuan pada tahap tiga harus dibuktikan dahulu

bahwa mekanisme pembekuan tahap pertama dan kedua berjalan normal.

Gangguan pada tahap tiga ini biasanya ialah kekurangan fibrinogen. Pemeriksaan kadar

fibrinogen dapat dilakukan kualitatif maupun kuantitatif. Secara kualitatif ialah dengan

menentukan thrombin time. Bila thrombin time memanjang (normal kurang dari 15-20 detik)

berarti terdapat hipofibrinogenemia. Secara kuantitatif ialah dengan mengukur kadar fibrinogen

dalam plasma (normal 250-350 mg%)

Kekurangan fibrinogen ini dapat kongenital dan bersifat resesif autosomal atau didapat

misalnya setelah mengalami operasi berat, solusio plasenta, DIC

Gejalanya sama seperti kekurangan faktor pembekuan yang lain.

FAKTOR – FAKTOR PEMBEKUAN

I : Fibrinogen

II : Protrombin

III : Tromboplastin

IV : Ion Ca

V : Proekselerin, Faktor labil, Globulin akseletor

VII : Prokonvertin, SPCA, Faktor stabil

VIII : Faktor anti hemofilia (AHF), Faktor antihemofilia A, Globulin antihemofilia (AHG)

IX : Faktor Christmas, Faktor antihemofilia B

X : Faktor Stuart-Power

XI : Turunan tromboplasti plasma (PTA), Faktor antihemofilia C

XII : Faktor Hageman, Faktor gelas

XIII : Faktor penstabil fibrin, Faktor Laki-Lorand

Mekanisme pembekuan darah ( Hemostasis)

Cedera dinding pembuluh darah

Kontraksi Kolagen Tromboplastin jaringan

Reaksi trombosit Aktivasi koagulasi

Agregasi trombosit Trombin longgar

Sumbatan hemostatik definitif

Reaksi-reaksi pembatas

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMOSTASIS

1. Pemeriksaan untuk hemostasis primer

a. Tes Rumpel Leede (Torniquet test) :Tes ini untuk mengevaluasi integritas pembuluh darah.

b. Hitung jumlah trombosit dan evaluasi hapusan darah tepi.Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan

laboratorium pertama yang terpenting,karena dengan cara ini dapat ditentukan dengan cepat

adanya trombositopenia dan kadang-kadang dapat ditentukan penyebab trombositopenia itu.

c. Masa perdarahan (bleeding time = BT) memanjang pada pasien dengan

trombositopenia,gangguan faal trombosit dan pada pasien dengan vaskulopati.

d. Faal trombosit : dikerjakan bila ada dugaan gangguan faal trombosit,misalnya pada pasien

dengan gangguan hemostasis primer tetapi jmlah trombositnya normal.Tes faal trombosit ini

untuk melihat kemampuan adhesi sel trombosit dan kemampuan agregasi sel trombosit.

2. Pemeriksaan untuk hemostasis sekunder (fase koagulasi)

a. Masa pembekuan (clotting time = CT) dan masa rekalsifikasi plasma (plasma recalcification time

= PRT) memanjang bila ada defisiensi faktor; pada defisiensi ringan ,CT masih normal.

b. Perlu diperhatikan retraksi bekuan (clot retraction = CR) setelah 1-2 jam.Bila tidak ada

retraksi maka hal ini menunjukkan adanya gangguan faal trombosit yaitu kurangnya enzim

retraktrozim.

c. APTT (activated partial thromboplastin time) memanjang pada pasien dengan defisiensi faktor

intrinsik atau adanya antikoagulan terhadap faktor tersebut.Nilai normalnya 30-40 detik.

d. PPT (plasma prothrombine time) memanjang pada pasien dengan defisiensi faktor-faktor

ekstrinsik atau adanya antikoagulan terhadap faktor tersebut.

3. Pemeriksaan untuk integritas pembentukan fibrin

a. Masa thrombin (thrombin time = TT) dapat memanjang pada keadaan berikut:

- Defisiensi faktor-faktor pada common pathway atau adanya antikoagulan terhadap faktor

tersebut.

- Kadar fibrinogen sangat rendah (< 80 mg/dL)

Nilai normal antara 14-16 detik.

4. Pemeriksaan untuk stabilitas fibrin.Defisiensi faktor XIIIa menghasilkan bekuan yang larut

dalam urea 5M atau 1% asam monoklorosetat.

5. Pemeriksaan untuk integritas fibrinolisis

a. Waktu trombin (TT) dapat memanjang akibat terdapatnya fibrinogen degradation product (FDP).

b. Euglobulin clot lysis time dan whole blood atau dilute whole blood clot lysis time biasanya normal

pada fibrinolisis lokal.Masa ini memendek bila ada peningkatan kadar aktivator plasminogen

dalam darah.

c. Kadar FDP meningkat bila terjadi proses fibrinolisis yang berlebihan baik primer maupun

sekunder.

DEFISIENSI VITAMIN K

DEFINISI

Vitamin K adalah nama generik untuk beberapa bahan yang diperlukan dalam pembekuan darah

yang normal. Bentuk dasarnya adalah vitamin K1 (filokuinon), yang terdapat dalam tumbuh-

tumbuhan, terutama sayuran berdaun hijau. Bakteri dalam usus kecil sebelah bawah dan bakteri

dalam usus besar menghasilkan vitamin K2 (menakuinon), yang dapat diserap dalam jumlah

yang terbatas.

Kecenderungan terjadinya perdarahan akibat gangguan proses koagulasi yang disebabkan oleh

kekurangan vitamin K atau dikenal dengan Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).

PATOFISIOLOGI

Vitamin K diperlukan untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin)

serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan).

Selain itu Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif.Ada 3 Kelompok :

VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat atau acquired prothrombin complex deficiency (APCD) Secondary prothrombin complex (PC) deficiency

DIAGNOSIS

Anamnesis1. onset perdarahan

2. lokasi perdarahan

3. pola pemberian makanan

4. riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan

Pemeriksaan fisikAdanya perdarahan di saluran cerna, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan lain sebagainya

Pemeriksaan penunjang Waktu pembekuan memanjang

PPT (Plasma Prothrombin Time) memanjang

Partial Thromboplastin Time (PTT) memanjang

Thrombin Time normal

USG, CT Scan atau MRI untuk melihat lokasi perdarahan

Tabel : Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak

VKDB dini VKDB klasik VKDB lambat(APCD)

Secondary PC deficiency

Umur < 24 jam 1-7 hari (terbanyak 3-5 hari)

2 minggu-6 bulan (terutama 2-8 minggu)

Segala usia

Penyebab &Faktor resiko

Obat yang diminum selama kehamilan

- Pemberian makanan terlambat- Intake Vit K inadekuat- Kadar vit K rendah pada ASI

- Intake Vit K inadekuat- Kadar vit K rendah pada ASI- Tidak dapat profilaksis vit K

- obstruksi bilier-penyakit hati-malabsorbsi-intake kurang

- Tidak dapatprofilaksis vit K

(nutrisi parenteral)

Frekuensi < 5% pada kelompok resiko tinggi

0,01-1%(tergantung pola makan bayi)

4-10 per 100.000 kelahiran (terutama di Asia Tenggara)

Lokasi perdarahan

Sefalhematom, umbilikus, intrakranial, intraabdominal, GIT, intratorakal

GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas sirkumsisi, intrakranial

Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT, intratorakal

Pencegahan -penghentian / penggantian obat penyebab

-Vit K profilaksis (oral / im)- asupan vit K yang adekuat

Vit K profilaksis (im)- asupan vit K yang adekuat

PENATALAKSANAANPencegahan VKDBDapat dilakukan dengan pemberian vitamin K Profilaksis� Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg im (dosis tunggal) atau per oral 3 kali @ 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun� Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg im pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg im dan diulang 24 jam kemudian Pengobatan VKDB� Vitamin K1 dosis 1-2 mg/hari selama 1-3 hari� Fresh frozen plasma (FFP) dosis 10-15 ml/kg

HEMOPHILIA AAdalah defisiensi factor pembekuan herediter yang paling banyak ditemukan. Prevalensinya

adalah sekitar 30-100 tiap sejuta populasi. Pewarisannya berkaitan dengan jenis kelamin, tetapi

hingga 33% pasien tidak mempunyai riwayat dalam keluarga dan terjadi akibat mutasi spontan.

Gen factor VIII terletak di dekat ujung lengan panjang kromosom X. Gen ini sangat besar dan

terdiri dari 26 ekson. Protein factor VIII meliputi meliputi region rangkap tiga A1, A2, A3dengan

homologi sebesar 30% antar mereka, suatu region rangkap dua C1 , C2 dan suatu domain B

yang sangat terglikosilasi, yang dibuang pada waktu factor VIII diaktifkan oleh thrombin.

Defeknya adalah tidak ada atau rendahnya kadar factor VIII plasma. Sekitar separuh dari pasien-

pasien tersebut mengalami mutasi missensei atau frameshift atau delesi dalam gen factor VIII.

Gambaran klinis

Bayi dapat menderita perdarahan pascasirkumsisi atau mengalami perdarahan sendi dan

jaringan lunak serta memar yang berlebihan pada saat mereka mulai aktif. Hemartrosis berulang

yang terasa nyeri dan hematom otot mendominasi perjalanan penyakit pada pasien yang sakit

berat dan jika tidak diobati dengan baik, dapat menyebabkan deformitas sendi yang progresif

dan kecacatan. Perdarahan yang berkepanjangan terjadi setelah ekstrasi gigi. Hematuria dan

perdarahan saluran cerna yang spontan juga dapat terjadi. Keparahan klinis penyakit berkolerasi

dengan beratnya defisiensi factor VIII. Perdarahan operatif dan pasca trauma dapat mengancam

jiwa baik pada pasien yang sakit berat maupun ringan. Walaupun tidak sering, perdarahan

intrasebral spontan lebih sering terjadi daripada populasi umum dan merupakan penyebab

kematian yang penting pada pasien dengan penyakit berat.

Hasil pemerikasaan laboratorium

Pemeriksaan berikut ini hasilnya abnormal

1. Masa tromboplastin parsial teraktivasi, APTT

2. Pemeriksaan factor pembekuan VIII

Masa perdarahan dan masa protrombin normal

Deteksi pembawa sifat dan diagnosis antenatal

Sekarang deteksi pembawa sifat dapat lebih baik dilakukan dengan pelacak DNA. Suatu mutasi

spesifik yang diketahui dapat diidentifikasi atau polimorfisme panjang fragmen restriksi didalam

atau dekat gen factor VIII memungkinkan alel mutan diacak.

Pengobatan

Sebagian besar pasien dating ke pusat khusus hemophilia dengan tim multidisipliner yang

berdedikasi pada perawatan mereka. Episode perdarahan diobati dengan terapi penggantian

factor VIII dan perdarahan spontan biasanya terkendali bila kadar factor VIII pasien meningkat

diatasi 20% dari normal.

Factor VIII rekombinan dan preparat factor VIII yang dimurnikan dengan imunoafinitas saat ini

tersedia untuk penggunaan klinis dan mengeliminasi risiko penularan virus.

DDAVP (desmopresia) member cara alternative untuk meningkatkan kadar factor VIII plasma

pada penderita hemophilia yang lebih ringan. DDAVP juga dapat diberikan per-nasal-cara ini

telah digunaka sebagai pengobatan segera untuk henofilia ringan setelah trauma kecelakaan

atau perdarhan.

Tindakan suportif local yang digunakan untuk hemartrosis dan hematoma meliputi

pengistirahatan bagian yang sakit dan ppencegahan trauma lebih lanjut.

Terapi penderita hemofilia dengan konsentrat faktor VIII; ini cukup memudahkan perkiraan dosis

yang diperlukan untuk mencapai tinhkat hemostasis. Menurut definisi, 1ml plasma normal

mengandung 1 unit faktor VIII. Karena volume plasma kira-kira 45 ml/kg, maka diperlukan infus

faktor VIII 45 unit/kg untuk menaikkan kadarnya pada resipien yang hemofilia dari 0-100% (0-100

unit/dl). Dosis faktor VIII sebesar 25-50 unit/kg biasanya diberikan untuk menIKKn kadar pada

resipien menjadi 50-100% (50-100 unit/dl) normal. Karena waktu paro faktor VIII kir-kira 8-12

jam, infus berulang dapat diberikan, menurut kebutuhan, untuk mempertahankan tingkat aktivitas

yang diinginkan.

Bila anak hemofilia mengalami perdarahan nyata, terapi penggantian harus segera

dilaksanakan. Tindakan pertolongan pertama harus mencakup aplikasi suhu dingin dan tekanan,

tetapi ini tidak boleh sebagai ganti dari terapi penggantian adekuat. Untuk hemartrosis biasa ,

diperlukan menaikkan kadar faktor VIII sampai sekitar 50% (50 unit/dl) dan mempertahankannya

paling tidak diatas 5% (5 unit/dl) selama 48-72 jam. Infus tunggal konsentrat faktor VIII 20-30

unit/kg cukup, memungkinkan terapi satu langkah episode perdarahan biasa. Imobilisasi pada

awalnya terindikasi , tetapi latihan pasif harus dimulai dalam 48 jam untuk mencegah kekakuan

dan fibrosis sendi.

Apabila perdarahan terjadi di daerah vital seperti otak atau leher, atau bila pembedahan

diperlukan, terapi intensif dengan menggunakan konsentrat faktor VIII selama 2 minggu

terindikasi untuk mempertahankan kadar plasma diatas 50% (50 unit/dl). Asam ε-aminokaproat,

50-100 mg/kg tiap 6 jam, mungkin terindikasi berbarengan dengan terapi penggantian untuk

perdarahan mukosa dan ekstraksi gigi.

Faktor Pabrik Proses

Produk-produk faktor VIII

A. Murni imunoafinitasMonoklat PHemofili MMetode

ArmourBaxter –HylandBexter –Hyland untuk palang amerika

PasteurisasiPelarut –deterjenPelarut –deterjen

B. Kemurnian sedang dan kemurnian tinggiKaotat-HPHumat –PMelat SDAlfanat

Bank darah N.Y

Cutter BehringwerkeBank darah N.YAlfaBank darah N.Y, -Melville biologik

Pelarut- deterjenPasteurasiPelarut-deterjenPelarut –deterjenPelarut –deterjen

C. Babi (porcine)Hyate : C Proton /speywood Polielektronik kromatografi

D. Rekayasa genetikAHF rekombinanAHF KoGeNate

BaxterCutter

Rekayasa genetikRekayasa genetik

Pengobatan profilaksis

Meningkatnya ketersedian konsetrat factor VIII yang dapat disimpan di kulkas rumah

telah mengubah pengobatan hemophilia secara dramatis. Seoarang anak yang menderita

hemophilia dapat diobati di rumah begitu terdapat kecurigaan tanda-tanda awal perdarahan.

Kemajuan ini telah mengurangi angka kejadian hemartrosis yang menyebabkan cacat dan

perlunya penanganan rawat inap. Pasien sakit berat sekarang dapat mencapai usia dewasa

dangan arthritis ringan atau tanpa arthritis.

Penderita hemophilia dianjurkan untuk menjalani perawatan gigi yang teratur. Anak-

anak penderita hemophilia dan orang tua mereka sering kali memerlukan bantuan ekstensif

dalam masalah social dan psikologis.

Terapi gen

Untuk mencegah sebagian besar mortalitas mortalitas dan morbiditas akibat defisiensi factor VIII

atau factor IX hanya perlu mempertahankan kadar factor >1%, sehingga terdapat ketertarikan

pada terapi berdasar gen dan saat ini sedang dilakukan uji klinis.

Inhibitor

Salah satu komplikasi hemophilia yang paling serius adalah terbentuknya antibody (inhibitor)

terhadap factor VIII yang diinfuskan, yang terjadi pada 5-10% pasien. Imunosupresi telah

digunakan dalam usaha mengurangi pembentukan antibody. Konsentrat factor VIII babi, factor

VIIa rekombinan dan konsentrat kompleks protrombin aktif (juga dikenal sebagai FEIBA –factor

eight inhibitor bypassing activity (aktivitas pintas inhibitor factor VIII ) dapat berguna dalam

pengobatan episode perdarahan.

HEMOPHILIA B

Pewarisan dan gambaran klinis defisiensi factor IX (penyakit Christmas) identik dengan yang

terdapat pada hemophilia A. Bahkan kedua kelainan tersebut hanya dapat dibedakan dengan

pemeriksaan factor pembekuan spesifik. Insidensi –nya seperlima dari insidensi hemophilia A.

factor IX dikode oleh gen yang terletak dekat dengan gen untuk factor VIII dekat ujung lengan

panjang kromosom X. Deteksi pembawa sifat dan diagnosis antenatal dilakukan sama seperti

untuk hemophilia A. Prinsip terapi penggantian sama dengan hemophilia A. Episode perdarahan

diatasi dengan konsentrat factor IX. Factor IX rekombinan saat ini telah tersedia. Pemberian

dosis yang lebih tinggi diperlukan dibandingkan dengan factor IX yang berasal dari plasma.

Hasil pemeriksaan laboratorium

Uji-uji berikut ini memberinya hasil yang abnormal.

1. aPTT

2. Pemeriksaan Faktor pembekuan IX

Seperti pada hemophilia A, masa perdarahan dan PT member hasil yang abnormal.

Pengobatan

Penggantian faktor IX dilakukan dengan infus plasma beku segar atau konsentrat faktor IX.

Karena waktu paro faktor IX lebih lama dari pada faktor VIII (kira-kira 24 jam), faktor IX dapat

diberikan kurang sering. Satu unit faktor IX /kg menaikkan faktor IX plasma dari 1-1,2% normal

(1 unit/kg faktor VIII dapat menaikkan faktor VIII plasma resipien dengan 2%. Jadi untuk

mencapai aktivitas 100% ( 100 unit/dl) pada penderita dengan hemofilia B berat diperlukan infus

100 unit faktor IX /kg.

KOAGULASI INTRAVASKULAR DISEMINATAKoagulasi Intravaskular Diseminata (KID) ditandai dengan proses aktivasi dari sistem koagulasi

yang menyeluruh yang menyebabkan pembentukan fibrin di dalam pembuluh darah sehingga

terjadi oklusi trombotik di dalam pembuluh darah berukuran sedang dan kecil. Proses tersebut

menjadikan aliran darah terganggu sehingga terjadi kerusakan pada banyak organ tubuh. Pada

saat yang bersamaan, terjadi pemakaian trombosit dan protein dari faktor-faktor pembekuan

sehingga terjadi perdarahan. Sebelum dikenal istilah KID, dahulu dikenal istilah-istilah lain yang

diberikan sesuai dengan patofisiologinya:

1. Coagulation consumption

2. Hyperfibrinosis

3. Defibrinasi

4. Thrombohaemoraghic Syndrome

KID merupakan keadaan yang termasuk dalam kategori kedaruratan medik, sehingga

memerlukan tindakan medis dan penanganan segera. Tindakan dan penanganan yang diberikan

tergantung dari patofisiologi penyakit

yang mendasarinya, apakah terjadi secara akut atau memang sudah ada penyakit yang sudah

lama diderita. Namun yang utama dalam memberikan penanganan tersebut adalah mengetahui

proses patologi KID itu sendiri, sepeti telah disebutkan sebelumnya, yakni terjadinya proses

trombosis mikrovaskular dan kemungkinan terjadi perdarahan (diatesa hemoragik) secara

bersamaan.

Gambar 1. Mekanisme KID

Trombosis pada pembuluh darah dan kegagalan multi organAktivasi Sistem KoagulasiKonsumsi trombosit dan faktor koagulasiPembentukan Fibrin intravaskularPerdarahan

Tanda-tanda yang dapat dilihat pada penderita KID yang disertai dengan perdarahan misalnya:

petekie, ekimosis, hematuria, melena, epistaksis, hemoptisis, perdarahan gusi, penurunan

kesadaran hingga terjadi koma yang disebabkan oleh perdarahan otak.

Sementara tanda-tanda yang dapat dilihat pada trombosis mikrovaskular adalah gangguan aliran

darah yang mengakibatkan terjadi iskemia pada organ dan berakibat pada kegagalan fungsi

organ tersebut, seperti: gagal ginjal akut, gagal nafas akut, iskemia fokal, gangren pada

kulit.Berikut ini adalah kondisi klinik yang dapat menyebabkan terjadinya KID:

⇒ Sepsis

⇒ Trauma

o Cidera jaringan berat

o Cidera kepala

o Emboli lemak

⇒ Kanker

o Myeloproliferative disorder

o Tumor padat

⇒ Komplikasi Obstetrik

o Emboli cairan amnion

o Abruptio Placentae

⇒ Kelainan pembuluh darah

o Giant hemangioma

o Aneurysma Aorta

⇒ Reaksi terhadap toksin

⇒ Kelainan Imunologik

o Reaksi alergi yang berat

o Reaksi hemolitik pada transfusi

o Rejeksi pada transplant

PATOGENESIS

Pada pasien dengan KID, terjadi pembentukan fibrin oleh trombin yang diaktivasi oleh faktor

jaringan. Faktor jaringan, berupa sel mononuklir dan sel endotel yang teraktivasi, mengaktivasi

faktor VII. Kompleks antara faktor jaringan dan faktor VII yang teraktivasi tersebut akan

mengaktivasi faktor X baik secara langsung maupun tidak langsung dengan cara mengaktivasi

faktor IX dan VIII. Faktor X yang teraktivasi bersama dengan faktor V akan mengubah

protrombin menjadi trombin. Di saat yang bersamaan terjadi konsumsi faktor antikoagulan

seperti antitrombin III, protein C dan jalur penghambat-faktor jaringan, mengakibatkan kurangnya

faktor-faktor tersebut. Pembentukan fibrin yang terjadi tidak diimbangi dengan penghancuran

fibrin yang adekuat, karena sistem fibrinolisis endogen (plasmin) tertekan oleh penghambat-

aktivasi plasminogen tipe 1 yang kadarnya tinggi di dalam plasma menghambat pembentukan

plasmin dari plasminogen. Kombinasi antara meningkatnya pembentukan fibrin dan tidak

adekuatnya penghancuran fibrin menyebabkan terjadinya trombosis intravaskular yang

menyeluruh.

DIAGNOSIS

Diagnosis KID tidak dapat ditegakan hanya berdasarkan satu tes laboratorium, karena itu

biasanya digunakan beberapa hasil pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berdasarkan

kondisi klinik pasien.Dalam praktik klinik diagnosis KID dapat ditentukan atas dasar temuan

sebagai berikut:

1.adanya penyakit yang mendasari terjadinya KID.

2.Pemeriksaan trombosit kurang dari 100.000/mm³.

3.Pemanjangan waktu pembekuan (PT, aPTT).

4.Adanya hasil degradasi fibrin di dalam plasma (ditandai dengan peningkatan D-dimer).

5.Rendahnya kadar penghambat koagulasi (Antitrombin III)Rendahnya trombosit pada KID

menandakan adanya aktivasi trombin yang terinduksi dan penggunaan trombosit.

Memanjangnya waktu pembekuan menandakan menurunnya jumlah faktor pembekuan yang

tersedia seperti vitamin K.Pemeriksaan kadar penghambat pembekuan (AT III atau protein C)

berguna untuk memberikan informasi prognostik. Pemeriksaan hasil degradasi fibrin seperti D-

dimer, akan membantu untuk membedakan KID dengan kondisi lain yang memiliki gejala serupa,

pemanjangan waktu pembekuan dan turunnya trombosit, seperti pada penyakit hati kronik.

Rekomendasi KonNas Tatalaksana DIC pada Sepsis tahun 2001

Kriteria minimal untuk diagnosis DIC adalah didapatkan keadaan atau gambaran klinik yang

dapat menyebabkan DIC dengan manifestasi perdarahan, tromboemboli atau keduanya, disertai

dengan pemeriksaan laboratorium trombositopenia dan gambaran eritrosit sel Burr atau D-dimer

positif.Bilamana fasilitas laboratorium memungkinkan dapat digunakan kriteria menurut Bick atau

berdasarkan skor DIC dari ISTH 2001.

Kriteria Laboratorium DIC menurut KonNas Tata laksana DIC pada sepsis 2001

1.Hitung trombosit: trombositopeni pada 98% DIC

2.PT: memanjang pada 50-70% DIC

3.aPTT: memanjang pada 50-60% DIC

4.Masa Trombin : memanjang

5.Fibrinogen

6.sFM (soluble fibrin monomer)

7.D-dimer: meningkat

8.FDP: meningkat

9.Antitrombin: menurun

Kriteria Laboratorium DIC menurut Bick

1.Aktivasi prokoagualan: PF1+2, TAT, D-dimer, fibrinopeptide

2.Aktivasi fibrinolitik: D-dimer, FDP, plasmin, PAP

3.Konsumsi inhibitor: AT III, TAT, PAP, Protein C & S

4.Kerusakan/kegagalan organ: LDH, kreatinin, pH, pO2

Sistem Skor DIC (ISTH 2001)

1.Penilaian risiko: apakah terdapat penyebab DICjika tidak ada, penilaian tidak dilanjutkan

2.Uji Koagulasi (trombosit, PT, D-dimer, fibrinogen)

3.Skor:

a. Trombosit: > 100000 = 0

50000-100000 = 1

<50000 = 2

b. D-dimer: < 500 = 0

500-1000 = 1

>10000=2

c. PT memanjang: <3 detik = 0

4-6 detik = 1

>6 detik = 2

d. Fibrinogen: <100mg/dl = 1

>100 mg/dl = 0

4.Jumlah skor:≥ 5 : sesuai DIC: skor diulang setiap hari

< 5 : sugestif DIC: skor diulang dalam 1-2 hari

PENATALAKSAAAN

Penatalakasanaan KID yang utama adalah mengobati penyakit yang mendasari terjadinya KID.

Jika hal ini tidak dilakukan , pengobatan terhadap KID tidak akan berhasil. Kemudian

pengobatan lainnya yang bersifat suportive dapat diberikan.

1.Antikogulan

Secara teoritis pemberian antikoagulan heparin akan menghentikan proses pembekuan, baik

yang disebabkan oleh infeksi maupun oleh penyebab lain. Meski pemberian heparin juga banyak

diperdebatkan akan menimbulkan perdarahan, namun dalam penelitian klinik pada pasien KID,

heparin tidak menunjukkan komplikas perdarahan yang signifikan.

Dosis heparin yang diberikan adalah 300 – 500 u/jam dalam infus kontinu.Indikasi: 1.Penyakit

dasar tak dapat diatasi dalam waktu singkat2.Terjadi perdarahan meski penyakit dasar sudah

diatasi3.Terdapat tanda-tanda trombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati, sindroma

gagal nafasDosis:100iu/kgBB bolus dilanjutkan 15-25 iu/kgBB/jam (750-1250 iu/jam) kontinu,

dosis selanjutnya disesuaikan untuk mencapai aPTT 1,5-2 kali kontrol Low molecular weight

heparin dapat menggantikan unfractionated heparin

2.Plasma dan trombosit

Pemberian baik plasma maupun trombosit harus bersifat selektif. Trombosit diberikan hanya

kepada pasien KID dengan perdarahan atau pada prosedur invasive dengan kecenderungan

perdarahan. Pemberian plasma juga patut dipertimbangkan, karena di dalam palasma hanya

berisi faktor-faktor pembekuan tertentu saja, sementara pada pasien KID terjadi gangguan

seluruh faktor pembekuan.

3.Penghambat pembekuan (AT III)

Pemberian AT III dapat bermanfaat bagi pasien KID, meski biaya pengobatan ini cukup

mahal.Direkomendasikan sebagai terapi substitusi bila AT III<70%Dosis:

a. Dosis awal 3000 iu (50 iu/kgBB) diikuti 1500 iu setiap 8 jam dengan infus kontinu selama 3 – 5

hari.

b. rumus: 1.1 iu x BB (kg) x ∆ AT III, dengan target AT III > 120%2.∆ AT III x 0,6 x BB (kg),

dengan target AT III > 125%

4.Obat-obat antifibrinolitik

Antifibrinolitik sangat efektif pada pasien dengan perdarahan, tetapi pada pasien KID pemberian

antifibrinolitik tidak dianjurkan. Karena obat ini akan menghambat proses fibrinolisis sehingga

fibrin yang terbentuk akan semakin bertambah, akibatnya KID yang terjadi akan semakin berat.

ITP ( Idiopathic Trombocytopenic Purpura )

DEFENISI

Suatu kelaianan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia

oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini didalam sistem retikuloendotel akibat

adanya auto antibodi terhadap trombosit yang berasal dari Ig G.

KLASIFIKASI

ITP akut : Pada anak –anak, paling sering usia 2-4 tahun

ITP kronis : Pada orang dewasa.

ETIOLOGI

Penyakit yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya

ialah hipersplenisme, infeksi virus ( demam berdarah, morbili, varisela, dan sebagainya),

intoksikasi makanan atau obat.

GEJALA KLINIK

1. ITP akut :

Di jumpai pada anak jarang pada umur dewasa

Awitan penyakit biasanya mendadak

Riwayat infeksi sering mengawali terjadinya perdarahan berulang

Manifestasi perdarahan ITP akut pada anak biasanya ringan

ITP akut pada anak biasanya self limiting

2. ITP kronis :

Awitan seringkali terjadi perlahan dengan perdarahan berupa petekie,mudah memar, menoragia

(pada wanita), perdarahan mukosa (misalnya epitaksis atau perdarahan gusi)

Riwayat perdarahan sering dari yang ringan sampai sedang.

ITP kronis cenderung mengalami relaps dan menyembuh secara spontan sehingga perjalanan

klinisnya sulit diprediksi.

PENGOBATAN

1. ITP AKUT

Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan

Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid ( prednison) peroral dengan atau tanpa

transfusi.

Pada trombositopenia yang disebabkan DIC, dapat diberikan heparin intravena. Pada pemberian

heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protamin sulfat

Bila keadaan sangat gawat ( perdarahan otak ) hendaknya diberikan transfusi trombosit.

2. ITP KRONIS

Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan

Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan penambahan obat imunosupresif selama

2-3 bulan.

Terapi Ig intravena dosis tinggi

Obat-obatan imunosupresif : vinkristin, siklofosfamid, azitiopurin)

Danazol dan Ig anti O untuk tindakan emergenci transfusi trombosit.

Indikasi Transfusi Trombosit

a. Trombositopenia / fungsi trombosit abnormal. Pada saat terjadi perdarahan atau sebelum

dilakukan tindakan infasif dan tidak tersedia terapi alternatif ( misal steroid, atau Ig dosis tinggi).

Hitung trombosit harus > 50000/mm3 sebelum biopsi hati.

b. Secara profilaksis pada pasien dengan hitung trombosit < 5000 – 10000/mm3. Jika terdapat

infeksi tempat perdarahan yang potensial atau koagulopati. Jumlah tersebut harus

dipertahankan > 20000/mm3.

PENYAKIT VON WILLEBRANDPenyakit ini adalah kelainan perdarahan herediter disebabkan oleh defisiensi factor von

Willebrand (FVW).

FVW membantu trombosit melekat pada dinding pembuluh darah dan antara sesamanya, yang

diperlukan untuk pembekuan darah.

Faktor von Willebrand

FVW adalah suatu glokoprotein multimer heterogen dalam plasma dengan dua fungsi utama:

1. Memudahkan adhesi trombosit pada kondisi stress berat dengan menghubungkan reseptor

membrane trombosit ke subendotel pembuluh darah.

2. Bekerja sebagai pembawa plasma bagi factor VIII, suatu protein koagulasi darah yang penting.

Penyakit Von Willebrand (PVW)

Kelainan perdarahan kronis ditandai baik agregasi trombosit maupun pembentukan bekuan tidak

terjadi secara memadai. Kelainan adhesi trombosit mungkin akibat kelainan reseptor trombosit

intriksik atau karena kelainan atau defisiensi molekul pelekat seperti FVW. Penyakit ini disebut

juga sebagai pseudohemofilia atau hemophilia vascular.

Klasifikasi dan Patologi

PVW disebabkan oleh kelainan kuantitatifdan/atau kualitatif FVW, suatu protein factor

pembekuan yang diperlukan untuk interaksi antara trombosit-dinding pembuluh darah dan untuk

pembawa factor VIII. Pada banyak kasus juga terdapat defisiensi factor VIII. Kelainan yang nyata

pada FVW bertanggung jawab terhadap 3 tipe utama PVW.

Kelainan Kuantitatif FVW

Tipe 1 dan 3 ditandai dengan kelainan kuantitatif FVW. Identifikasi kelainan gen adalah sulit

pada tipe 1 dan 3 PVW. Tipe 1 merupakan kelainan ringan, dan menjadi kasus terbanyak. Tipe 3

merupakan bentuk terberat tetapi jarang terjadi.

Kelainan Kualitatif FVW

Tipe 2 yang terdiri dari subtype 2A, 2B, 2M, dan 2N, meliputi pasien dengan kelainan kualitatif

FVW. Tipe 2 meliputi kalainan yang ringan sampai sedang, ditandai dengan gejala –gejala yang

sifatnya khas. Tipe 2A ditandai dengan penurunan fungsi FVW yang terkait trombosit dan

termasuk subtype II A dan II C. Tipe 2B ditetapkan dengan meningkatnya afinitas FVW terhadap

GP 1 b trombosit. Tipe 2N, ditandai oleh kelainan ikatan FVW pada factor VIII.

Gambaran Klinik

Gejala paling sering terjadi meliputi: perdarahan gusi, hematuria, epistaksis, perdarahan saluran

kemih, darah dalam feses, mudah memar, menoragi.

Pada PVW simtomatik, seperti pada gangguan fungsi trombosit lainnya, biasanya tampil dengan

perdarahan mukokutan, terutama epistaksis, muah memar, menoragi, dan perdarahan gusi dan

gastrointestinal. Pasien dengan kadar VIII yang sangat rendah bahkan dapat menunjukkan

hemartrosis dan perdarahan jaringan dalam tubuh. Seringkali gambaran kelaianan ini tidak nyata

sampai terdapat pemberat seperti trauma atau perdarahan. Seringkali terdapat riwayat yang

jelas dalam keluarga dengan perdarahan abnormal dan berat, namun daya tembus dan ekspresi

gen yang mengalami mutasi sangat bervariasi/. Pasien dengan gen resesif tunggal khas

asimptomatik tetapi menunjukkan kadar aktivitas antigen FVW abnormal. Keturunan dengan

heterozigot ganda, ang diturunkan dari orangtua yang keduanya membawa gen cacat,

menghasilkan penyakit berat tipe 3.

Diagnosis

Diagnosis PVW memerlukan:

1. Kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan

2. Kecakapan pemamfaatan laboratorium.

Bila pasien dalam keadaan kritis, sulit menetapkan diagnosis yang tepat. Bila PVW dianggap

merupakan factor penunjang pada perdarahan pasien, lebih dahulu harus diobati secara empiris

dan penelusuran laboratories yang rumit ditunda sampai pasien secara klinis stabil dan tidak

mendapat prosuk darah dan obat selama beberapa minggu.

PVW selain congenital juga ada yang didapat. PVW yang didapat berbeda dari PVW congenital,

jarang terjadi, tampil lambat, dan tanpa riwayat perdarahan dalam keluarga. PVW yang didapat

berkaitan dengan sejumlah penyakit kronis termasuk kelainan berikut:

1. Autoimun

2. Gamopati monoclonal

3. Limfoproliferatif

4. Keganasan epidemic

5. Hipotiroidisme

6. Tumor Wilm

7. Mieloproliferatif

8. Sebab pemakaian obat, termasuk siproloksasin

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemanjangan BT

2. Penurunan kadar FVW plasma

3. Penurunan secara parallel kadar aktivitas biologi diperiksa dengan penentukan kofaktor

ristosetin

4. Penurunan aktivitas factor VIII

Evaluasi Penapisan

Untuk PVW harus mencakup pemeriksaan BT, hitung trombosit, PT, dan APTT.

1. PVW ringan tipe 1 biasanya hasil pemeriksaan normal. Bila penyakit lebih berat BT memanjang

antara 15-30 menit sedangkan hitung trombosit normal.

2. Pasien dengan defisiensi berat FVW atau kelainan factor VIII mengikat FVW berakibat

pemanjangan APTT, sekunder akibat menurunnya kadar kofaktor VIII dalam plasma.

3. Untuk menetapkan diagnosis diperlukan pemeriksaan khusus kadar FVW dan fungsinya.

D. KESIMPULAN SEMENTARA

1. Adanya gangguan hemostasis

a. DIC

b. Hemofilia

c. Thalassemia

d. ITP

2. Defisiensi vitamin K

ANAMNESIS

Nama : Amat

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : -

Umur : 15 tahun

Keluhan utama : perdarahan yang sulit berhenti pada bekas suntikan.

Keluhan tambahan : demam tinggi, menggigil, nausea, vomitus, petechiae dan ekimosis

Riwayat penyakit terdahulu : -

Riwayat sosial : memiliki segudang aktivitas

Pemeriksaan fisik

Inspeksi : petechiae, ekimosis

Palpasi : demam tinggi

Perkusi : -

Auskultasi : -

Pemeriksaan Laboratorium

Thrombosit : 100.000/ mm3

Leukosit : 14.000/ mm3

PT : 18 Detik

aPTT : 45 detik

DIAGNOSA AWAL

DIC

DIAGNOSA BANDING

DIC, defisiensi vitamin K, ITP, Hemofilia

DIAGNOSA AKHIR

DIC

E. KESIMPULAN AKHIR

OS mengalami gangguan hemostasis sehingga menyebabkan perdarahan pada

bekas suntikan yang sulit berhenti.

BAB IIIPENUTUP

Diagnosis anemia DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) ditegakkan berdasarkan

hasil temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat mendukung

sehubungan dengan gejala klinis yang sering tidak khas.

Prinsip penatalaksanaan DIC adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta

memberikan terapi sesuai dengan faktor penyebabnya. Mencari faktor penyebab DIC pada

pasien merupakan suatu hal yang sulit dilakukan. Jika penatalaksanaannya tidak dilakukan

sesuai dengan faktor penyebabnya maka pengobatannya tidak akan berhasil. Selain itu perlu

juga diberikan pengobatan secara suportif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI, 1995, Farmakope Indonesia edisi IV, Jakarta

2. Farmakologi UI, 1995, Farmakologi dan Cairan, edisi 4, Jakarta

3. Fakultas Kedokteran UI, 2005, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta

4. Sylvia A.Price,Lorraine M.Wilson,2005,Patofisiologi,EGC,Jakarta

5. A.V Hoffbrand,J.E.Pettit.P.A.H.Moss,2005,Kapita selekta Hematologi,EGC Jakarta

6. Fakultas Kedokteran UI,1985, Ilmu Kesehatan Anak,edisi 4,Jakarta

http://ayipsyarifudinnur.blogspot.com/2012/11/anatomi-dan-fisiologi-sistem-hematologi.html

ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM HEMATOLOGI

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan kolid cair yang mengandung elektrolit dan merupakan suatu medium pertukaran antar sel yang terfikasi dalam tubuh dan lingkungan luar (Silvia A. Price dan Lorraine M. Wilson : 2005 )

Darah membentuk sekitar 80% dari berat tubuh total dan memiliki volume rata-rata 5 liter. Darah terdiri dari 3 jenis unsur sel khusus , eritrosit , leukosit dan trombosit yang terendam dalam cairan kompeks plasma. Pergerakan konstan darah sewaktu mengalir melalui pembuluh darah menyebabkan unsure-unsur sel terbesar relative merata di dalam plasma . Hematokrit pada wanita rata-rata adalah 42% dan untuk pria sedikit lebih tinggi yaitu 48%.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah dari latar belakang diatas adalah :

bagaimanakah komponen – komponen darah secara normal yang di butuhkan oleh tubuh.?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan umum

Adapun tujuan umum dari perbuatan makalah ini adalah agar kelompok dapat memahami tentang kebutuhan darah dalam tubuh secara teoritis.

1.3.2 Tujuan khusus

1.3.2.1 Mahasiswa dapat memahami pengertian dari darah

1.3.2.2 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami fungsi darah

1.3.2.3 Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami komponen – komponen darah

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.I Pengertian

http://ayipsyarifudinnur.blogspot.com/2012/11/anatomi-dan-fisiologi-sistem-hematologi.html

Darah adalah kendaraan atau medium untuk transportasi missal jarak jauh berbagai bahan antara sel-sel itu sendiri (Lauralee Sherwood : 2001)

Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan kolid cair yang mengandung elektrolit dan merupakan suatu medium pertukaran antar sel yang terfikasi dalam tubuh dan lingkungan luar (Silvia A. Price dan Lorraine M. Wilson : 2005 )

Plasma adalah suatu caiaran kompleks yang berfungsi sebagai medium transportasi untuk zat-zat yang diangkut dalam darah. (Lauralee Sherwood : 2001)

Leukosit adalah unit pertahanan tubuh. (Lauralee Sherwood : 2001)

Hematologi adalah ilmu yang mempelajari segala sesuatu tentang darah dan aspeknya pada keadaan sehat atau sakit dalam keadaan normal volume darah manusia ± 7-8 % dari berat badan. (Lauralee Sherwood : 2001)

Trombosit adalah jenis unsure sel ke-tiga yang terdapat didalam darah. (Lauralee Sherwood : 2001)

2.2 Fungsi Darah

1. Sebagai alat pengangkut yaitu :

Mengambil O2 di paru_paru untuk diedarkan keseluruh jaringn

Mengangkat CO2 dari jaringan untuk dikeluarkan melalui paru-paru

Mengambil zat makanan dari usus halus untuk diedarkan keseluruh jaringan atau alat tubuh

Mengangkat dan mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna bagi tubuh melalui kulit dan ginjal

2. Sebagai pertahana tubuh

3. Menyebarkan panas keseluruh tubuh

2.3 Komponen Darah

1.Plasma

90% terdiri dari air yang bertugas sebagai:

a. Sebagai medium untuk mengangkut baerbagai bahan dalam tubuh.

b. Menyerap dan mendistribusikan banyak panas yang dihasilkan oleh metabolisme di dalanm jaringan.

c. Tempat larutnya sejumlah besar zat organic dan an organik

Konstituen Plasma:

a) Konstituen Organik yang paling banyak adalah protein .Plasma yang membentuk 6% sampai 8% dari berat total plasma.Protein plasma itu sendiri adalah sekelompok konstituen plasma yang tidak sekedar diangkut dalam keadaan normal. Protein plasma untuk melakuakan fungsinya protein plasma berda dalam bentuk disperse koloid.

Fungsi protein plasma :

1. Menghambat pengeluaran berlebihan plasma dari kapiler ke dalam cairan intertisium dan dengan demikian membantu mempertahankan volume plasma.

2. Menyangga perubahan pH darah.

3. Menentukan viskositas darah.

4. Menghasilkan energi bagi sel.

Kelompok Protein Plasma:

1. Albumin

Albumin darah di hasilkan oleh hati, albumin plasma merupakan molekul protein besar yang berada dalam pembuluh darah. Cairan albumin biasanya digunakan untuk mengatasi hipovolemik.

Albimin plasma berfumgsi untuk memelihara volume caiaran dalam system vaskuler yang mengikat berbagai zat dalam plasma bila kadar albumin darah rendah, maka cairan akan keluar dari pembuluh darah dan akan pergi ke rongga perut, dan cairan akan berkumpul di rongga perut (asites),Kadar normalnya 4-5.2g/dh.

Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak mengikat banyak zat seperti garam empedu, yang berguna untuk transportasi melalui plasma yang sangat berperan dalam menentukan tekanan osmotik kolendakra jumlahnya.

2.Globulin α,β,γ

Globulin α,β spesifik mengikat dan mengankut sejumlah zat dalam plasma

Sebagai factor pembekuan darah

Globulin γ (gama) berperan sebagi anti bodi.

3. Fibrinogen ( factor pembeku darah )

Prokoagullan (factor pembeku darah)

Proses pembekuan darah dapat terjadi karna terjadi interaksi enzimatik antara prokoagillan,fosfolipid,dan ion cl prokoagulan berada dalam sirkualasi darah dengan baentuk isi aktif dan aktifasi nya.biasanya di awali oleh luka pada pembuluh darah ada 15 prokoagulin dimana yang 13 diantara nya telah diberi symbol angka romawi

I sd XIII→ Artinya prokoagulan dalam bentuk isi aktif

Ia sd XIIa→ Artinya dalam bentuk aktif

Faktor pembeku darah (koagulan) secara rinci

1. Faktor I disebut dgn fibrinogen

Disintesis di hati pd mekanisme pembekuan darah factor ini terlibat pd jalur intrinsic dan jalur ekstrinsik

2. Faktor II disebut dengan

Disintesis dihati,prokogualin termasuk vit k dependen terlibat pada jalur intrinsic dan ekstrinsik

3. Faktor III disebut dengan trombopiastine jaringan

Disintesis di jarngan (otak,paru-paru,plasenta)tersebut jalur ekstrinsik.

4. Faktor IV disebut dengan ion kalsium (Ca)

Berasal dari makanan,terlibat pada jalur intrinsic dan ekstrinsik

5. Faktor V disebut dangan proasellerin (factor labil)

Disintesis dihati jalur yang terlibat intrinsic dan ekstrinsik

6. Faktor VI tidak pernah diguna kan bentuk aktif dari intrinsic (accselerasi)

7. Faktor VII yang disebut dengan SPCA (serum protombine conversion acceleratif)

Disebut factor stabil,disintesis dihati termasuk prokogualin vit k dependen,terlibat pada ekstrinsik

8. Faktor VIII

→ Aktif (snit hemofilli factor)

Suatu protein BM rendah dengan fungsi sbb: sebagai penunjangan fator VIII disintesis di RE termasuk vit k dependen terlibat pd intrinsic

→ Protein lain dengan BM tinggi (VWF/Von wille brand)

Merupakan protein cames bagi protein tinggi diatas.berperan pd proses adhesi dan anggtromensit disintesis pd sel endoteldan megakarosit kedua protein ini membentuk kompleks melalui ikatan kovalen berperan pada intrinsic

9. Faktor IX disebut dengan chismas

Disintesis dihati terlibat pada intrinsic dan vit k dependen

10. Faktor X disebut stuart-power

Disintesis dihati vit k dependen terlibat pada unsure intrinsic dan ekstrinsik

11. Faktor XI disebut PTA(plasma thromboplastiarik acenden)

Disintesis di hati terlibat unsure intrinsic

12. Faktor XII disebut Hageman

Disintesis dihati dan terlibat unsure ektrinsik dan intrinsic

13. Faktor XIII : Fibrin stabilizing factor (FSF)

Disintesis di hati dan megakarosit

14. Faktor XIV (belum dapat anga romawi)

Disebut dengan prekalikreisi ataw factor fletcher pada intrinsic

15. Faktor XV (High molecular weigh kininogen=HMWIK)

Kininogen berat mol tinggi

Disebut factor fitgerait=factor Williams=Washington factor disintesis di hati terlibat dalam intrinsic,20% terdapat dalam plasma.

Mekanisme pembekan darah (Koagulasi)

→berlangsung secara bertahap sedemikian rupa sehingga salah satu factor koagilasi di ubah menjadi bentuk aktif. Ia akan mengubah bentuk factor akogulasi berikutnya menjadi bentuk aktif demikian selanjutnya di akhiri dengan pembentukan fibrin (bekuan) mekanisme ini menyerupai = cascade air terjun)→konsep terbaru

1. Teori klasik (Morawitz 1904)

Protombin Protoplastin Trombin

Ca ↓

Fibrinogen→Fibrin

2. Teori cascade (MC Farland 1964)

Konsep yang dipakai sekarang melibatkan hamper seluruh prokoagulan.

Ada 3 jalur yang dilalui untuk menjadi fibrin (bekuan) yaitu

a. Jalur intrinsic (i)

Jalur ini dimulai setelah kontak dengan permukaan tertentu menyebabkan XII→XIII insivu ini terjadi karena kontak dan kolagen dan substansidinding menurun pendarahan yang rusak karena trauma / luka XIIa akan mengubah 3 jenis enzim yaiti

-Prekalikrein

-XI

-Proaktifatur plasminogen (Sistem fibriolitik)

Aktivasi XII merupakan awal dari proses pembekuan darah sekaligus awal dari aktifasi system fibrinolitik dan komplemen. Prekalikren diubah menjadi kalikrein yang kemudian memecah HMWK menjadi frakmen polipeptida vaso aktif yang bersifat fasolidatasi fembekuan darah→menurun tekanan dara,meningkat kan permeabilitas kapiler dan merangsang factor kemotaktik.sebaliknya khaliksein menunjukkan umpan balik(+) terhadap XII→mengaktifkan XII→XIIa. XIIa mengubah XI→XIa dan reaksi ini memerlukan HMWK selanjutnya XIa mengaktifkan IX→IXa dengan bantuan Ca pada tahap beraksi nya XIa bersama XIII dan Ca dan PF³(platetat faktor3)factor tromo→mengaktifkan X—Xa

b. Jalur ekstrinsik (E)

Suatu lipoprotein yang dilepas dari jaringan yang rusak disebut dengan factor jaringan trombopla jaringan. Factor ini mengaktifkan VII→VIIa dengan bantuan Ca VII ini merupakan serisi protease kuat yang mampu mengaktifkanX-Xa adanya kalikrein dapat meningkat fungsi VIIa adanya dugaan bahwa VIIa dapat mengaktifkan X→Xa secara tidak langsung (indirek) yang lebih dulu mengaktifkan X selanjutnya proses koagulasi berlanjut melalui jalur bersama

c. Jalur bersama

Setelah X-Xa (I&E).Xa berinteraksi dengan PF3,Ca dan eofaktor V→mengaktifkan II→IIa (protombin-trombin) IIa (trombin) mengubah I (fibrinogen) jadi Ia (fibrin=bekuan) trombin IIa juga merupakan serisi protease kuat. Jumlah trombin yang di hasilkan oleh 1ml plasma bila di lepaskan sekaligus mampu membekukan seluruh darah dalm sirkulasi.disamping mengubah fibrinogen→fibrin tronbin juga meningkatkan reaksi pelepasan trombosit dan aktifasi V,VII dan XIII pada akhir nya proses akoagulasi trombin mengubah fibrinogen.→fibrin yang mulanya monomer secara spontan mjd fibrin pollmer yang sifatnya irevesibel

b) Konstituen anorganik

membentuk 1% dari berat plasma yang paling banyak Na+ dan Cl- , yang sedikit HCO3-,K+, Ca++.

Fungsi dari caiarn ekstraseluler ini yaitu :

Eksitabilitas membrane

Distribusi osmotic cairan anatara CES dan sel

Menyangga perubahan pH.

2. SEL (7-9 %)

a. Sel Darah Merah ( RBC )

o Sel darah merah atau eritrosit adalah sel yang tidak berinti yang berumur ± 120 hari dengan proses pematangan sel darah merah 1 minggu dan tidak mempunyai organel. dan ribosom.Normal SDM :5.000.000.000 sel/ml darah. Bentuk eritrosit adalah:

Lempeng berkonkraf ,Fungsinya adalah menghasilkan luas permukaan yang lebih besar bagi difusi O2 menembus membrane dari pada yang dihasilkan oleh sel bulat denagn volume yang sama.

Tebalnya 1 cm bagian tengah dan tepi luar 2 cm funsinya memeungkin O2 berdifusi lebih cepat antara bagian paling dalam sel dengan ekteriumnya.

Garis depan nya 8cm. Fungsinya agar mampu mengalami deformasi saat mereka menyelinap satu persatu melalui kapiler.

o Hematokritnya 42% untuk untuk wanita dan 45% untuk pria.

o Mempunyai Hemoglobin

Hemoglobin adalah suatu pigmeb(yaitu secara alamiah berwarna. Karena kandunagan besinya , hemoglobin tampak kemerahan apabila berikatan dengan O2 dan kebiruan apbila mengalami deoksigenasi.Dengan demikian ,darah arteri yang teroksigenasi sempurna tampak merah dan darah vena yang telah kehilangan sebagian O2 nya di jaringan memperlihatkan rona kebiruan.

Selain mengangkut O2,hemoglobin juga dapat berikatan dengan zat-zat berikut:

Karbondioksida,Dengan demikian , hemoglobin ikut berperan mengangkut zat ini dari jaringan kembali ke paru.

Bagian ion hydrogen asam (H+) dar5i asam karbonat yang terionisasi ,yang dibentuk dari CO2 pada tingkat jarinagn. Hemoglobin ,dengan demikian ,menyangga asam ini, sehingga pH tidak terlalu terpengaruh.

Karbon monoksida(CO).Gas ini dalm keadaan normal tidak terdapat dalam darah tetapi ,jika terhirup ,menempati tempat pengikatan O2 di hemoglobim ,sehingga terjadi keracunan karbon monoksida

Molekul hemoglobin terdiri dari 2 bagian :

1. Bagian Globin,suatu protein yang terbentu dari empat rantai polipeptida yang sangat berlipat-lipat

2. gugus nitrogenosa nonprotein mengandung besi yang dikenal sebagai gugus hem(heme) ,yang masing-masing terikat ke satu poipeptida.

o Eritrotrosit matang mempunyai enzim:

1. Enzim glikolitik untuk menghasilkan yang dibutuhkan dalam menjalankan meknisme tranformasi aktif yang terlibat dalam pemeliharaan.

2. Enzim KarbonatHidrase, berperan untuk pengangkutan CO2.Enzim ini mengkatalis sebuah reaksi kunci yang akhirnya menyebabkan perubahab CO2 hasil metabolisme menjadi ion karbonat yaitu bentuk utama tranportasi CO2 di dalam darah.

o Pembentukan sel darah merah

Proses pembentukan sel darah merah disebut dengan eritropoesis melalui sum – sum tulamg belakang --- jaringan lunak yang seluler yang mengisi rongga internal tulang .sum – sum tulang belakng dapat memproduksi sel darah merah dengan kecepatan 2 – 3 juta x / detik .

Pembentukan eritrosi pada usia prenatal yaitu selama masa perkembangan janin , eritosit di produksi di kantong kunir ( yolk suc )---Usia janin 3 – 10 minggu , kemudian akan dilanjutkan di hati pada usia janin 6 minggu sampai janin berusia 3-4 bulan dan masih berlansung beberapa minggu sebelum janin lahir .Setelah itu limfa di mulai pada usia janin 10 minggu mencapai puncaknya usia 4 bulan dan menurun sesudah usia 6 bulan . kemudian akan di ambil alih oleh sum – sum tulang belakang sampai seumur hidup .

Eritropoesis dikontrol oleh eritropoetin dari ginjal ,terjadinya penurunan oksigen ke ginjal akan merangsang pengeluaran hormone eritropoitein yang masuk ke dalam darah dan kemudian akan meransang sum – sum tulang belakang untuk menghasilkan sel darah merah .

o Sel darah merah mengakhiri hidup nya di limfa (terletak di bagian kiri abdomen ,jarinagn kapiler yang sempit dan berbelit-belit).Fungsinya karena bentuk jarinagn kapilernya yang sempit dan berbelit0belit akan membuat sel-sel manjadi rapuh dan terjepit dan hancur,fungsi kainnya yaitu dapat menyimoan trombosit dan limfosit

b . Sel darah putih ( RBW )

o Mempunyai nukeus dan tidak mempunyai hemoglobin dan merupakn unit yang mobiler dlam sistem pertahanan tubuh (imunitas) yang mengacu pada kemampuan tubuh untuk menghancurkan benda asing yang masuk ke dalam tubuh.

o Nilai normal leukosit

Heonatus =10.000-25.000

10-7 tahun = 6.000-18.000

8-12 tahun = 4.500-13.500

Dewasa =5.000-10.000

o Fungsi leukosit

1. memakan invasi oleh patogen melalui prosesfagositosis

2. mengidentifikasi dan menghancurkan selsek kanker yang muncul dalam tubuh

3. berperan sebagai petugas pembersih sampah tubuh dari debris yang berasal dari sel yang cidera atau mati.

o Jenis leukosit

Dibagi berdasarkan adanya gambaran nukleus dan granula di sitoplasma

1. Granulosit polimorfonukleus ( sel yang banyak mengandung granula dan nukleuz

neutrofil adalah spesialis fagositik merupakan pertahanan pertama pada invasi bakteri,respon peradanagn dan pembersihan depris,peningkatan neurofil dalam darah (neurifilia) terjadi akibat infeksi bakteri akut

eosinofil peningkatan disirkulasi darah (eosinofilia) dikaitkan denagn keadaan keadaan alergi

Basofil

Jumlahnya sedikt dan belum diketahui sifatnya.

Menbentuk dan menyimpan histamin dan heparin yang merupakan zat kimia kuat yang dapat dikeluarkan apabila sel tersebut diransang.seperti histamin dapat keluar apabila terjadi reaksi alergi, heparin dpat mempercepat pembersihan partikel partikel lemak dan dapat mencegah terjadinya pembekuan darah

2. Agrunolosit mononukleus (tidak memiliki granula dan inukleus )

Monosit

berperan sebagai fagositosisa keluar dari sumsum tulang belakang dalam keadaan imatur,kemudian beredar ke darah selama 1-2 hari.sebelum akhirnya menetap dijaringan seluruh tubuh. Kemudian berkembang menjadi sel yang besar yang dikenal dengan mikrofag

limposit

Limposit mempunyai usia 100-300 hari yang beredar dijaringan limpoit limfe dan darah

sebagai sistem pertahana tubuh

Limposit B menghasilkan antibody kemudian limposit T menghancurkan sel- sel sasaran spesifik seperti sel kanker.

c . trombosit ( platelet )

o Trombosit dalah fragmen sel sel yang berasal dari megakariosit besar di sumsum tulang.trombosit berperan penting dalam hemostasis,penghentian peredaran dari pembuluh yang cidera.

o Nilai normal dari tombosit adalah 150 .000-400.000.mm3

o Fungsi dari tombosit adalah :

Memelihara perdarahan agar tetap utuh setelah mikrotrauma yang terjadi sehari – hari pada endotel

Mengawali epnyumbatan pembuluh darah yang terkena trauma

Menjaga stabilitas fibrin

o Tiga langkah utamuy pada hemostsis adalah :

a. Spasme vaskuler

b. Trombosit

c. Pembentukan bekuan

o Spasme vaskuler mengurangi aliran darah melalui pembuluh yang cedera, sementara agregasi trombosit di tempat cidera pembuluh dengan cepat menambal defek yang terjadi. ---Trombosit mulai berkumpul apabila berkontrak dengan kolagen di dinding pembuluh yang rusak---Pembentukan pembekuan memperkuat sumbat trombosit yang mengubah darah di sekitar tempat yang cedera menjadi suatu gel yang tidak mengalir.---Sebagian besar faktor yang diperlukan untuk pembekuan darah selalu terdapat dalam plasma dalam bentuk frekunsor inaktif.---Sewaktu pembuluh mengalami cidera,kolagen yang terdapat kemudian mengalami reaksi berjenjang yang melibatkan pengaktifan suksesif.---faktor faktor pembekuan tersebut yang akhirnya mengubah fibrinogen menjadi fibrin.---Fibrin suatu molekul berbentuk benang yang tidak larut membentuk jaringan bekuan .—jaringan ini kemudian menangkap sel – sel darah dan menyempurnakan pembentukan pembekuan

http://ismirayanti.blogspot.com/2010/10/gangguan-perdarahan.html

Gangguan Perdarahan

A. Kasus

Skenario : Perdarahan

Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.

B. Kata Kunci

1. Anak wanita 5 tahun

2. Bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan

3. Keluar darah dari anusnya

4. Tidak disertai demam

5. Sembuh dari batuk pilek enam hari sebelumnya

C. Kata Sulit

1. PurpuraPurpura adalah : 1) setiap kelompok penyakit yang dicirikan oleh ekimosis atau perdarahan

kecil lain di kulit, membran mukosa, atau permukaan serosa; kemungkinan penyebab terdiri dari kelainan darah, abnormalitas vaskuler, dan trauma. 2) setiap dari beberapa kondisi yang menyerupai gugus purpura tradisional, yang dapat disebabkan karena penurunan perhitungan trombosit, abnormalitas trombosit, defek vaskular, atau reaksi terhadap obat.

2. PetekiePetekie adalah bintik merah keunguan kecil dan bulat sempurna yang tidak menonjol akibat

perdarahan intradermal atau submukosa.

Petekie merupakan lesi perdarahan keunguan, mendtar 1 sampai 4 mm, bulat, tidak memucat, berdarah, dan dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar yang dinamakan purpura. Dapat ditemukan pada membran mukosa dan kulit, khususnya di daerah yang bebas atau daerah tertekan. Petekie umumnya menggambarkan kelainan trombosit.

http://ismirayanti.blogspot.com/2010/10/gangguan-perdarahan.html

3. EkimosisEkimosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar dari petekie, pada kulit atau selaput

lendir, membentuk bercak biru atau ungu yang rat, bulat atau irregular.

Ekimosis adalah tanda memar atau tanda biru kehitaman, merupakan daerah makula besar akibat ekstravasasi darah ke dalam jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan yang baru berwarna biru kehitaman dan berubah warna menjadi hijau kecoklatan dan menjadi kuning bila mengalami resolusi. Walaupun ekimosis sering ditemukan pada trauma, tetapi ekimosis yang luas dapat menggambarkan kelainan trombosit atau gangguan pembekuan.

4. HematocheziaHematochezia adalah pengeluaran tinja berdarah.

5. MelenaMelena adalah keluarnya feses gelap dan pekat diwarnai oleh pigmen darah atau darah yang

berubah.

D. Pertanyaan

1. Bagaimana mekanisme hemostasis dan pembekuan normal ?

2. Bagaimana patomekanisme dari setiap gejala yang ada pada skenario ?

3. Apakah hubungan riwayat enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek dengan gejala yang timbul ?

4. Bagaimanakah hasil pemeriksaan laboratorium pada penyakit perdarahan ?

5. Bagaimanakah gambaran radiologi pada penyakit perdarahan ?

6. Jelaskan farmakokinetik obat-obat hemostatis darah ?

7. Apa differensial diagnosisnya ?

E. Jawaban

1. Mekanisme hemostasis dan pembekuan normal.

Hemostatis (= proses penghentian perdarahan) adalah usaha tubuh agar tidak kehilangan darah terlalu banyak bila terjadi luka pada pembuluh darah dan darah tetap cair dan mengalir secara lancar. Proses hemostatis dimulai bila bila trauma, pembedahan atau penyakit yang merusak lapisan

endotel pembuluh darah dan darah terpajan pada jaringan ikat subendotel. Kelangsungan hemostatis dipertahankan melalui proses keseimbangan antara perdarahan dan trombosis, bergantung pada beberapa komponen :

a. Sistem vaskuler

b. Trombosit

c. Faktor koagulasi darah

d. Fibrinolisis, dan akhirnya perbaikan jaringan

Gangguan sistem ini dapat menimbulkan masalah mulai dari bermacam-macam perdarahan yang sulit diatasi setelah terjadinya luka sampai pembekuan darah yang tidak pada tempatnya dalam pembuluh darah.

Mekanisme hemostatis normal terdiri atas 3 fase, yaitu :

a. Interaksi sel endotel dengan trombosit = primary hemostatic plug. Proses vasokonstriksi lokal dan pembentukan platelet plug dinamakan hemostatis primer. Ini terjadi dalam beberapa detik selama terjadinya luka dan amat penting untuk menghentikan kehilangan darah melalui kapiler, arteriol kecil, dan venula.

b. Fase koagulasi, disini trombin dihasilkan dan fibrin terbentuk pada platelet scaffold. Proses koagulasi darah sekitar luka sampai terbentuknya fibrin stabil dinamakan hemostatis sekunder. Proses ini berlangsung beberap menit. Untaian fibrin yang terbentuk memperkuat primary hemostatic plug.

c. Terbentuknya ikatan peptida antara molekul fibrin sehingga menghasilkan jaringan fibrin yang stabil.

Fibrinolisis adalah proses degradasi enzimatik pada bekuan fibrin untuk membatasi aktivasi koagulasi sampai daerah sekitar luka dinding pembuluh darah dan menjaga keutuhan pembuluh darah.

a. Hemostasis Primer

Gangguan terhadap endotel secara langsung mengaktifkan keempat komponen hemostatis. Setelah kejadian ini, akan berlangsung kejadian-kejadian berikut :

1) Pertama, vasokontriksi yang cepat mengurangi aliran darah dan mendorong aktivasi kontak trombosit dan faktor-faktor koagulasi. Vasokontriksi merupakan reaksi refleks otot polos dalam pembuluh darah yang berlangsung singkat yang dihasilkan oleh cabang simpatik sistem saraf otonom akibat luka pada pembuluh darah kecil untuk menghentikan perdarahan. Vasokontriksi ini ditunjang dan dipertahankan dengan dikeluarkannya serotonin dari trombosit dan terbentuknya tromboksan A2. Vasokontriksi juga mengakibatkan perluasan kontak antara dinding pembuluh darah yang terobek, trombosit, dan protein koagulasi. Endotel mengandung jenis jaringan seperti kolagen dan elastin. Matriks jaringan ikat ini mengendalikan permeabilitas bagian dalam dinding pembuluh

darah dan merupakan stimulus utama terhadap trombosis setelah terjadi kerusakan pembuluh darah.

2) Pada fase berikutnya, trombosit segera beradhesi pada jaringan subendotel yang terpajan, terutama serabut kolagen dengan bantuan faktor von Willebrand, mengeluarkan pseudopod sepanjang permukaan. Adhesi ini berlangsung selama 1-2 menit setelah robekan endotel. Adenosindifosfat (ADP), yang dikeluarkan dari granula padat trombosit memulai agregasi trombosit, membentuk primary hemostatic plug yang longgar dan tidak stabil. Fosfolipid membran trombosit membentuk asam arakhidonat, untuk menghasilkan tromboksan A2. Tromboksan A2 mempunyai efek vasokonstriktor, kemudian menyebabkan agregasi trombosit. Trombin yang semula terbentuk akibat dorongan luka merangsang perubahan bentuk trombosit, disertai perubahan plug primer dari tidak stabil menjadiplug yang stabil, tempat fibrin kemudian diletakkan. Selain pembentukan plug hemostatik, trombosit mempunyai peran penting yang lain, yaitu menyediakan aktivitas prokoagulan esensial disebutplatelet fctor 3 (PF-3) yang jadi tersedia selama agregasi trombosit.Plug pada tempat luka juga mendorong terjadinya vasokontriksi pembuluh darah lokal dengan mengeluarkan tromboksan A2 dan amin vasoaktif, termasuk serotonin dan epinefrin.

Agregasi trombosit dapat ditimbulkan oleh beberapa bahan seperti kolagen, enzim proteolitik (misalnya trombin), dan amin biologik (misalnya epinefrin dan serotonin). Agregasi trombosit yang disebabkan oleh ADP, disertai oleh reaksi platelet-release (degranulasi) yang mengelurkan isi granula sitoplasmik tombosit pada permukaan trombosit.

Trombosit berbentuk cakram diameternya 1-2 μm, volumenya rata-rata 5-8 fl, berasal dari fragmentasi sitoplasma megakariosit di sumsum tulang; tiap sitoplasma megakariosit menghasilkan kurang lebih 1.000 – 4.000 trombosit. Jumlah trombosit di dalam darah tepi rata-rata 250.000/mm3 (antara 150.000 – 400.000/mm3) dan selalu kurang lebih konstan, karena mekanisme kontrol dari bahan humoral yang disebut trombopoietin. Pertukaran trombosit atau trombopoiesis efektif yang dirangsang oleh trombopoietin, rata-rata 350.000/mm3 ± 4.300/mm3/hari. Bila jumlah trombosit menurun, tubuh akan mengeluarkan trombopoietin lebih banyak yang merangsang trombopoiesis. Tempat pembuatan trombopietin ini masih belum diketahui dengan jelas.

Marrow Transit Time, periode maturasi megakariosit, lebih kurang 5 hari. Diyakini bahwa trombosit semula masuk limpa dan tinggal disana selama 2 hari, kemudian berada baik dalam sirkulasi darah atau dalam cadangan limpa yang aktif. Selama itu, rata-rata dua pertiga jumlah seluruh trombosit berada dalam sirkulasi sistemik, sedang sepertiga lainnya tetap berada sebagai cadangan trombosit dalam limpa dan bebas bertukar dengan trombosit sirkulsi umum. Umur trombosit di dalam darah tepi berkisar antara 7 sampai 10 hari. Pada akhir hidupnya, trombosit difagositosis oleh hati dan limpa dan jaringan sistem retikuloendotelial lain.

Dengan pemeriksaan mikroskop elektron, ultrastruktur trombosit diketahui terdiri atas beberapa bagian :

1) Glikokaliks, selaput berbulu halus, mengelilingi membran trombosit. Reseptor glikoprotein pada glikokaliks ini menjadi media reaksi kontak membran pada adhesi trombosit, perubahan bentuk sel, kontraksi internal dan agregasi.

2) Membran sitoplasma, di sini dan ke bagian dalam trombosit terdapat open ended canalicular system = surface connecting system, yang berfungsi sebagai tempat absorbsi selektif faktor-faktor koagulasi plasma; menghasilkan aktivitas prokoagulan (PF-3) dan asam arakhidonat untuk proses koagulasi fagositosis tempat pengeluaran ADP, serotonin, PF-3, dan lain-lain.

3) Mikrofilamen dan mikrotubula, terdapat langsung dibawah membran sel; menghasilkan sitoskeleton untuk mempertahankan bentuk diskoid sel dalam sirkulasi dan mempertahankan posisi organel; mengatur orgnisasi internal sekresi bahan koagulasi darah, misalnya fibrinogen; bekerjasama dengandense tubular system mengatur pengeluaran ion Ca; mengandung trombostenin yang dapat menyebabkan trombosit berkonstriksi.

4) Granula dalam trombosit yan matang: granula alfa yang terbanyak,electrondense granules, lisozom, dan granula glikogen. Granula-alfa yang spesifik mengadung antagonis heparin PF-4, tromboglobulin-beta, retraktozim, platelet-derived growth factor (PDGF), beberapa protein yang terdapat dlam plasma termsuk fibrinogen dan faktor V dan VII dan faktor-faktor koagulasi lain yang diserap dari plasma. Electrondense granules mengandung serotonin, cadangn ADP, ion Ca++, fosfat, katekolamin, prostaglandin, dan PF-4. Granula lisozom mengandung enzim hidrolitik. Sekresi dikeluarkan melalui kontraksi seluler, disalurkan kedalamopen ended canalicular system. Granula glikogen adalah sumber glikogen untuk glikolisis anaerobik.

5) Mitokondria, berperan pada proses fosforilasi oksodatif; merupakan sumber energi metabolisme aerob.

6) Kandungan lain sitoplasma: protein kontraktil, termasuk aktomiosin (trombostenin), miosin dan filamin; glikogen, dan enzim jalur glikolitik dan heksosa.

Faal trombosit bermacam-macam, yaitu:

1) Reaksi adhesi. Segera setelah terjadi luka pada pembuluh darah, sel-sel trombosit beradhesi pada jaringan kolagen sobendotelial pada tempat luka tersebut. Agar faal adhesi dapat berlangsung baik diperlukan 2 hal, yaitu: adanya faktor von Willebrand yang cukup dan adany fosfolipid yang adekuat pada lapisan permukaan trombosit.

2) Reaksi release: Kontak antara sel trombosit dengan jaringan kolagen subendotelial atau trombin dapat merangsang terjadinya reaksi release ini. Pada reaksi ini ADP, serotonin, faktor-4 trombosit dan tromboksan-A2dikeluarkan melalui open ended canalicular system. Tromboksan dan serotonin menyebabkan vasokontriksi lokal sedang ADP menyebabkan reksi agregasi.

3) Reaksi agregasi: Zat ADP dan juga tromboksan-A2 meyebakan trombosit beragregasi pada tempat luka. Dengan demikian terbentuklah platelet pulgdan perdarahan dapat berhenti.

4) Aktivitas prokoagulan: Salah satu aktivitas prokoagulan yang penting adalah produksi faktor-3 trombosit (PF-3), yang suatu fosfolipid yang dihasilkan oleh lapisan permukaan trombosit. PF-3 ini berperan penting dalam proses hemostatis sekunder (koagulasi)

5) Reaksi fusi: ADP kadar tinggi, beberapa enzim dan trombostenin menyebabkan trombosit yang telah beragregasi mengadakan fusi secara ireversibel.

Trombosit bertanggung jawab terhadap berbagai aktivitas akibat kerusakan vaskuler, termasuk :

1) Terus menerus mempertahankan integritas vaskuler dengan menutup defisiensi minor pada endotel

2) Menstabilkan platelet plug melalui efek prokoagulan fosfolipid, PF-3

3) Pada mekanisme koagulasi darah untuk membentuk fibrin

4) Mendorong penyembuhan vaskuler dengan menstimulasi migrasi dan proliferasi sel endotel dan sel otot polos media melalui penglepasan mitogenplatelet-derived growth factor (PDGF)

Kelainan hemostatis primer, pada dasarnya berupa:

1) Vaskulopati, misalnya Sindrom Schönlein-Henoch

2) Trombopati kuantitatif :

i) Trombositopenia

(1) Gangguan produksi:

(a) Hipoproliferasi: anemia aplastik

(b) Trombopoiesis tidak efektif:

Anemia Megaloblastik

ANLL M7

(2) Gangguan distribusi:

(a) Splenomegali: “pooling” trombosit

(b) Limfoma

(3) Pengenceran/pencairan : Transfusi darah masif

(4) Pengrusakan abnormal

(a) Non-imun : DIC

(b) Infeksi: DHF, sepsis

(c) Imun:

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)

Obat: Kina, kinidin, sulfa, dilantin dll.

Trombositopeni neonatal

Purpura post-transfusi

(5) Konsumsi abnormal : DIC, DHF

ii) Trombositosis

3) Trombopati Kualitatif (fungsional) = Trombastenia atau prombopati

i) Gangguan adhesi

ii) Gangguan agregasi

Diphenydramin : mencegah agregasi trombosit

iii) Gangguan platelet release reaction

as. Asetil salisilik : mengganggu pelepasan ADP

asetilasi membran trombosit

b. Hemostatis Sekunder (=koagulasi)

Proses koagulasi terjadi segera setelah reaksi adhesi dan agregasi trombosit. Pada luka pembuluh darah yang sangat kecil tidak diperlukan hemostatis sekunder. Sasaran fase koagulasi adalah konversi fibrinogen yang larut menjadi fibrin yang tidak larut. Dalam keadaan normal trombin tidak terdapat dalam sirkulasi dan harus diaktifkan dari zimogennya, protrombin, oleh protrombinase, sebuah aktivitas yang dihasilkan dari kompleks yang terdiri dari serine protease (enzim), kofaktor, dan setengah lemak.

Proses koagulasi ini terdiri dari :

1) Koagulasi invitro

2) Koagulasi invivo

3) Regulasi Koagulasi

4) Pembentukan Fibrin

5) Stabilisasi Fibrin

c. Proses Fibrinolisis

Fibrinolisis adalah pelarutan fibrin secara enzimatik oleh suatu zat yang dinamakan plasmin. Fibrinolisis terjadi mengikuti pengeluaran aktivator plasminogen jaringan dari dinding pembuluh darah. Pembersihan dengan cara fibrinolisis terhadap bahan hemostatis yang berlebih diperlukan untuk mengembalikan integritas pembuluh darah.

Sumber utama komponen fibrinolitik dan penghambat fibrinolisis dlam darah adalah hati (misalnya plasminogen dan inhibitor utama plasmin : alfa – 2 – antiplasmin) dan dinding pembuluh darah (misalnya aktivator plasminogen tipe-jaringan = tissue-type plasminogen activator = t-PA). Inhibitor utama aktivator plasminogen, PAI-1, dihasilkan dalam jumlah besar oleh endotel pembuluh darah, juga terdapat dalam trombosit dalam peredaran darah.

Deposit fibrin disertai oleh aktivaasi fibrinolisis. Fibrinogen dan fibrin merupakan substrat untuk aksi proteolitik plasmin. Plasmin normal terdapat dalam bentuk zimogennya yang inaktif, plasminogen dan cairan tubuh. Aktivator plasminogen yang dibuat dalam endotel dan sel-sel lain terdapat dalam 2 bentuk utama : aktivator plasminogen jaringan (t-PA) dan urokinase. Aktivator ini, pada gilirannya, diinaktivasi oleh inhibitor aktivator plasminogen (PAIs), diantaranya adalah PAI-1. Fibrin yang dihasilkan, plasminogen dan t-PA membentuk suatu kompleks.

Plasmin yang ditimbulkan melalui aktivasi plasminogen oleh t-PA, akan menghidrolisis fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP). Dengan demikian fibrinolisis lokal berlangsung, fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga hambatan aliran darah dapat dicegah. FDP sendiri mempunyai sifat antikoagulan dan dengan demikian juga dapat menghambat proses koagulasi yang berlebihan.

Plasmin yang masuk sirkulasi segera dinetralkan oleh inhibitor netral, terutama alfa-2-antiplasmin. Aktivitas proteolitik plasmin dengan demikian dibatasi pada tempat deposit fibrin. Pada beberapa keaadaan inhibitor dapat terkekang, hingga terjadi hiperplasminemia dengan akibat terjadi fibrinogenolisis.

2. Patomekanisme dari setiap gejala yang ada pada skenario.

Trombositopenia dapat disebabkan oleh gangguan fungsi trombosit, gangguan produksi trombosit, gangguan penghancuran trombosit dan gangguan distribusi trombosit, serta kebutuhan trombosit yang meningkat. Trombositopenia dapat memudahkan terjadinya perdarahan dan darah sulit membeku terutama pada kulit dan membran mukosa. Manifestasi perdarahan pada kulit dapat berupa bintik-bintik merah yang disebut peteki. Manifestasi perdarahan juga dapat terlihat pada mukosa, misalnya pada mukosa saluran cerna sehingga akan muncul gejala berupa keluar darah dari anus yang disebut hematochezia.

3. Hubungan riwayat enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek dengan gejala yang timbul.

Infeksi bakteri/virus pada saluran napas atas menyebabkan batuk pilek. Bakteri/virus tersebut tidak dapat dihancurkan oleh imunitas seluler sehingga imunitas humoral diaktifkan. Akhirnya, dibentuk IgG. IgG tersebut memiliki reseptor pada membran trombosit. Trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja pada jaringannya sendiri). Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati. Hal tersebut dapat mengakibatkan berkurangnya jumlah trombosit sehingga terjadi trombositopenia. Trombositopenia tersebut menimbulkan gejala-gejala perdarahan seperti gejala pada kasus.

4. Hasil pemeriksaan laboratorium pada penyakit perdarahan.

a. Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP)

Pada pemeriksaan darah tepi, gambaran yang dapat dijumpai adalah :

Trombositopenia

Anemia normositik, bila lama dapat berjenis mikrositik hipokrok

Leukosit biasanya normal, dapat terjadi leukositosis ringan dengan pergeseran ke kiri bila terdapat perdarahan hebat.

Pada keadaan yang lama dapat ditemukan limfositosis relatif dan leukopenia ringan

Hapusan darah : Bentuk trombosit abnormal, ukuran besar, terpisah-pisah

Retraksi bekuan berkurang atau abnormal

Waktu perdarahan memanjang

Waktu protrombin (PT) normal

Activated partial tromboplastin time (APTT) normal

Gambaran sumsum tulang biasanya normal dan hal ini penting untuk menyingkirkan kemungkinan anemia aplastik dan leukimia.

Megakariosit muda jumlahnya dapat bertambah dengan morfologi : imatur, sitoplasma lebih basofil, dan kurang granulasi

Tes Rumple – Leed (Uji Turniket) positif

b. Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC)

Pemeriksaan hemostatis

a) hitung trombosit rendah

b) masa perdarahan dan masa pembekuan memanjang

c) masa rekalsifikasi memendek dengan kadar fibrinogen merendah dan kadang-kadang

disertai tanda fibrinolisis

d) produk pemacahan fibrinogen (dan fibrin) seoerti D-dimer dalam kadar yang tinggi

ditemukan dalam serum dan urine

e) PT dan APTT memanjang pada sindrom akut

f) pengukuran FDP secara kuantitatif

Pemeriksaan sediaan hapus darah tepi

a) trombositopenia, bentuk trombosit besar, bentuk eritrosit abnormal/fragmentosit

b) pungsi sumsum tulang akan memperlihatkan gambaran megakariosit yang bertambah

c) pada banyak pasien, dijumpai anemia hemolitik dan eritrosit memperlihatkan fragmentasi

nyata karena kerusakan saat melewati benang-benang fibrin dalam pembuluh darah kecil

c. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)

LED normal atau meningkat

Hitung trombosit pada umumnya normal

d. Hemofilia

Diagnosis labiratorium meliputi pengukuran kadar faktor yang sesuai : Faktor VIII untuk hemofilia A atau faktor IX untuk hemofilia B. karena faktor-faktor VIII dan IX merupakan bagian dari jalur intrinsik koagulasi, maka PTT memanjang, sedangkan PT normal. Waktu perdarahan, pemeriksaan fungsi trombosit biasanya normal, tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat. Jumlah trombosit normal.

e. Von Willebrand Disease (VWD)

Kadar vWD sangat rendah

Masa perdarahan mungkin memanjang

5. Gambaran radiologi pada penyakit perdarahan.

Gambaran radiologi pada Hemofilia, yaitu perubahan gambaran radiologik tergantung daripada berat penyakit dan mencerminkan akibat daripada perdarahan ke dalam ruang sendi (paling sering pada lutut walaupun sendi-sendi lain dalam badan dapat terlibat). Hemoragi Intraarticular (hemarthrosis), dapat terjadi tanpa trauma, yang pada awalnya perdarahan ini akan terlihat sebagai bayangan efusi di sekeliling sendi. Sendi yang terkena adalah lutut, siku dan mata kaki.

Pada episode yang berulang (subakut hemarthrosis) akan menyebabkan penebalan synovial sehingga meningkatkan densitas jaringan dan dengan penimbunan hemosiderin, menyebabkan erosi tulang rawan dan periarticular tulang (erosi marginal). Akibat adanya hiperemia terjadi osteoporosis (disuse) dan pembesaran epifisis dan terjadi deformitas model tulang serta penutupan dini dari growth plate.

Gambaran radiografinya, yaitu :

o Celah sendi tidak beraturan dan menyempit

o Epiphysis menjadi kasar

o Pada lutut celah interkondilar menjadi lebar dan batas bawah dari patella menjadi persegi (squared)

o Pada tractus urinarius terjadi obstruksi uropathy sekunder & obstruksi ureteral

o Perdarahan retroperitonel dan fibrosis pada 1/3 kasus

o Adakalanya perdarahan submukosa usus kecil

6. Farmakokinetik obat-obat hemostatis darah.

a. Hemostatik lokal

1) Hemostatik serap

Hemostatik serap menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan atau memberikan jala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. Dengan kontak pada permukaan asing, trombosit akan pecah dan membebaskan faktor yang memulai proses pembekuan darah.

2) Astrigen

Zat ini bekerja lokal dengan mengendapkan protein darah sehingga perdarah dapat dihentikan.

3) Koagulan

Obat kelompok ini pada penggunaan lokal menimbulkan hemostasis dengan dua cara, yaitu dengan mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin dan secara langsung menggumpalkan fibrinogen.

4) Vasokonstriktor

Epinefrin dan norepinefrin berefek vasokonstriksi, dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan kapiler permukaan.

b. Hemostatik sistemik

1) Faktor antihemofilik (faktor VIII) dan Cryoprecipitated Antihemofilik Factor. Kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada pasien hemofilia A (defisiensi faktor VIII yang sifatnya herediter) dan pada pasien yang darahnya mengandung faktor VIII. Cryoprecipitated Antihemofilik Factor di dapat dari plasma donor unggal dan kaya akan faktor VIII, fibrinogen dan protein plasma lain.

2) Kompleks faktor IX

Sediaan ini mengandung faktor II, VII,IX dan X, serta sejumlah kecil protein plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofilia B atau bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam sediaan tersebut untuk mencegah perdarahan.

3) Desmopresin

Desmopresin merupakan vasopresin sintetik yang dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan vWf untuk sementara.

4) Fibrinogen

Sediaan ini hanya digunakan bila dapat ditentukan kadar fibrinogen dalam darah pasien dan daya pembekuan yang sebenarnya.

5) Vitamin K

Sebagai hemostatik, vitamin K memerrlukan waktu untuk dapat menimbulkan efek sebab vitamin K harus merangsang pembentukan faktor-faktor pembekuan darah lebih dahulu.

6) Asam aminokaproat

Asam aminokaproat adalah penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin.

7) Asam traneksamat

Obat ini merupakan analog asam aminokaproat, mempunyai indikasi dan mekanisme kerja yang sama dengan asam aminokaproat tetapi 10 kali lebih potent dengan efek samping yang lebih ringan.

7. Differensial diagnosis :




d. Hemofilia


E. Tujuan pembelajaran Selanjutnya

Tujuan pembelajaran selanjutnya, yaitu:

1. Mengetahui lebih dalam tentang penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.

2. Mengetahui penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.

F. Informasi Baru

1. Penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.


1) Defenisi

Purpura trombositopenia idiopatik dapat diartikan sebagai suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit ataupun selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui.

2) Epidemiologi

Purpura trombositopenia idiopatik akut paling sering terjadi pada anak antara umur 2 – 8 tahun, dan lebih sering pada anak wanita.

3) Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui. Adapun berbagai kemungkinan penyebab yang dapat dikemukakan adalah:

Akibat hiperspenisme

Intoksikasi makanan atau obat [asetosal, para amino salisilat (PAS), fenilbutazon, diamoks, kina, sedormid]

Bahan kimia

Pengaruh fisis (radiasi, panas)

Kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi)

Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC)

Autoimun, perlekatan kompleks imun non spesifik

Pada lebih dari 50 % kasus, 1 – 6 minggu sebelumnya terkena infeksi virus (ISPA, hepatitis, mumps, mononudeosus infectisa, sitomegalovirus, dll) seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa.

4) Patogenesis

Sebagaimana telah diketahui bahwa penyebab pasti Purpura Trombositopenia Idiopatik akut belum diketahui. Dan setiap kemungkinan penyebab akan memberikan patogenesis gejala yang berbeda-beda. Trombosit yang melekat pada kolagen yang terbuka dari pembuluh yang cedera, mengkerut dan melepaskan ADP serta faktor 3 trombosit, yang semuanya sangat penting untuk mengawali sistem pembekuan. Kelainan jumlah dan/atau fungsi trombosit dapat mengganggu pembekuan darah. Trombositopenia merupakan keadaan dimana jumlah trombosit sangat menurun.

Jumlah trombosit yang sangat menurun hingga dibawah 50.000 permikroliter (trombositopenia) dapat menyebabkan seseorang cenderung mengalami perdarahan yang berasal dari venula-venula atau kapiler-kapiler kecil dimana diketahui bahwa trombosit terutama diperlukan untuk menutup kebocoran-kebocoran kecil di kapiler dan pembuluh kecil lainnya tersebut. Sebagai akibatnya, timbul bintik-bintik perdarahan yang dapat berwarna merah atau ungu diseluruh jaringan tubuh. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang lama akibat trauma ringan ditemukan pada jumlah kurang dari 50.000/mm3. Adapunpetekie merupakan manifestasi utama yang ditemukan bila jumlah kurang dari 30.000/mm3. Perdarahan mukosa, jaringan dalam dan intrakranial ditemukan bila jumlah kurang dar 20.000/mm3, dan keadaan ini memerlukan tindakan segera untuk mencegah perdarahan dan kematian.

Pada penderita Purpura Trombositopenia Idiopatik dapat ditemukan trombosit yang dihancurkan oleh pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh otoantibodi (antibodi yang bekerja pada jaringannya sendiri). Umur eritrosit menjadi lebih pendek akibat destruksi yang menigkat tersebut.

Antibodi IgG yang ditemukan pada membran trombosit akan mengakibatkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag yang membawa reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati.

5) Gejala Klinis

Gejala klinis pada penderita ITP akut dapat berupa :

Perdarahan → kulit dan selaput lendir

Petekie dan ekimosis

Melena, hematuri

Perdarahan alat dalam → jarang

Trombositopeni berat → perdarahan otak

6) Prognosis

Sebagian besar ( 85 – 90 % ) dapat sembuh. Sedangkan 10 – 15 % lainnya dapat berubah menjadi ITP kronis.


1) Definisi

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-

bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada

pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk

mengendalikan perdarahan. DIC merupakan suatu gangguan hemostatis, khususnya dalam

mekanisme pembekuan yang didapat. Biasanya terjadi selama perjalanan atau merupakan

akhir suatu penyakit. Kelainan ini bukan merupakan penyakit primer tetapi sebagai akibat

rangsangan dari penyakit primernya. Hal ini akan menyebabkan terjadinya pembekuan yang

luas di dalam pembuluh darah dengan memakai semua factor pembekuan dan trombosit

sehingga kemudian terbentuk trombin di dalam pembuluh darah

Bila proses tersebut berjalan cepat dan luas denngan akibat berkurangnya secara nyata

factor pembekuan dan trombosit. Akibat hal ini fungsi hemostatis terganggu sehingga

mudah terjadi perdarahan spontan. Oleh karena itu kelainan ini kadang-kadang disebut pula

consumption coagulopathy atau sindrom defibrinasi.

Di dalam pembuluh darah secara normal pembekuan tidak terjadi, karena mekanisme

pembekuan tidak diaktifkan, tetapi pada penderita DIC, mekanisme pembekuan oleh suatu

sebab diaktifkan walaupun si dalam pembuluh darah yang masih utuh.

Pada sebagian besar kasus DIC dapat ditemukan trombosis dan perdarahan pada saat

yang sama. Tetapi gambaran yang seperti itu tidak dijumpai pada semua kasus. Seringkali

tidak dapat dibuktikan trombosis, hal ini diduga disebabkan terjadi penghancuran kembali

fibrin yang telah terbentuk oleh system enzim fibrinolitik

2) Patogenesis

DIC dapat dicetuskan oleh masuknya materi prokoagulan ke dalam darah pada

keadaan-keadaan berikut ini: eembolo cairan amnion, solusio plasenta, adenokarsinoma

yang menyereksi musin secara luas, leukemia promielositik akut (LMA tipa M3), penyakit

hati, malaria falsiparum berat, reaksi tranfusi hemolitik, dan beberapa gigitan ular.

DIC dapat juga dicetuskan oleh beberapa kerusakan endotel luas dan pemajanan

kolagen (missal: endotoksemia, septicemia Gram negative, dan meningokokus, aborsi

septic), infeksi virus tertentu dan luka bakar berat atau hipotermia.

Selain peranannya dalam deposisi fibrin di dalam mikrosirkulasi, pembentukan trombin

intravascular menghasilkan sejumlah besar fibrin monomer bersirkulasi yang membentuk

kompleks dengan fibrinogen. Fibrinolisis yang intens dirangsang oleh trombus pada dinding

pembuluh darah,dan pelepasan produk-produk pemecahan fibrin mengganggu polimerasi

fibrin sehingga menyebabkan defek koagulasi. Gabungan kerja trombin dan plasmin pada

keadaan normal menyebabkan berkurangnya fibrinogen, protrombin, serta factor V dan VIII.

Trombin intravascular juga menyebabkan agregasi trombosit yang tersebar luas serta

deposisinya dalam pembuluh darah. Masalah perdarahan yang mungkin merupakan

gambaran DIC dipersulit oleh trombositopenia yang disebabkan oleh konsumsi trombosit.

3) Etiologi

Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya

dirangsang oleh suatu zat racun di dalam darah. Karena jumlah faktor pembekuan

berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan.

Perdarahan terjadi karena :

hipofibrinogenemia

trombositopenia

beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah (hasil perombakan fibrinogen)

fibrinolisis berlebihan

DIC dapat terjadi pada penyakit-penyakit :

infeksi (demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat, malaria tropika,

infeksi oleh beberapa jenis riketsia)

komplikasi kehamilan (solusio plasentae, kematian janin intrauterin, emboli cairan amnion)

setelah operasi (operasi paru, by pass cardiopulmonal, lobektomi, gastrektomi, splenektomi)

keganasan (karsinoma prostat, karsinoma paru, leukemia akut)

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC:

Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah

Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan)

Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat.

Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC:

Penderita cedera kepala yang hebat

Pria yang telah menjalani pembedahan prostat

Terkena gigitan ular berbisa.

4) Gejala Klinis

Gambaran klinis di dominasi oleh pendarahan, khususnya dari tempat pungsi vena atau luka baru. Mungkin terdapat perdarahan generalisata pada saluran cerna, orofaring, paru, saluran urogenital, dan pada kasus kasus obsetri, perdarahan vagina mungkin sangat berat. Mikrotrombus dapat menyebabkan lesi kulit, gagal ginjal, gangrene jari-jari tangan atau kaki, atau iskemia serebral (lebih jarang terjadi) DIC biasanya muncul tiba-tiba dan bisa bersifat sangat berat.

Jika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka permukaan sayatan atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan hebat dan tidak terkendali. Perdarahan bisa menetap di daerah tempat penyuntikan atau tusukan; perdarahan masif bisa terjadi di dalam otak, saluran pencernaan, kulit. Otot dan rongga tubuh. Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya menetap) sehingga tidak terbentuk air kemih.

5) Diagnosis

Umumnya ditegakkan berdasarkan gambaran klinik. Umumnya mudak ditegakkan bila

terdapat penyakit akut dan berat, berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan

laboratorium, sedangkan yang ringak biasanya memerlukan pemeriksaan yang lebih

terperinci.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit terutama bila disertai atau pernah

menderita salah satu keadaan yang dapat menimbulkan DIC.

6) Prognosis. Tergantung dari : hebatnya reaksi koagulasi, jumlah perdarahan , dan etiologi.


1) Definisi

Henoch-Schonlein purpura (HSP atau anaphylactoid purpura) adalah suatu bentuk peradang (inflamasi) atau vasculitis pada pembuluh darah. Ada banyak kondisi-kondisi berbeda yang dapat

menimbulkan vasculitis. Setiap bentuk vasculitis melibatkan pembuluh darah dengan karakteristik tertentu. HSP mempengaruhi pembuluh darah arteri kecil yang disebut kapiler pada kulit dan sering pada ginjal. HSP mengakibatkan ruam kulit (kebanyakan terlihat pada pantat dan di bagian belakang ekstremitas bawah yang dihubungkan dengan radang/inflamasi sendi (arthritis) dan menambah gambaran nyeri pada abdomen.

2) Penyebab

HSP terjadi paling sering dalam musim semi dan sering mengikuti suatu infeksi/peradangan kerongkongan atau jalan lintasan bernafas. HSP nampak untuk menimbulkan suatu reaksi tidak biasa sistem imun yang adalah sebagai jawaban atas infeksi/peradangan ini (salah satu virus atau bakteri). HSP terjadi paling umum pada anak-anak, tetapi orang dari semua kelompok umur dapat terpengaruh.

3) Gejala

Secara Sederhana HSP menyebabkan ruam kulit, nyeri abdomen, dan radang sendi (arthritis). Tulang sendi paling sering bengkak dan nyeri pada mata kaki dan lutut. Pasien dengan HSP dapat juga mengalami demam. Radang pada pembuluh darah ginjal dapat menyebabkan protein dan/atau darah dalam air seni. Komplikasi ginjal serius jarang, tetapi dapat terjadi. Gejala pada umumnya bertahan kira-kira suatu bulan. Kambuh jarang, tetapi dapat terjadi.

4) Prognosis

Ramalan untuk pasien dengan HSP biasanya sempurna. Hampir semua pasien tidak punya permasalahan jangka panjang. Ginjal adalah organ yang paling serius yang dilibatkan manakala dipengaruhi. Jarang, pasien mempunyai kerusakan ginjal jangka panjang yang serius atau suatu bowel abnormal yang disebut intussusception. Beberapa pasien mempunyai gejala kambuh untuk sepasang tahun setelah serangan penyakit.

Data terbaru menunjukkan HSP pada orang dewasa biasanya lebih berat dibandingkan pada anak-anak. Orang dewasa mempunyai keterlibatan ginjal yang lebih berat dan dapat memerlukan perawatan yang lebih agresif. Hasil terakhir, bagaimanapun, sangat baik untuk kedua-duanya anak-anak dan orang dewasa.

d. Hemofilia

Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter yang paling sering dijumpai bermanifesatasi sebagai episode perdarhan intermitten. Hemofilia disebabkan mutasi gen faktor VIII atau faktor IX, dikelompokkan sebagai hemofilia A dan hemofilia B. kedua gen tersebut terdapat dalam kromosom X, sehingga termasuk penyakit resesif terkait X. oleh karena itu semua semua anak perempuan dari laki-laki yang menderita hemofilia adalah karier penyakit, dan ank laki-laki tidak terkena. Anak laki-laki dari perempuan yang karier memiliki kemungkinan 50% untuk menderit

hemofilia. Dapt terjadi wanita homozigot dengan hemofilia tetapi keadaan ini jarang terjadi. Kira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akibat mutasi spontan.

Dua jenis hemofilia yang secara klinis identik adalah :

a) Hemofilia A atau klasik, yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas anti hemofilia VIII, dan

b) Penyakit Cristmas atau hemofilia B yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas vaktor IX

Hemofilia dikategorikan sebagai :

a) Berat dengan kadar aktivitas faktor kurang dari 1%

b) Sedang dengan kadar aktifitas faktor antara 1%-5%

c) Ringan dengan kadar aktivitas faktor 5% atau lebih. Pada kasus ini, perdarahan umumnya berkaitan dengan trauma atau prosedur pembedahan .

Manifestasi klinis meliputi :

a) perdarahan jaringan lunak, otot, sendi, terutama senndi-sendi yang menopang berat tubuh (hemartosis)

b) degenerasi kartilago artikularis disertai gejala-gejala artritis

c) perdarahan retroperitoneal dan intrakranial yang mengancam jiwa.

Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. Perdarahan akibat pembedahan sering terjadi pada pasien hemofilia, dan segala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu operasi dan pasca operasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas.


1) Definisi

Penyakit ini disebut penyakit Von Willebrand karena nama ini adalah nama

seorang dokter Finlandia, Erik Von Willebrand, yang pertama kali menguraikan kondisi

ini pada 1925. Ia menyadari bahwa penyakit ini tidak sama dengan hemofilia, yang

dalam kondisi beratnya jatuh pada laki - laki.

Penyakit Von Willebrand (VWD) adalah kelainan perdarahan yang paling banyak

diderita orang. Faktanya, ia bukan penyakit tunggal, tetapi penyakit keluarga.Jenis

penyakit ini disebabkan oleh masalah Von Willebrand Factor (VWF). Ini adalah protein

dalam darah yang diperlukan untuk pembekuan darah. Gen yang membuat VWF

bekerja pada dua jenis sel yaitu :

- Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah dan

- trombosit

Jika tidak terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan baik, maka

dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama.

Penyakit Von Willebrand adalah penyakit herediter, jika salah satu dari kedua

orang tua punya VWD, mereka dapat menurunkan penyakit ini ke anak - anaknya.

2) Insiden

Dokter sekarang berpendapat bahwa VWD dapat mengenai 1 diantara 100 orang.

Karena banyak orang - orang ini hanya mengalami perdarahan ringan, maka hanya

sejumlah kecil yang tahu bahwa dirinya membawa pernyakit ini. Penyakit Von

Willebrand dapat mengenai pria dan wanita. Namun, karena banyak wanita dengan

VWD mengalami perdarahan haid yang banyak dan perdarahan lama setelah

melahirkan, lebih banyak wanita yang mempunyai gejala dibandingkan pria. Anak - anak

juga dapat menderita VWD. Mereka dilahirkan dengan penyakit ini. Hal ini karena vWD

adalah kelainan yang diturunkan.

5) Patogenesis

VWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan darah. Pada

tahap ke 3, seseorang dapat berkemungkinan tidak memiliki cukup Faktor Von

Willebrand (VWF) di dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi secara normal.

Akibatnya VWF tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga trombosit di

sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit tidak dapat

melapisi dinding pembuluh darah. Pada tahap ke 4, VWF membawa Faktor VIII. Faktor

VIII adalah salah satu protein yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang kuat.

Tanpa adanya faktor VIII dalam dalam jumlah yang normal maka proses pembekuan

darah akan memakan waktu yang lebih lama.

2. Penatalaksanaan penyakit-penyakit yang menyebabkan perdarahan.


Pengobatan ITP, meliputi :

Pada yang ringan hanya dilakukan observasi tanpa pengobatan karena dapat sembuh secara spontan

Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, diberikan kortikosteroid

Pada trombositopenia akibat Koagulasi Intravaskular Diseminata (DIC) dapat diberikan heparin intravena. Pada pemberian heparin sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protamin sulfat.

Bila keadaan sangat gawat (terjadi perdarahan otak atau saluran cerna), berikan transfusi suspensi trombosit.


Pengobatan pada DIC, meliputi :

a) pengobatan terpenting adalah mengobati penyebab yang mendasari, diantaranya dengan

pemberian antibiotika, koreksi pH darah, elektrolit, mengatasi renjatan, dll

b) Heparin. Dosis sangat bervariasi, umumnya dipakai 1 mg/kgBB dan dilanjutkan dengan

infus intravena dengan dosis 1 mg/kgBB/4 jam. Pada pemberian heparin harus diperhatikan

benar tidak terdapat suatu tempat yang dapat mengakibatkan perdarahan hebat, misalnya

luka, oleh karena heparin akan menghalangi proses hemostatis normal. Apabila setelah

pemberian heparin perdarahan bertambah hebat, maka segera harus diberikan

antidotumnya yaitu protamin sulfat intravena dengan dosis yang equivalen dengan heparin

yang diberikan. Heparin diberikan sampai proses pembekuan dalam vaskulus berhenti dan

penyakit primer dapat diatasi. Biasanya setelah pemberian heparin jumlah trombosit dan

faktor pembekuan naik

c) terapi pengganti. Darah atau packed red cells diberikan untuk mengganti darah yang keluar.

Bila dengan pengobatan yang baik, jumlah trombosit tetap rendah dalam waktu sampai

seminggu, berarti tetap mungkin terjadi perdarahan terus atau ulangan, sehingga dalam

keadaan ini perlu diberikan platelet concentrate

d) obat penghambat fibrinolitik. Pemakain Epsilon Amino Caproic Acid atau asam traneksamat

untuk menghambat fibrinolisis sama sekali tidak boleh dilakukan, karena akan menyebabkan

trombosis. Bila perlu sekali, baru boleh diberi sesudah heparin disuntikkan. Lama

pengobatan tergantung dari perjalanan penyakit primernya. Bila penyekit primernya dpat

diatasi cepat, misalnya komplikasi kehamilan dan sepsis, pengobatan DIC hanya perlu untuk

1-2 hari. Pada keganasan leukemia dan penyalit-penyakit lain dimana pemngobatan tidak

efektif, heparin perlu lebih lama diberikan. Pada keadaan ini sebaiknya diberikan heparin

subkutan secara berkala. Antikoagilan lain jarang diberikan. Sodium warfarin kadang-

kadang menberikan hasil baik

e) kortikosteroid, umumnya merupakan bagian daripada pengobatan penyakit penyebab.


HSP biasanya suatu penyakit ringan yang sembuh secara spontan, hal itu dapat menyebabkan permasalahan serius dalam perut dan ginjal. Ruam dapat sangat prominen, terutama pada ekstremitas bawah.

Perawatan HSP diarahkan ke arah area keterlibatan yang paling penting. Nyeri sendi dapat dihilangkan oleh obat antiinflammatory, seperti aspirin atau ibuprofen (Motrin). Beberapa pasien dapat memerlukan pengobatan kelenjar hormon, seperti prednisone, terutama yang dengan penyakit ginjal atau nyeri abdominal. Dengan penyakit ginjal yang lebih berat, cyclophosphamide (Cytoxan) telah digunakan untuk menekan sistem imun. Jika infeksi/peradangan timbul, dapat digunakan antibiotik.

d. Hemofilia

Pengobatan hemofilia menganjurkan pemberian infus profilaktik yang dimulai pada usia 1-2 pada anak-anakyang mengalami defisiensi berat untuk mencegah penyakit sendi kronis Intervensi dini pada saat timbul gejala-gejala perdarahan paling awal serta penggantian faktor praoperatif untuk persiapan prosedur pembedahan. Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan faktor yang berkurang ke tingkat normal untuk mencegah komplikasi. Pada perdarahan ringan tingkat aktivitas cukup dipertahankan sebanyak 20%-50%. Sedangkan perdarahan berat sebaiknya ditingkatkan mencapai 100 % dan dipertahankan minimal dua minggu.


Penatalaksanaan tergantung penyakit dasarnya.

G. Analisis Informasi

Pada kasus, Seorang anak wanita, umur 5 tahun, dibawa ke rumah sakit karena ada bintik-bintik merah di lengan, tungkai dan badan, dan keluar darah dari anusnya, serta tidak disertai demam. Enam hari sebelumnya anak tersebut baru sembuh dari batuk pilek.

Informasi yang tertera pada modul merupakan informasi yang sangat umum, gejala-gejala yang muncul merupakan gejala umum pada penyakit hematologi sehingga pengambilan diagnosis yang pasti merupakan hal yang kurang bijak dan tidak tepat. Oleh karena itu dengan berdasarkan gejala-gejala tersebut, dapat dimunculkan beberapa diagnosis banding yang masih memerlukan tahap-tahap tertentu seperti pemeriksaan penunjang lainnya yang memungkinkan munculnya kausa penyakit dan penegakan diagnosa yang tepat. Diagnosa bandingnya adalah : Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP), Dissemenated Intravascular Coagulation (DIC), Purpura Henoch-Schonlein (PHS), Hemofilia, dan Von Willebrand Disease (VWD)

Berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita dalam pasien, maka dapat dianalisis sebagai berikut:

DD ITP DIC PHS Hemofilia VWD

Kata Kunci

Anak wanita 5 tahun + + + +

Bintik-bintik merah di lengan, tungkai, badan

+ + + +

Keluar darah dari anus + + + +

Tidak disertai demam + - - -

Sembuh dari batuk pilek enam hari sebelumnya

+ - - -

Berdasarkan gejala yang dialami oleh pasien, maka dapat ditetapkan bahwa Differensial Diagnosis utama adalah Idiopatic Trombositopenia Purpura (ITP). Namun, dalam penetapan diagnosis tetap harus dilakukan pemeriksaan penunjang karena manifestasi klinis yang diberikan skenario sangatlah umum.

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis, yaitu pemeriksaan darah tepi. Pada pemeriksaan tersebut dapat ditemukan trombositopenia, retraksi bekuan berkurang atau abnormal, waktu perdarahan memanjang, waktu protrombin (PT) normal, Activated partial tromboplastin time (APTT) normal, dan tes Rumple – Leed (Uji Turniket) positif.

Trombin

Documents

Transcript of Trombin