Tugas kritis

download

of 24

  • date post

    15-Jul-2015
  • Category

    Healthcare
  • view

    40
  • download

    3

Embed Size (px)

transcript

<p>KASUS PEMICU KELOMPOK KEPERAWATAN ANAK KRITISBayi R, Laki-laki 6 hari, masuk dirawat di Ruangt NICU RS X dengan diagnosis medis NKB SMK (34 minggu, 1750 gram), Sepsis e.c Acenetobacter Baumanil. Bayi R merupakan rujukan RS Daerah Y, 4 hari SMRS ibu mengatakan BAB anaknya berdarah warna merah tua, perut semakin membesar sejak usia 3 hari, bayi lemah dan selalu memuntahkan cairan yang masuk, nafas sesak. Riwayat ACC tidak teratur, persalinan ditolong bidan, pengeluaran mekonium &lt; 24 jam pertama (+), riwayat pemberian vit. K (+). Hasil pemeriksaan laboratorium saat ini menunjukan Leukosit 4000/mm3, trombosit 32.000/mm3, hasil foto polos abdomen menunjukan terdapat udara pada vena porta, distentensi fokal atau gas non spesifik, Pnematosis intestinal, dan Pnemoperitonium.Berdasarkan kasus di atas :1. Apa yang menjadi penyebab perdarahan pada By. R ?2. Bagaimana konsep penyakit pencernaan yang dialami By. R dan penatalaksanaan medis nya?3. Bagaimana cara pemberian terapi nutrisi enteral pada By. R ?4. Buat askep untuk kasus By. R!</p> <p>Jawaban.1. Patofisiologi terjadinya pendarahan pada By. R adalah cedera mukosa mungkin karena infeksi, isi intraluminal imunitas yang belum matang, pelepasa vasokontriksi dan mediator inflasi. Hilangnya integritas mukosa memungkinkan bagian dari bakteri dan toksin masuk ke dinding usus dan sepsis pada NEC berat.NEC merupakan hasil akhir dari suatu rentetan interaksi yang terjadi bersamaan antara perusakan mukosa usus oleh berbagai faktor (iskemi, infeksi) dan reaksi penjamu terhadap perusakan tersebut (sirkulasi, imunologi dan inflamasi). Kerusakan mukosa usus menyebabkan perdarahan di saluran usus.</p> <p>2. Konsep penyakit pencernaan yang dialami By. RI. KONSEP DASAR PENYAKITA. DefinisiNecrotizing Enterocolitis (NEC) adalah sindrom nekrosis usus akut yang etiologinya tidak diketahui (Cloherty, 2008).NEC adalah suatu iskemik, nekrosis dan peradangan pada usus terutama terjadi pada bayi prematur setelah mulai mendapat makanan enteral (Gomela, 2009).NEC merupakan penyakit utama yang berat pada saluran cerna pada neonatus, yang mengakibatkan nekrosis dan peradangan usus (Yu dan Monintja, 2000).NEC adalah peradangan usus akut paling sering terjadi pada bayi prematur dengan berat badan &lt; 2000 gram (https://lenteraimpian wordpress.com/necrotizingenterocolitis di akses tgl 20 Maret 2015).NEC merupakan sindrom cedera usus dan merupakan keadaan darurat usus yang paling umum terjadi pada bayi prematur yang dirawat di unit perawatan intensif neonatus (Marcdante dkk, 2014).B. EpidemiologiAngka kejadian NEC sangat bervariasi antar negara bagian di Amerika Serikat, berkisar antara 3-28% dengan rata-rata 6-10% terjadi pada neonatus dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Berbanding terbalik antara usia kehamilan saat lahir atau berat lahir dengan insiden NEC, artinya semakin cukup usia kehamilan atau semakin cukup berat lahir, semakin rendah resiko terjadinya NEC.NEC lebih sering terjadi pada neonatus laki-laki dan beberapa penulis melaporkan angka kejadian lebih banyak pada orang afrika daripada orang kulit putih atau ras hispanik. Walaupun kebanyakan neonatus yang menderita NEC adalah neonatus yang lahir pada usia kehamilan preterm, namun 5-10% dari kasus yang dilaporkan, juga terjadi pada neonatus yang lahir pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu. Sebagian basar kasus NEC terjadi pada bayi prematur yang lahir pada usia gestasi sebelum 34 minggu yang telah diberi minum enteral (Marcdante,dkk 2014).</p> <p>C. EtiologiPenyakit ini paling sering muncul pada neonatus yang sakit dan merupakan kedaruratan bedah yang paling sering terjadi di antara neonatus baru lahir. Skala penyakitnya berbeda-beda, dari yang rendah (dapat sembuh sendiri) sampai berat (inflamasi dan nekrosis menyebar pada lapisan mukosa dan submukosa usus). NEC merupakan penyakit yang dominan terjadi pada neonatus prematur.Pada neonatus prematur terdapat penurun immun, immaturitas saluran cerna dan abnormalitas peristaltik. Hal ini dapat menyebabkan maldigesti dan malabsorbsi nutrisi yang memacu pertumbuhan bakteri, kolonisasi dan iskemik pada usus neonatus prematur. Selain itu ketidakstabilan kardiorespirasi, homeostatik, dan rendahnya autoregulasi aliran darah menyebabkan neonatus prematur lebih rentan terhadap kejadian iskemik atau hipoksia, dan menempatkan mereka pada resiko NEC. Karena kejadian prematur inilah muncul beberapa penyebab terjadinya NEC, antara lain : Iskemia GastrointestinalTelah disebutkan diatas bahwa pada neonatus prematur terjadi ketidakstabilan dalam kardiorespirasi, homeostatik dan rendahnya autoregulasi. Dari keadaan tersebut maka tubuh neonatus yang mengalami NEC memiliki keterbatasan dalam perfusi jaringan. Saat mengalami keterbatasan perfusi, terjadi mekanisme pertahanan tubuh yang melindungi otak dan jantung dari kerusakan akibat iskemik, yaitu aliran darah ditubuh diprioritaskan untuk dialirkan ke kedua organ tubuh tersebut dengan memindahkan aliran darah dari daerah mesentrika dan renal. Sehingga pada neonatus yang mengalami asfiksia, aliran darah ke abdomen, ileum dan kolon menurun drastis selama episode tersebut.Apabila terjadi gangguan regulasi di mesentrika menuju intestin, maka akan terjadi hipoksia pada area organ tubuh yang mendapatkan aliran darah dari mesentrika yang mencetuskan terjadinya injuri pada mukosa epitel intestinal. Saat hal tersebut terjadi, bakteri dapat dengan mudah masuk pada area injuri dan mengakibatkan kerusakan jaringan, termasuk nekrosis dan ulcerasi.</p> <p> Imunitas NeonatusNeonatus yang memiliki imunitas rendah dan saluran GI yang belum matur, memiliki kemungkinan untuk terserang NEC. Pada saat lahir, mukosa usus neonatus belum memiliki antibodi imunoprotektif utama di gastrointestinal, IgA. Karena ASI memiliki faktor protektif nonspesifik dan spesifik seperti sel imunokompeten, IgA, laktoferin, lisozim dan lactobacillus bifidus growth factor, ASI dapat mengurangi insiden dan keparahan NEC. Pada saluran gastrointestinal yang belum matur, usus belum mampu mencerna makanan dengan baik, terutama makanan-makanan formula. Ditambah lagi, barrier mukosa belum berkembang dengan baik, sehingga dapat terjadi translokasi bakteri dan antigen makanan yang tidak tercerna ke lamina propia sehingga mengaktifkan sel peradangan. Makanan Enteral Neonatus prematur memiliki saluran cerna yang belum sempurna sehingga jika diberi makanan berlebih dapat terjadi malabsorbsi. Salah satu contoh makanan enteral adalah susu formula. Susu formula mengandung karbohidrat dan lemak yang merupakan cairan hipertonis jika masuk ke dalam tubuh manusia. Pada neonatus sehat jika cairan hipertonis tersebut masuk, usus akan berfungsi dengan baik untuk mengabsorbsi kandungan susu tersebut. Tetapi tidak pada neonatus dengan NEC. Pada neonatus dengan NEC, terjadi malabsorbsi parsial terhadap lemak dan karbohidrat pada susu akibat organ tubuh yang belum matur, bakteri-bakteri berfermentasi membentuk asam organik, karbondioksida dan gas hidrogen hasil nutrent yang sisa. Saat NEC berkembang neonatus mengalami kehilangan karbohidrat yang besar pada intestin, mengakibatkan penurunan substansi pada feses dan hydrogen-filled Cysts diantara mukosa usus. Invasi Bakteri Invasi bakteri ini masih sangat erat hubungannya dengan makanan enteral. Karena pencernaan dan motilitas yang belum sempurna dapat meninggalkan makanan dalam lumen usus untuk waktu yang lama menyebabkan pertumbuhan yang berlebihan dan translokasi bakteri. Adanya media yang cocok berasal dari nutrisi enteral menyebabkan proliferasi bakteri diikuti oleh invasi terhadap mukosa usus dan menimbulkan kerusakan akibat produksi gas (metana dan hidrogen) yang dihasilkan organisme menyebabkan pneumatosis intestinal yang merupakan patognomonic NEC akibat gas fermentasi yang dihasilkan bakteri terperangkap pada jaringan. Selanjutnya terjadi nekrosis atau gangren transmural usus dan berakhir dengan perforasi dan peritonitis.D. Faktor Predisposisi1. Berat badan lahir rendah dan kurang bulan2. Neonatus dengan asfiksia3. Neonatus dengan sindroma gangguan pernafasan/apnea berulang4. Neonatus lahir dengan infeksi perinatal5. Neonatus yang mendapat katerisasi vena umbilikalis6. Penyakit jantung bawaan sianotik7. Hiptermia, hipotensi dan ganggua keadaan umum lainnya.</p> <p>E. PatogenesisPatogenesis NEC sulit untuk dipahami dan kontroversial, meskipun demikian, patogenesis NEC adalah multifaktor. Ada tiga mekanisme patologis utama dalam proses terjadinya NEC: cedera iskemik pada usus, kolonisasi bakteri usus, dan adanya suatu substrat seperti formula. Cedera hipoksisk/iskemik menyebabkan aliran darah ke usus menurun. Hipoperfusi usus ini selanjutnya merusak mukosa usus, dan sel mukosa yang melapisi usus menghentikan sekresi enzim protektif. Bakteri yang berproliferasi dibantu oleh makanan enteral (substrat), menginvasi mukosa usus yang rusak sehingga terjadi kerusakan usus lebih lanjut karena pelepasan bakteri dan gas hidrogen. Gas mulanya membela lapisan serosa dan submukosa usus (pneumatosis intestinal). Gas tersebut juga dapat robek ke dalam bantalan vaskular mesentrika, yang akan didistribusikan ke dalam sistem vena hepar. Tiksin bakterial yang berkombinasi dengan iskemia mengakibatkan nekrosis. Nekrosis usus yang sangat tebal mengakibatkan perforasi dengan pelepasan udara bebas ke dalam rongga peritoneal (pneuperotoneum) dan peritonitis.F. Manifestasi KlinisGejala yang muncul pada NEC dapat terjadi tiba-tiba umumnya onset terjadi pada 1-2 minggu setelah kelahiran dan bisa terjadi hingga beberapa minggu. Onset NEC berbanding terbalik dengan usia kehamilan dimana neonatus yang lahir pada 28 minggu cenderung menderita NEC lebih besar dari pada neonatus yang lebih matang.Berikut ini adalah beberapa gambaran klinis yang ditunjukan oleh neonatus :1. Aspirat/muntah biliosa2. Intoleransi makanan3. Tinjah berdarah4. Distensi dan nyeri abdomen yang dapat berlanjut ke tahap perforasi dengan gambaran:5. Nyeri abdomen bertambah6. Dinding abdomen keras, terdapat tahanan dan tampak pucat7. Edema dinding abdomen8. suara usus yang menghilang9. Terjadi sepsis dengan gambaran : Instabilitas suhu Ikterus Apnea dan bradikardi Letargi Hipoperfusi : syokNEC pada neonatus matur berbeda dengan neonatus matur. Tidak seperti neonatus prematur yang berkembang pada minggu kedua atau ketiga kehidupan (rata-rata 12 hari), sebagian besar kasus terlihat pada minggu pertama (rata-rata 2 hari). NEC pada neonatus matur biasanya akibat penyakit sekunder, dari kondisi seperti asfiksia saat lahir, polisitemia, penyakit jantung bawaan, infeksi rotavirus, dan hirsprung disease. Prognosis umumnya lebih baik daripada prematur, dengan tingkat kematian 0%-13%.Manifestasi klinis dari NEC menurut Gomella,dapat dikategorikan sesuai dengan kriteria Bell's, yaitu :1. Stadium I (suspek NEC)a. kelainan sistemik: tandanya tidak spesifik, termasuk apnea, bradikardia, letargi dan suhu tidak stabil.b. kelainan abdominal : termasuk intoleransi makanan, rekuren residual lambung, dan distensi abdomen.c. kelainan radiologik : gambaran radiologik bisa normal atau tidak spesifik.2. Stadiun II (terbukti NEC)a. kelainan sistemik : seperti stadium I ditambah dengan nyeri tekan abdominal dan trombositopenia. b. kelainan abdominal : distensi abdomen yang menetap, nyeri tekan, edema dinding usus, bising usus hilang dan perdarahan rektal. c. kelainan radiologik : gambaran radiologik yang sering adalah pneumatosis intestinal dengan atau tanpa udara vena porta atau asites.3. Stadium III (NEC lanjut)a. Kelainan sistemik : termasuk asidosis respiratorik, dan asidosis metabolik, gagal nafas, hipotensi, penurunan jumlah urin, neutropenia dan disseminated intravascular coagulation (DIC).b. kelainan andominal : distensi abdomen dengan edema, indurasi dan diskolorasic. kelainan radiologik : gambaran yang sering ditemui adalah pneumoperitoneum.</p> <p>G. Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan Laboratorium2. Darah lengkap dan hitung jenis Hitung jenis leukosit bisa normal, tetapi biasanya meningkat atau rendah (leukopenia), trombositopenia sering terlihat. 50% kasus terbukti NEC, jumlah platelet &lt; 50.000 uL.3. KukturSpecimen darah, urin, feses dan cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa untuk kemungkinan adanya virus, bakteri dan jamur yang patogen.4. ElektrolitGangguan elektrolit seperti hiponatremia dan hipernatremia serta hiperkalemia sering terjadi.5. Analisa gas darahAsidosis metabolik ataupun campuran asidosis metabolik dan respiratorik mungkin terlihat.6. Sistem koagulasiJika dijumpai trombositopenia ataupun perdarahan screening koagulopati lebih lanjut harus dilakukan. Prothrombin time memanjang, partial tromboplastin time memanjang, penurunan fibrinogen dan peningkatan produk pemecah fibrin, merupakan indikasi terjainya disseminated intravascular coagulation (DIC).7. C- Reaktif ProteinMungkin tidak meningkat atau pada kasus NEC yang lanjut karena neonatus tidak bisa menghasilkan respon inflamasi yang efektif.</p> <p>8. BiomarkerDilakukan untuk mendiagnosis dan memprediksi penyebab NEC seperti gas hydrogen, mediator inflamasi di dalam darah, urin atau feses dan genetik marker, tetapi semua kerugian membatasi kegunaannya. Penelitian lebih lanjut tentang genomic dan proteomic marker terus diteliti.9. Pemeriksaan radiologis Selain dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan rutin yang sering dilakukan oleh klinisi untuk mendeteksi adanya kelainan. Pemeriksaan dapat dilakukan secara polos ataupun media kontras. Pada anak dengan NEC yang umumnya menunjukan gejala penyakit akut dan berat, perut kembung, muntah-muntah, menyerupai gejala ileus, maka tidak dilakukan dengan kontras foto polos tanpa persiapan. Foto dilakukan pada posisi anteroposterior, ataupun left lateral decubitus (LLD).H. Penatalaksanaanprinsip dasar penatalaksanaan NEC yaitu merencanakan asuhan keperawatan pada akut abdomen dengan ancaman terjadi peritonitis septik. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan penyakit, perforasi intestinal dan syok.Pengelolaan dasar : menurut (Gomella, 2009) yaitu:1. Pasien dipuasakan untuk mengistirahatkan saluran cerna selama 7-14 hari pemenuhan kebutuhan nutrisi dasar melalui parenteral total.2. Lakukan decompresi lambung.3. Lakukan monitoring ketat pada vital sign dan kondisi abdomen.4. Lakukan monitoring perdarahan saluran cerna. Periksa semua cairan5. aspirasi lambung dan feses, apakah ada perdarahan.6. Perbaiki kondisi respiratorik dukungan pernapasan yang diperlukanuntuk mempertahankan parameter gas darah dalam batas normal. Distensi abdomen menyebabkan hilangnya volume paru dapat meningkatkan kebutuhan ventilasi tekanan positiv.7. Perbaiki kondisi sirkulasi. Cairan pengganti diperluhkan bila mengarah pada syok. Penggunaan inotropik untuk menjaga tekanan darah dalam baras normal8. Lakukan monitoring yang ketat terhadap intake dan output cairan. Usahakan untuk mempertahankan produksi urine 1-3 ml/Kg BB/jam. Jangan menambah kalium ke dalam cairan i...</p>