ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. D DENGAN STATUS ABSES PERIANAL

DI Ruang 14 RS dr. Saiful Anwar Malang

I. IDENTITAS 1. Identitas klien

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Gol. Darah :

Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS :.................................

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :..........................

III. Diagnosa Medis :

1. ...........................

2. ...........................

3. ...........................

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

............................................................

Tgl Pengkajian : - - 2015

Jam pengkajian :

Ruang/Kelas : Ruang 14

No. RM :

Tgl.MRS :

2. Identitas Penanggung JawabNama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

............................................................

2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

............................................................

...........................................................

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................

GENOGRAM

Keterangan :

: laki - laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: meninggal

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Nutrisi-Metabolik

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitJenis diet/makanan/

Komposisi menu

Porsi/jumlah

Pantangan

Nafsu makan

Peningkatan/Penurunan

BB 6 bulan terakhir

2. Pola Eliminasi

ITEMDeskripsi

di Rumah di Rumah SakitBAB

Frekuensi/pola x sehari x sehari

Konsistensi

Warna/bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

BAK Frekuensi/pola

x sehari x sehari

Konsistensi

Warna/bau

Kesulitan

Upaya mengatasi

3. Pola TidurITEM Di Rumah Di Rumah Sakit

Jumlah/waktu

Gangguan Tidur

Upaya mengatasi

4. Pola Kebersihan DiriITEM Di Rumah Di Rumah Sakit

Frekuensi mandi x sehari x sehari

Frekuensi cuci rambut x seminggu x seminggu

Frekuensi gosok gigi x sehari x sehari

5. Aktivitas Lain

Aktivitas yang dilakukan untuk

mengisi waktu luang

Di Rumah Di Rumah Sakit

6. Riwayat Psikologi

a. Status emosi.........................................................

.........................................................

b. Gaya Komunikasi.........................................................

.........................................................

c. Riwayat Sosial.........................................................

.........................................................

d. Riwayat Spiritual

.........................................................

VI. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaaan Umum2. Kepala dan Leher

Kepala: bentuk normochepal, lesi (-), benjolan (-), rambut tipis tidak mudah rontok, penyebaran rambut merata

Kepala: bulat,simetris, dan luka ( ) Mata :Simetris,anemis -|-, tampak sedikit cowong-- dan

rangsangan terhadap cahaya ( ), Hidung : simetris, sinusitis ( ), perdarahan ( ),

oksigen via Nasal Canul 3 lpm. Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering, warna

kemerahan, perdarahan tidak ada, berdahak ( ) Telinga : simetris dextra sinistra, nyeri tekan ( ) Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,

tidak distensi vena jugularis

2. DadaInspeksi

Bentuk thorak Normal chest

Palpasi Nyeri tekan ( )

Perkusi +/+

Auskultasi Paru

Suara Nafas Deskripsi

Ο Bronkial -

Ο Bronkovesikuler -

Ο Vesikuler Seluruh lapang paru

Suara Ucapan - -

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni - -

SuaraTambahan - -

Kesadaran :

TD = / mmHg RR = x/mnt

N = x/mnt BB = kg

S = ºC TB = cm

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction

Rhonchi Wheezing

Pemeriksaan jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi:

Area tricuspid-Ventrikel

Pulsasi:

Letak Ictus Cordis

Perkusi

Batas jantung ICS .... parasternum dextra

ICS .... parasternum

ICS .... parasternum sinistra

Auskultasi

Bunyi Jantung I

Bunyi Jantung II

Bunyi Jantung

Murmur ( ), Gallop ( )

Bunyi Jantung IV

Keluhan

3. Punggung :Lesi ( ), Massa ( ), kelainan bentuk tulang( ), Nyeri ( )

4. Mamae dan Axila: Benjolan/massa ( ) Nyeri:.............

5. Abdomen Inspeksi Lesi ( ), Scar ( ), Massa ( ), Distensi( ), Asites

( )Auskultasi Bising Usus ( )Palpasi Scibala ( ), Pembesaran Hati dan Limpa ( )PerkusiLain-lain Massa ( ), residu: jernih / tidak jernih

6. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Luka ( ),Massa ( ) Distensi( ) Pus ( )

Palpasi Nyeri tekan ( )Keluhan

......................

...........................

...........................7. Ekstremitas

Lesi ( ), Scar( ), Kontraktur ( ),Deformitas( ), Edema ( ), Nyeri ( ), Clubbing finger ( )Akral hangat, CRT < ... detik

BawahLesi ( ), Scar ( ), Kontraktur ( ), Deformitas ( ), Edema ( ), Nyeri ( ), Pteki ( )Akral hangat, CRT < ... detik

Kekuatan Otot

8. Pemeriksaan fungsi Pendengaran/Penghidung/Tenggerokan Pendengaran :............................................ Penghidung :............................................ Tenggerokan :............................................

9. Pemeriksaan fungsi penglihatan

Ketajaman penglihatan :.....................................

10. Pemeriksaan fungsi Neurologis

Menilai respon membuka mata :..............................

Menilai respon verbal :..............................

Menilai respon motorik :..............................

11. Metabolisme/Integumen KULIT :.................................................

Warna:...................................................

Suhu:....................................................

Turgor:..................................................

Edema:...................................................

Memar:...................................................

Kemerahan :..............................................

Pruritus:................................................

Pteki:...................................................

RAMBUT

Penyebaran :.............................................

Warna:...................................................

Alopesia :...............................................

Hirsutisme :.............................................

Rontok :.................................................

Warna :..................................................

Bentuk :.................................................

Kebersihan kuku :........................................

12. Data Penunjang

............................................................

VII. Program Terapi

............................................................

PETUGAS

(ANDI WAHID KAHAR)

ANALISIS DATANO DATA ETIOLOGI PROBLEM

.....................................

...................................

ANALISIS DATANO DATA ETIOLOGI PROBLEM

.....................................

...................................

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Prioritas

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.DX TANGGAL DAN JAM

NOC NIC

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI TANGGAL JUlI 2015Hari / Tgl/ Jam

No. DX TindakanKeperawatan TTD

...............................................

EVALUASITGL Jam Dx kep Evaluasi Paraf

Dx S :

......................................

Dx S :

......................................

Dx S :

......................................

ASUHAN KEPERAWATAN

Documents

Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Meningitis

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA.ppt

Asuhan Keperawatan CA

Asuhan Keperawatan Tutorial

ASUHAN KEPERAWATAN SEMPURNA.ppt

ASUHAN KEPERAWATAN trakeostomi

Asuhan Keperawatan Perioperatif

Asuhan Keperawatan BBLr_nELLy.docx

Asuhan keperawatan jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN 10

Asuhan Keperawatan Skabies

Asuhan Keperawatan Spinabifida

Asuhan Keperawatan ISK

ASUHAN KEPERAWATAN terbaru

Asuhan Keperawatan Asma

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Asuhan Keperawatan Gerontik

Asuhan Keperawatan Emfisema

Asuhan Keperawatan Bursitis

--- Asuhan ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Keperawatan Keluarga Tn