Post on 11-Dec-2015
description
Pembimbing : dr. Erfin Muhapril, Sp.P
Nama : Ny. LUmur : 35 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Cikuya sindang sariPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : Islam
Keluhan utama Sesak nafas
Keluhan tambahan - Batuk berdahak warna kuning- Batuk disertai darah- Keringat malam hari - Penurunan berat badan- Badan terasa lemas dan cepat lelah
Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak
kurang lebih 5 bulan SMRS dan dirasakan memberat sejak 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh batuk berdahak warna kuning kurang lebih 4 bulan dan tidak kunjung membaik, batuk disertai darah juga pernah dialami oleh pasien. Pasien sering berkeringat saat malam hari.
Sesak nafas dirasakan pasien saat melakukan aktivitas fisik. Keluhan dada berdebar,demam,mual muntah disangkal oleh pasien. Nafsu makan pasien berkurang semenjak sakit dan berat badan pasien turun 7kg. BAB dan BAK lancar.
Sebelumnya pasien sudah pernah melakukan tes sputum SPS dan hasilnya BTA (+). Pasien mendapatkan perawatan paru kategori 1 dari puskesmas tetapi pasien berhenti minum obat pada bulan ke 4 karena pasien merasa sudah mulai membaik.
Riwayat penyakit terdahulu - Pasien didiagnosa TB paru 5 bulan yang lalu - Hipertensi (-)- Diabetes Mellitus (-) - Penyakit jantung (-)
KU : sakit sedang, composmentisTTV
Tekanan darah : 120/80 mmHgHate rate : 72 x/menit Respiratory rate : 24x/menitSuhu : 36,2 °CTinggi Badan : 155 cmBerat badan : 45 kg
Kepala Normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
Mata CA -/- , SI -/- , Reflek cahaya +/+
Hidung Bentuk normal, simetris, sekret (-)
TelingaBentuk normal,simetris,NT tragus (-), serumen (-)
MulutBibir tidak ada sianosis
Thorak : simetris kanan dan kiri saat keadaan statis dan dinamis
Pulmo Inspeksi : Bentuk dada normal, tidak ada striae, pergerakan dada simetris Palpasi : Fremitus taktil & fremitus vocalis simstris pada kedua hemithoraxPerkusi : Sonor diseluruh lapang paruAuskultasi : Vesikuler +/+ , Wheezing +/+, Ronkhi +/+
Cor Inspeksi : iktus cordis tidak terlihatPalpasi : iktus cordis tidak teraba Perkusi : DBNAuskultasi : S1 S2 reguller, murmur (-) ,gallop (-)
Abdomen Inspeksi : Perut datar, sikatrik (-) , pelebaran vena paraumbilikalis (-)Auskultasi : Bising usus (+), aorta abdominalis terdengar Palpasi : Nyeri tekan (-) , hepar dan lien tidak membesar,asites(-) Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstermitas Akral hangat , edema (-)
Tanggal 02/09/2015 Hb : 12,20 gr/dl Leukosit : 19.700 Ht : 24,30 % Trombosit : 666.000 GDS : 99 mg/dl Ureum : 11 mg/dl Creatinin : 0,50 mg/dl
Tanggal 05/02/2015 BTA I (+) BTA II (+)
Tuberculosis Paru
Tirah baring Infus Ringer Lactat 20 tpm O2 3 lpm Streptomisin inj 750 mg 1x1 Rifampisin 450 mg 1x1 INH 300 mg 1x1 Etambutol 500 mg 1x2 Pirazinamid 500 mg 1x2
Pemeriksaan H2TL ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit ) Rontgen toraks Uji tuberkulin Pemeriksaan histopatologi jaringan
PROGNOSIS Ad functionam : dubia ad bonam Ad vitam : dubia ad bonam